Tratamiento con Plasma Rico en Factores de Crecimiento
Índice
Tratamientos ecoguiados con plasma rico en factores de crecimiento. Os contamos qué son, sus ventajas e inconvenientes, las patologías indicadas para su aplicación y mucho mas, en este artículo.
¿Qué es el Plasma Rico en Factores de Crecimiento?.
El tratamiento ecoguiado con Plasma Rico en Factores de Crecimiento es uno de los tratamientos estrella en las Terapias Regenerativas, junto con el Tratamiento con Células Madre.
Cuando un tejido recibe una agresión o sufre un daño, se ponen en marcha mecanismos de autodefensa que integran la reparación tisular, y que tienen como objetivo restaurar la integridad del tejido lesionado para restablecer la función de la región dañada.
Un gran número de complicaciones médicas y quirúrgicas se deben a mecanismos de reparación insuficientes o defectuosos. Conseguir una reparación rápida y eficaz que permita integrar al paciente a su vida normal, es el objetivo de estas terapias biológicas.
Los factores de crecimiento (FC) son proteínas que regulan los procesos clave de la reparación tisular y que ejercen diversos efectos sobre el crecimiento celular, metabolismo, locomoción, contractilidad y diferenciación celular, que son esenciales para la reparación de los tejidos. Son secretados por muchos tipos celulares como una función basal o de respuesta a un desafío, pero, sobre todo, lo son por las plaquetas. Hay al menos 7 tipos diferentes de factores de crecimiento, cada uno tiene una acción concreta.
Las plaquetas (células que taponan las heridas evitando el sangrado) que invaden con prontitud las regiones adyacentes a un tejido lesionado, son ricas portadoras de factores de crecimiento. Estos son liberados desde unos pequeños gránulos que hay en su interior, y se convierten así en potentes iniciadores de la cascada de acontecimientos que dirigen a la curación, difundiéndose rápidamente desde el lugar de la lesión. Son células cuya vida media es corta, alrededor de 7 días.
El plasma es la porción líquida de la sangre. Es el medio en el que flotan las células sanguíneas, además de otras sustancias tanto orgánicas como inorgánicas. El peso del plasma de una persona de 70 kg, es de unos 3,5 kg.
VÍDEO: TRATAMIENTO CON PLASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO PARA LA ROTURA DEL TIBIAL POSTERIOR
Obtención del Plasma Rico en Factores de Crecimiento PRP.
Se realiza una extracción de sangre al paciente, similar a la que se requiere para una analítica normal. Lo habitual es el llenado de 4 tubos de 8 ml, pero dependiendo de las localizaciones que haya que infiltrar, se pueden llegar a usar hasta 8 tubos en un solo proceso.
A continuación, se realiza la fase de plasmaféresis, es decir, se colocan los tubos de sangre extraída en una centrifugadora, que será la encargada de separar las células sanguíneas. Las células rojas y blancas son más grandes y pesadas que las plaquetas, por eso, una vez finalizado el proceso de centrifugado, las plaquetas, de color amarillo, quedan arriba, y el resto queda en el fondo del tubo. La cantidad de plaquetas obtenida puede llegar a ser 60 veces superior a la que hay normalmente en el torrente circulatorio.
La parte más cercana al borde del tubo, es pobre en factores de crecimiento, y la más enriquecida es la que queda en el límite entre las plaquetas y la zona roja. Es por eso por lo que, de forma meticulosa, hay que aspirar la parte más enriquecida, desechando la más pobre.
Una vez aspirada la parte más rica, se deben activar las plaquetas añadiendo cloruro cálcico. Éste actúa como un gatillo, poniendo en marcha el proceso reparador.
Se infiltra en la región a tratar. El 70% de los factores, se activan en el lugar de la inyección a los 10 minutos. El 100% lo hará cumplida la primera hora. A los 7 días aún se puede apreciar capacidad de reparación en el lecho infiltrado.
VÍDEO: TRATAMIENTO CON PLASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO PARA LA FASCITIS BILATERAL
Indicaciones de Tratamiento con Plasma Rico en Factores de Crecimiento.
La administración de plasma rico en factores de crecimiento, obtenido mediante un sencillo procesamiento de una pequeña cantidad de sangre extraída al paciente, tiene múltiples indicaciones en diferentes especialidades. Las fracturas; las heridas; las úlceras diabéticas, por decúbito ó vasculares; roturas tendinosas, lesiones musculares…son indicaciones ampliamente documentadas en múltiples publicaciones científicas en las que se avala el papel positivo de los factores de crecimiento para estimular la reparación y acelerar los procesos que culminan con la curación del tejido lesionado. Sobre todo si estas enfermedades comprometen la reparación (diabetes, inmunodepresión, envejecimiento…) es mayor su eficacia.
El mayor efecto del tratamiento ecoguiado con plasma rico en factores de crecimiento se logra cuando se ha infiltrado dentro de las primeras 48 horas tras la producción de la lesión. Entre las principales indicaciones, en nuestra especialidad, se enumeran:
Las tendinitis crónicas por su capacidad para revertir en determinadas situaciones los fenómenos inflamatorios locales e indirectamente el dolor. Entre las más frecuentemente tratadas y con mayor tasa de buenos resultados, la tendinitis de Aquiles, la fascitis plantar y la epicondilitis. Su capacidad para revertir en determinadas situaciones los fenómenos inflamatorios locales e indirectamente el dolor.
Lesiones musculares ya que aceleran el proceso de cicatrización y reparación del tejido muscular. Se ha demostrado que la reaparición de un deportista puede acortarse entre 5 y 7 días, además de prevenir futuras roturas y experimentar menor dolor.
Lesiones articulares degenerativas: es la indicación con menor evidencia científica; hay estudios que demuestran un alivio del dolor y una mejora de la función articular. Han mostrado resultados esperanzadores en virtud a la facultad de los factores de crecimiento en estimular la síntesis de tejidos, desde el cartílago articular lesionado y la membrana sinovial que tapiza internamente la cápsula articular. El mecanismo de reparación parece ser el bloqueo de los mediadores de la inflamación asociados a la artrosis y que provoca el dolor, el derrame articular y la pérdida de movilidad. Sin embargo el médico ha de informar que estas terapias no han demostrado capacidad para regenerar los daños anatómicos de la articulación lesionada.
Puntos gatillo del dolor en enfermedades como la fibromialgia o síndrome miofascial, donde hay dolores musculares generalizados. Se produce un alivio de la sintomatología dolorosa aunque el mecanismo de actuación no se conoce.
Las fracturas: ayudan a aumentar la consolidación del hueso fracturado.
Necrosis bilateral con colapso de la cabeza femoral y artrosis. Las células madre no regeneran los tejidos una vez que estos han perdido su forma o anatomía, como en la artrosis. En estos casos la artroplastia es la solución.
Pseudoartrosis atróficas de huesos largos
Apoyo para la consolidación del injerto óseo.
VÍDEO: TRATAMIENTO CON PLASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO EN LA CADERA
Otros Tratamientos
– Prótesis de Rodilla
¿Qué es la Prótesis de Rodilla?
La cirugía protésica en traumatología se refiere a sustituir o reemplazar una articulación dañada por una articulación artificial de metal y otros materiales que va a hacer la función de la articulación. Esta nueva rodilla artificial se diseña para imitar todas las características que tiene la rodilla nativa, por lo que va a permitir el movimiento previo, va a estabilizar la articulación al igual que hacían los ligamentos y va a ser capaz de transmitir el peso corporal en las actividades del día a día. La principal diferencia con la rodilla nativa es que carece de sensibilidad, por lo cual, el dolor derivado del desgaste articular desaparece. Tanto es así, que la cirugía protésica de rodilla y cadera son uno de los mayores avances en la medicina del siglo XX en la calidad de vida ajustada a los años de vida. Puesto que cada vez vivimos mas, la mejora en la duración y resultados de las prótesis articulares permiten a muchos pacientes llevar una vida activa e independiente, a pesar de haber padecido una artrosis que ha destruido su r
¿Cuándo decidimos poner una prótesis de Rodilla?
La prótesis es el último recurso para tratar los daños del cartílago de la rodilla cuando todo lo demás ha fracasado. Si comparamos el aparato locomotor con una máquina compuesta de piezas que cuidamos, lubricamos y reparamos, la prótesis vendría a ser cambiar una pieza gastada por una nueva, cuando esa pieza ya no puede repararse. En el caso de la rodilla, la principal causa que las daña de manera irreversible y las lleva a necesitar una prótesis es la artrosis de rodilla. Esta enfermedad afecta a 1 de cada 5 personas en España, siendo mas frecuente cuantos mas años tenemos. Si a esto sumamos que cada vez vivimos mas, lo previsible es que a pesar de las mejoras en los tratamientos y los hábitos de vida, la artrosis aumente en las próximas décadas.
Las articulaciones a las que mas frecuentemente afecta la artrosis son las rodillas y las caderas, siendo las prótesis que mas frecuentemente ponemos. En el caso de la rodilla, entre los años 2002 y 2014 se les ha implantado una prótesis de rodilla a 1 de cada 1000 personas en España. Lo esperable con el aumento de la esperanza de vida es que esta cifra aún aumente mas en las próximas décadas.
¿Existen prótesis de todas la articulaciones?
Si bien no existen prótesis para todas, sí que cada día se desarrollan nuevos modelos para distintas articulaciones. Existen prótesis para múltiples articulaciones como el hombro, el codo o la muñeca en el miembro superior y la cadera, la rodilla y el tobillo en los inferiores. Existen incluso prótesis para las articulaciones en los dedos y la columna cervical, si bien la gran mayoría de prótesis que ponemos son de rodilla y de cadera. Por lo tanto a partir de ahora son las prótesis a las que me voy a referir.
¿Cuánto dura una Prótesis de Rodilla?
Seguro que habéis oído que las prótesis de rodilla duran 15 o 20 años, sin embargo esto no es del todo cierto. La causa de que una prótesis se desgaste, es que siempre deben incorporar un material de deslizamiento, sobre el cual se produce la fricción durante el movimiento de los huesos. Ese material en la prótesis de rodilla es un componente plástico, el polietileno que intenta imitar la propiedades mecánicas del cartílago. Es precisamente el polietileno el que se desgasta liberando micro-partículas que son engullidas por las células defensivas del cuerpo. Estas células, además de “comerse” esas partículas pueden crecer y atacar al hueso y otros tejidos con lo que se puede aflojar la prótesis; “enfermedad de partículas”.
Todos lo modelos de prótesis de rodilla, las parciales de sólo un compartimento (unicompartimentales), las totales y las de revisión o constreñidas incorporan ese material. Afortunadamente la ciencia de materiales ha mejorado en los últimos años, y el polietileno que utilizamos hoy en día es mucho mas resistente que el de hace 10 años. Es por ello que deberemos esperar otros 15 años para ver cuanto duran las prótesis de hoy en día y para entonces probablemente haya habido nuevas mejoras en los diseños y los materiales. Los últimos registros nacionales de prótesis de rodilla (hay 11 en el mundo) muestran un porcentaje de recambio de prótesis a 10 años del 5%, lo que probablemente será aún menor con las prótesis actuales, pudiendo durar 25-30 años en la mayor parte de los casos.
Prótesis de rodilla, ¿cómo es la Operación?
La prótesis de rodilla la realizamos entre dos o tres traumatólogos y su duración habitual es entorno a una hora y media. La intervención se realiza utilizando un torniquete neumático para evitar la pérdida de sangre. El tipo de anestesia mas habitual es la raquídea, es decir, dormir las piernas con una infiltración en la espalda + una sedación para asegurar el confort del paciente durante la intervención. Utilizamos antibióticos por sistema y se reserva sangre compatible por si se necesitase durante los días de recuperación (menos de un 5% de los casos).
En función de la parte de la rodilla dañada, se utilizan distintos modelos protésicos, que sustituyen de menos a mas:
– Prótesis unicompartimental de Rodilla:
Sustituimos únicamente una de las dos partes de la articulación entre el fémur y la tibia; habitualmente la medial. Los candidatos para este intervención deben tener unos ligamentos íntegros, así como el resto del cartílago de la rodilla en buen estado. La recuperación de esta intervención es mas rápida que en la prótesis total de rodilla con una incisión menor, de unos 10 centímetros.
En el siguiente video podéis ver la intervención y recuperación de una prótesis Unicompartimental de Rodilla. Se trata de una paciente de 55 años, con un desgaste del compartimento medial pero conservando muy bien el resto de estructuras de la rodilla
– Prótesis total de rodilla:
Este es el modelo de prótesis al que nos referimos habitualmente cuando hablamos de prótesis de rodilla y que es con mucha diferencia el modelo que mas ponemos. Durante la intervención se sustituye todo el cartílago del fémur y la tibia y además corregimos el eje de la pierna y la función de los ligamentos dañados.
– Prótesis constreñida o de revisión
Estos modelos de prótesis los reservamos para los casos mas complejos en los que el paciente carece de ligamento íntegros o para los casos en que tenemos que recambiar una prótesis ya implantada por fallo o desgaste. Es una cirugía algo mas agresiva, pero su recuperación es similar a la prótesis total de rodilla.
Todos estos modelos pueden unirse al hueso de dos maneras; o bien directamente fusionarse el metal al hueso (las aleaciones metálicas están recubiertas de poros por los que crece el hueso) o bien utilizando un cemento especial para fijarlos. Habitualmente utilizamos cemento para asegurar una fijación mas segura, o sistemas híbridos, en los que cementamos el componente de la tibia y utilizamos fijación metal-hueso para el fémur.
Prótesis de rodilla, ¿Cómo es la recuperación y los resultados?
Se puede comenzar despacio a caminar el segundo o tercer día, utilizando al principio unas muletas o un andador para dar los primero pasos por la habitación y los pasillos de la clínica. A partir del 4º día la distancia que recorren los pacientes con las muletas es mucho mayor pudiendo dar incluso pequeños paseos incluyendo subir y bajar escaleras. En estos primeros 5 días, la rehabilitación comienza en la propia cama de hospitalización con ayuda de una maquina que mueve la rodilla. Esta máquina que llamamos artromotor o Kinetec nos va a permitir aumentar progresivamente los grados de flexión y extensión.
El ingreso medio dura alrededor de 5-6 días y el paciente va para casa aún con las grapas, teniendo que realizar curas con un antiséptico como el Betadine cada 3 días. Solemos prescribir fisioterapia para recuperar la amplitud de los movimientos y facilitar la reanudación de la marcha, aunque muchos pacientes mejoran con su propio esfuerzo bajo las indicaciones que les damos los traumatólogos. La primera muleta se suele soltar hacia la tercera semana después de la cirugía y la segunda entre la 4º semana y la 6º. Normalmente la persona operada puede volver a trabajar al cabo de 2 o 3 meses, siendo capaces de conducir a partir de la 4ª semana.
Respecto a los resultados, el dolor desaparece o casi desaparece (pasa a ser una “molestia”) en un 90% de los casos, habiendo una mejoría importante del dolor en mas del 95% de los casos. La mejora de la movilidad depende del tipo de prótesis utilizado, pero también del estado del paciente antes de la operación. Sin embargo, en regla general, se constata una clara mejoría de la movilidad. En cuanto a las complicaciones que requieren una nueva intervención, esta aparecen en alrededor del 2% de los casos, afectando a los pacientes que acumulan un mayor número de factores de riesgo. Entre estas complicaciones se encuentran la infección protésica y el aflojamiento precoz del implante, habitualmente por un defecto de cementación.
En este video puedes ver la intervención de prótesis de rodilla, tienes que tener en cuenta antes de verlo que es una cirugía abierta dónde hay que tallar los huesos de la rodilla, por lo que no te lo recomiendo si tienes aprensión por la sangre
– Tratamientos para el Cartílago SIN prótesis
Lesion del Cartílago de Rodilla: Tratamientos Sin Prótesis
Lesión del Cartílago de Rodilla: Tratamientos Sin Prótesis
En esta sección os voy a hablar de las lesiones del cartílago de la rodilla y las opciones que utilizamos los cirujanos de rodilla para conseguir un cartílago natural lo mas parecido al cartílago hialino normal de la rodilla del paciente. Esto quiere decir que NO voy a incluir los tratamientos de sustitución articular; cualquier modelo de prótesis de rodilla, en los casos de cartílago severamente dañado o rodillas con artrosis avanzada.
A las lesiones del cartílago de la rodilla les damos distintos nombres como úlcera de cartílago, osteocondritis, condropatías o lesión condral focal de la rodilla, siendo todas ellas lesiones con un mecanismo de producción similar y una solución que variará según el grado de afectación. Debemos diferenciar estas lesiones localizadas del cartílago, del desgaste global del cartílago en la articulación de la rodilla, como en el caso de la artrosis
Las lesiones condrales localizadas o úlceras del cartílago, van a afectar típicamente a deportistas o pacientes mas jóvenes que en los casos de gonartrosis (artrosis de la rodilla). Pueden aparecer incluso en pacientes adolescentes, como en el caso de la osteocondritis disecante de la rodilla. Sin embargo, la mayor parte de pacientes con estas lesiones condrales van a tener entre 25 y 50 años, encontrándose estas lesiones del cartílago con mayor frecuencia en el condilo femoral interno y en la rótula.
Estas lesiones pueden ser consecuencia de un accidente deportivo en fútbol, pádel o esquí, acompañándose en estos casos frecuentemente de roturas de ligamento cruzado anterior o rotura de menisco. De hecho, es relativamente frecuente que descubramos una úlcera en el cartílago durante una artroscopia de rodilla por otra causa. Además de los que habéis tenido una lesión aguda de rodilla, existe otro perfil de paciente con daño en el cartílago de la rodilla en el que no ha habido un accidente previo. En estos casos el dolor ha comenzado lentamente y las lesiones son consecuencia del sobreuso, típico de corredores de larga distancia, fondo, triatlón y marathon. En ambos casos, los síntomas van a ser similares, con dolor interno en la región de la rodilla afectada (anterior en la rótula, medial en condílo interno…) y con episodios de bloqueos similares a las roturas de menisco en los pacientes con roturas de cartílago inestables.
Para diagnosticar y clasificar estas lesiones básicamente utilizamos dos técnicas: La Resonancia Nuclear Magnética (RMN) y la Artroscopia. La RMN nos permite ver la lesión y ver el impacto de la lesión en el hueso debajo del cartílago (hueso subcondral) al igual que intuir si el cartílago puede ser viable y si la lesión es estable. Si bien podemos prever el tamaño y gravedad de la lesión, muchas veces no es fácil distinguir una lesión de buen pronóstico, como el edema del hueso tras un traumatismo, de una lesión de cartílago inestable. La artroscopia por su parte nos permite ver directamente la lesión, comprobar su estabilidad, y medir no sólo además de la superficie, la profundidad de la lesión, al poder retirar los fragmentos superficiales de cartílago dañado y sueltos, que pueden dar una imagen benigna en la RMN.
Tanto la RMN como la artroscopia nos permiten clasificar las lesiones del cartílago en 4 grados, en función de su profundidad, lo que va a determinar su tratamiento. Habitualmente, en los pacientes que sólo disponemos de RMN (no hemos hecho artroscopia previamente) vamos siempre al quirófano con dos planes de tratamiento que decidiremos en función de la gravedad de la lesión del cartílago que nos encontramos durante la visión directa y palpación de la lesión condral.
A continuación os voy a exponer los tratamiento que utilizamos los traumatólogos para tratar los defectos del cartílago de la rodilla. Todas estas técnicas buscan además de mejorar los síntomas, mejorar el pronóstico para evitar o retrasar la necesidad de prótesis de rodilla. Las voy exponer desde la menos agresiva (para tratar lesiones grado I-II) hasta las mas agresivas para lesiones del cartílago de gran tamaño que exponen el hueso:
1) Condroplastia de lesión superficiales del cartílago
2) Micro-perforaciones en lesiones del cartílago mas profundas
3) Mosaicoplastia o Transplante Osteo-Condral Autólogo (Del mismo Paciente)
4) Mega Transplante Osteo-Condral (Mega OATS)
5) Terapia de Células Madre Mesenquimales
Condroplastia en Lesiones del Cartílago de la Rodilla
La condroplastia la realizamos siempre por artroscopia en el caso de la rodilla y el tobillo. Es la técnica mas básica, que reservamos para los casos de lesiones del cartílago pequeñas (1-2 cm2) y de poca profundidad (grados I-II). Consiste en extirpar los fragmentos de cartílago inestables, que provocan bloqueos en el paciente al caminar y pueden aumentar el tamaño de la lesión al «tirar» de cartílago sano al que permanecen unido. Esta técnica la realizamos en cualquier artroscopia de rodilla, por ejemplo durante la reconstrucción de un Ligamento Cruzado Anterior o mientras tratamos una lesión de menisco, si descubrimos una úlcera del cartílago inestable.
En la condroplastia además de extirpar los fragmentos de cartílago dañados, que nos son viables, nos aseguramos de dejar una transición suave y firme entre los límites de la lesión y el cartílago de la rodilla sano. Para ello se utiliza el vaporizador de artroscopia a baja temperatura, que suelda los límites de la lesión para darles una fijación extra. Existen incluso terminales específicos de radiofrecuencia para una condroplastia en frío, utilizando radiofrecuencia bipolar (coblación).
Siempre que podemos asociamos a la condroplastia otra técnica para promover el crecimiento de nuevo cartílago en la lesión. Para ello según el tamaño de la lesión utilizamos la estimulación directa del lecho (micro-perforaciones), infiltraciones de factores de crecimiento de plaquetas (PRP) o infiltraciones seriadas de ácido hialurónico en el post-operatorio.
Micro-Fracturas en el Cartílago de la Rodilla
Esta técnica la denominamos también micro-perforaciones o técnica de Pridie. Al igual que la condroplastia se realiza por artroscopia y la utilizamos en los casos de lesiones del cartílago de hasta 2 cm de diámetro en las que consideramos que no van poder curar por si solas para conseguir un fibrocartilago de suficiente calidad. Se basa en utilizar pequeños punzones o agujas para romper la lámina calcificada que se encuentra en la base del cartílago hialino de las articulaciones. Al crear pequeños orificios (de 1-2mm) en esta capa calcificada, permitimos poner en contacto a la lesión con las células madre mesenquimales que viven en el hueso bajo el cartílago. Estas células tienen la capacidad de diferenciarse y crear un nuevo tejido similar al cartílago hialino original de la rodilla: el Fibro-cartílago.
Como os he comentado, las micro fracturas pueden realizarse después de una condroplastia y al igual que esta, se beneficia de la aplicación en el lecho de factores de crecimiento, que van a estimular el crecimiento de las células madre hacía células del cartílago (condrocitos). De hecho existen geles comerciales que se mezclan con el plasma rico en plaquetas, para fijar los PRP en la lesión tras realizar las microfracturas. Esta técnica ha demostrado en múltiples series la capacidad de curar lesiones del cartílago, siendo mejores sus resultados cuantos menos meses de evolución (mejor en los primeros 6), tamaño menor de 3 cm2, y en combinación con PRP o células madre mesenquimales.
Mosaicoplastia: Transplante de Cartílago Propio
La mosaicoplastia consiste básicamente en transferir uno o mas cilindros de cartílago sano del propio paciente a la zona de la rodilla con una lesión condral. Esta técnica la utilizamos para tratar lesiones muy profundas (Grado IV), que llegan hasta el hueso sub-condral, en las que han fracasado los mecanismos de curación del propio paciente. La única condición para poder utilizar la mosaicoplastia, es que el diámetro de la lesión no sea muy grande, menor de 2-2,5 cm, ya que esta técnica requiere «cosechar» fragmentos de cartílago y hueso de un tamaño casi igual que la lesión a tratar. En la siguiente imagen podéis ver una lesión de cartílago profunda que no es posible tratar con las técnicas anteriores y que requiere de un trasplanta autólogo para rellenar el espacio, se trata de un paciente de 24 años deportista.
La obtención del cartílago (con hueso sub-condral) donante, la obtenemos de una zona de la misma rodilla que no soporta peso corporal y que no interviene en la articulación. Para ello utilizamos cartílago y hueso de la zona de la troclea femoral externa, fuera de la zona articular con la rótula. De allí obtenemos a través de una incisión de unos 3 cm, varios cilindros de cartílago hialino con hueso esponjoso que utilizaremos para rellenar la lesión del paciente. Como podeis ver en el siguiente esquema, los obtenemos los injertos de la zona anterior externa a través de una pequeña incisión en la misma rodilla que estamos operando.
Para la extracción utilizamos un sistema específico desechable que consta de una serie de extractores de hueso y cartílago cilíndricos. Disponemos de distintos diámetros para elegir y vienen señalizados con la profundidad en función del espesor que deseamos para la obtención del injerto.
La ventaja de esta técnica es que al ser un injerto del propio paciente que incluye hueso bajo el cartílago, la aceptación en el sitio receptor es inmejorable. Tanto es así que no utilizamos ningún sistema de fijación, sino que impactamos los injertos sobre el lecho de la lesión que previamente hemos preparado. En cualquier caso mientras consolidan los cilindros osteo-condrales en el lugar de la lesión, se indica al paciente que no apoye el peso corporal en la pierna operada durante unas 6 semanas. Con ello evitamos posibles desplazamientos secundarios. Los resultados de esta técnica son excelentes en el caso de lesiones de los cóndilos femorales (curación del 90% de las lesiones), siendo algo inferiores en el caso de la rótula (80%).
Mega Transplante de Cartílago (Mega-OATS)
Las técnicas de Mega-Transplantes de cartílago y hueso se utilizan para lesiones únicas pero de gran tamaño de la rodilla (3-4 cm2). Los traumatólogos las denominamos con el acrónimo inglés Mega-OATS (Mega Transplante Osteo-Condral), pudiendo ser obtenido de una rodilla de cadáver para las lesiones mas grandes o bien de la parte posterior del condilo femoral del propio paciente para lesiones algo menores. En ambos casos se trata de lesiones que no sólo afectan a la capa de cartílago de la rodilla, sino que existe además erosión y fragmentación del hueso subcondral.
En esencia esta técnica es similar a la mosaicoplastia con pequeñas diferencias, como el obtener un único injerto cilíndrico que nos cubra todo el tamaño de la lesión y la necesidad de utilizar material para fijar el injerto dado el gran tamaño del mismo. Para la obtención del injerto utilizamos juegos de fresas específicos para el transplante, que esculpen en el paciente una concavidad sobre la que se adapta milimétricamente el mega injerto obtenido de la rodilla de cadáver. Sobre el injerto marcamos la dirección de las fibras de cartílago a modo de brújula, para conservar su biomecánica una vez implantadas.
Para la fijación del injerto a la rodilla disponemos de distintas opciones como agujas o tornillos bio-absorvibles o sistemas de suturas de tensión. En ambos casos se ha demostrado que la utilización de células madre mesenquimales junto al transplante mejora los resultados. Globalmente los resultados funcionales tras el Mega-OATS son de una vuelta al deporte del 85% en los casos de transplante de cartílago autólogo y del 80% para el caso de los transplantes de cadáver. Siempre que podamos intentamos un auto-transplante, pero en lesiones muy grandes desafortunadamente, no disponemos de tanto «Cartílago sobrante» en la rodilla del paciente, y tenemos que utilizar injerto de cadáver.
En el siguiente video podéis ver la cirugía completa de Mega Transplante Osteocondral en un paciente joven deportista
Células Madre Mesenquimales
En esta Terapia realizamos una liposucción de grasa abdominal antes de tratar la lesión de cartílago. En esa grasa abdominal se ha demostrado que residen las células madre multi-potenciales con capacidad de crear cartílago, y lo hacen con una concentración mil veces mayor que el médula ósea. Utilizamos un proceso de procesado para extraer las células madre mesenquimales del propio paciente, que han demostrado la capacidad de integrarse al propio cartílago y rellenar las lesiones en las capas I y II.
En el caso de lesiones de cartílago profundas, que llegan hasta el hueso subcondral, como las que estamos tratando en esta página, esta terapia será una terapia adyuvante a las técnicas que antes hemos visto, siendo utilizada sobre todo junto a la condroplastia y a las micro-perforaciones. Su indicación por excelencia es un patrón de lesión global de la rodilla, tobillo o cadera, pero que no afecta a una zona concreta, es decir en la artrosis de grados I o II. Para saber mas sobre Células Madre puede Hacer Click Aquí
En el siguiente video podéis ver como es el proceso completo de obtención de esas células madre
La cirugía protésica en traumatología se refiere a sustituir o reemplazar una articulación dañada por una articulación artificial de metal y otros materiales que va a hacer la función de la articulación. En el caso de la cadera, la nueva articulación artificial se diseña para imitar todas las características que de la cadera nativa, por lo que va a permitir el movimiento previo, va a estabilizar la articulación y va a soportar el peso corporal en las actividades del día a día.
La cadera es una articulación que de manera simplificada esta formada por una bola, la cabeza del fémur, que rota dentro de una copa; el acetábulo o cotilo. Este último es parte de la pelvis y sobre él va a rotar el fémur para permitir los movimientos de la articulación. La prótesis de cadera imita este diseño, con un vástago femoral, que en su extremo tiene una cabeza esférica, que articula con un componente de deslizamiento (habitualmente polietileno) que esta anclado a un cotilo metálico. La principal diferencia con la articulación nativa es que carece de sensibilidad, por lo cual, el dolor derivado del desgaste articular desaparece.
Tanto es así, que la cirugía protésica es uno de los mayores avances en la medicina del siglo XX en la calidad de vida ajustada a los años de vida. Puesto que cada vez vivimos mas, la mejora en la duración y resultados de las prótesis articulares permiten a muchos pacientes llevar una vida activa e independiente, a pesar de haber padecido una artrosis que ha destruido su rodilla o su cadera.
¿Cuándo Decidimos poner una Prótesis de Cadera?
La prótesis es el último recurso para tratar los daños del cartílago de las articulaciones cuando todo lo demás ha fracasado. Si comparamos el aparato locomotor con una máquina compuesta de piezas que cuidamos, lubricamos y reparamos, la prótesis de cadera vendría a ser cambiar una pieza gastada (la cadera) por una nueva, cuando esa pieza ya no puede repararse. En el caso de la articulacion de la cadera, la principal causa que la daña de manera irreversible y lleva a la necesidad de prótesis es la artrosis de cadera.
Esta enfermedad ha crecido en los últimos años, casi de un modo epidémico, lo cual es clara consecuencia del cambio demográfico; cada vez vivimos mas y de una manera mas activa. En países occidentales como España, la coxartrosis puede verse en radiografías en 1 de cada 5 personas de mas de 50 años, siendo dolorosa en 1 de cada 20 personas a partir de esa edad (5%). Si miramos las persona de mas de 65 años el porcentaje de artrosis de cadera dolorosa sube al 10% de nuestros pacientes.
¿Cuánto dura una Prótesis de Cadera?
Seguro que habéis oído que las prótesis duran 15 o 20 años, sin embargo esto no es del todo cierto. La causa de que una prótesis se desgaste, es que siempre debe incorporar un material de deslizamiento, sobre el cual se produce la fricción durante el movimiento de los huesos. En el caso de la cadera clásicamente se utilizaba una cabeza de Metal y un inserto de polietileno clásico. Ese polietileno antiguo (hoy ya no se usa) liberaba micro-partículas que son engullidas por las células defensivas del cuerpo. Estas células, además de “comerse” esas partículas pueden crecer y atacar al hueso y otros tejidos con lo que se puede aflojar la prótesis; “enfermedad de partículas”.
Es por ello que en los nuevos modelos de prótesis de cadera disponemos los traumatólogos de una variedad de implantes mucho mas amplia, cada una con unas ventajas. El nuevo polietlileno de alto entre-cruzamiento o peso molecular ultra alto (UHWP) reduce la liberación de partículas, con lo que la duración de la prótesis es mucho mayor. Igualmente la cerámica apenas libera partículas, siendo un material mas frágil, sobre todo si lo utilizamos en la cabeza y el inserto. Es por ello que una buena solución intermedia (a mi personalmente es la que mas me convence) es combinar polietileno UHWPE en el inserto con cerámica en la cabeza.
La mejor en todos los materiales hace que sea dificil decir cuanto pueden duran las prótesis de hoy en día, ya que estos nuevos materiales no se utilizaban hace 10 años En cualquier en los registros nacionales europeos podemos ver que mas del 90% de las prótesis de cadera puestas hace 15 años (con los materiales antiguos) siguen funcionando sin haber necesitado un recambio protésico.
Para elegir el mejor diseño de prótesis de cadera y los materiales siempre debemos valorar la edad del paciente, al igual que su actividad y peso corporal, siendo la cirugía igual independietmente del diseño y los materiales.
Prótesis de cadera, ¿Cómo es la Cirugía?
La prótesis de cadera la realizamos entre tres traumatólogos y su duración es entre 1 y 2 horas. El tipo de anestesia mas habitual es la raquídea, es decir, dormir las piernas con una infiltración en la espalda + una sedación para asegurar el confort del paciente durante la intervención. Utilizamos antibióticos por sistema y se reserva sangre compatible por si se necesitase durante los días de recuperación (menos de un 5-10% de los casos). El paciente permanece acostado de lado durante la intervención y la incisión se realiza en la parte lateral del glúteo, con una longitud de unos 12-15 cm.
Según el diseño, las prótesis de cadera se dividen principalmente en dos tipos; prótesis parcial de cadera y prótesis total. Las parciales son las que utilizamos en los casos de fractura de cadera, habitualmente en personas mayores y en ellas sólo sustituimos la parte proximal del fémur, dejando el cotilo (copa) del paciente.
Las prótesis total es la que utilizamos en los casos de artrosis, ya que esta enfermedad afecta tanto a la cabeza del fémur como al cotilo, por lo que se deben sustituir ambas partes. Es crucial la correcta colocación de los componente en los tres planos del espacio, ya que su mala colocación es el principal de luxación después de la intervención (1% de los casos). Para el anclaje al hueso de los componentes pueden utilizarse prótesis selladas con un cemento de polimetilmetacrilato o modelos en que la unión al hueso se debe a su material poroso que permite el crecimiento del hueso integrando el componente. Hoy en día utilizamos casi siempre las prótesis no cementadas, en nuestro caso cubiertas además por un material que es compuesto natural de los huesos: La hidroxiapatita.
Prótesis de cadera, ¿Cómo es la recuperación y los resultados?
Al igual que en la prótesis de rodilla, el ingreso medio dura alrededor de 5-6 días y nos vamos para casa aún con las grapas, teniendo que realizar cura con antiséptico cada 3 días. En general es una cirugía poco dolorosa y muy agradecida desde el segundo día de la intervención, dónde ya se puede apreciar una mejoría en el dolor. Se debe caminar desde el segundo día de la intervención con ayuda de unos bastones, y habitualmente caminar es toda la rehabilitación que el paciente necesita. Normalmente la persona operada puede volver a trabajar al cabo de 2 o y es capaz de conducir a partir de la 2ª o 3ª semana.
En la prótesis de cadera el dolor desaparece o casi desaparece (pasa a ser una “molestia”) en un 95% de los casos y si no hay complicaciones es una de las cirugías mas satisfactorias de nuestra especialidad. En los paciente con déficit de movilidad previo (pérdida de aducción y rotación) esta movilidad mejora casi siempre.
Las complicaciones que requieren una nueva intervención se sitúan igualmente alrededor del 2% de los casos, de las prótesis por artrosis y en hasta el 10-15% en las prótesis tras fractura. Además de la infección protésica, las prótesis de cadera entrañan el riesgo de luxación, por lo que durante los primeros 2-3 meses les damos una serie de recomendaciones a los pacientes. Estas incluyen evitar rotaciones de las piernas, evitar cruzar las piernas y evitar asientos bajos, necesitando frecuentemente un alza para usar sobre el wáter. Una vez pasado este periodo el riesgo de luxación es muy bajo y dejamos al paciente hacer vida normal, ya sin dolor en la gran mayoría de los casos.
Procedimiento para dar mayor consistencia al entramado del cuerpo vertebral afectado y eventualmente a recuperar parte de la altura de la vértebra aplastada.
¿En qué consiste la cifoplastia con balón?
El doctor realiza una pequeña incisión de un centímetro en la espalda y crea un diminuto conducto en el hueso fracturado.
Se introduce dentro del hueso fracturado un pequeño balón.
A continuación, el médico infla el balón con cuidado para corregir la deformidad y el colapso de las vértebras. Después se extrae el balón, que deja una cavidad en la vértebra.
Esta cavidad se rellena con cemento óseo para sostener el hueso, estabilizar y fijar lavértebra fracturada.
¿A quién puede beneficiar la cifoplastia con balón?
Se ha demostrado que la cifoplastia con balón puede beneficiar a los pacientes con fracturas vertebrales por compresión (FVC) causadas por la osteoporosis o el cáncer.
Los resultados de los estudios funcionales, radiográficos y del dolor han sido mejores respecto al tratamiento no quirúrgico convencional. Se ha demostrado que este procedimiento mejora significativamente la calidad de vida del paciente y su capacidad para realizar las actividades cotidianas. Asimismo reduce la cantidad de días perdidos por culpa del reposo en la cama.
La cifoplastia con balón es un procedimiento percutáneo que puede realizarse al paciente hospitalizado o de forma ambulatoria. Además requiere poca o ninguna rehabilitación postoperatoria.
La satisfacción del paciente respecto a la técnica es excelente y, si lo hay, el malestar debido al procedimiento es mínimo.
La cifoplastia con balón es muy segura y la mayoría de estudios muestran una tasa muy baja de efectos adversos relacionados con el procedimiento.
Hasta el 31 de marzo de 2007, aproximadamente 310.000 pacientes y 365.000 fracturas vertebrales han sido tratadas en todo el mundo mediante cifoplastia con balón.
¿Cuánto tiempo requiere la cifoplastia con balón? ¿Qué tipo de anestesia se utiliza?
De media, el procedimiento requiere aproximadamente una hora por fractura y puede realizarse con ingreso o en régimen ambulatorio, según la necesidad médica. La cifoplastia con balón puede realizarse bajo anestesia local o general. El médico recomienda la opción más apropiada según el estado general del paciente.
¿Cuáles son los beneficios potenciales de la cifoplastia con balón?
Se ha demostrado que, mediante la cifoplastia con balón, se consigue la restauración de la altura del cuerpo y la corrección de la deformidad de la columna.
Otros beneficios incluyen:
Reducción significativa y estable del dolor de espalda
Mejora significativa y continuada de la calidad de vida y de la capacidad para realizar las actividades cotidianas
Mejora significativa y estable de la movilidad
Reducción significativa del número de días al mes que el paciente se queda en cama debido al dolor de espalda
Reducción significativa y estable del número de días al mes en los que el dolor interfiere en las actividades cotidianas, como andar, practicar aficiones y trabajar
Restauración mantenida de la altura del cuerpo vertebral
Los resultados favorables en los pacientes se mantienen durante dos años de seguimiento.
¿Existen riesgos asociados a la cifoplastia con balón?
Como con cualquier otra cirugía, existen riesgos potenciales. Aunque la cifoplastia con balón está diseñada para minimizar estos riesgos tanto como sea posible, existe la posibilidad de que aparezcan complicaciones.
¿Qué puede esperar un paciente después de someterse a una cifoplastia con balón?
Estudios publicados demuestran una reducción considerable del dolor, algunas veces pasadas pocas horas desde el procedimiento.
Se ha observado que la cifoplastia con balón mejora la movilidad y permite a los pacientes retomar las actividades cotidianas como andar, agacharse y levantar objetos, con mucho menos dolor del que sentían antes del procedimiento.
Los pacientes muestran mayor vitalidad, mejoría en sus relaciones sociales y bienestar emocional.
¿Puede tratarse mediante cifoplastia con balón una fractura vertebral que ocurrió hace tiempo?
La antigüedad de una fractura vertebral y el éxito de tratamiento varían de un paciente a otro. Sin embargo, en general los médicos coinciden en que cuanto antes se trata una fractura, mayor es la posibilidad de corrección de la deformidad.
¿Qué problemas se tratan mediante cifoplastia con balón?
Cifosis
La cifosis es una curvatura excesiva de la zona superior de la columna que provoca una postura de “jorobado”. También es llamada a menudo joroba de la viuda.
Fracturas por osteoporosis
Osteoporosis
Fracturas vertebrales
Fracturas vertebrales
Descripción de la cifoplastia
Los objetivos del procedimiento de cifoplastia han sido diseñados para detener el dolor causado por una fractura de la columna, estabilizar el hueso y restaurar toda la altura perdida del cuerpo vertebral, o parte de ella, debido a la fractura por compresión.
Durante la cifoplastia, se realiza una pequeña incisión en la espalda, a través de la cual el médico introduce un tubo angosto. Por medio del uso de una fluoroscopia para guiarlo hacia la posición correcta, el tubo crea un sendero a través de la espalda en el área fracturada a través del pedículo de las vértebras afectadas.
Utilizando imágenes de radiografía, el médico inserta un balón especial a través del tubo y en la vértebra, y luego lo infla suave y cuidadosamente. A medida que el balón se infla, eleva la fractura, haciendo que las piezas vuelvan a la posición normal. También compacta el hueso blando interno para crear una cavidad dentro de la vértebra.
El balón es removido y el médico utiliza instrumentos especialmente diseñados en baja presión para llenar la cavidad con un material similar al cemento denominado polimetilmetacrilato (PMMA). Luego de haberlo inyectado, el material se endurece rápidamente, estabilizando el hueso.
La cifoplastia utilizada para tratar la fractura causada por la osteoporosis es realizada en un hospital con anestesia local o general. Otros datos de logística para un típico procedimiento de cifoplastia son:
La cifoplastia tarda cerca de una hora por cada vértebra afectada
Los pacientes serán cuidadosamente observados en la sala de reanimación luego de la cifoplastia
Los pacientes pueden pasar un día en el hospital después del procedimiento
Los pacientes no deben conducir vehículos hasta que reciban la aprobación de parte de sus médicos. Si se les da el alta el mismo día de la cifoplastia, van a tener que organizar el transporte del hospital al hogar.
Recuperación de la cifoplastia
El alivio del dolor va a ser inmediato en algunos pacientes. En otros, la eliminación o la reducción del dolor puede ocurrir dentro de los dos días posteriores. Una vez en su hogar, los pacientes pueden retomar sus actividades cotidianas normales, a pesar de que los esfuerzos extenuantes, como levantar cosas pesadas, debe evitarse por al menos seis semanas.
Los pacientes deben visitar al médico para comenzar el plan de tratamiento para la osteoporosis, o para revisarlo, con inclusión de medicamentos que prevengan una mayor pérdida de masa ósea.
Candidatos a la cifoplastia
La cifoplastia no puede corregir una deformidad establecida de la columna y es por ello que ciertos pacientes con osteoporosis no son candidatos para este tratamiento. Los pacientes que experimentan síntomas de dolor o deformidades vertebrales de fracturas osteoporóticas recientes por compresión son posibles candidatos a la cifoplastia. El procedimiento debería completarse dentro de las 8 semanas de ocurrida la fractura para la probabilidad más alta de restauración de la altura.
Riesgos y complicaciones de la cifoplastia
Algunos riesgos quirúrgicos generales aplican a la cifoplastia, con inclusión de una reacción a la anestesia e infecciones. Algunos otros riesgos que son específicos al procedimiento de cifoplastia y vertebroplastia son:
Daño al nervio o lesión de la médula espinal a causa de instrumentos mal posicionados en la espalda
Lesión del nervio o compresión de la médula espinal por la filtración de PMMA en las venas o en el espacio epidural
Reacción alérgica a la solución utilizada para visualizar el balón en la radiografía a medida que se infla
No se sabe si la cifoplastia o la vertebroplastia aumentan el número de fracturas a niveles adyacentes de la columna. Estudios comparativos acerca de tratamientos óseos han demostrado que insertar PMMA no cambia la rigidez del hueso, pero no se han realizado estudios en humanos. La osteoporosis es una enfermedad crónica y progresiva. Como se mencionó con anterioridad, los pacientes que tienen fracturas sostenidas de la osteoporosis tienen un mayor riesgo de sufrir fracturas adicionales debido a la pérdida de fuerza ósea causada por la osteoporosis.
Cirugía Antepie
Intervención para corregir las deformidades de los dedos del pie y evitar los hiperapoyos metatarsales.
La laminectomía es una cirugía que crea espacio mediante la extracción de la lámina (la parte posterior de la vértebra que cubre el conducto vertebral). También conocida como cirugía de descompresión, la laminectomía agranda el conducto vertebral para aliviar la presión sobre la médula espinal o los nervios.
Por lo general, a esta presión la causa el crecimiento excesivo del hueso dentro del conducto vertebral, lo que puede suceder en pacientes con artritis en la columna vertebral. Estos crecimientos excesivos a veces se denominan espolones óseos, pero son un efecto secundario normal del proceso de envejecimiento en algunas personas.
Se suele recurrir a la laminectomía solo cuando los tratamientos más conservadores (como medicamentos, fisioterapia o inyecciones) no lograron aliviar los síntomas. La laminectomía también puede recomendarse si los síntomas son graves o si empeoran drásticamente.
Por qué se realiza
El crecimiento óseo excesivo dentro del conducto vertebral puede estrechar el espacio disponible para la médula espinal y los nervios. Esta presión puede provocar dolor, debilidad o entumecimiento que puede extenderse hacia los brazos o las piernas.
Debido a que la laminectomía restablece el espacio del conducto vertebral pero no cura la artritis, es más eficaz para aliviar los síntomas provocados por los nervios comprimidos que para aliviar el dolor de espalda provocado por las articulaciones de la columna.
El médico puede recomendarte una laminectomía si:
El tratamiento conservador, como los medicamentos o la fisioterapia, no mejora tus síntomas.
Tienes debilidad muscular o entumecimiento que provocan dificultad para caminar o permanecer de pie.
Pierdes el control intestinal o de la vejiga.
En algunos casos, la laminectomía puede ser necesaria como parte de la cirugía para tratar una hernia de disco intervertebral. Es posible que el cirujano necesite extirpar parte de la lámina para acceder al disco dañado.
Riesgos
La laminectomía generalmente es un procedimiento seguro. Sin embargo, como sucede con cualquier cirugía, se pueden presentar complicaciones. Las posibles complicaciones incluyen las siguientes:
Sangrado
Infección
Coágulos sanguíneos
Lesión nerviosa
Derrame del líquido cefalorraquídeo
Cómo prepararse
Deberás evitar comer o beber durante cierta cantidad de tiempo antes de la cirugía. Tu médico puede darte instrucciones específicas sobre los tipos de medicamentos que debes tomar y cuáles debes evitar antes de la cirugía.
Lo que puedes esperar
Durante la laminectomía
Generalmente, los cirujanos realizan la laminectomía con anestesia general, por lo que estarás inconsciente durante el procedimiento.
El equipo quirúrgico controla tu frecuencia cardíaca, presión arterial y nivel de oxígeno en sangre durante el procedimiento. Una vez que estás inconsciente y no puedes sentir dolor:
El cirujano hace una incisión en tu espalda sobre las vértebras afectadas y hace a un lado los músculos de la columna vertebral, según sea necesario. Se utilizan pequeños instrumentos para eliminar la lámina correspondiente. El tamaño de la incisión puede variar según tu enfermedad y las dimensiones del cuerpo. Por lo general, en las cirugías mínimamente invasivas se realizan incisiones más pequeñas que aquellas realizadas en procedimientos abiertos.
Si se realiza una laminectomía como parte del tratamiento quirúrgico para una hernia de disco, el cirujano también elimina la parte herniada del disco y cualquier parte que se haya desprendido (discectomía).
Si una de tus vértebras se desplazó sobre otra o si tienes una desviación de la columna vertebral, es posible que sea necesaria una fusión espinal para estabilizar. Durante la fusión espinal, el cirujano une en forma permanente dos o más vértebras entre sí, utilizando injertos de hueso y, si es necesario, varillas y tornillos de metal.
Según tu enfermedad y tus necesidades individuales, el cirujano puede hacer una incisión (mínimamente invasiva) y utilizar un microscopio quirúrgico especial para realizar la operación.
Después de la laminectomía
Tras la cirugía, te trasladan a una sala de recuperación donde el equipo de atención médica examina si hay complicaciones de la cirugía y la anestesia. También se te puede pedir que muevas los brazos y las piernas. El médico puede recetar medicamentos para aliviar el dolor en el lugar de la incisión.
Puedes irte a tu casa el mismo día de la cirugía, aunque es posible que algunas personas necesiten una estadía corta en el hospital. Es probable que el médico recomiende fisioterapia después de una laminectomía para mejorar la fuerza y flexibilidad.
Según la cantidad de veces que debas levantar cosas, caminar y sentarte en tu trabajo, es posible que puedas volver a trabajar en unas pocas semanas. Si además te realizaron una fusión espinal, el tiempo de recuperación puede ser mayor.
Resultados
La mayoría de las personas indica una mejora considerable de sus síntomas después de la laminectomía, especialmente una disminución del dolor que se extiende hacia las piernas o los brazos. Pero este beneficio puede disminuir a lo largo del tiempo si tienes un tipo de artritis particularmente agresivo. Es menos probable que la laminectomía mejore el dolor en la propia espalda.
Enfermedad de Perthes
Tratamiento para mantener el movimiento y prevenir la deformidad y la alteración del crecimiento de la cadera.
Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Perthes mediante el Sistema AO
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara (ISCM-VC). Director del Hospital Pediátrico Provincial Docente “José Luis Miranda”.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
Especialista de I Grado en Histología. Instructora. ISCM-VC.
Torre Rojas M de la, Rosada Rodríguez C, Menéndez Hernández E. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Perthes mediante el sistema AO.
ResumenSe realizó un estudio descriptivo preliminar sobre la aplicación del tratamiento quirúrgico mediante el sistema AO a 12 pacientes con enfermedad de Perthes (necrosis avascular de la cabeza del fémur). Se analizaron las variables propuestas con el objetivo de demostrar la eficacia de esta técnica y determinar otros aspectos de índole particular de nuestra serie, edad y sexo, elementos radiológicos e incidencias de complicaciones. Los resultados obtenidos se evaluaron como adecuados.Palabras clave: ENFERMEDAD DE LEGG-PERTHES/cirugía; NECROSIS DE LA CABEZA DEL FÉMUR/cirugía; OSTEOTOMÍA/métodos.
En la práctica de la ortopedia pediátrica la enfermedad de Perthes (EP) constituye una de las afecciones más controvertidas en relación con sus aspectos patogénicos y terapéuticos.
El tratamiento de esta entidad ha pasado por varias etapas. Inicialmente se abogó por el manejo estrictamente conservador.4 Luego predominó la cirugía,5,6 hasta el momento actual, en el que se cuenta con nuevos métodos, tanto conservadores como quirúrgicos, cada uno de ellos con sus ventajas e indicaciones precisas.7
El manejo quirúrgico de la EP se ha realizado de formas diversas. En nuestro país tuvo su auge hace varios años la osteotomía de Monticelli, pero actualmente se realiza con frecuencia la osteotomía plano-oblicua trocantérica, fijada con alambre de Kirschner en cruz e inmovilización ulterior con espica toracopédica.
En 1958, se realizó una reunión en Suiza, presidida por Maurice Müller,9 en la que se iniciaron los contactos que llevarían a la creación de la Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis (AO-ASIF), organización que en un principio se dedicó al tratamiento de las fracturas y con posterioridad extendió su campo de acción a las afecciones ortopédicas en general.10
En el mes de abril de 1989, se realizó por primera vez en nuestro hospital la osteotomía trocanteriana varizante y desrotadora con la aplicación del sistema AO. Se trata de un método que confiere más estabilidad al sitio de la osteotomía y tiene como ventaja fundamental que prescinde de la inmovilización externa y proporciona una recuperación funcional precoz.11
En este artículo se examinan los resultados obtenidos en nuestro hospital, con el objetivo de valorar si se está aplicando correctamente este costoso sistema, demostrar su eficacia y ofrecer una información preliminar que permita establecer comparaciones con otros métodos empleados.
Métodos
En el Hospital Pediátrico Provincial Docente *José Luis Miranda+, de Santa Clara, Villa Clara, se realizó el estudio de 12 pacientes con EP (figura 1) intervenidos quirúrgicamente mediante el sistema AO. En todos los casos se realizó una osteotomía varizante y desrotadora, siguiendo estrictamente la técnica original, y colocando una placa de cadera infantil DCP de 90E (figura 2).Figuras 1 y 2
Esta serie constituye la totalidad de los casos operados en el período comprendido entre 1991 y 1993; clasificados según Salter y Thompson, dentro del grupo B (III y IV de Catterall 11).
El procesamiento estadístico se realizó a partir de las encuestas iniciales y su posterior análisis en una computadora ACER-16.
Resultados
Al analizar los grupos etarios (tabla 1), se observó que el más afectado fue el comprendido entre 6 y 8 años (_ = 7,16), en correspondencia con la edad en la que se reporta como más frecuente esta enfermedad, período de la vida en el que están presentes los factores fundamentales que condicionan la precaria vascularización de la epífisis femoral superior.1,7
TABLA 1. Distribución según edad y sexo
Sexo
Grupo etario
Masculino
Femenino
Total
Menor de 5 años
–
2
2
6 – 8 años
6
–
6
9 – 10 años
3
1
4
Total
9
3
12
_ = 7,16. S = 1,85.Fuente: Departamento Archivo y Estadísticas.
Sólo hubo cuatro pacientes entre 9 y 10 años. El resultado obtenido en ellos fue inferior desde el punto de vista funcional, lo que permitió comprobar lo planteado por Catterall.12
Se observó un franco predominio del sexo masculino (9 pacientes).
Al considerar los signos radiográficos de riesgo para la cabeza del fémur (tabla 2), se le confirió una importancia significativa a la extrusión lateral, representada por una disminución del ángulo de Salter,7 inferior a 35E; esta expresión de pérdida de la cobertura de la epífisis estuvo presente en el 100 % de los pacientes. Otros signos observados fueron quistes metafisarios en el 66,7 % y calcificaciones laterales en el 33,4 %.
TABLA 2. Signos radiográficos de riesgo para la cabeza
Signos
No.
%
Extrusión lateral
12
100
Quistes metafisarios
8
66,7
Calcificaciones laterales
4
33,4
Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas.La evolución preoperatoria se tuvo en cuenta para elegir el procedimiento quirúrgico; se consideraron idóneos aquellos pacientes con menor tiempo de evolución (tabla 3). En los pacientes con menos de 8 meses se obtuvieron los mejores resultados.
TABLA 3. Evolución preoperatoria
Evolución
No.
%
Menos de 8 meses
4
33,4
8 – 12 meses
6
50,0
13 – 16 meses
1
8,33
Más de 16 meses
1
8,33
Total
12
100,0
Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas.El tiempo de consolidación de la osteología y la remodelación de la epífisis determinaron el inicio de la carga del peso corporal (tabla 4), aunque en ocasiones se retarda la remodelación. Pero como existe una adecuada cobertura de la cabeza, el apoyo se puede realizar sin temor.6,11
TABLA 4. Tiempo de consolidación de la osteotomía y remodelación de la epífisis
Tiempo
No.
%
3 meses
10
83,4
4 meses
1
8,33
Más de 4 meses
1
8,33
Total
12
100,0
_ = 3. S = 0,42.Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas.
Es altamente significativo que en el 83,4 % esto se logró alrededor de los 3 meses de operados.
La evaluación preliminar de nuestro trabajo la constituye la aparición de complicaciones (tabla 5), en un seguimiento siempre mayor de 1 año. Se produjeron escasas secuelas. Mediante los escanogramas seriados se detectó un acortamiento residual (menos de 2 cm) en 2 pacientes, lo que coincide con aquellos que tuvieron una evolución preoperatoria más prolongada. Cabe preguntarse si habrá sido éste el tipo de intervención más idóneo.
TABLA 5. Incidencia de complicaciones
No.
%
Sin complicaciones
10
83,4
Con complicaciones
– Acortamiento menor de 2 cm
2
16,7
Total
12
100,0
Discusión
El grupo etario más afectado fue el de 6 a 8 años, con un predominio del sexo masculino.La extrusión lateral, determinada a través del ángulo de Salter, estuvo presente en el 100 % de los pacientes. A ésta le siguieron, en orden de frecuencia, los quistes metafisarios (66,7 %).
Se obtuvieron resultados más favorables en los pacientes que tenían una menor evolución preoperatoria, sobre todo por debajo de los 8 meses.
Todos los pacientes iniciaron el apoyo luego de transcurridos entre 3 y 4 meses después de efectuada la intervención quirúrgica. Al mismo tiempo, se observó la remodelación de la epífisis y la rectificación del ángulo de Salter.
pain after Perthes disease. Clin Orthop 1986;209(1):65-9.
Entesitis y Tenosinovitis
Intervención para disminuir el dolor y la inflamación de las inserciones o trayectos tendinosos y mejorar la función de los tendones.
Epifisiolisis Cadera
Procedimientos para corregir el desplazamiento entre la cabeza; y el cuello femorales a nivel del cartílago de crecimiento.
Deslizamiento de la epífisis capital femoral (SCFE, o epifisiolisis)
¿Recuerda aquella antigua canción infantil que dice “The thighbone’s connected to the hipbone” (el hueso del muslo se conecta con el hueso de la cadera)? Bien, la canción puede ser tonta, pero hay algo que es cierto: una conexión buena y estable en la articulación de la cadera es lo que nos permite caminar, correr, saltar y hacer muchas otras actividades.
Sin embargo, en algunos niños, particularmente en los que son obesos, el hueso del muslo y el de la cadera no están conectados como deberían debido a una afección llamada slipped capital femoral epiphysis (deslizamiento de la epífisis capital femoral, SCFE, o epifisiolisis). Si bien el término parece un trabalenguas, sencillamente hace referencia a un desplazamiento en la parte superior del hueso del muslo, o fémur, que hace que la articulación de la cadera se vea debilitada.
Por suerte, cuando se detectan de manera temprana, la mayoría de los casos de SCFE pueden tratarse de manera satisfactoria.
Acerca del deslizamiento de la epífisis capital femoral
Para comprender el SCFE, primero debe saber un poco sobre la articulación de la cadera. La cadera es una enartrosis, lo que significa que el extremo esférico de un hueso (en este caso, la “esfera” del hueso del muslo) encaja en la cavidad de otro hueso (el cotilo, o la cavidad con forma de taza de la pelvis). Las enartrosis ofrecen la mayor amplitud de movimiento de todos los tipos de articulaciones, y esto explica por qué podemos mover las piernas hacia adelante, hacia atrás y en círculos.
En los niños y adolescentes que todavía están creciendo, también hay un cartílago de crecimiento en la parte superior del hueso del muslo, justo debajo de la parte esférica (también conocida como cabeza femoral) de la articulación. Este cartílago de crecimiento se llama fisis y, al estar compuesto por cartílagos, es más débil que un hueso. La función de la fisis es conectar la cabeza femoral al hueso del muslo y, a su vez, permitir que el hueso se alargue y crezca.
Cuando un niño tiene SCFE, la cabeza femoral del hueso del muslo se desliza a través de la epífisis, casi de la misma manera en que una bola de helado podría deslizarse de un cono. A veces esto sucede de repente, por ejemplo, después de una caída o lesión deportiva, pero a menudo sucede gradualmente sin que haya una lesión previa.
Por lo general, el SCFE se clasifica de la siguiente manera:
SCFE estable. Se hace referencia a este como un “deslizamiento leve”, que hace que el niño sienta cierta rigidez o dolor en la rodilla o en la zona de la ingle y que posiblemente tenga una renquera. El dolor y la renquera suelen ir y venir, y suelen empeorar con las actividades y mejorar con el reposo. Con el SCFE estable, la persona igual puede caminar, incluso si es necesario el uso de muletas.
SCFE inestable. Este es un deslizamiento más grave que suele ser mucho más doloroso. El niño quizá no pueda soportar peso sobre el lado afectado y, dado que la amplitud de movimiento tiende a ser muy limitada, la pierna y el pie afectados podrían comenzar a girarse hacia afuera. El SCFE inestable es además más grave porque puede restringir el flujo sanguíneo a la articulación de la cadera y esto puede provocar la muerte del tejido en la cabeza del fémur.
En ocasiones, el SCFE puede irritar los nervios que se extienden por la pierna, y esto causa dolor referido (dolor que se origina en una parte del cuerpo, pero que se siente en otra). En este caso, el dolor se origina en la articulación anormal de la cadera, pero se siente en la articulación normal de la rodilla.
Si bien algunos de los casos de SCFE afectan solo un lado de la cadera, con el tiempo se descubre que muchos de ellos son bilaterales (afectan ambos lados de la cadera). Cuando el SCFE afecta un lado de la cadera, es posible que los médicos observen atentamente el otro lado de la cadera para ver si desarrolla SCFE; o, si es muy probable que esto suceda, pueden recomendar el tratamiento del otro lado al mismo tiempo. La detección temprana del SCFE marca una gran diferencia en cuanto a la facilidad con que los médicos pueden tratarlo.
Causas del SCFE
No se sabe con certeza cuáles son las causas del SCFE, pero ocurre mayormente en niños de 11 a 16 años de edad que están pasando por un período de crecimiento acelerado. Es más frecuente en los varones, aunque las niñas también pueden verse afectadas. También es más probable en niños que tienen los siguientes factores de riesgo, y todos ellos pueden afectar la salud de los huesos:
obesidad (cargar más peso ejerce mayor presión sobre el cartílago de crecimiento)
trastornos endocrinos, como diabetes, enfermedad tiroidea o problemas en la hormona de crecimiento
enfermedad renal
tratamientos contra el cáncer, como radiación o quimioterapia
ciertos medicamentos, como los esteroides
antecedentes familiares de SCFE
Diagnóstico
Si se sospecha que un niño tiene SCFE, se deberá consultar a un médico ortopédico, que es un especialista en el tratamiento de los huesos. El médico realizará un examen físico exhaustivo, que consiste en controlar la amplitud de movimiento de la cadera y las piernas, y observar si hay dolor. También hará radiografías de la cadera para comprobar si hay deslizamiento en la cabeza del hueso del muslo.
A veces el resultado de las radiografías es normal, incluso cuando hay síntomas. En estos casos es posible que se indique un estudio de imágenes por resonancia magnética (IRM) o una gammagrafía ósea. La IRM puede destacar contrastes en el tejido blando, y esto hace que sea especialmente útil en la comprensión de los problemas de las articulaciones y del cartílago, y en el diagnóstico temprano del SCFE.
Tratamiento
El SCFE siempre se trata con cirugía para estabilizar el hueso que se deslizó. Sin embargo, incluso antes de la cirugía, el médico intentará impedir que se produzca un mayor deslizamiento, y para ello recomendará reposo y el uso de muletas para evitar que el paciente cargue peso sobre la pierna afectada. A menudo, una vez que se descubre el SCFE, los pacientes ingresan al hospital para asegurarse de hacer reposo y de que el tratamiento se lleve a cabo lo antes posible.
Cuando los deslizamientos son más leves, la cirugía suele realizarse como un procedimiento ambulatorio, lo que significa que el niño puede abandonar el hospital el mismo día de la cirugía o el día posterior si no hay complicaciones.
Los deslizamientos más graves pueden requerir una cirugía de mayor envergadura y una estadía más prolongada en el hospital. Este tipo de cirugía se realiza con anestesia general (cuando el paciente está completamente dormido). Mediante el uso de un radioscopio como guía, un aparato de rayos X especial que muestra en una pantalla de televisión una imagen en tiempo real de la cadera, el cirujano hará una pequeña incisión cerca de la cadera y luego colocará un tornillo o un clavo de metal en el hueso y el cartílago de crecimiento para mantenerlo en su lugar.
En ocasiones, el cirujano estabilizará también la otra cadera, incluso si todavía no se ha deslizado, sencillamente porque el riesgo de que suceda es alto. Es posible que los deslizamientos más graves requieran de una cirugía para volver a alinear la cadera y proteger los vasos sanguíneos antes de colocar los clavos.
Después de la cirugía, generalmente los pacientes pueden caminar con muletas, cargando solo parte de su peso sobre la pierna afectada. Los pacientes que reciben tratamiento en ambos lados de la cadera generalmente deben usar una silla de ruedas durante las dos semanas posteriores a la cirugía.
Después de la cirugía
Cuando el SCFE se detecta y se trata de manera temprana, la mayoría de los niños obtienen buenos resultados. Seguramente recibirán fisioterapia para fortalecer los músculos de la cadera y las piernas, y deberán hacerse radiografías de seguimiento para controlar la afección. En la mayoría de los casos leves, no obstante, no es necesario realizar otra cirugía.
Sin embargo, en los niños con SCFE inestable, sí hay más posibilidades de que surjan otros problemas, como rigidez en la cadera, artritis prematura, diferencias en la longitud de las piernas o necrosis avascular (cuando parte de la “esfera” muere por falta de irrigación sanguínea). También tienen más probabilidades de necesitar otra cirugía para volver a alinear la cadera a medida que crezcan.
Desde luego, no hay manera de prevenir el SCFE en todos los niños. Sin embargo, algo que los padres pueden hacer para reducir el riesgo es estimular a los niños a que mantengan su peso en un intervalo saludable. El mantenimiento de un peso saludable puede ser muy beneficioso para evitar que los huesos y las articulaciones de los niños sufran un desgaste excesivo que puede debilitarlos y dañarlos. Por lo tanto, si necesita ayuda para averiguar cómo hacer que su hijo inicie un plan saludable de dieta y ejercicio, hable con su médico.
Lesión del Ligamento cruzado anterior
1. ¿Qué es el ligamento cruzado anterior?
Es un ligamento situado en el interior de la articulación de la rodilla, de pequeño tamaño, pero con una gran importancia funcional.
Se denomina cruzado por su disposición en el espacio que ocupa en relación al denominado ligamento cruzado posterior (LCP) y a los ejes de la rodilla, tanto en el plano frontal como sagital o lateral. Ambos ligamentos cruzados constituyen el pivote central de la rodilla y controlan los desplazamientos de la tibia sobre el fémur, tanto en el sentido antero-posterior como rotacional.
En la imagen podemos apreciar la disposición en el espacio de los ligamentos cruzado anterior y posterior
Es un ligamento situado en el interior de la articulación de la rodilla, de pequeño tamaño, pero con una gran importancia funcional.
FUNCIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
1. Evitar el desplazamiento hacia delante del fémur sobre la tibia.
2. Estabilizar la rodilla cuando se produce la rotación de la misma.
2. ¿Es frecuente la rotura del ligamento cruzado anterior
La rotura del ligamento cruzado anterior es una lesión frecuente. Las rodillas con un ligamento cruzado anterior dañado están predispuestas a lesiones meniscales y cartilaginosas y a la aparición de signos degenerativos tempranos que pueden resultar irreversibles y cuya solución resulta más difícil en individuos jóvenes.
A día de hoy, la frecuencia de estas lesiones ha aumentado de manera considerable debido al incremento de la actividad física en la sociedad actual.
Las lesiones del ligamento cruzado anterior tienen una alta prevalencia (alrededor de 0.30 casos por cada 1000 habitantes al año) en la población general (Miyasaka). Esta incidencia es notablemente más alta en los deportes de contacto y los que exigen girar sobre la rodilla, como ocurre en el fútbol, baloncesto o en el esquí.
En 2001, la Asociación Española de Artroscopia realizó un estudio calculando 16.821 plastias de ligamento cruzado anterior anuales, lo que representaría una prevalencia de 4 casos por cada 1.000 habitantes al año.
Una de cada cinco artroscopias realizadas en nuestro país tiene como objetivo la reconstrucción del ligamento cruzado anterior.
Las mujeres que practican actividades deportivas tienen entre dos y ocho veces más roturas de LCA que los hombres que practican los mismos deportes. Entre las posibles causas se han señalado: las diferencias en el ángulo Q, la morfología de la articulación de la rodilla, las dimensiones pélvicas, el entrenamiento y el estado hormonal durante el ciclo menstrual. También se ha considerado la menor protección de los músculos sobre los ligamentos de la rodilla (Wojttys).
3. ¿Hay que operar todas las roturas de ligamento cruzado anterior?
En nuestro servicio recomendamos de forma sistemática la cirugía de reconstrucción de ligamento cruzado anterior en pacientes por debajo de 40 años, si la lesión se acompaña de signos clínicos de inestabilidad durante la exploración a la que ha de someterse al paciente necesariamente.
Reconstrucción del ligamento cruzado anterior mediante la técnica Hueso-Tendón-Hueso (HTC).
En pacientes mayores de 40 años ha de matizarse la indicación en función del grado de actividad física o de la profesión, pero siempre será el criterio del médico el que debe indicar en cada caso la cirugía, adaptando una solución concreta para cada individuo.
El criterio médico debe establecer factores predictivos que nos ayuden a determinar cuándo debe realizarse la intervención quirúrgica, tales como la edad, el nivel de actividad, el grado de osteoartritis que padece la rodilla, etc.
La técnicas de reconstrucción precisan injertos autólogos del tercio central del ligamento rotuliano con dos pastillas óseas en sus extremos (hueso-tendón-hueso), del tendón cuadricipital o de los tendones de inserción de los músculos isquiotibiales, especialmente el semitendinoso y el recto interno (ST-RI) y cada vez más, a pesar de su carencia, se solicitan aloinjertos tendinosos con o sin pastillas óseas.
Durante la misma cirugía, deben repararse las lesiones condrales y meniscales que, muy frecuentemente, acompañan a la rotura del ligamento cruzado anterior procediendo, en la medida de lo posible, a la reconstrucción biológica de la rodilla: reparando el cartílago y suturando los meniscos.
La existencia de lesiones meniscales y, sobre todo, cartilaginosas en el momento de la intervención, tiene una repercusión negativa sobre los resultados, tanto objetivos como subjetivos, de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (Shelbourne, 2000).
El ligamento cruzado anterior debe repararse para restablecer estabilidad de la rodilla y con ello, preservar las lesiones meniscales y cartilaginosas que la conducirían a la artrosis precoz.
4. ¿Qué pasaría si no se opera un ligamento cruzado anterior roto?
La respuesta no es sencilla. Si no se somete a una intervención quirúrgica, una persona activa y deportista puede derivar en inestabilidad articular, ruptura del menisco y el consecuente deterioro del cartílago articular.
El ligamento cruzado anterior tiene forma de cordón. Su aporte vascular externo y las fibras del ligamento roto son incapaces de repararse por sí solas. Su rotura, aislada o combinada con lesiones meniscales o de los ligamentos colaterales, produce cambios radiográficos, degenerativos entre el 60% y el 90% de los pacientes en un periodo de 10 a 15 años después de la lesión (Hughston-Karholm- Drez- Lane-Lukdscheck -Marshall-Mcdaniel-Neyret-Noyes- Sherman- Liden).
Ligamento cruzado anterior, roto
En personas de bajo nivel de actividad y, especialmente por encima de 40 años, se puede optar por un tratamiento conservador siempre y cuando no existan manifestaciones clínicas de inestabilidad.
En cualquier caso, si en un futuro se produjeran manifestaciones clínicas de inestabilidad, la decisión debería ser revocada y el enfermo intervenido de su lesión de ligamento cruzado anterior.
5. ¿Cómo sabemos que está roto?
La historia clínica señala antecedentes de traumatismo acompañado de torcedura de la rodilla tras la cual, y durante las primeras horas, se produce dolor e inflamación. Una punción de la rodilla con hemartros (derrame de sangre en la articulación) supone en el 80% de los casos una rotura del ligamento cruzado anterior.
Resonancia magnética (RMN) donde se aprecia una rotura del ligamento cruzado anterior.
En enfermos que han sufrido lesiones ligamentosas y meniscales la reparación de las mismas es imprescindible para la conservación del cartílago articular. En consecuencia, la precocidad en la reparación de las rodillas inestables (lesiones ligamentosas) o con clínica de lesiones meniscales, es importante para la conservación del cartílago articular.
6. ¿Por qué se opera el ligamento cruzado anterior roto?
El objeto del tratamiento será evitar los episodios de inestabilidad articular que puedan aparecer durante las actividades físicas.
Por lo tanto, tendremos que considerar candidatos a la cirugía a aquellos pacientes que presenten síntomas de inestabilidad anterior de rodilla durante la exploración.
Una inestabilidad articular de la rodilla produce cambios degenerativos tempranos (Daniel- Fritschy). No obstante, otros pacientes con un ligamento cruzado anterior afectado pueden ser asintomáticos y estar libres de cambios degenerativos sin cirugía si las demandas articulares son pequeñas (Buss).
Por lo tanto, habrá que tener en cuenta algunos parámetros a la hora de indicar la cirugía (J. Vaquero Martín):
EDAD
Es poco probable que los pacientes jóvenes modifiquen su actividad. En estos casos, la cirugía reconstructiva del ligamento es la mejor elección, además de ser una indicación universalmente aceptada. El umbral por encima de los 45 años no debe ser una contraindicación si nos encontramos con pacientes activos y sin signos de gonartrosis importantes que presenten episodios de inestabilidad recurrentes.
LESIÓN MENISCAL
En ocasiones aparece una lesión meniscal en un paciente que había tolerado hasta ese momento la falta del ligamento cruzado anterior. Esto nos debe inclinar hacia la recuperación quirúrgica (sobre todo si es posible realizar una sutura de la lesión del menisco) ya que la extirpación del cuerno posterior aumenta la inestabilidad de la rodilla y favorece la aparición de episodios de fallo articular causante de los fenómenos degenerativos.
TIEMPO
Los estudios comparativos parecen indicar que practicar la cirugía tres semanas después del accidente disminuye el riesgo de rigidez articular (Meighan). Sin embargo, el tiempo no es un factor importante para que haya desaparecido el edema y la rodilla recupere el arco de movilidad completo.
7. ¿Qué técnica aplicamos en nuestro servicio?
https://www.youtube.com/watch?v=M-UWuzNIt9g
Vídeo ilustrativo de Arthrex® de la ténica H-T-H empleada en nuestro servicio.
Generalmente proponemos la sustitución del ligamento cruzado anterior roto por el tercio central del tendón rotuliano, una técnica llamada H-T-H (hueso-tendón-hueso). El procedimiento extrae del propio paciente o de un donante (aloinjerto) el tercio central del tendón rotuliano a fin de sustituir el ligamento original.
Tal y como aconseja la literatura médica, dejamos pasar 2 o 3 semanas desde el accidente para disminuir el número de complicaciones.
En la actualidad realizamos:
1. Reconstrucción con un fascículo único de tendón rotuliano con una inclinación con la meseta tibial determinada.
2. Perforamos el túnel femoral a través del portal anteromedial para lograr una mejor ubicación de la plastia en el fémur.
3. Fijamos la plastia con tornillo interferencial, lo que procura una fijación muy solvente de las pastillas óseas en los túneles tanto femoral, como tibial.
4. Excavamos los túneles óseos, de dentro hacia fuera para lograr una mayor precisión y una menor deformidad que reduzca el efecto de oscilación de la plastia del túnel óseo.
El buen resultado de un injerto para sustituir el ligamento cruzado anterior depende de su colocación y, por lo tanto, también de la posición de los túneles en la tibia y el fémur. De esta forma conseguiremos que la tensión del injerto sea similar, en cada grado de flexión, a la del ligamento original. La posición
de los túneles determina los puntos de inserción de las plastias, por lo que resulta el factor más influyente en el resultado.
El error más frecuente en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior por vía artroscópica (Hame) es la colaboración de un túnel muy anterior en la escotadura femoral, lo que producirá una tensión muy elevada del injerto durante la flexión articular.
Algunos cirujanos recomiendan la isometría intraoperativa para prevenir fuerzas excesivas del injerto durante la flexión articular.
La forma cónica del ligamento cruzado anterior es difícil de sustituir por un injerto cilíndrico de 10 mm de diámetro (Howell). Esto hace necesaria la correcta elección del punto de inserción del injerto.
En función del nivel de actividad, sexo, índice de masa corporal, etcétera… podemos indicar al paciente las diferentes técnicas quirúrgicas (GraftLink) realizadas con aloinjertos. Habitualmente tienen una recuperación mucho más rápida, siendo estéticamente mucho más aceptables.
En el transcurso de la consulta, le indicamos al paciente cuál es la técnica más apropiada para su caso.
8. ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes tras la cirugía?
Todas las cirugías articulares requieren un tiempo de readaptación con fisioterapia y una integración paulatina a las actividades cotidianas y deportivas.
En el caso de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior, esta nunca debe ser inferior a los seis meses si se pretenden conseguir niveles funcionales similares a los previos los de su rotura.
Después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior se produce una debilidad del cuádriceps, con diferencias mayores que sobrepasan el 20% de fuerza entre ambos lados. Esta debilidad muscular puede producir alteraciones en la marcha que comprometen la acción de los músculos de las extremidades inferiores a la hora de responder adecuadamente a la fuerza de reacción del suelo y, en consecuencia, poner en peligro la integridad de la plastia mientras el cuádriceps no haya recuperado su potencia habitual.
Plastia de ligamento cruzado anterior.
La posición incorrecta de los túneles tibial y femoral, es la causa más frecuente de las complicaciones técnicas en las plastias de ligamento cruzado anterior con fascículo único (George).
La cirugía de la rotura del ligamento cruzado anterior con plastias de sustitución ha presentado un alto porcentaje de buenos resultados en la literatura médica, aunque también se han señalado algunos problemas como el dolor persistente e inestabilidad en los seguimientos. Se ha publicado que hasta un 30% de los intervenidos requieren una segunda cirugía cinco años después de la primera intervención (Bach-O’Neill -Otero-Scaglione) y entre un 11% y un 50% de los operados desarrollarán una artrosis en la rodilla intervenida (Liden-O’Neill); aunque, sin lugar a dudas, el dolor anterior de rodilla es el problema más frecuente en este tipo de intervenciones (Shino-Aglietti-Plancher).
En una revisión sistemática (Lewis) de 1024 reconstrucciones de ligamento cruzado anterior con fascículo único asociados a 495 roturas meniscales, 95 lesiones condrales y dos roturas del LCP, el índice de complicaciones fue del 60% y, la rotura del injerto, del 4%. Restricciones en la flexión y extensión tuvieron lugar en 9 de los 11 estudios analizados, mientras que los cambios degenerativos articulares se observaron en el 7% de los seguimientos.
Infección y tromboflebitis figuran también entre las complicaciones más frecuentes que hemos de prevenir. La rigidez articular debe evitarse adaptando un programa de recuperación-readaptación realizado a la medida de cada paciente.
9. ¿Es importante conservar los meniscos?
Para obtener un resultado a medio plazo, es muy importante poder suturar las lesiones meniscales que pudieran presentarse asociadas a la lesión del ligamento cruzado anterior.
Como consecuencia, la intervención no debe demorar más de cuatro semanas, pues es cuando las suturas meniscales tienen la mejor tasa de éxito.
El registro nacional noruego de pacientes intervenidos de una rotura del ligamento cruzado anterior, entre 2004 y 2006, demostró que de 3475 pacientes el 26% tenían lesiones del cartílago, el 47% roturas meniscales y un 15% presentaban ambas. Además, calcularon que la lesión del cartílago en una rodilla adulta aumenta un 1% por cada mes que transcurre, desde que se produce la lesión hasta el día de la cirugía. Además, concluyeron que las lesiones de cartílago son dos veces más frecuentes si hay una rotura meniscal y viceversa.
Sutura meniscal mediante técnica dentro-dentro.
En una revisión sistemática para determinar la relación entre artrosis de rodilla y rotura o reparación del ligamento cruzado anterior, Iestad t al observaron en 7 estudios prospectivos y 24 retrospectivos que la prevalencia de artrosis en pacientes con rotura aislada del LCA estaba entre 0% y 13%. Para los pacientes con rotura de LCA y lesión meniscal, la prevalencia se situó entre el 21% y el 48%.
10. ¿Cómo son los resultados tras la cirugía?
La cirugía del LCA es una de las más frecuentes y mejor conocidas de entre todas las técnicas que se realizan en cirugía ortopédica. Se ha convertido en una cirugía rápida, por vía artroscópica, con excelentes resultados. Basta revisar las publicaciones de centros con más de 40 años de experiencia para ver cómo ha evolucionado la técnica y cómo ha aumentado también el número de pacientes intervenidos.
No hemos dejado de señalar algunos problemas y complicaciones, pero esto no es óbice para reconocer el alto porcentaje de muy buenos resultados y de integración rápida del paciente en la vida laboral y deportiva. Tan solo hemos de observar su repercusión entre deportistas de élite que, después de unos meses de inactividad, vuelven a su práctica deportiva.
BILIOGRAFÍA
¿POR QUÉ HACEMOS UN HAZ SIMPLE Y NO UNO DOBLE?
• Las reconstrucciones de Ligamento Cruzado Anterior con Doble haz dan resultado similar a las de haz simple. In vitro and intraoperative laxities after single-bundle and double-bundle anterior cruciate ligament reconstructions. Hemanth R.Gadikota, M.S., Jong Keun Seon, M.D., Chih-Hui Chen, M.D., Jia-Lin Wu, M.D. Thomas J. Gilí, M.D., and Guoan Li, Ph.D.
• El control de la rotación de la tibia es similar in vivo con haz simple y haz doble. Tibial rotation under combined in vivo loading after single-bundle and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Alexander Tsarouhas, M.D., Ph.D., Michael Iosifidis, M.D., Ph.D., Giannis Spyropoulos, M.Sc, Dimitrios Kotzamitclos, M.D., Themistoklis Tsatalas, M.Sc. y Giannis Giakas, Ph.D.
• La Asociación de Artroscopia de Norteamérica de Robert W. Metcalf de un estudio del año 2009. Pautas quirúrgicas en casos de cirugía artroscópica. John Redfern, M.D., and Robert Burks, M.D.
• La ventaja de hacer un doble fascículo debe ser conseguir una mejor estabilidad rotacional. Double-bundle arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament: does the evidence add up? Longo UG, King JB, Denaro V, Maffulli N. J Bone Joint Surg Br. 2008; 90:995-9.
¿POR QUÉ UTILIZAMOS TENDÓN ROTULIANO?
• Las creencias, conocimientos de los miembros de la Academia de Ortopedia de los cirujanos americanos en cuanto al tratamiento de lesiones del ligamento cruzado anterior. Robert G. Marx, M.Sc, F.R.C.S.C., Edward C Jones, M.D., Michael Ángel, B.S., Thomas L. Wickiewicz, M.D., and Russell F. Warren, M.D.
Según datos de la Sociedad Francesa:
1. Laxitud anterior residual.
La plastia del tendón rotuliano es la que mayor estabilidad proporciona a la rodilla.
2. Roturas de las plastias.
La plastia del tendón rotuliano es la que menos roturas sufre.
• Xerogenes, se atreve a promocionar el injerto de tendón cuadricipital como el injerto del futuro, por su comodidad de extracción y características, para deportistas con el ligamento cruzado anterior roto. Quadriceps Tendon Graft for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: The Graft of the Future! Xerogeanes JW. Arthroscopy. 2019; 35:696-7
¿POR QUÉ HACEMOS EL TÚNEL A TRAVÉS DEL PORTAL ANTEROMEDIAL?
• La laxitud de la rodilla se controla mejor con portal perforado por vía anteromedial. Magnetic resonance imaging evaluation of knee kinematics after anterior cruciate ligament reconstruction with anteromedial and transtibial femoral tunnel drilling techniques. William W. Schairer, B.A., Bryan D. Haughom, B.S., Lee Jae Morse, M.D., Xiaojuan Li, Ph.D. y C. Benjamin Ma, M.D.
• Escariado de Portal Transtibial Frente al de Portal Anteromedial en la Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior: Evaluación Anatómica y Biomecánica de la Técnica Quirúrgica. Transtibial versus anteromedial portal reaming in anterior cruciate ligament reconstruction: an anatomic and biomechanical evaluation of surgical technique. Asheesh Bedi, M.D., Volker Musahl, M.D., Volker Steuber, M.D., Daniel Kendoff, M.D., Dan Choi, B.S.E., Answorth A. Allen, M.D., Andrew D. Pearle, M.D., and David W. Altchek, M.D.
¿POR QUÉ UTILIZAMOS, CUANDO ESTÁ INDICADO, ALOINJERTOS LIGAMENTOSOS PARA LA SUSTITUCIÓN DEL LIGAMENTO?
• Las plastias procedentes del propio enfermo (autólogas) y las procedentes de un donante (heterólogas) tienen resultados idénticos. Comparison of human tengo allografts used in knee reconstruction. Klimkiewicz, John J.; Samsell, Brian J.; Riff, Andrew; DeBerardino, Thomas M.; Moore, Mark A.
• ACL Two-Stage Revision Surgery: Practical Guide. João Espregueira-Mendes, Hélder Pereira, Alberto Monteiro, Joaquim Miguel Oliveira, Rui Luís Reis, Pedro Luís Ripoll and Neil Thomas.
10 Preguntas clave sobre el ligamento cruzado posterior
1. ¿Qué es el ligamento cruzado posterior?
El ligamento cruzado posterior (LCP) es un cordón fibroso y resistente que se extiende desde el área intercondílea posterior de la tibia hasta el cóndilo medial del fémur, insertándose en su cara lateral.
Su tamaño es casi el doble que el del ligamento cruzado anterior, y junto con él, forma parte del pivote central de la rodilla.
Imagen del ligamento cruzado posterior
2. ¿Cuál es su función?
Su función consiste en evitar el deslizamiento posterior de la tibia y el del fémur hacia delante cuando la rodilla se flexiona.
Actuando de forma coordinada con el ligamento cruzado anterior, proporciona estabilidad rotacional a la rodilla.
RMN de ligamento cruzado posterior
3. ¿Cómo se produce la rotura de ligamento cruzado posterior?
El mecanismo más frecuente es un golpe directo en la cara anterior de la rodilla cuando ésta está flexionada. Es común en los accidentes de tráfico o en las caídas sobre la rodilla cuando se produce un desplazamiento posterior de la tibia en relación al fémur.
Reconstrucción del LCA mediante la técnica Hueso-Tendón-Hueso (HTC).
4. ¿Cómo se diagnostica?
La historia clínica es parte fundamental en su diagnóstico. También lo es la prueba del cajón posterior: esta es realizada con la rodilla en flexión, donde resulta muy evidente el desplazamiento de la tibia hacia atrás en relación con la rodilla contralateral.
Resultan de máxima utilidad también las imágenes que proporciona la resonancia magnética. En la actualidad utilizamos el sistema Go5D para un diagnóstico objetivo. Mediante pruebas biomecánicas dinámicas, podemos diagnosticar el desplazamiento posterior de la tibia que ocasiona la rotura ligamentosa así como cuantificarlo y, en consecuencia, predecir su posible repercusión funcional.
Laboratorio Go5D
Diagnóstico radiológico:
Radiografías en estrés (figura 1)
Figura 1
Examen clínico (figura 2)
• Examen ACL PCL
• Estrés en varo
• Reverse Pivot Shift
• External Rotation Recurvatum
• Dial test (30deg-PLC / 90deg-PLC+PCL)
Figura 2
5. ¿Cuándo es necesario operar la rotura del ligamento cruzado posterior?
Hasta hace pocos años, se pensaba que la reparación quirúrgica del LCP no era necesaria en ningún caso. Sin embargo, en la actualidad, esta afirmación está cada vez más en tela de juicio.
La tendencia actual es la de reconstruir el ligamento, especialmente en personas jóvenes y activas en las que el cajón posterior de la rodilla (es decir, el desplazamiento posterior de la tibia en relación al fémur) supere los 6 mm.
A la izquierda: LCP sano. A la derecha: LCP roto
6. ¿Cuál es la técnica quirúrgica recomendada para su reparación?
En nuestro servicio utilizamos la técnica quirúrgica artroscópica para sustituir el ligamento lesionado por un aloinjerto, es decir, un tendón procedente de un donante.
Inlay PCL Reconstruction with Arthrex® PCL TightRope®
Ver documento
7. ¿Cuál es el postoperatorio recomendado?
Mantenemos inmovilizada la rodilla con una férula articulada desde la ingle hasta el tobillo. De manera complementaria, sitúa a la tibia en ligero cajón anterior.
Durante un periodo de 15 días estrictamente se deben aumentar de forma progresiva los grados en los que permitimos la flexión.
Así mismo, utilizamos el artromotor para aumentar la flexión de la rodilla de forma progresiva y cuidadosa. Es necesario mantener la férula protectora durante un período aproximado de 4 a 6 semanas.
8. ¿Son frecuentes las lesiones asociadas de ligamento cruzado anterior y posterior?
La asociación de la lesión de ambos ligamentos cruzados de la rodilla es estadísticamente poco frecuente. Siempre que suceda hemos de descartar posibles lesiones vasculares.
En nuestro servicio realizamos el tratamiento quirúrgico diferido durante, al menos, dos meses. Empleamos siempre aloinjertos para sustituir tanto al LCA como al LCP. La técnica se realiza sistemáticamente usando la artroscopia, siendo el periodo de rehabilitación similar a la lesión aislada del LCP.
Ligamentos cruzados sanos: anterior (1) y posterior (2). a la izquierda.
Rotura de ambos ligamentos en futbolista de 26 años, a la derecha.
9. ¿Cuáles son las lesiones que másfrecuentemente se asocian a las del LCP?
Las lesiones que con más frecuencia se asocian a la de ligamento cruzado posterior son las del ángulo postero lateral de la rodilla. Estas lesiones, junto a la del ligamento cruzado posterior, proporcionan una inestabilidad rotatoria posterolateral que empeora notablemente el pronóstico. Las lesiones posterolaterales se asocian en un 27% de los casos a la lesión del LCP. Al pasar desapercibidas y, en consecuencia, no poder proceder a su reparación, será causa frecuente del fracaso de la técnica quirúrgica.
10. ¿Son buenos los resultados de la reconstrucción del LCP?
En la actualidad hay estudios médicos con un seguimiento de diez años como los de Hermans y Jackson que evalúan de forma muy positiva la reparación de la lesión aislada del ligamento cruzado posterior.
Empeora el pronóstico la existencia de lesiones asociadas en los meniscos y el cartílago articular, así como el hecho de que se vea afectado el ángulo posterolateral de la rodilla y concurra en una inestabilidad rotacional posteroexterna.
No existen evidencias clínicas de que la reconstrucción con doble fascículo sea superior a la de un solo fascículo.
CONCLUSIÓN
En nuestro servicio recomendaremos el tratamiento quirúrgico de la rotura del LCP a personas jóvenes y activas con una inestabilidad posterior superior a 6 mm en las que exista repercusión sintomática.
Cuando se den lesiones asociadas, tanto en los meniscos como en el cartílago articular, así como en el ángulo postero externo de la rodilla, procederemos siempre a su reparación. De no hacerlo, empeoraremos de forma notable el resultado de la intervención quirúrgica.
BILIOGRAFÍA
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Técnicas quirúrgicas ligamento cruzado posterior
Vídeo
Arthrex Inlay PCL Reconstruction with Arthrex® PCL TightRope®
El ligamento anterior lateral o ligamento anterolateral es una banda fibrosa que discurre desde su inserción próxima en el borde distal del epicóndilo femoral y se dirige de forma oblicua hacia el extremo próximal de la tibia, donde se instará a la mitad de la distancia entre el tubérculo de Gerdi y la cabeza del peroné.
Recreación del ligamento anterolateral
Diagnóstico clínico
Clínicamente, su reconstrucción está aconsejada cuando la inestabilidad que produce la ruptura del LCA tiene un claro componente rotacional. El Dr. Paul Second describió una avulsión ósea en el tercio proximal de la tibia, que es visible radiológicamente en muchos casos de rotura del ligamento anterolateral.
10 Preguntas clave sobre el ligamento lateral interno
1. ¿Qué es el ligamento lateral interno?
El ligamento lateral interno es una estructura acintada que recorre la cara interna de la rodilla, desde el fémur hasta la tibia, protegiendo a la articulación cuando sufre un estrés en valgo, es decir, cuando se ve forzada hacia afuera.
Rotura del ligamento lateral interno
2. ¿Cuántos fascículos lo componen?
El LLI está compuesto por el fascículo superficial y el fascículo profundo que, a su vez, está unido a los meniscos por el ligamento menisco-femoral, el ligamento menisco-capsular y el ligamento menisco-tibial.
Imagen perteneciente a la Sociedad Francesa de Artroscopia.
Esta unión, entre el ligamento y el menisco interno, es de una gran importancia, puesto que frecuentemente se asocian lesiones del ligamento lateral medial en su fascículo profundo y del menisco interno.
3. ¿Qué es el punto de ángulo postero-medial?
Es la esquina postero interna de la rodilla constituida por el segmento posterior del menisco interno, el ligamento poplíteo oblicuo y un tendón semimembranoso y una condensación de la capsular. Dicho ángulo, tiene gran importancia, puesto que, con frecuencia, resulta afectado en las lesiones de la pared interna de la rodilla.
Imagen perteneciente a la Sociedad Francesa de Artroscopia.
4. ¿Cuál es la función del LLI?
Es la estructura principal que resiste a las torceduras en valgo de la rodilla. Concretamente, a 25 grados de flexión supone el 78 por ciento de la resistencia de la rodilla frente a las torceduras en valgo.
5. ¿Existe sinergiamecánica entre LLI y LCA?
Sí. Cuando la torcedura en valgo de la rodilla se produce con la pierna en extensión a la función estabilizadora del ligamento lateral interno, se une de manera muy significativa el LCA. Así pues, cuando la torcedura en extensión es muy importante, pueden resultar lesionados ambos.
6. Diagnóstico clínico de la lesión aislada del LLI
Su diagnóstico clínico se caracteriza por una tumefacción localizada en el trayecto del ligamento con ausencia de tumefacción generalizada en la rodilla.
Realizamos al paciente una maniobra en valgo a 30º de flexión de la rodilla. En esta situación, una apertura de la articulación de alrededor de los 5 mm significará una lesión aislada del LLI.
Orca MCL Tear
7. Diagnóstico clínico de lesión de LLI y elpívot central
La rodilla presenta una tumefacción generalizada tras el traumatismo en valgo que se corresponde con una hemartrosis de la misma. Cuando realizamos sobre la pierna una maniobra en valgo, la articulación de la rodilla experimentará una apertura importante de alrededor de 10 mm, lo que se traducirá en una lesión del ligamento o, más raramente, del ligamento cruzado posterior (LCP). Simns ha demostrado que las inestabilidades Grado III de rodilla estaban asociadas en un 81% de los casos en una lesión del pívot central.
8. ¿Diagnóstico radiológico?
Realizamos sistemáticamente radiografías en carga y en estrés mecánico, así como resonancia magnética.
9. Resultados
Cuando el tratamiento es ortopédico en las lesiones de Grado I y Grado II, se mantiene una férula articulada durante un período aproximado de seis semanas, permitiendo la flexión desde la segunda semana. Los resultados son excelentes.
En lesiones de Grado III, que se corresponden con inestabilidad en valgo superior a 10 mm hay que sospechar siempre que existe una lesión del pívot central. En estos casos, solo con la reparación quirúrgica del pívot central (asociada a una inmovilización) obtenemos con frecuencia un excelente resultado.
10. ¿Cómo es el postoperatorio?
En ambos casos, en lo que se refiere al LLI bastará con una inmovilización a los movimientos varo y valgo.
El aparato extensor de la rodilla está formado por cinco estructuras: el músculo cuádriceps, el tendón del cuádriceps, la rótula, el tendón rotuliano y la tuberosidad anterior de la tibia.
El tendón rotuliano es un cordón fibroso de 6 mm de espesor, 30 mm de ancho y 43 mm de largo que conecta dos estructuras óseas: el polo inferior de la rótula y la tibia.
Lesiones más frecuentes
Tendinitis/Tendinosis
Son procesos degenerativos del tendón que pueden originarse por esfuerzos repetitivos que generalmente implican el salto o enfermedades sistémicas como lupus, artritis reumatoide o el abuso de los corticoides, especialmente infiltrados en la estructura del tendón.
Su tratamiento es conservador.
Orca Patellar tendinitis
Rotura del tendón
Se produce por una contracción brusca del tendón del cuádriceps que desgarra las fibras del tendón. Si cuando el porcentaje de rotura de fibras es significativo procederemos al tratamiento quirúrgico
Imagen de la reconstrucción del tendón rotuliano.
Diagnóstico
Clínico
• Dolor agudo y chasquido, generalmente en el polo inferior de la rótula.
• Dolor a punta de dedo en la zona afectada del tendón, donde es posible palpar claramente una discontinuidad.
Radiológico
• Tanto la ecografía como la resonancia magnética son útiles para el diagnóstico del cuadro clínico.
Imágenes de RMN de la rotura del tendón rotuliano
Imágenes de RMN de la rotura del tendón rotuliano
Preguntas clave del tendón del cuádriceps
¿Qué es el tendón del cuádriceps?
El aparato extensor de la rodilla está formado por cinco estructuras: el músculo cuádriceps, eltendón del cuádriceps, la rótula, el tendón rotuliano y la tuberosidad anterior de la tibia.
Se trata de una importante estructura fibrosa que une los cuatro músculos del cuádriceps con el polo superior de la rótula. Sus lesiones afectan de manera muy importante a la funcionalidad de la rodilla provocando, pérdida de la estabilidad que provocan caídas e imposibilidad de extender la rodilla.
Factores de riesgo para sufrir la lesión del tendóndel cuádriceps
• Edad superior a 40 años.
• Diabetes o artritis reumatoide.
• Deportes que condicionan contracciones bruscas del tendón de cuádriceps.
Diagnóstico clínico
• Chasquido y dolor agudo en el polo superior de la rótula.
• Síndrome del hachazo: se palpa y, a veces, hasta resulta invisible una discontinuidad entre el polo superior de la rótula y el tendón cuadricipital.
Dagnóstico radiológico
Las pruebas de imagen muestran claramente, tanto utilizando la ecografía como la resonancia magnética, la lesión del tendón cuadricipital.
Imagen de resonancia
magnética de la rotura del tendón del cuádriceps.
Los meniscos son fíbrocartílagos que forman parte de la articulación de la rodilla y su función fundamental es la protección del cartílago articular. Se asemejan a unas cuñas almohadilladas semilunares que se interponen entre el fémur y la tibia y consiguen que haya una perfecta congruencia entre ellos durante el movimiento.
Son un componente de la articulación de la rodilla diseña do para transmitir fuerzas (solicitaciones) sin que se produzcan daños en el cartílago articular. Además, participan en la distribución de las cargas, la estabilidad articular, la absorción de impactos y la lubricación articular; aumentando la congruencia articular y por lo tanto, protegiendo al cartílago. Los meniscos se pueden dividir en tres porciones: dos extremos conocidos como cuerno o raíz y la parte central o cuerpo.
Están unidos por sus raíces a la tibia y por su periferia a la cápsula articular. En cada articulación de la rodilla hay dos meniscos: uno interno y otro externo. El externo más cerrado con forma de O y el interno más abierto como una C. Están vascularizados exclusivamente en la zona que contacta con la pared de la articulación (zona roja-roja), área en la que serán más favorable las suturas meniscales. En resumen, son elementos fundamentales para preservar el cartílago articular, garantizar la función articular y prevenir la aparición de artrosis.
Cuerno anterior en rojo, cuerpo medial en azul y cuerpo posterior en verde
2. ¿Es frecuente la rotura de menisco?
Los meniscos poseen una enorme facilidad para lesionarse y curiosamente, muy poca para repararse. Un tercio de las lesiones meniscales se relaciona con la actividad deportiva en pacientes fundamentalmente jóvenes. El otro tercio se produce en pacientes de entre 18 y 60 años sin relación con la actividad deportiva, mientras que del restante se desconoce su etiología.
Drosos y Pozo realizaron un estudio en 392 pacientes de entre 18 y 60 años en la cual se concluyó que el menisco interno se rompía con mayor frecuencia que el externo, tanto si el origen de la lesión era deportivo o no, por las mayores solicitaciones que soportaba el compartimento interno de la articulación.
Vascularización del menisco
El menisco interno se rompe con más frecuencia que el externo por las mayores solicitaciones que tiene que soportar el compartimento interno de la articulación. Las roturas meniscales pueden ser horizontales, verticales, completas o parciales. Algunas son muy características por su forma y frecuencia, como las llamadas asa de cubo o pico de loro.
3. ¿Cómo se diagnostica una rotura de menisco o lesión meniscal?
La base del diagnóstico debe de ser la exploración clínica hecha por un cirujano especializado complementada por la resonancia magnética nuclear (RMN).
El diagnóstico de la lesión debe comenzar por una historia clínica detallada del paciente, donde se considerarán las rotaciones con el pie fijo en el suelo, los hidrartros, el dolor e, incluso, el bloqueo articular.
Reconstrucción del LCA mediante la técnica Hueso-Tendón-Hueso (HTC).
Numerosos autores han demostrado que en los diagnósticos de las lesiones meniscales la exploración clínica es superior a la a RMN.
En cualquier caso, consideramos un error metodológico que a la hora de indicar el tratamiento de la lesión se elimine la exploración clínica en beneficio de la RMN u otras pruebas complementarias.
4. ¿Hay que conservar o reparar los meniscos?
No hace tantos años, el menisco estaba considerado como un resto embrionario sin valor alguno en la función articular y se procedía a su extirpación de forma sistemática. Nuestro conocimiento actual del menisco y su función articular señala que se trata de una estructura vital para la conservación del cartílago articular y, en consecuencia, de la funcionalidad de la rodilla. Su destrucción conlleva, especialmente en los jóvenes, a la aparición de artrosis tras la meniscectomía (extirpación del menisco), la cual deberemos intentar evitar siempre que las características de las lesiones nos lo permitan. No obstante, siempre que tengamos que hacer una meniscectomía, será en los términos más económicos: extirpando la menor cantidad de menisco posible. Siempre que las lesiones lo permitan y, especialmente en el caso de pacientes jóvenes, debemos de proceder a la sutura de las lesiones [1].
Sutura meniscal. Fuente: Arthrex
5. ¿Cuándo está indicada la sutura meniscal?
La reparación meniscal está recomendada en pacientes jóvenes con rodillas estables o susceptibles de ser estabilizadas y con ejes articulares normales. Actualmente, se acepta que las roturas de menisco que afectan a la periferia (zona vascular) deben ser reparadas sistemáticamente, ya que cicatrizan en la mayoría de los casos.
Sotura meniscal terminada. Fuente: Orca Health
El éxito de la sutura depende de :
El plazo entre el accidente y la sutura no supera las doce semanas. [3,4,5,6,7]. Más que la edad, es la antigüedad del daño meniscal lo que debe tenerse en cuenta. Un tiempo superior a 12 semanas, especialmente en rodilla estable, se considera peyorativo. [8]
La ubicación periférica de la lesión. Las lesiones situadas en la proximidad de la pared articular tienen una tasa de éxito en las suturas mucho más alta. Cannon y Vittori [3] y Rubman et al. encontraron que las lesiones periféricas tienen un mayor potencial.
Longitud de la lesión. Cannon encontró que la tasa de desgarro es proporcional a la longitud de la lesión: menos de 2cm: 15%; 2–4cm: 20%; mayor que 4cm: 59%. Estos hallazgos fueron confirmados por Valen y Molster [4], aunque otros estudios no encontraron dicha correlación [5,6].
De la reparación asociada a la pastia de LCA [3].
6. ¿Cuándo está indicada la meniscectomía?
En pacientes jóvenes estará indicada cuando sea inviable la sutura del menisco dada la destrucción del tejido meniscal o el mal pronóstico de la ubicación de la rotura (zona no vascularizada). En pacientes de edad más avanzada somos partidarios de un tratamiento conservador, pero cuando la lesión meniscal produzca dolor e hidrartros o bloqueo articular [9, 10] se optará por una meniscectomía parcial.
Meniscectomía parcial
7. ¿Cuándo está indicado el implante meniscal?
Los implantes meniscales son implantes de colágeno que pueden sustituir una parte del menisco. Es imprescindible que persista un resto meniscal importante. En la actualidad se realizan implantes meniscales con buenos resultados en cuanto al dolor y al enlentecimiento de la aparición de signos degenerativos articulares [11]. Están indicados en pacientes jóvenes para la prevención de artrosis postmeniscectomía.
Implante meniscal
8. ¿Cuándo está indicado el implante meniscal?
El trasplante meniscal consiste en la implantación de un menisco procedente de un donante en una rodilla a la que previamente se le ha realizado una meniscectomía total. Sus indicaciones son muy reducidas y están fundamentalmente dirigidas a la disminución del dolor y a la prevención de la artrosis post-meniscectomía [12]. En el año 2001 se realizó en nuestro servicio el primer trasplante meniscal hecho en España y desde entonces, hemos publicado varios artículos científicos en los que se puede completar esta información [13].
Trasplante meniscal con bloques óseos
9. ¿Cuándo está indicado el implante meniscal?
La aparición de la cirugía artroscópica ha mejorado sustancialmente el resultado de los tratamientos de las lesiones meniscales y la rotura de menisco, disminuyendo las complicaciones [14]. En términos generales, los resultados a medio y largo plazo son mejores cuanto más tejido meniscal hayamos podido conservar. De aquí, la importancia de proceder a la sutura meniscal siempre que sea posible.
Sutura meniscal finalizada. Fuente: Arthrex.
En conclusión, se trata de una cirugía que, aunque no está exenta de complicaciones, tiene un pronóstico muy favorable [15, 16].
10. ¿Cuándo está indicado el trasplante meniscal?
Actualmente, la rodilla está considerada como un conjunto de elementos interdependientes. Carece de sentido reparar el cartílago, el menisco, o el ligamento de forma aislada.
En Surgery of the Meniscus, el Dr. Pedro Luis Ripoll es autor en el quinto capítulo: Physiopathology of the Meniscal Lesions
El objetivo final de nuestros tratamientos es la protección del cartílago articular mediante la conservación de los meniscos.
El objetivo final de nuestros tratamientos es la protección del cartílago articular mediante la conservación de los meniscos, para lo cual necesitamos rodillas con un sistema ligamentoso íntegro y, en consecuencia, estables que conserven sus ejes normales.
BILIOGRAFÍA
• Los implantes meniscales producen regeneración del tejido meniscal. Tissue ingrowth after implantation of a novel, biodegradable polyurethane scaffold for treatment of partial meniscal lesions. René Verdonk, Peter Verdonk, Wouter Huvsse, Ramses Forsvth, Eva-Lisa Heinrichs.
• Failed ACL Reconstruction and Meniscus Deficiency: Background, Indications, and Techniques for Revision ACL Reconstruction With Allograft Meniscus Transplantation. Alford, Winslow MD*; Cole, Brian J MD, MBA†.
• La incidencia de la curación en las reparaciones meniscales artroscópicas en las rodillas reconstruidas del ligamento cruzado anterior versus las rodillas estables. Cannon WD Jr, Vittori JM. The incidence of healing in arthroscopic meniscal repairs in anterior cruciate ligamentreconstructed knees versus stable knees. Am J Sports Med. 1992;20(2):176–181. https://journals.sagepub. com/doi/10.1177/036354659202000214
• Lesiones meniscales tratadas con sutura: un estudio de seguimiento con análisis de supervivencia. Valen B. , Molster A. (1994). Meniscal lesión trated with suture. Arthroscopy , 10 (6), págs. 654-658. https://www. arthroscopyjournal.org/article/S0749- 8063(05)80064-7/pdf
• Evaluación artroscópica de reparaciones meniscales después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior y movimiento inmediato. Buseck MS, Noyes FR. Arthroscopic evaluation of meniscal repairs after anterior cruciate ligament reconstruction and immediate motion. Am J Sports Med. 1991;19(5):489–494. https://journals.sagepub. com/doi/10.1177/036354659101900512
• Resultados de la reparación meniscal aislada evaluada por artroscopia de segundo vistazo. Horibe S. , Shino K. , Maeda A. , Nakamura N. , Matsumoto N. , Ochi T. (1996). Artroscopia – Journal of Arthroscopic and Related Surgery , 12 (2), pp. 150-155. https://www.arthroscopyjournal.org/ article/S0749-8063(96)90003-1/pdf
• Evaluación artroscópica de reparaciones meniscales: factores que afectan la curación. Tenuta JJ, Arciero RA. Arthroscopic evaluation of meniscal repairs. Factors that effect healing. Am J Sports Med. 1994;22(6):797–802. https://journals.sagepub. com/doi/10.1177/036354659402200611
• Reparación meniscal: técnica. P. Beaufils, N. Pujol. Volume 104, n° 1S páginas 137-145 (Février 2018). https://www.em-consulte.com/ en/article/1197710#
• Sobre el candidato ideal. 5 Points on Meniscal Allograft Transplantation. Gitelis ME, Frank RM, Meyer MA, Cvetanovich G, Cole BJ. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2018; 47.
• Los implantes meniscales dan buenos resultados con un seguimiento de dos años. Outcome after partial medial meniscus substitution with the collagen meniscal implant at a minimum of 10 years. Juan Carlos Monllau, M.D., Ph.D., Pablo Eduardo Gelber, M.D., Ph.D., Ferrán Abat, M.D., Xavier Pelfort, M.D., Rosa Abad, M.D., Pedro Hinarejos, M.D., Ph.D., and Marc Tey, M.D.
• Los implantes meniscales dan buenos resultados con un seguimiento de dos años. Outcome after partial medial meniscus substitution with the collagen meniscal implant at a minimum of 10 years. Juan Carlos Monllau, M.D., Ph.D., Pablo Eduardo Gelber, M.D., Ph.D., Ferrán Abat, M.D., Xavier Pelfort, M.D., Rosa Abad, M.D., Pedro Hinarejos, M.D., Ph.D., and Marc Tey, M.D. Bibliografía
• Revisión Sistemática ¿La Meniscectomía Parcial Artroscópica Causa Artrosis de Rodilla? Revisión Sistemática con un Seguimiento Mínimo de 8 Años. Catherine A. Petty, M.D., and James H. Lubowitz, M.D.
• Trasplante de Injerto de Menisco Sin Bloques Óseos: Seguimiento de 5 a 8 Años de 33 Pacientes. Gemma González-Lucena, M.D., Pablo Eduardo Gelber, M.D., Ph.D., Xavier Pelfort, M.D., Marc Tey, M.D., and Juan Carlos Monllau, M.D., Ph.D.
• Surgery of the Meniscus. Physiopathology of the Meniscal Lesions. Hélder Pereira, Ricardo Varatojo, Nuno Sevivas, Luis Serratosa, Pedro Luis Ripoll, Joaquim Miguel Oliveira, Rui Luís Reis and João Espregueira-Mendes.
• Los pacientes a los que se les realiza un injerto osteocondral, por una lesión de cartílago, protegido con un trasplante de menisco tienen mejores resultados a largo tiempo. Outcomes of Osteochondral Allograft Transplantation With and Without Concomitant Meniscus Allograft Transplantation: A Comparative Matched Group Analysis. Frank RM, Lee S, Cotter EJ, Hannon CP, Leroux T, Cole BJ. Am J Sports Med. 2018; 46:573-80.
• Revisión Sistemática Trasplante de Aloinjerto de Menisco. David Hergan, M.D., David Thut, M.D., Orrin Sherman, M.D., and Michael S. Day, M.Phil.
• Buenos resultados combinando la reparación del ligamento cruzado anterior con el trasplante alogénico de menisco. Meniscal allograft transplantation combined with anterior cruciate ligament reconstruction provides good mid-term clinical outcome. Zaffagni.
Consiste en la implantación de un menisco procedente de un donante en pacientes que, habiendo tenido una meniscectomía completa previa, presentan dolor e indicios de daño condral progresivo.
Trasplante meniscal con bloques óseos.
2 . ¿Qué tipo de injerto se realiza en la actualidad?
La congelación a -80°C es la técnica de procesado más sencilla y barata. Este proceso desnaturaliza los antígenos de histocompatibilidad y destruye las células del donante, aunque preserva la ultraestructura del colágeno y obliga a tomar los injertos del donante en condiciones de esterilidad.
Debe mencionarse también la posibilidad de trasplantar meniscos artificiales frescos, incubados con suero del receptor, desarrollada en la Universidad de Gante. El aloinjerto trasplantado mantiene fibrocondrocitos viables con funciones celulares normales desde el momento mismo de la intervención, pero hay que destacar la dificultad logística que supone la coordinación entre la obtención del aloinjerto y del suero del receptor (con fecha de caducidad) el tiempo de cultivo y el momento del trasplante.
Pieza de hueso y menisco de donante.
3. ¿Existe un límite de edad para este trasplante?
No. Se ha estado realizando en pacientes jóvenes, pero estudios actuales muestran que incluso son viables por encima de los 50 años.
4. ¿Influye el plazo de tiempo desde que se produce la lesión hasta que se sutura?
El trasplante tiene su indicación estricta en grados bajos de osteoartritis (daño en el cartílago articular), pero existen una serie de autores que los han realizado con éxito en casos de osteoartritis más avanzada.
Osteoartritis de rodilla
5. Qué condiciones debe reunir una rodilla para poder realizarle un trasplante?
En nuestro servicio realizamos el primer trasplante vía artroscópica que se llevó acabo en España en el año 2001. Asimismo, hemos fijado nuestros criterios y nuestra experiencia en cuatro publicaciones.
En la actualidad, lo realizamos rodillas con conservación del eje, que sean estables y con rasgos no muy elevados de osteoartritis, preferentemente en pacientes jóvenes.
Trasplante meniscal. Técnica, resultados y complicaciones J. Vaquero, J.C. Monllau, X. Pelfort y P. Ripoll
6. ¿Cuál es el objetivo fundamental del trasplante meniscal?
El objetivo fundamental de un trasplante meniscal es disminuir el dolor en la interlínea al paciente intervenido anteriormente de una meniscectomía, proporcionándole una mejor calidad de vida y, en consecuencia, aumentando el tiempo de uso de su rodilla.
7. ¿Puede hacerse en rodillas con pérdida de eje?
En nuestro servicio realizamos el trasplante meniscal mediante técnica artroscópica utilizando un injerto que conserva los bloques óseos de las inserciones de sus cuernos anterior y posterior congelado. Dicho injerto es fijado a la pared de la rodilla con puntos dentro-fuera y a la mesta tibial con puntos trans óseos para evitar su extrusión.
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8. ¿Postoperatorio?
El paciente debe mantener protegida la articulación con una férula articulada, evitando la carga en los primeros 15 días, y haciéndolo de forma parcial en el mes siguiente.
Así mismo, iniciara los ejercicios de movilización pasiva en el posoperatorio inmediato.
Férula protectora para postoperatorio
9. ¿Son buenos los resultados del trasplante?
Según los estudios médicos actuales el trasplante meniscal tiene excelentes resultados, en cuanto a la disminución del dolor del paciente y a la mejoría en su calidad de vida.
Los estudios señalan así mismo actualmente una acción protectora del trasplante sobre el avance de la osteoartritis.
10. ¿Complicaciones?
Las complicaciones más frecuentes del trasplante meniscal que reporta la literatura médica son la rigidez de rodilla por movilización tardía y la extrusión del menisco implantado, aunque estudios recientes demuestran que esta última no incide sobre el resultado del mismo.
El trasplante meniscal no suscita por sí mismo ningún tipo de reacción de rechazo por el organismo que lo recibe. El resto de complicaciones se mantiene dentro de las tasas normales de una cirugía de rodilla.
Se trata de la reparación de la lesión del menisco uniendo y, en consecuencia, estabilizando la lesión. Para ello, se cosen los fragmentos entre sí o estos a la pared capsular, evitando la resección total o parcial del menisco
Osteotomía de tibia
2 . ¿Cuál es su objetivo?
Su objetivo es el mantenimiento de su capacidad de amortiguación y de la protección que el menisco ejerce sobre el cartílago articular, con la consecuente preservación meniscal.
Meniscos en amarillo
3. ¿Influye la ubicación de la lesión sobre la tasa de éxito de la sutura meniscal?
Sí. El menisco se divide en tres zonas roja-roja, roja-blanca y blanca-blanca, en función de la riqueza (de mayor a menor) de su vascularización.
La zona roja-roja, situada en la unión del menisco con la pared capsular, es la más vascularizada y donde la tasa de éxito será mayor.
4. ¿Influye el plazo de tiempo desde que se produce la lesión hasta que se sutura?
Sí. La literatura médica señala de manera unívoca que la sutura meniscal no debe posponerse más de seis semanas. Transcurrido este tiempo, la tasa de éxito comienza a bajar de manera clara.
Este hecho es especialmente relevante cuando hablamos de pacientes jóvenes donde la preservación meniscal es una prioridad
5. ¿Existe un límite de edad para realizar la sutura meniscal?
Sí, aunque continuamente la literatura médica lo va ampliando. En la actualidad, el trasplante meniscal se recomienda entre los 40 y 50 años de edad. Es importante, en cualquier caso, tener en cuenta la edad biológica del paciente.
6. ¿Tiene sentido realizar una sutura meniscal en una rodilla inestable?
No, puesto que la inestabilidad de la rodilla es un factor causal de la rotura meniscal y, en consecuencia, al ser la rodilla inestable tendería a reproducir la lesión.
7. ¿Puede hacerse en rodillas con pérdida de eje?
No. La sutura meniscal está avocada al fracaso cuando la interlínea articular está disminuida por la pérdida del eje de la rodilla.
Sutura de raíz meniscal. Arthrex®
Sutura del cuerno posteror. Arthrex®
8. ¿Tiene la cicatriz tras la sutura la misma resistencia que el tejido meniscal original?
No. La literatura médica señala con claridad que existe una tasa de roturas tras realizar la sutura meniscal.
9. Resultados
La tasa de resultados de la sutura meniscal está obviamente ligada a indicarla en el paciente ideal cuyas características serían:
– Joven.
– Sutura ubicada en zona roja-roja
– Rodilla estable.
– Ejes de la rodilla conservados.
10. ¿Cómo es el postoperatorio?
La sutura meniscal, como queda anteriormente expuesto, debe realizarse a toda costa en pacientes jóvenes. Tiene un postoperatorio de inmovilización y descarga que, en cualquier caso, estará relacionado con la estabilidad de la sutura.
Comenzaremos teniendo en cuenta el mismo criterio de movilización pasiva con artromotor. Conseguida la movilidad completa, iniciaremos de manera más decidida el tramo final de la rehabilitación.
El ligamento lateral interno es una estructura acintada que recorre la cara interna de la rodilla, desde el fémur hasta la tibia, protegiendo a la articulación cuando sufre un estrés en valgo, es decir, cuando se ve forzada hacia afuera.
implante meniscal.
2 . ¿Cuándo están indicados?
Se indican cuando existe dolor en la interlínea articular interna después de haber realizado una meniscectomía parcial.
3. ¿Pueden implantarse cuando hayamos realizado una meniscectomía total en la rodilla?
No. Para llevar a cabo un implante meniscal debe existir un resto meniscal importante con conservación, tanto del cuerno anterior como del posterior de la rodilla.
4. ¿Pueden realizarse en rodillas inestables?
No. La inestabilidad de rodilla por incompetencia del sistema ligamentoso es una contraindicación absoluta para el implante meniscal, puesto que la inestabilidad determinaría el fracaso de la técnica.
.
Medición de implante meniscal
5. ¿Pueden hacerse en rodillas con pérdida de eje?
No. La realización de un implante meniscal exige que los ejes de rodilla estén conservados y, en consecuencia, exista un espacio femorotibial normal.
6. ¿Puede hacerse en cualquier grado de osteoartritis?
No. Los grados altos de osteoartritis contraindican la técnica y conllevarían su fracaso.
7. ¿Pueden hacerse a cualquier edad?
No. En general, están recomendados en pacientes jóvenes, siendo su tasa de éxito inversamente proporcional a la edad del sujeto al cual se le realiza la técnica.
8. Resultados
– Joven
– Rodilla estable
– Buena alineación femorotibial
– No ha sido sometido a una meniscectomía total, sinobparcial, conservando un resto meniscal importante
– Bajo grado de osteoartritis
Medición del lecho meniscal
9. ¿En qué se diferencia de un trasplante meniscal?
– En el trasplante, sustituimos el menisco por una pieza proveniente de un donante. Generalmente se conserva congelada.
– El trasplante meniscal está indicado cuando al paciente se le ha realizado una meniscectomía completa.
– En el trasplante no es necesario que conserve resto meniscal alguno.
10. Cómo es el postoperatorio?
El paciente debe permanecer con la movilidad y la carga restringidas durante un periodo aproximado de cuatro semanas, abordando en el postoperatorio inmediato la movilidad pasiva mediante artromotor. Una vez conseguida esta, iniciaremos la potenciación muscular.
Los meniscos son fíbrocartílagos que forman parte de la articulación de la rodilla y su función fundamental es la protección del cartílago articular. Se asemejan a unas cuñas almohadilladas semilunares que se interponen entre el fémur y la tibia y consiguen que haya una perfecta congruencia entre ellos durante el movimiento.
Son un componente de la articulación de la rodilla diseña do para transmitir fuerzas (solicitaciones) sin que se produzcan daños en el cartílago articular. Además, participan en la distribución de las cargas, la estabilidad articular, la absorción de impactos y la lubricación articular; aumentando la congruencia articular y por lo tanto, protegiendo al cartílago. Los meniscos se pueden dividir en tres porciones: dos extremos conocidos como cuerno o raíz y la parte central o cuerpo.
Están unidos por sus raíces a la tibia y por su periferia a la cápsula articular. En cada articulación de la rodilla hay dos meniscos: uno interno y otro externo. El externo más cerrado con forma de O y el interno más abierto como una C. Están vascularizados exclusivamente en la zona que contacta con la pared de la articulación (zona roja-roja), área en la que serán más favorable las suturas meniscales. En resumen, son elementos fundamentales para preservar el cartílago articular, garantizar la función articular y prevenir la aparición de artrosis.
Cuerno anterior en rojo, cuerpo medial en azul y cuerpo posterior en verde
2. ¿Es frecuente la rotura de menisco?
Los meniscos poseen una enorme facilidad para lesionarse y curiosamente, muy poca para repararse. Un tercio de las lesiones meniscales se relaciona con la actividad deportiva en pacientes fundamentalmente jóvenes. El otro tercio se produce en pacientes de entre 18 y 60 años sin relación con la actividad deportiva, mientras que del restante se desconoce su etiología.
Drosos y Pozo realizaron un estudio en 392 pacientes de entre 18 y 60 años en la cual se concluyó que el menisco interno se rompía con mayor frecuencia que el externo, tanto si el origen de la lesión era deportivo o no, por las mayores solicitaciones que soportaba el compartimento interno de la articulación.
Vascularización del menisco
El menisco interno se rompe con más frecuencia que el externo por las mayores solicitaciones que tiene que soportar el compartimento interno de la articulación. Las roturas meniscales pueden ser horizontales, verticales, completas o parciales. Algunas son muy características por su forma y frecuencia, como las llamadas asa de cubo o pico de loro.
3. ¿Cómo se diagnostica una rotura de menisco o lesión meniscal?
La base del diagnóstico debe de ser la exploración clínica hecha por un cirujano especializado complementada por la resonancia magnética nuclear (RMN).
El diagnóstico de la lesión debe comenzar por una historia clínica detallada del paciente, donde se considerarán las rotaciones con el pie fijo en el suelo, los hidrartros, el dolor e, incluso, el bloqueo articular.
Reconstrucción del LCA mediante la técnica Hueso-Tendón-Hueso (HTC).
Numerosos autores han demostrado que en los diagnósticos de las lesiones meniscales la exploración clínica es superior a la a RMN.
En cualquier caso, consideramos un error metodológico que a la hora de indicar el tratamiento de la lesión se elimine la exploración clínica en beneficio de la RMN u otras pruebas complementarias.
4. ¿Hay que conservar o reparar los meniscos?
No hace tantos años, el menisco estaba considerado como un resto embrionario sin valor alguno en la función articular y se procedía a su extirpación de forma sistemática. Nuestro conocimiento actual del menisco y su función articular señala que se trata de una estructura vital para la conservación del cartílago articular y, en consecuencia, de la funcionalidad de la rodilla. Su destrucción conlleva, especialmente en los jóvenes, a la aparición de artrosis tras la meniscectomía (extirpación del menisco), la cual deberemos intentar evitar siempre que las características de las lesiones nos lo permitan. No obstante, siempre que tengamos que hacer una meniscectomía, será en los términos más económicos: extirpando la menor cantidad de menisco posible. Siempre que las lesiones lo permitan y, especialmente en el caso de pacientes jóvenes, debemos de proceder a la sutura de las lesiones [1].
Sutura meniscal. Fuente: Arthrex
5. ¿Cuándo está indicada la sutura meniscal?
La reparación meniscal está recomendada en pacientes jóvenes con rodillas estables o susceptibles de ser estabilizadas y con ejes articulares normales. Actualmente, se acepta que las roturas de menisco que afectan a la periferia (zona vascular) deben ser reparadas sistemáticamente, ya que cicatrizan en la mayoría de los casos.
Sotura meniscal terminada. Fuente: Orca Health
El éxito de la sutura depende de :
El plazo entre el accidente y la sutura no supera las doce semanas. [3,4,5,6,7]. Más que la edad, es la antigüedad del daño meniscal lo que debe tenerse en cuenta. Un tiempo superior a 12 semanas, especialmente en rodilla estable, se considera peyorativo. [8]
La ubicación periférica de la lesión. Las lesiones situadas en la proximidad de la pared articular tienen una tasa de éxito en las suturas mucho más alta. Cannon y Vittori [3] y Rubman et al. encontraron que las lesiones periféricas tienen un mayor potencial.
Longitud de la lesión. Cannon encontró que la tasa de desgarro es proporcional a la longitud de la lesión: menos de 2cm: 15%; 2–4cm: 20%; mayor que 4cm: 59%. Estos hallazgos fueron confirmados por Valen y Molster [4], aunque otros estudios no encontraron dicha correlación [5,6].
De la reparación asociada a la pastia de LCA [3].
6. ¿Cuándo está indicada la meniscectomía?
En pacientes jóvenes estará indicada cuando sea inviable la sutura del menisco dada la destrucción del tejido meniscal o el mal pronóstico de la ubicación de la rotura (zona no vascularizada). En pacientes de edad más avanzada somos partidarios de un tratamiento conservador, pero cuando la lesión meniscal produzca dolor e hidrartros o bloqueo articular [9, 10] se optará por una meniscectomía parcial.
Meniscectomía parcial
7. ¿Cuándo está indicado el implante meniscal?
Los implantes meniscales son implantes de colágeno que pueden sustituir una parte del menisco. Es imprescindible que persista un resto meniscal importante. En la actualidad se realizan implantes meniscales con buenos resultados en cuanto al dolor y al enlentecimiento de la aparición de signos degenerativos articulares [11]. Están indicados en pacientes jóvenes para la prevención de artrosis postmeniscectomía.
Implante meniscal
8. ¿Cuándo está indicado el implante meniscal?
El trasplante meniscal consiste en la implantación de un menisco procedente de un donante en una rodilla a la que previamente se le ha realizado una meniscectomía total. Sus indicaciones son muy reducidas y están fundamentalmente dirigidas a la disminución del dolor y a la prevención de la artrosis post-meniscectomía [12]. En el año 2001 se realizó en nuestro servicio el primer trasplante meniscal hecho en España y desde entonces, hemos publicado varios artículos científicos en los que se puede completar esta información [13].
Trasplante meniscal con bloques óseos
9. ¿Cuándo está indicado el implante meniscal?
La aparición de la cirugía artroscópica ha mejorado sustancialmente el resultado de los tratamientos de las lesiones meniscales y la rotura de menisco, disminuyendo las complicaciones [14]. En términos generales, los resultados a medio y largo plazo son mejores cuanto más tejido meniscal hayamos podido conservar. De aquí, la importancia de proceder a la sutura meniscal siempre que sea posible.
Sutura meniscal finalizada. Fuente: Arthrex.
En conclusión, se trata de una cirugía que, aunque no está exenta de complicaciones, tiene un pronóstico muy favorable [15, 16].
10. ¿Cuándo está indicado el trasplante meniscal?
Actualmente, la rodilla está considerada como un conjunto de elementos interdependientes. Carece de sentido reparar el cartílago, el menisco, o el ligamento de forma aislada.
En Surgery of the Meniscus, el Dr. Pedro Luis Ripoll es autor en el quinto capítulo: Physiopathology of the Meniscal Lesions
El objetivo final de nuestros tratamientos es la protección del cartílago articular mediante la conservación de los meniscos.
El objetivo final de nuestros tratamientos es la protección del cartílago articular mediante la conservación de los meniscos, para lo cual necesitamos rodillas con un sistema ligamentoso íntegro y, en consecuencia, estables que conserven sus ejes normales.
BILIOGRAFÍA
• Los implantes meniscales producen regeneración del tejido meniscal. Tissue ingrowth after implantation of a novel, biodegradable polyurethane scaffold for treatment of partial meniscal lesions. René Verdonk, Peter Verdonk, Wouter Huvsse, Ramses Forsvth, Eva-Lisa Heinrichs.
• Failed ACL Reconstruction and Meniscus Deficiency: Background, Indications, and Techniques for Revision ACL Reconstruction With Allograft Meniscus Transplantation. Alford, Winslow MD*; Cole, Brian J MD, MBA†.
• La incidencia de la curación en las reparaciones meniscales artroscópicas en las rodillas reconstruidas del ligamento cruzado anterior versus las rodillas estables. Cannon WD Jr, Vittori JM. The incidence of healing in arthroscopic meniscal repairs in anterior cruciate ligamentreconstructed knees versus stable knees. Am J Sports Med. 1992;20(2):176–181. https://journals.sagepub. com/doi/10.1177/036354659202000214
• Lesiones meniscales tratadas con sutura: un estudio de seguimiento con análisis de supervivencia. Valen B. , Molster A. (1994). Meniscal lesión trated with suture. Arthroscopy , 10 (6), págs. 654-658. https://www. arthroscopyjournal.org/article/S0749- 8063(05)80064-7/pdf
• Evaluación artroscópica de reparaciones meniscales después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior y movimiento inmediato. Buseck MS, Noyes FR. Arthroscopic evaluation of meniscal repairs after anterior cruciate ligament reconstruction and immediate motion. Am J Sports Med. 1991;19(5):489–494. https://journals.sagepub. com/doi/10.1177/036354659101900512
• Resultados de la reparación meniscal aislada evaluada por artroscopia de segundo vistazo. Horibe S. , Shino K. , Maeda A. , Nakamura N. , Matsumoto N. , Ochi T. (1996). Artroscopia – Journal of Arthroscopic and Related Surgery , 12 (2), pp. 150-155. https://www.arthroscopyjournal.org/ article/S0749-8063(96)90003-1/pdf
• Evaluación artroscópica de reparaciones meniscales: factores que afectan la curación. Tenuta JJ, Arciero RA. Arthroscopic evaluation of meniscal repairs. Factors that effect healing. Am J Sports Med. 1994;22(6):797–802. https://journals.sagepub. com/doi/10.1177/036354659402200611
• Reparación meniscal: técnica. P. Beaufils, N. Pujol. Volume 104, n° 1S páginas 137-145 (Février 2018). https://www.em-consulte.com/ en/article/1197710#
• Sobre el candidato ideal. 5 Points on Meniscal Allograft Transplantation. Gitelis ME, Frank RM, Meyer MA, Cvetanovich G, Cole BJ. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2018; 47.
• Los implantes meniscales dan buenos resultados con un seguimiento de dos años. Outcome after partial medial meniscus substitution with the collagen meniscal implant at a minimum of 10 years. Juan Carlos Monllau, M.D., Ph.D., Pablo Eduardo Gelber, M.D., Ph.D., Ferrán Abat, M.D., Xavier Pelfort, M.D., Rosa Abad, M.D., Pedro Hinarejos, M.D., Ph.D., and Marc Tey, M.D.
• Los implantes meniscales dan buenos resultados con un seguimiento de dos años. Outcome after partial medial meniscus substitution with the collagen meniscal implant at a minimum of 10 years. Juan Carlos Monllau, M.D., Ph.D., Pablo Eduardo Gelber, M.D., Ph.D., Ferrán Abat, M.D., Xavier Pelfort, M.D., Rosa Abad, M.D., Pedro Hinarejos, M.D., Ph.D., and Marc Tey, M.D. Bibliografía
• Revisión Sistemática ¿La Meniscectomía Parcial Artroscópica Causa Artrosis de Rodilla? Revisión Sistemática con un Seguimiento Mínimo de 8 Años. Catherine A. Petty, M.D., and James H. Lubowitz, M.D.
• Trasplante de Injerto de Menisco Sin Bloques Óseos: Seguimiento de 5 a 8 Años de 33 Pacientes. Gemma González-Lucena, M.D., Pablo Eduardo Gelber, M.D., Ph.D., Xavier Pelfort, M.D., Marc Tey, M.D., and Juan Carlos Monllau, M.D., Ph.D.
• Surgery of the Meniscus. Physiopathology of the Meniscal Lesions. Hélder Pereira, Ricardo Varatojo, Nuno Sevivas, Luis Serratosa, Pedro Luis Ripoll, Joaquim Miguel Oliveira, Rui Luís Reis and João Espregueira-Mendes.
• Los pacientes a los que se les realiza un injerto osteocondral, por una lesión de cartílago, protegido con un trasplante de menisco tienen mejores resultados a largo tiempo. Outcomes of Osteochondral Allograft Transplantation With and Without Concomitant Meniscus Allograft Transplantation: A Comparative Matched Group Analysis. Frank RM, Lee S, Cotter EJ, Hannon CP, Leroux T, Cole BJ. Am J Sports Med. 2018; 46:573-80.
• Revisión Sistemática Trasplante de Aloinjerto de Menisco. David Hergan, M.D., David Thut, M.D., Orrin Sherman, M.D., and Michael S. Day, M.Phil.
• Buenos resultados combinando la reparación del ligamento cruzado anterior con el trasplante alogénico de menisco. Meniscal allograft transplantation combined with anterior cruciate ligament reconstruction provides good mid-term clinical outcome. Zaffagni.
El cartílago articular es un tejido elástico duradero y resistente carente de nervios, vasos sanguíneos o linfáticos y que está localizado en las articulaciones. Varía su grosor según las diferentes ubicaciones. Está sometido a un promedio de 10 millones de ciclos de carga articular por año.
Este elemento de la rodilla reduce la fricción, transfiere y distribuye las solicitaciones en distintas posiciones articulares y ofrece una superficie articular lubricada, que permite que los huesos se deslicen y giren unos sobre otros sin apenas desgaste.
Cartílago articular, en azul
Imagen microscópica del cartílago articular
Macroscópicamente es blanco, brillante y firme y se nutre del líquido sinovial por un mecanismo de difusión que se realiza durante la carga articular.
Sokoloff consideró al cartílago articular, el líquido sinovial, la membrana sinovial y el hueso subcondral como una unidad funcional.
2. ¿Son frecuentes las lesiones del cartílago?
Se trata de una lesión muy frecuente y es causa común del dolor articular. Aproximadamente el 6% de los adultos tienen una afección degenerativa de la rodilla que afecta al cartílago articular.
Este porcentaje aumenta al 10% en personas mayores de 65 años. En el 23% de las lesiones agudas y en el 54% de las crónicas del ligamento cruzado anterior se han encontrado lesiones del cartílago. Curt et al revisaron más de 31.000 artroscopias de rodilla y encontraron lesiones condrales en el 63% de los pacientes. Observaron que, en los pacientes menores de 40 años, un 5% tenía lesiones graves del cartílago articular.
Lesión del cartílago
Widuchowski et al encontraron lesiones condrales en 25.124 artroscopias en el 60 % de los pacientes, las cuales fueron clasificadas como lesiones condrales u osteocondrales en el 67%, osteoartritis en el 29%, osteocondritis disecante en el 2% y de otro tipo en el 1%. El 30% de las lesiones eran aisladas y el resto estaban asociadas a otras estructuras, siendo la localización más frecuente la superficie patelar y el cóndilo femoral medial. Podemos concluir que las lesiones del cartílago articular son muy frecuentes y la causa común del dolor articular.
3. ¿Por qué es tan complicado reparar el cartílago articular?
Debido a su propia estructura, el tejido cartilaginoso es incapaz de cicatrizar formando un tejido igual al que existía antes de la lesión.
El cartílago es un tejido con una baja densidad celular de condrocitos, por lo que el volumen de matriz extracelular (que debe ser mantenido metabólicamente por un condrocito) es elevado.
Imagen microscópica del cartílago articular.
La matriz del cartílago articular presenta grandes diferencias según las localizaciones anatómicas y las zonas de una misma superficie articular. Consta de dos componentes: el fluido articular y una red de macromoléculas estructurales (como el colágeno, los proteoglicanos y, en menor medida, los lípidos, fosfolípidos, glicoproteínas y otras proteínas que dan forma y estabilidad al tejido).
Además, los condrocitos son incapaces de migrar, lo que dificulta claramente la capacidad de auto reparación del cartílago articular.
4. ¿Cómo influye la mecánica de la rodilla en la conservación del cartílago articular?
El cartílago articular recubre al hueso protegiéndolo frente a la osteoartritis. Para su conservación, la rodilla debe estar suficientemente amortiguada (función de los meniscos) y estable (funcion de los ligamentos). Además de ello, la rodilla debe conservar su eje articular normal
Imagen del cartílago articular (azul) condrocito e inicia su degeneración y meniscos (amarillo)
El sobrepeso, la actividad intensa y el sobreuso pueden desgastar el cartílago articular. Un incremento de la carga mecánica por encima del nivel fisiológico induce cambios del metabolismo del condrocito e inicia su degeneración.
Por el contrario, la carga moderada y el uso racional de la articulación favorecen la preservación del cartílago articular.
5. ¿Influyen las lesiones meniscales y ligamentosas en la aparición de lesiones del cartílago articular?
Los pacientes con roturas de ligamentos y meniscos tienen mayor riesgo de desarrollar lesiones del cartílago articular en el futuro. Según la revisión de Oiestad et al, casi el 50% de los pacientes con lesión del ligamento cruzado anterior desarrollarán, a la larga, lesiones del cartílago articular en un corto espacio de tiempo (10 años).
Hay que tener en cuenta que en sujetos con lesiones combinadas de ligamento cruzado anterior y menisco, la prevalencia de las lesiones del cartílago articular llegó a ser de un 70% en los 15 o 20 años posteriores al accidente.
Rotura del ligamento cruzado anterior
En enfermos que han sufrido lesiones ligamentosas y meniscales la reparación de las mismas es imprescindible para la conservación del cartílago articular. En consecuencia, la precocidad en la reparación de las rodillas inestables (lesiones ligamentosas) o con clínica de lesiones meniscales, es importante para la conservación del cartílago articular.
6. ¿Cómo degenera el cartílago articular?
El cartílago resulta dañado cuando la rodilla pierde la estabilidad articular a consecuencia de las lesiones ligamentosas, especialmente las del ligamento cruzado anterior y posterior. Estas desencadenan procesos lesionales en los meniscos con los que el cartílago pierde sus elementos de protección. Los primeros signos de degeneración son la pérdida de proteoglicanos y el aumento del fluido.
La reparación del cartílago articular es un proceso complejo y difícil debido a la baja densidad celular y a la incapacidad de las células del cartílago (condrocitos) para migrar hacia el defecto en un tejido comprometido por la falta de riego sanguíneo. Los condrocitos son incapaces de reparar los defectos tisulares importantes.
7. ¿Cómo se repara el cartílago articular?
En la actualidad, no es posible reproducir de forma exacta la estructura del cartílago hialino original que existía antes de la lesión. Sin embargo, disponemos de técnicas que reproducen cada vez con mayor fidelidad tejidos parecidos al hialino original, y que podríamos clasificar en tres técnicas diferentes:
1. Técnicas reparativas: ayudan a la formación de un nuevo tejido fibrocartilaginoso (perforaciones y microfracturas).
2. Técnicas reconstructivas: buscan rellenar el defecto con tejido autólogo (propio del paciente), aloinjertos (procedente de un donante) o sintéticos.
3. Métodos regenerativos: aprovechan técnicas de bioingeniería para desarrollar un tejido de cartílago hialino.
Microfracturas enriquecidas
Es frecuente que junto a la cirugía del cartílago articular sea necesario reconstruir los meniscos, el LCA y los ejes articulares.
8. ¿Para qué sirve el líquido sinovial?
El líquido sinovial ocupa la articulación en condiciones normales. Es un líquido claro o ligeramente amarillento, viscoso y secretado por la membrana sinovial. En la rodilla humana puede haber de 1 a 5 ml. Las funciones más importantes del líquido articular son la lubricación articular, para reducir la fricción, y la nutrición del cartílago articular.
9. ¿Cuáles son las indicaciones del tratamiento?
Para tomar una decisión y ver la técnica más adecuada hay que conocer al paciente y saber sus expectativas futuras, determinar su tipo de vida y estudiar bien su morfotipo. El tamaño, profundidad y ubicación de la lesión, así como el nivel de actividad y la edad del paciente, son los factores que marcarán la técnica adecuada para tratar la lesión condral.
La evolución de las lesiones es favorable en pacientes activos. Cuanto más jóvenes son los pacientes, mejores resultados. También se ha observado una relación de interdependencia respecto al tiempo que cada paciente tuvo que esperar desde la aparición de los síntomas hasta la realización de la cirugía.
Así mismo, son factores pronósticos importantes el estado del hueso subcondral, los meniscos, los ligamentos, una correcta alineación articular y un peso adecuado.
Nuestras estrategias terapéuticas deben estar siempre dirigidas a impedir la aparición de la lesión del cartílago articular, ya que una vez aparecida es imposible su regeneración.
Especialmente en pacientes jóvenes, hemos de restablecer de inmediato la integridad de los meniscos procediendo a su sutura y la reparación de las lesiones ligamentosas antes de que aparezcan las lesiones del cartílago.
10. ¿De qué técnicas disponemos actualmente para tratar las lesiones de cartílago?
Las lesiones de cartílago son muy variadas y su recuperación dependerá del protocolo recomendado por su médico. En esta fase inicial, se recomiendan movimientos de descarga como los que implica la natación o la bicicleta estática sin resistencia. Esta movilidad en descarga favorece la reparación del cartílago articular y evita la rigidez articular.
Todo el proceso de recuperación debe llevarse a cabo pensando que el cartílago es incapaz de regenerarse por sí mismo y que las técnicas de las que disponemos actualmente no son capaces de regenerar las lesiones del cartílago reponiendo un tejido idéntico al anterior a la lesión. Sin embargo, proporcionan tejidos mecánicamente solventes que resuelven el problema y permiten reanudar una actividad normal.
El protocolo de recuperación se debe ajustar al paciente en función de su edad, altura, peso, nivel de actividad y la profundidad y ubicación de la lesión.
BILIOGRAFÍA
• Los implantes meniscales producen regeneración del tejido meniscal. Tissue ingrowth after implantation of a novel, biodegradable polyurethane scaffold for treatment of partial meniscal lesions. René Verdonk, Peter Verdonk, Wouter Huvsse, Ramses Forsvth, Eva-Lisa Heinrichs.
• Failed ACL Reconstruction and Meniscus Deficiency: Background, Indications, and Techniques for Revision ACL Reconstruction With Allograft Meniscus Transplantation. Alford, Winslow MD*; Cole, Brian J MD, MBA†.
• La incidencia de la curación en las reparaciones meniscales artroscópicas en las rodillas reconstruidas del ligamento cruzado anterior versus las rodillas estables. Cannon WD Jr, Vittori JM. The incidence of healing in arthroscopic meniscal repairs in anterior cruciate ligament-reconstructed knees versus stable knees. Am J Sports Med. 1992;20(2):176-181. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/036354659202000214
• Evaluación artroscópica de reparaciones meniscales después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior y movimiento inmediato. Buseck MS, Noyes FR. Arthroscopic evaluation of meniscal repairs after anterior cruciate ligament reconstruction and immediate motion. Am J Sports Med. 1991;19(5):489-494. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/036354659101900512
• Resultados de la reparación meniscal aislada evaluada por artroscopia de segundo vistazo. HoribeS. , Shino K. , Maeda A. , Nakamura N. , Matsumoto N. , Ochi T. (1996). Artroscopia – Journal of Arthroscopic and Related Surgery , 12 (2), pp. 150-155. https://www.arthroscopyjournal.org/article/S0749-8063(96)90003-1/pdf
• Evaluación artroscópica de reparaciones meniscales: factores que afectan la curación. Tenuta JJ,Arciero RA. Arthroscopic evaluation of meniscal repairs. Factors that effect healing. Am J Sports Med. 1994;22(6):797-802. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/036354659402200611
• Reparación meniscal: técnica. P. Beaufils, N. Pujol. Volume 104, n° 1S páginas 137-145 (Février 2018). https://www.em-consulte.com/en/article/1197710#
• Sobre el candidato ideal. 5 Points on Meniscal Allograft Transplantation. Gitelis ME, Frank RM, MeyerMA, Cvetanovich G, Cole BJ. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2018; 47.
• Los implantes meniscales dan buenos resultados con un seguimiento de dos años. Outcome after partial medial meniscus substitution with the collagen meniscal implant at a minimum of 10 years. Juan Carlos Monllau, M.D., Ph.D., Pablo Eduardo Gelber, M.D., Ph.D., Ferrán Abat, M.D., Xavier Pelfort, M.D., Rosa Abad, M.D., Pedro Hinarejos, M.D., Ph.D., and Marc Tey, M.D.
• Los implantes meniscales dan buenos resultados con un seguimiento de dos años. Outcome after partial medial meniscus substitution with the collagen meniscal implant at a minimum of 10 years. Juan Carlos Monllau, M.D., Ph.D., Pablo Eduardo Gelber, M.D., Ph.D., Ferrán Abat, M.D., Xavier Pelfort, M.D., Rosa Abad, M.D., Pedro Hinarejos, M.D., Ph.D., and Marc Tey, M.D.
• Revisión Sistemática ¿La Meniscectomía Parcial Artroscópica Causa Artrosis de Rodilla? Revisión Sistemática con un Seguimiento Mínimo de 8 Años. Catherine A. Petty, M.D., and James H. Lubowitz, M.D.
• Trasplante de Injerto de Menisco Sin Bloques Óseos: Seguimiento de 5 a 8 Años de 33 Pacientes. Gemma González-Lucena, M.D., Pablo Eduardo Gelber, M.D., Ph.D., Xavier Pelfort, M.D., Marc Tey, M.D., and Juan Carlos Monllau, M.D., Ph.D.
• Surgery of the Meniscus. Physiopathology of the Meniscal Lesions. Hélder Pereira, Ricardo Varatojo,Nuno Sevivas, Luis Serratosa, Pedro Luis Ripoll, Joaquim Miguel Oliveira, Rui Luís Reis and João Espregueira- Mendes.
• Los pacientes a los que se les realiza un injerto osteocondral, por una lesión de cartílago, protegido con un trasplante de menisco tienen mejores resultados a largo tiempo. Outcomes of Osteochondral Allograft Transplantation With and Without Concomitant Meniscus Allograft Transplantation: A Comparative Matched Group Analysis. Frank RM, Lee S, Cotter EJ, Hannon CP, Leroux T, Cole BJ. Am J Sports Med. 2018; 46:573-80.
• Revisión Sistemática Trasplante de Aloinjerto de Menisco. David Hergan, M.D., David Thut, M.D., OrrinSherman, M.D., and Michael S. Day, M.Phil.
• Buenos resultados combinando la reparación del ligamento cruzado anterior con el trasplante alogénico de menisco. Meniscal allograft transplantation combined with anterior cruciate ligament reconstruction provides good mid-term clinical outcome. Zaffagni.
El autoinjerto en mosaico o mosaicoplastia está indicado en lesiones de dos a tres centímetros cuadrados en los cóndilos femorales de pacientes de menos de 50 años. El procedimiento consiste en la extracción de cilindros de hueso y cartílago de zonas de la rodilla donde no se realiza carga al nicho de la lesión.
Es una técnica que se realiza por artroscopia y para realizarla requiere de cirujanos expertos.
2. ¿Cuáles son sus indicaciones?
La mosaicoplastia está indicada en lesiones de 2 a 3 cm de diámetro en cóndilos femorales, aunque también puede hacerse en la tibia de pacientes jóvenes con alto nivel de actividad.
3. ¿Qué tipo de cartílago se establece después de practicar la técnica?
Al ser un trasplante autólogo de cartílago hialino, desde el momento de su realización, obtendremos un cartílago idéntico al original.
Imagen del implante de cilindro osteocondral
4. ¿Cubre toda la superficie lesional?
No. La mosaicoplastia, teniendo en cuenta los espacios muertos y la muerte celular que se produce en los bordes de los implantes, recubre algo más de dos tercios de la superficie lesional con cartílago hialino viable.
5. ¿Cuántos cilindros osteocondrales se insertan normalmente?
Procuramos insertar cilindros 8-10 mm de diámetro en un número máximo de dos o tres cilindros
6. ¿Es una técnica fácil de realizar?
No. Requiere cirujanos expertos y presenta dificultades importantes, tales como reproducir la curvatura del cóndilo lesionado en la superficie que proporcionan los injertos insertados.
Implantes osteocondrales en mosaico
7. ¿Cuál es principal ventaja?
La principal ventaja es que desde el momento de la realización de la técnica, tenemos en la superficie de la lesión cartílago hialino normal con las consiguientes características mecánicas similares al original de la rodilla.
8. ¿Qué pasa con las zonas de las que se extraen los cilindros osteocondrales?
Al ser zonas de la rodilla en las que no existe carga, la repercusión no es importante en la funcionalidad articular. En cualquier caso, se rellenan con cilindros extraídos del nicho de la lesión.
9. ¿Son buenos los resultados?
La literatura médica aporta resultados buenos a largo plazo del 75% al 90%.
• Estudio aleatorizado del resultado a largo plazo (15-17 años) después de la microfractura versus la mosaicoplastia en defectos del cartílago articular de la rodilla.
• Seguimiento clínico a largo plazo de microfractura versus mosaicoplastia en defectos del cartílago articular del cóndilo femoral medial.
10. ¿Cómo es el postoperatorio?
En nuestro servicio realizamos la sutura vía artroscópica de las lesiones de Bankart, a la que añadimos un gesto posterior complementario, cuando existe la lesión de Hillsack, como es la técnica del remplissage.
Las microfracturas son una técnica consistente en realizar perforaciones en torno a 3 mm de profundidad con punzones con el fin de evitar el deterioro del hueso producido por los mecanismos motorizados (broca). Este procedimiento se realiza por artroscopia.
2. ¿Cuáles son sus indicaciones?
Lesiones con hueso expuesto (grado IV), en torno a 2 cm de diámetro que se dan en pacientes menores de 50 años.
3. ¿Qué tipo de tejido proporciona la técnica?
Tras la realización de las microfracturas se produce un fibrocartílago de características histológicas diferentes al cartílago hialino original.
4. ¿Existen procedimientos para mejorar los resultados?
Sí. Las microfracturas plus añaden a la técnica el recubrimiento de la zona lesional con geles o matrices que retienen las células mesenquimales y que emergen por las perforaciones. Esto permite un tejido de mejor calidad histológica y mecánica.
5. ¿Cuál es la ventaja de esta técnica?
Se trata de una técnica con muy baja tasa de complicaciones que repara las alteraciones del cartílago articular y que permite el uso de otras técnicas quirúrgicas como la reparación ligamento cruzado anterior (LCA).
6. ¿Tiene contraindicaciones?
Sí. La obesidad, las pérdidas de eje de la rodilla y, especialmente la artrosis, son contraindicaciones para realizar esta técnica.
10. Resultados
Implantación de condrocitos autólogos versus microfractura para eltratamiento de lesiones de cartílago de rodilla.
Ortega-Oroz co R, Olague-Franco JK, Miranda-Ramírez.
OBJETIVO: Comparar la eficacia clínica y la seguridad de la terapia de microfractura (MF) versus la implantación de condrocitos autólogos (MACI) en el tratamiento de lesiones condrales de la rodilla 3 cm2 y seguimiento hasta 12 meses después del tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo desde enero de 2016 hasta diciembre de 2017. Se incluyeron pacientes con una o más lesiones condrales en la rodilla de 3 cm2 para comparar la terapia MF versus MACI para la reparación de la lesión condral. Se realizaron evaluaciones clínicas y funcionales antes del tratamiento quirúrgico y 12 meses después, con medición del rango de movimiento, EVA, escala de Oxford e índice de Lequesne.
RESULTADOS: Doce pacientes fueron incluidos en MF y 12 pacientes en MACI. La lesión más frecuente se localizó en la rótula en ocho pacientes (67%). Mostró un aumento en los arcos de movimiento, así como una mejora en la comparación entre la línea de base y el seguimiento a los 12 meses: en EVA, MF demostró 48.4% y MACI 57.5% (p 0.05); Escala de Oxford: MF 32.65% y MACI 51.04% (p 0.05); índice de Lequesne: MF 40.12% y MACI 50%. Se presentaron dos casos de derrame articular en MACI, que se resolvieron con la realización de artrotomías.
CONCLUSIÓN: En este estudio, se demostró una mejoría significativa en MACI con alivio del dolor, funcionalidad y rango de movimiento en comparación con el tratamiento de MF en lesiones de 3 cm2 del cartílago articular de la rodilla después de un año de seguimiento.
Técnicas de reconstrucción cartilaginosa.
Editorial Commentary: Biological Cartilage Repair Technique—An “Effective, Accessible, and Safe”Surgical Solution for an Old Difficult Biological Problem.
G.Versier, O. Barbier
Resumen
El tratamiento de las pérdidas de sustancia cartilaginosa supone un auténtico reto y no debe centrarse únicamente en reconstruir de forma duradera el cartílago hialino, sino que debe ser sobre todo capaz de prevenir la artrosis. Las lesiones osteocondrales se producen en un contexto traumático o en las osteocondritis disecantes. Afectan a todas las superficies articulares, pero predominan en la rodilla y en el tobillo. Por principio, el tratamiento de reconstrucción sólo se dirige a las lesiones profundas y sintomáticas correspondientes a los estadios 3 y 4 de la clasificación de la International Cartilage Repair Society, y excluye el tratamiento de las lesiones superficiales, de las lesiones asintomáticas que suelen descubrirse de forma fortuita y de las lesiones en espejo, que hacen parte de las lesiones de artrosis. El arsenal terapéutico es extenso y siempre está evolucionando, aunque su accesibilidad es muy variable según los países y la legislación vigente. Consta de dos tipos de procedimientos: las técnicas paliativas de reparación, que dan lugar a fibrocartílago, y las técnicas de regeneración, destinadas a obtener cartílago hialino. Existen numerosos estudios comparativos, pero pocas veces tienen un nivel científico elevado, con un efecto centro casi constante. Las indicaciones se establecen en función de algoritmos que tienen en cuenta el tamaño de la pérdida de sustancia y las exigencias funcionales de los pacientes en el caso de las fracturas, y la vitalidad, la estabilidad y el tamaño del fragmento en el caso de las osteocondritis disecantes. Las fracturas menores de 2 cm2 se tratan con injertos osteocondrales en mosaico, las de 2-4 cm2 por microfracturas recubiertas de una membrana o por un cultivo de condrocitos de segunda o de tercera generación, y por encima de este tamaño, las lesiones gigantes requieren procedimientos excepcionales (aloinjerto, autoinjerto del cóndilo posterior, cultivo de condrocitos sobre un soporte 3D). En las osteocondritis disecantes estables con el cartílago articular cerrado, simplemente se puede vigilar al paciente o tratarse mediante perforación en caso de vitalidad dudosa. Las osteocondritis disecantes con el cartílago articular abierto requieren una fijación «plus» si conservan su vitalidad. En caso contrario, se tratan de forma parecida a los defectos de las fracturas osteocondrales. Enlace a texto completo: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2211033X14691921
Estudio aleatorizado del resultado a largo plazo (15-17 años) después de lamicrofractura versus la mosaicoplastia en defectos del cartílago articular de la rodilla.
Randomized Study of Long-term (15-17 Years) Outcome After Microfracture Versus Mosaicplasty inKnee Articular Cartilage Defects
Solheim E, Hegna J, Strand T, Harlem T, Inderhaug E
Antecedentes
Se han publicado pocos estudios comparativos aleatorios a largo plazo sobre microfractura versus mosaicoplastia, y solo 2 estudios informaron un seguimiento de 10 años. Hipótesis / Propósito: El propósito fue comparar el resultado clínico de microfractura versus mosaicoplastia / transferencia de autoinjerto osteocondral en lesiones sintomáticas de cartílago. La hipótesis nula era que el resultado no era estadísticamente diferente en ningún momento.
Métodos
Cuarenta pacientes con defectos del cartílago articular fueron aleatorizados para someterse a reparación del cartílago mediante microfractura (n = 20) o mosaicoplastia (n = 20). Los criterios de inclusión fueron los siguientes: edad de 18 a 50 años en el momento de la cirugía, 1 o 2 defectos condrales articulares focales de espesor completo sintomáticos en los cóndilos o la tróclea femorales, y tamaño de 2 a 6 cm 2 . La variable de resultado principal fue el puntaje de rodilla de Lysholm registrado antes de la cirugía y a los 12 meses, mediana de 5 años, mediana de 10 años y mínimo 15 años después de la cirugía.
Resultados
Cuarenta pacientes fueron incluidos en el estudio (28 hombres, 12 mujeres; mediana de edad, 32 años; rango, 18-48 años). Se trataron defectos con un tamaño medio de 3,5 cm 2 (rango, 2-5 cm 2 ). Se observó un aumento significativo en la puntuación de Lysholm para todos los sujetos, desde una media de 53 (DE, 16) al inicio del estudio hasta 69 (DE, 21) en el seguimiento mínimo de 15 años (P = 0,001). La puntuación media de Lysholm fue significativamente mayor en el grupo de mosaicoplastia que en el grupo de microfractura a los 12 meses, mediana de 5 años, mediana de 10 años y mínimo de 15 años: 77 (DE, 17) versus 61 (DE, 22), respectivamente (P = .01), en el último seguimiento. En todos los puntos de tiempo de seguimiento, la diferencia en la puntuación media de Lysholm fue clínicamente significativa (> 10 puntos).
Conclusión
A corto, mediano y largo plazo (mínimo 15 años), la mosaicoplastia produce un mejor resultado clínicamente relevante que la microfractura en los defectos del cartílago articular (2-5 cm 2 ) del fémur distal de la rodilla en pacientes de 18 a 50 años.
Seguimiento clínico a largo plazo de microfractura versus mosaicoplastia endefectos del cartílago articular del cóndilo femoral medial.
Long-term clinical follow-up of microfracture versus mosaicplasty in articular cartilage defects ofmedial femoral condyle
Eirik Solheim, Janne Hegna, Eivind Inderhaug
Antecedentes
El propósito de este estudio fue evaluar el resultado después de la cirugía de reparación de cartílago en defectos focales de la rodilla por microfractura versus mosaicoplastia.
Métodos
Se evaluó una cohorte de 102 pacientes sometidos a microfractura (n = 52) o mosaicoplastia (n = 50) de un solo defecto del cartílago articular en el cóndilo femoral interno de £50 mm 2 antes de la cirugía, a los seis meses, 12 meses, cinco años, 10 años y 15-18 años después de la cirugía.
Resultados
La mediana de edad de los pacientes al momento de la cirugía fue de 36 años (rango 16-58) y la mediana del tiempo de seguimiento fue de 16 años (rango 14-18). Los defectos fueron tratados con un tamaño medio de tres centímetros cuadrados (rango de uno a cinco). Se observó un aumento significativo en la puntuación de Lysholm desde la media 48 (DE 16) al inicio hasta 66 (DE 23; P <0,001) en el seguimiento de 15-18 años. La puntuación de Lysholm fue mayor en el grupo de mosaicoplastia a los seis meses, 12 meses, cinco años y 10 años (P <0.05 para todas las comparaciones). Estas diferencias fueron clínicamente significativas en todos los puntos (> 10 puntos). Sin embargo, en el seguimiento final, la diferencia (ocho puntos) no alcanzó significación estadística.
Conclusiones
A corto, mediano y largo plazo (10 años), la mosaicoplastia en un solo defecto de cartílago de uno a cinco centímetros cuadrados del cóndilo femoral resultó en un mejor resultado clínicamente relevante que la microfractura. Sin embargo, a los 15-18 años después de la cirugía, no se pudo encontrar esa diferencia. En la perspectiva de seis meses a 10-15 años (después de la cirugía), el procedimiento de mosaicoplastia ofreció un mejor resultado en este tipo de lesión.
8. ¿Mejoran los resultados con la infiltración postoperatoria de PRP?
Sí. Numerosos artículos apoyan la idea de que las infiltraciones mejoran los resultados postquirúrgicos.
En nuestro servicio, desde hace años, usamos esta técnica que permite mejorar los resultados de las microfracturas tradicionales. Esto se consigue recubriéndolas con un gel o matriz que ayudan a mantener el sangrado proveniente de las perforaciones de las microfracturas en el lugar de la lesión.
Ventajas de la técnica
Ventajas de la técnica
• El procedimiento se realiza en una sola intervención quirúrgica.
• Bajo riesgo de hemartrosis.
• Protección y estabilización del coágulo.
• Ausencia de daños colaterales por extracción del cartílago de otra parte de la rodilla.
La técnica consiste en utilizar un aloinjerto osteocondral (con componente óseo recubierto por su cartílago) fresco o congelado para reponer pérdidas de sustancia en el cartílago y en el hueso de la rodilla.
El injerto osteocondral se extrae de un donante en condiciones asépticas estrictas y, más tarde, es congelado. No existe ninguna reacción inmunológica a estos injertos.
Los aloinjertos frescos parecen dar mejores resultados, pues la congelación daña en mayor o menor grado al cartílago. Esta técnica está indicada
especialmente en lesiones superiores a 4cm. En ocasiones, requiere la realización de una pequeña artrotomía. Los resultados de esta técnica reflejados en la literatura médica reciente son muy satisfactorios.
Los cultivos de condrocitos comenzaron a realizarse en 1994 por Brittberg. Desde entonces, han sufrido diversas modificaciones. En la actualidad, nos encontramos en la tercera generación de esta técnica, donde los condrocitos se implantan en una matriz que mejora su distribución espacial.
Diversas matrices han sido utilizadas como la Hyalograft C, MAZI O Cartipatch. Algunas de estas matrices pueden ser implantadas por artroscopia y pueden ser superpuestas utilizando el principio de múltiples capas.
Ventajas
• El tejido resultante tras el desarrollo de esta técnica es un tejido hyaline-like, muy parecido al cartílago hialino original.
• Es posible cubrir lesiones de gran tamaño. • Sus resultados son estables en el tiempo.
Inconvenientes
• El tejido resultante tras el desarrollo de esta técnica es un tejido hyaline-like, muy parecido al cartílago hialino original.
• Es posible cubrir lesiones de gran tamaño. • Sus resultados son estables en el tiempo.
En nuestro servicio, los cultivos celulares se reservan para lesiones de gran tamaño en jóvenes deportistas o después del fracaso de otras técnicas. En el caso de que se haya realizado una mosaicoplastia en la lesión, deberemos descartar esta técnica.
Implante de cartílago autólogo.
Implante de condrocitos en un solo paso
La técnica consiste en el relleno del nicho lesional mediante un conglomerado de condrocitos autólogos extraídos del propio paciente, células mesenquimales y factores de crecimiento.
Elaboración de AutoCart
Ventajas
• El tejido resultante después de este tratamiento es de una alta calidad histológica y mecánica.
• La técnica puede realizarse por artroscopia. • Se realiza en un solo tiempo quirúrgico.
• No hay daño por la extracción de cilindros osteocondrales de la rodilla del paciente, sino que, los condrocitos se obtienen en los bordes del cartílago articular mediante la utilización del shaver.
• Puede realizarse sobre la marcha en lesiones que aparezcan inesperadamente en el trascurso de la realización de otras técnicas quirúrgicas.
• En nuestro servicio, es una técnica que se utiliza muy frecuentemente en lesiones entre 2 y 4 cm dado el bajo riesgo que comporta y la proporcionalidad entre el problema a tratar y la solución que se indica.hacia el cartílago hialino (original)
Aplicación del implante
Las series realizadas todavía no tienen un seguimiento que supere los 10 años.
• En nuestro servicio, las terapias de reparación del cartílago articular con matrices sembradas de células mesenquimales (stem cells), se reservan a casos muy escogidos o tras el fracaso de otras técnicas
Enuestro servicio, los cultivos celulares se reservan para lesiones de gran tamaño en jóvenes deportistas o después del fracaso de otras técnicas. En el caso de que se haya realizado una mosaicoplastia en la lesión, deberemos descartar esta técnica.
Ripoll y De Prado Sport Clinic, a través de su fundación AMICAL, inició en el año 2005 una línea de investigación tendente a resolver lesiones tanto del hueso subcondral, como del cartílago articular que le recubre.
El trabajo elaborado recibió en el año 2008 el premio Mapfre de investigación, que les fue entregado por la Reina Sofia.
Desde entonces, Ripoll y De Prado ha desarrollado técnicas con células mesenquimales extraídas de cresta iliaca que, colocadas en matrices tridimensionales, se insertan para reparar las lesiones del cartílago articular.
El tejido resultante es de una excelente calidad, tanto histológica como mecánica.
Ventajas
No se realiza ningún tipo de cultivo, sino que las células mesenquimales se obtienen de un concentrado tras centrifugar el resultado de su extracción de cresta iliaca. Esto aumenta la seguridad de la técnica.
La técnica puede realizarse en un solo paso, no son necesarias dos intervenciones quirúrgicas
• El costo es muy inferior al de otras técnicas celulares.
• Es posible utilizarlo en lesiones de gran tamaño.
Inconvenientes
• El tejido resultante es de gran calidad, tanto histológica como mecánica
• Están por desarrollar aun los inductores que promuevan una transformación del tejido hacia el cartílago hialino (original)
• Las series realizadas todavía no tienen un seguimiento que supere los 10 años.
• En nuestro servicio, las terapias de reparación del cartílago articular con matrices sembradas de células mesenquimales (stem cells), se reservan a casos muy escogidos o tras el fracaso de otras técnicas.
En nuestro servicio, los cultivos celulares se reservan para lesiones de gran tamaño en jóvenes deportistas o después del fracaso de otras técnicas. En el caso de que se haya realizado una mosaicoplastia en la lesión, deberemos descartar esta técnica
1. ¿Por qué se indica a los pacientes la realización de una osteotomía en lugar de una prótesis?
En términos generales y siempre que sea posible, la indicación de la osteotomía se prefiere a la implantación de la prótesis porque supone, en mayor o menor medida,
una mejoría de la calidad de vida del paciente sin realizarle implantes metálicos. En resumidas cuentas, se trataría de alargar la vida de la articulación de la rodilla antes de reemplazarla.
Osteotomía de tibia
2 . ¿Cuál es la osteotomía más frecuente?
La osteotomía tibial más frecuente es la de valguización, comúnmente empleada para el tratamiento de la artrosis femorotibial interna en individuos con morfotipo de genu varo.
3. ¿Constituye una alternativa a la prótesis de rodilla?
Sí. Cuando está bien indicada, la osteotomía puede retardar la implantación de una prótesis de rodilla durante años, proporcionando una mejoría importante en la calidad de vida del paciente. La técnica proporciona resultados satisfactorios (en torno al 70%), que se mantienen durante 10 años y siempre que se haya realizado correctamente.
4. ¿Se puede realizar en cualquier tipo deartrosis?
No. La osteotomía tibial de valguización está exclusivamente indicada cuando la artrosis afecta sólo al compartimento interno de la rodilla y no es de origen inflamatorio o por cristales.
Clínicamente, se corresponde con un dolor localizado en el compartimento articular interno de la rodilla.
3. ¿A quién afecta con más frecuencia?
Afecta más frecuente a los varones entre 30 y 50 años de edad. La encontramos preferentemente en articulaciones como la cadera, la rodilla, el hombro, la mano y el pie.
4. ¿Cuáles son sus consecuencias?
La osteonecrosis puede generar un deterioro muy importante de la articulación (osteoartritis grave). Tiene cuatro grados y la actuación en los grados I y II tiene tasas de éxito en torno al 90%, por lo que resulta vital su diagnóstico temprano
5. ¿Se pueden hacer a cualquier edad?
No. Lass osteotomías están indicadas en pacientes menores de 70 años y que, conserven un grado de movilidad articular cercano a la normalidad.
6. ¿Se puede tratar de forma conservadora?
Sí. Cuando la enfermedad se detecta en los primeros grados, podemos optar por el tratamiento conservador sometiendo al paciente a una estricta vigilancia que nos permita detectar si el grado de la enfermedad aumenta. En muchos casos, cuando la enfermedad está en los primeros grados, se produce una reabsorción espontánea de la zona desvitalizada.
7. Criterios radiológicos
– Pinzamiento exclusivamente del compartimento femorotibial interno tipo Ahlback I o II.
– Proyección de Schuss con cierre del compartimento interno.
– Interlíneas externas y de la articulación femoropatelar conservadas.
– Pérdida del eje tibial en varo (hacia dentro) superior o igual a 5º.
8. ¿Cierra la puerta a una implantación posterior de una prótesis de rodilla?
No. En el caso de que el resultado no sea satisfactorio o cuando se deterioran con el tiempo, con toda normalidad podrá implantarse una prótesis de rodilla que mejore la calidad de vida del paciente.
9. ¿Se asocia a otros procedimientos de reconstrucción de la rodilla?
En nuestro servicio, la osteotomía de valguización frecuentemente se asocia a reconstrucciones biológicas de la rodilla, tales como trasplantes meniscales del cartílago articular o reconstrucciones ligamentosas cuando existe un pinzamiento en la interlínea articular interna.
10. ¿Son buenos los resultados?
Los resultados de la osteotomía tibial de valguización que recoge la literatura médica son
buenos y se mantienen en el tiempo, al menos durante 10 años.
11. ¿Cómo es el postoperatorio?
El paciente puede caminar con muletas y una férula de inmovilización a las 48 horas de la operación. Para ello:
– No realizará apoyo sobre la rodilla intervenida durante dos meses.
– Comenzará practicando la extensión completa y flexión progresiva desde el día siguiente a la intervención.
– No podrá conducir durante un periodo aproximado de cinco semanas.
– Recuperará sus actividades recreativas y deportivas en torno a los seis meses.
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10 Preguntas clave sobre la inestabilidad rotuliana
1. Qué es la inestabilidad rotuliana articular?
La luxación rotuliana se produce cuando la rótula abandona la articulación femoropatelar y se desplaza hacia la cara externa de la rodilla de modo que hay una pérdida de contacto total entre la rótula y la cara anterior del fémur (tróclea).
2. ¿Cuáles son los factores de riesgo?
Las personas que tienen riesgo de sufrir luxación rotuliana, se caracterizan por tener alteraciones en la estructura anatómica de la rodilla como anomalías en la cara anterior del fémur (displasia troclear), rótula excesivamente alta o desplazamiento de la inserción del tendón rotuliano (distancia tuberosidad tibial anterior- garganta troclear excesiva).
3. ¿Cómo sucede?
Generalmente la luxación rotuliana se produce por una torsión violenta de la rodilla con un desplazamiento lateral de la rótula. Esto resulta muy invalidante para el enfermo y se acompaña de una inflamación importante por acumulación de sangre en la rodilla (hemartrosis).
4. ¿Es inocua?
La luxación rotuliana suele producirse em la segunda década de la vida, produciendo daños en el cartílago tanto de la rótula, como de la vertiente externa de la tróclea, que puede resultar irreversibles y condicionar el futuro de la rodilla.
Lesión condral producida por la luxación rotuliana
5. ¿Cuándo se opera?
En la actualidad no se suele intervenir la primera luxación, sino que. se trata ortopédicamente, con un periodo de movilización con la rodilla en extensión, entrono a las tres semanas.
Comienza a extenderse la opinión de intervenir incluso en la luxación rotuliana, cuando el enfermo tiene una inestabilidad rotuliana objetiva, es decir, los parámetros como profundidad de la tróclea, altura de la rótula y distancia TAGT, están significativamente alejados de la normalidad.
6. ¿Cuáles son los criterios quirúrgicos?
En la actualidad, practicamos una cirugía a la carta corrigiendo aquellas alteraciones de la estructura de la rodilla que están específicamente alteradas en cada paciente. Para ello, debe realizarse un estudio radiológico con TAC que determine sobre qué estructuras hemos de actuar.
Mediciones radiológicas de los factores luxantes
7. La reconstrucción del ligamento patelofemoral medial
En la actualidad, no es posible reproducir de forma exacta la estructura del cartílago hialino original que existía antes de la lesión. Sin embargo, disponemos de técnicas que reproducen cada vez con mayor fidelidad tejidos parecidos al hialino original, y que podríamos clasificar en tres técnicas diferentes:
Los estudios médicos indican que cuando está indicado reconstruir este ligamento, hacerlo mediante la utilización de un tendón de un donante da mejores resultados que los que obtenemos mediante la sutura.
8. Corrección de la posición de la tuberosidad tibial anterior
La corrección mediante osteotomía de la tuberosidad tibial anterior mejora los resultados de la estabilización de la rótula. Es un gesto complementario de la reconstrucción del ligamento patelofemoral medial, cuando la distancia entre la tuberosidad tibial y el surco troclear sobrepasa los 20 mm (TAGT).
Tibial Tubercle Osteotomy with Arthrex® T3 AMZ System
9. ¿Cómo es el postoperatorio?
En términos generales y según la cirugía realizada, el paciente debe permanecer protegido con una férula de inmovilización en extensión que le permita la carga con bastones a partir de las primeras 48 horas.
Así mismo, iniciaremos movilización pasiva inmediata y progresiva a partir de las dos horas de la intervención
Férula de rehabilitación postoperatoria
Férula de rehabilitación postoperatoria mediante artromotor
10. ¿El papel de la biomecánica en el análisis dinámico de la articulación femoropatelar?
Una vez producida la luxación rotuliana, disponemos (tras realizar un escáner del paciente) de mediciones objetivas que nos permitirán realizar a la carta una cirugía que corrija el factor responsable de la luxación de forma precisa.
En la actualidad hemos de comprobar también mediante el sistema Go5D el comportamiento de la rótula al deslizarse por la articulación que comparte con el fémur de forma dinámica, es decir, con el paciente en movimiento y realizando aquellos movimientos que pueden poner de manifiesto una inestabilidad rotuliana lo suficientemente importante como para provocar una luxación.
La conjunción de los datos proporcionados por el TAC y por el sistema Go5D, constituirán un modelo basado en la estadística para la predicción del riesgo de que la luxación pueda volver a repetirse a medio y largo plazo después de la primera luxación. Estos datos, junto con la situación clínica del paciente, serán elementos muy valiosos para la indicación quirúrgica.
Si el enfermo no reúne los criterios objetivos que aporta el TAC ni los parámetros objetivos que aporta el examen biomecánico Go5D, debemos orientar el tratamiento hacia una actitud conservadora.
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En nuestro servicio, desde hace años, usamos esta técnica que permite mejorar los resultados de las microfracturas tradicionales. Esto se consigue recubriéndolas con un gel o matriz que ayudan a mantener el sangrado proveniente de las perforaciones de las microfracturas en el lugar de la lesión.
Técnica quirúrgica
En la actualidad, las prótesis de rodilla son personalizadas y dependen de la edad del paciente, su nivel de actividad, el grado de pérdida de eje así como las áreas de la rodilla que están dañadas por la osteoartritis.
Existe la posibilidad de realizar prótesis de rodilla a medida que se ajusten de manera precisa a las características del paciente
La artroscopia de cadera es una técnica quirúrgica endoscópica que tiene por finalidad el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones de la articulación coxofemoral.
Preguntas clave sobre la lesión de labrum acetabular
¿Qué es la cadera?
La cadera está formada por la cabeza del fémur, que tiene la forma de una esfera, y el acetábulo, una cavidad que se adapta a la cabeza en el hueso ilíaco.
La cabeza está en el interior de la cavidad, unida al fondo del acetábulo por el ligamento redondo, que está muy desarrollado en la infancia y en la vejez. Sobre el borde libre del acetábulo hay un fibrocartílago que aumenta la superficie de contacto con la cabeza femoral, cubriéndola parcialmente y que se denomina labrum acetabular.
¿Qué es la lesión de labrum acetabular?
El labrum acetabular es una estructura fibrocartilaginosa que contribuye a la estabilidad de la cadera y facilita el deslizamiento de la cabeza femoral en el interior del acetábulo. Está situado a lo largo de todo el borde libre del acetábulo y cubre parcialmente la cabeza femoral.
¿Cuándo se lesiona?
Las lesiones del labrum se producen especialmente en caso de conflicto femoroacetabular, de displasia articular, de traumatismo o de coxartrosis. Los deportistas sufren especialmente una tasa elevada de este tipo de lesión.
Articulación de la cadera
Diagnostico clínico y radiológico y biomecánico
La lesión lleva consigo dolores mecánicos inguinales acentuados que se desencadenan especialmente durante el ejercicio físico.
Clasificación de las lesiones del labrum acetabular. Fuente: Sociedad Francesa de Artroscopia.
Clínicamente resulta positivo el test en flexión-addución-rotación interna de la cadera. Radiológicamente las pruebas resultan indispensables, especialmente la resonancia magnética (RMN) y el TAC con contraste.
Vídeo del sistema Ripoll y De Prado Go5D
Lartroscopia confirma la lesión y permite la reparación de la lesión del labrum a la que regularmente se asocia una lesión en el cartílago articular.
En los laboratorios de análisis objetivo del movimiento Go5D podemos detectar de manera objetiva las alteraciones en la dinámica articular de la cadera que producen las lesiones del labrum articular.
Tratamiento
La reparación del labrum es el tratamiento más frecuente y adecuado en sus desinserciones cuando se producen en un labrum cuya calidad histológica de los tejidos es correcta.
La reparación debe estar asociada al tratamiento de la causa que produjo la lesión del labrum, para evitar una nueva recidiva.
Hip Labral ReconstructionHip Labral Repair with 2.4 mm Mini Hip PushLock® AnchorsHip Labral Repair with Knotless Hip SutureTak AnchorsHip Labral Repair With the 1.6 Hip FiberTak® Soft AnchorHip Labral Repair With the Knotless Hip FiberTak® Anchor
Criterios médicos de las indicaciones de la artroscopia de cadera
Criterios médicos del servicio de las indicaciones de la artroscopia de cadera sustentados por la bibliografía médica:
En nuestro servicio somos selectivos a la hora de indicar una artroscopia de cadera. Evaluamos muy cuidadosamente las indicaciones de reconstrucción del labrum, síndrome femoroacetabular y lesiones del cartílago articular.
Desaconsejamos por completo la artroscopia de cadera cuando se ha desarrollado un proceso de osteoartrosis que conducirá inevitablemente a la implantación de una prótesis.
En cualquier caso, antes de realizar una artroscopia de cadera, creemos que hay más opciones para el tratamiento conservador.
Es una deformidad consistente en la desviación del dedo gordo del pie hacia fuera que puede llegar incluso a colocarse debajo o encima del segundo dedo. Es la deformidad más frecuente del pie, sobretodo en mujeres.
Causas de los juanetes
El juanete o hallux valgus tiene su origen generalmente en un componente genético y puede favorecer su aparición la existencia de un dedo gordo excesivamente largo o una hiperlaxitud (exceso de elasticidad), entre otras causas intrínsecas.
Como causas extrínsecas, la más frecuente es el uso de zapatos con tacón excesivo y muy estrechos de punta.
Como saber si tengo Juanetes
El síntoma más común es el es el callo o la bursitis que se forma a nivel del saliente óseo en el borde interno del pie, que en casos avanzados puede llegar a ulcerarse. También molesta la excesiva desviación del dedo hacia fuera y la posible deformidad secundaria del segundo dedo, produciendo ambas dificultades para calzarse.
¿Cuál es su tratamiento?
En primer lugar, su tratamiento debe ser preventivo, usando un calzado con anchura suficiente en la punta y un tacón moderado. Hay muy pocos métodos que eviten realmente la progresión de la deformidad. Las llamadas “juaneteras” existentes en las ortopedias no evitan la progresión y su uso produce en ocasiones dolor e intolerancia, por lo que no están recomendadas.
El tratamiento más eficaz es el quirúrgico.
¿Cuándo se deben operar los juanetes?
Las dos causas más importantes para indicar el tratamiento quirúrgico son el dolor y la dificultad para calzarse. Cuando veamos que un juanete aumenta de tamaño de manera progresiva y rápida, aunque no haya producido un síntoma importante, también estaría indicado su tratamiento quirúrgico con el fin de evitar una deformidad mucho más importante y más difícil de resolver.
¿Cómo se debe operar?
El tratamiento y tipo de operación a realizar, se planteará de manera individual para cada paciente, teniendo en cuenta que disponemos de una gran variedad de técnicas y estas hay que saber adaptarlas al tipo de “juanete” y a cada paciente individualmente.
En nuestro servicio, hemos sido pioneros en la introducción y desarrollo de las técnicas mínimamente invasivas o percutáneas para el tratamiento del hallux valgus. Estas ténicas se realizan con anestesia local, totalmente ambulatorias (el paciente abandona el quirófano caminando) y mejoran el post-operatorio de manera significativa, evitando la necesidad de utilizar material de osteosíntesis (tornillos, placas…) y obteniendo resultados muy satisfactorios.
Es una deformidad en el pie que consiste en la desviación del 1º dedo (dedo gordo) hacia dentro, es decir, hacia el plano sagital del cuerpo, que es lo que llamamos desviación en varo, es lo contrario al hallux valgus o juanete.
¿Por qué se produce?
Es una deformidad poco frecuente y en la mayoría de los casos de origen congénito (que se presenta desde el nacimiento), y que puede ir asociada a otras malformaciones o síndromes generalizados.
También puede aparecer de forma secundaria o adquirida como puede ser por traumatismos del antepié, Artritis Reumatoides infecciones, etc. Aunque la causa adquirida más frecuente es la debida a la complicación por hipercorrección en la cirugía del hallux valgus o juanete (hallux varus yatrogénico).
¿Cuáles son sus síntomas?
No suele presentar alteraciones de la movilidad articular ni otras limitaciones que influyan en la marcha, las molestias que puede presentar el paciente con hallux varus generalmente vendrán derivadas del problema de espacio en el calzado, existiendo una hiperpresión del primer dedo que provoca dolor y formación de una duricia o callosidad.
¿Cuál es su tratamiento?
En el hallux varus congénito, el tratamiento conservador se realiza mediante ortesis correctoras pero no suele ser efectivo en la mayoría de los casos, por lo que casi siempre se habrá de recurrir al tratamiento quirúrgico preferiblemente en la primera infancia.
Para la corrección del hallux varus secundario o adquirido el tratamiento es siempre quirúrgico, existiendo diferentes técnicas que se aplicarán, para cada caso, a criterio del cirujano ortopédico.
Es la osteonecrosis localizada en la cabeza del segundo metatarsiano del pie, en ocasiones en las del tercero y cuarto, y excepcionalmente, en la del primero.
Es más frecuente en el sexo femenino y la edad típìca está entre 12 y 15 años.
La afectación unilateral es lo más frecuente pero puede presentarse de forma bilateral y en más de un dedo. Las manifestaciones clínicas se dan especialmente en la edad adulta. Se produce por traumatismos de repetición por insuficiencia en la longitud del primer metatarsiano o por insuficiencia vascular en la cabeza del segundo metatarsiano.
¿Cuál es su sintomatología?
– Dolor al caminar y a la presión bajo la cabeza del metatarsiano.
– Limitación del movimiento de la articulación metatarsofalángica, sobre todo en flexión dorsal.
– Engrosamiento (tumefacción) dorsal alrededor de la segunda articulación.
¿Cuál es diagnóstico?
-Radiología: En los casos establecidos, la cabeza del segundo metatarsiano está aplanada y ensanchada en la zona articular, con alternancia de zonas de mayor y de menor densidad, así como engrosamiento de la diáfisis.
-Gammagrafía ósea con Tecnecio-99: incremento de captación del isótopo.
¿Cuál es su tratamiento?
El tratamiento corresponde al traumatólogo. Tiene como objetivo evitar la deformidad permanente de la cabeza metatarsiana y preservarla.
1. Tratamiento Conservador
– Analgésicos sistémicos.
– Infiltración local con esteróides/novocaína
– Ostesis/ plantilla de descarga de la cabeza del metatarsiano.
– Descarga del pie con bota yesada y muletas.
2. Tratamiento Quirúrgico (en los casos en que fracasa el tratamiento incruento o en las fases tardías). Es individualizado de acuerdo con la gravedad de los
– Osteotomías metatarsianas de descarga.
– Desbridamiento y regularización de la cabeza metatarsiana en fases tardías con artrosis metatarsofalángica.
– No se recomienda la resección de la cabeza metatarsiana ni los implantes protésicos para reemplazar la cabeza.
Es un engrosamiento del Nervio Interdigital entre el tercer y cuarto dedos, provocado por una compresión crónica.
Los nervios interdigitales se encuentran en el metatarso y pasan entre las cabezas de los Metatarsianos antes de dar origen a dos haces uno para cada dedo.
¿Cuál es su sintomatología?
Esta enfermedad provoca dolor en la parte anterior del pie plantar y dorsal (Metatarso) pudiendo manifestarse en forma de quemazón en la base de los dedos o bien de dolor irradiado hacia el segundo o tercer dedos. En ocasiones de forma intensa.
Muchos pacientes refieren crisis muy agudas de dolor que les obliga a quitarse el zapato y masajearse la zona afectada.
Las manifestaciones de esta enfermedad empeoran con el uso de calzados estrechos.
La exploración encuentra puntos dolorosos específicos en lo que conocemos como 2º y 3er espacios interdigitales.
¿Porqué aparece el neuroma?
Normalmente existe un mal apoyo metatarsal, de manera que el nervio queda atrapado entre el suelo, los metatarsianos y el ligamento intermetatarsiano que se encuentra cerrando el techo del espacio interdigital.
Diagnóstico
La sintomatología es el factor más decisivo. Las pruebas diagnósticas más recomendables son la Resonancia Nuclear Magnética, Ecografía y Electromiografía.
Tratamiento
Evitar el uso de calzados estrechos es la primera medida recomendable, a partir de aquí podemos obtener beneficios con el uso de Plantillas ortopédicas con descarga metatarsal y Fisioterapia.
El uso de medicaciones específicas para el tratamiento del dolor neurológico también han dado buenos resultados pero debe ser administrado bajo estricta supervisión médica.
Las infiltraciones con o sin esteroides también están indicadas para tratar esta enfermedad, aunque es recomendable no excederse en el número de las mismas.
¿Cuándo se debe operar?
Cuando se han agotado las medidas conservadoras anteriormente citadas y la enfermedad provoca una alteración importante en la vida cotidiana del paciente está indicada la cirugía.
¿Cómo se debe operar?
Existen varios tipos de tratamiento perfectamente validos y que pueden conducir a la curación del paciente en porcentajes superiores al 80%.
La utilización de unos u otros está en función del Cirujano y de las características individuales del paciente que puede hacer más aconsejable una técnica u otra en cada caso.
Básicamente existen técnicas que extirpan el Neuroma (Neurectomía) y otras que lo descomprimen seccionando el ligamento intermetatarsiano (Descompresión).
La Descompresión puede efectuarse de forma Abierta, Percutánea o Endoscópica.
La metatarsalgia es un síntoma que consiste en dolor en la porción anterior de la planta del pie (antepié), detrás de la zona donde los dedos se unen al resto del pie. No se trata de una enfermedad en sí, sino de una sensación que puede presentarse en muchas enfermedades distintas, por lo que su diagnóstico y tratamiento son también distintos dependiendo de la causa que la haya producido.
Tradicionalmente se identifica con un hundimiento de los huesos metatarsianos (los que forman la parte anterior del empeine); pero no es eso lo que ocurre aisladamente en la metatarsalgia, aunque es utilizado popularmente y en realidad lo que sucede es un aumento de la presión en el metatarso por distintas causas.
Causas de la metatarsalgia
Básicamente podemos distinguir dos tipos de metatarsalgia: inflamatorias y mecánicas. En el primer caso, el dolor se debe a una enfermedad generalizada que puede afectar tanto al pie como a otras partes del esqueleto.
En la metatarsalgia mecánica, la más frecuente, el origen del dolor se encuentra en el mal funcionamiento de algunos huesos, articulaciones, tendones o músculos. Con frecuencia se asocia a deformidades como el juanete, los dedos en garra, el pie plano, el pie cavo, el equinismo y otros trastornos más o menos evidentes de la arquitectura del pie.
Independientemente de su origen, el funcionamiento del pie como engranaje mecánico que soporta el peso del cuerpo al caminar se ve alterado, produciéndose así una metatarsalgia.
El uso de tacones altos predispone a la metatarsalgia por repartir mal el peso del cuerpo a lo largo de la planta, concentrándolo en el antepié. Ocho de cada diez pacientes que sufren metatarsalgia son mujeres, siendo el tipo de calzado uno de los factores extrínsecos más importantes en su origen.
La actividad física excesiva y el sobrepeso son otros factores a considerar.
Las zonas de la piel sometidas a mayor fricción con el suelo o el calzado, desarrollarán callosidades que pueden ser dolorosas y producir otras complicaciones (ulceración, infección, potencialmente peligrosas sobre todo en pacientes diabéticos.
Tratamiento de la metatarsalgia
La mayoría de los pacientes responden favorablemente a tratamientos no operatorios como el uso de un calzado adecuado, el control del peso, el uso de plantillas ortopédicas y otras órtesis para proteger los dedos y el tratamiento rehabilitador en algunos casos.
¿Cuándo se debe operar la metatarsalgia?
La cirugía estaría indicada si, una vez realizado el tratamiento conservador, el paciente siguiera experimentando dolor y se sintiera incapacitado para el normal desarrollo de sus actividades cotidianas.
¿En qué consiste la operación?
La intervención consiste en realizar osteotomías que modifican la posición del hueso para conseguir un reparto más armónico y funcional del peso corporal a lo largo de la planta del pie.
¿Cómo se debe operar?
Nuestro servicio ha sido pionero en la introducción y desarrollo de las técnicas mínimamente invasivas o percutáneas para el tratamiento quirúrgico de la metatarsalgia. Estas ténicas se realizan con anestesia local, totalmente ambulatorias (el paciente abandona el quirófano caminando) y mejoran el post-operatorio de manera significativa, evitando la necesidad de utilizar material de osteosíntesis (tornillos, placas…) y obteniendo resultados muy satisfactorios.
Por ello, en nuestro servicio estas técnicas mínimamente invasivas o percutáneas son las técnicas de elección
En ocasiones, es necesario actuar sobre las partes blandas, cápsula articular y/o tendones, gesto quirúrgico que podría ser realizado también con técnicas mínimamente invasivas.
¿Cómo es el postoperatorio?
Tras la operación, se permite el apoyo completo e inmediato con un vendaje simple que el propio paciente podrá cambiar cada día. No será necesario el uso de muletas y deberá utilizarse un zapato post-quirúrgico con suela rígida durante un mes.
¿Qué resultados pueden esperarse?
Puede esperarse entre un 85% y un 90% de excelente o buenos resultados. En algunos casos puede ser necesaria una reintervención si no se consigue una desaparición completa de los síntomas o se presenta alguna complicación.
Deben distinguirse las congénitas (o malformaciones) de las adquiridas.
Las adquiridas suelen representar un desarreglo del funcionamiento global del pie, por lo que habrá que explorarlo más allá de la propia deformidad.
En general, las malformaciones deben tratarse precozmente, ya sea mediante vendajes o férulas que intentan reducir la deformidad y alinear el dedo con los restantes, o bien mediante técnicas quirúrgicas, generalmente sobre partes blandas.
Excepcionalmente habrá que recurrir a resecciones óseas o amputaciones, como es el caso de las polidactilias, esto es, la existencia de un pie con seis o más dedos. También son frecuentes las sindactilias, unión membranosa más o menos completa de dos o más dedos, que raramente interfiere su función, por lo que, en general no requiere tratamiento. En los casos en que existe una polisindactilia, generalmente se reseca el dedo externo de los dos hacia el año de edad, para acomodarlo al tamaño del zapato.
Los pies con hallux valgus (“juanetes”), deformidad adquirida del pie que, caso de no corregirse,se acompañará de deformidades de los dedos. En este caso existe un dedo “en martillo”, variante de los llamados “dedos en garra”, que presentan múltiples formas.
Estas deformidades suelen presentarse secundariamente a un mal apoyo plantar debido a alteraciones del apoyo del pie (como en los pies cavos), pies paralíticos o déficit de apoyo del dedo gordo, como es el presente caso. Se acompañan de callosidades dorsales o plantares, inicialmente indoloras, que cuando se produce rigidez en las articulaciones de los dedos afectadas, se convierten en dolorosas.
En todos estos casos habrá que atender primeramente a la causa original.
En los dedos afectos se intentará siempre el tratamiento corrector mediante ortesis o férulas elásticas tras reducciones consecutivas, seguidas de un inmovlizador elástico (por ejemplo, de silicona).
En los casos en que la deformidad es irreductible, se realizará una corrección quirúrgica, bien sobre partes blandas si aun es parcialmente corregible (capsulotomías, tenotomías) o, en su defecto, resecciones óseas articulares a nivel de la deformidad.
Estas medidas se acompañarán de otras de tipo higiénico, tales como uso de un calzado adecuado que no comprima el dorso del pie, sin altura excesiva de tacones, y mantenimiento de la higiene del pie, incluido el correcto corte de las uñas.
Esta deformidad consiste en lo que normalmente se llama “tener poco puente en el pie” y puede apreciarse simplemente mirando este puente cuando el pie está apoyado en el suelo cargando el peso del cuerpo, observando que el pie en su parte interna, la que corresponde al dedo gordo, está casi tocando al suelo.
Aunque es más frecuente en la infancia, las personas mayores pueden tener los pies planos, a veces como consecuencia de haberlos durante la infancia, pero en muchas ocasiones se deberá a otras causas.
El síntoma más frecuente en adultos con los pies planos es el dolor. Además pueden cansarse con facilidad al poco tiempo de caminar. En los casos más severos, puede ser difícil o imposible ponerse de puntillas.
El dolor suele aparecer a partir de los cincuenta años de edad o más tarde y es consecuencia del desgaste de las articulaciones del pie o de la inflamación de sus tendones. El dolor y el cansancio aparecen al cabo de un rato de caminar y van aumentando a medida que se camina durante más tiempo.
El tratamiento consiste en el uso de plantillas para pie plano, que aguanten el puente del pie que ha disminuido su altura normal. Estas plantillas no pretenden corregir la deformidad, sino que su uso continuado puede lograr que el dolor y el cansancio fácil desaparezcan o disminuyan de manera importante.
En algunas ocasiones será conveniente la realización de una intervención quirúrgica con diferentes técnicas según cada caso, de manera individualizada para cada paciente. Esta operación normalmente consistirá en la fijación de las articulaciones desgastadas y en la reparación de los tendones inflamados, siendo normal que la forma externa del pie se mantenga aplanada.
El pie plano es una desviación del talón hacia adentro a la que llamamos valgo de talón.
Habitualmente se acompaña de un hundimiento más o menos marcado del arco interno del pie, lo que le confiere un aspecto de aplanamiento.
El aumento de la superficie de contacto de la planta con el suelo es incluso beneficioso cuando el niño comienza a caminar, pues se ha comprobado que aumenta la estabilidad y facilita el control muscular.
Se pueden usar diferentes nombres para referirse a la deformidad: pie laxo, pie valgo o pie plano son sinónimos y no deben inducir a confusión al paciente.
Durante la infancia casi siempre se presenta en niños con laxitud articular generalizada. Esta característica es fisiológica y tiende a compensarse con la maduración del sistema locomotor y el crecimiento.
¿Cuál es su sintomatología?
En el niño casi siempre es una deformidad asintomática. Ocasionalmente los familiares pueden observar torpeza al caminar o al practicar actividad física.
Todo ello es difícilmente relacionable con la deformidad. Si coexiste dolor, deben de buscarse otras causas ya sean en el mismo pie o en otras partes del organismo.
¿Cuál es su tratamiento?
No todos los pies infantiles precisan de tratamiento ortopédico con plantillas.
Solamente unos pocos en los que, tras ser explorados clínica y radiográficamente, se detecten signos de riesgo como pueden ser retracciones músculo tendinosas o alteración en la posición, desarrollo o maduración de los huesos del pie. Por esto es necesario identificar a los niños con un pié susceptible de no mejorar espontáneamente lo que justifica la indicación de tratamiento.
Durante el crecimiento, el pie debe de ser revisado periódicamente para observar su autocorrección pues existe un mínimo porcentaje de “pies planos patológicos” que tendrán un mal pronóstico evolutivo.
¿Cuándo se debe operar?
Cuando el juanete es doloroso y la bursitis existente se enrojece y causa problemas para calzarse, entonces está indicado operar.
¿Debe tratarse el pie plano infantil?
Fundamentalmente debe de controlarse periódicamente durante el crecimiento y fomentar el desarrollo muscular caminando descalzo por terrenos irregulares (como la arena, césped etc.). Asimismo es beneficioso estimular al niño a caminar de puntillas y sobretodo de talones.
Hay Escuelas que son partidarias de no colocar plantillas y dejar el pie a evolución libre sin embargo también existen investigaciones con amplios grupos de pacientes según los cuales la plantilla es aconsejable
En los pies con deformidad evidente y signos clínicos o radiográficos de riesgo, puede usarse la corrección ortopédica con plantillas realizadas a medida del pie del niño y jamás intentando forzar el puente hacia arriba. La plantilla sólo debe representar un apoyo a los arcos del pie para que no se hundan bajo el peso del cuerpo.
¿Cuándo precisa una corrección quirúrgica?
Los pies planos infantiles con indicación quirúrgica son muy escasos, casi excepcionales. En realidad deberían de operarse aquellos en los que se prevé el desarrollo de patología secundaria en la edad adulta. Se trata de una cirugía, en realidad profiláctica, por lo que deberá de exigírsele una técnica quirúrgica simple, con buenos resultados y con una incidencia de complicaciones baja y solucionables con cirugías poco agresivas.
En éste grupo entrarían pies que llegan a la edad de 8-10 años con una deformidad importante que se traduzca con la presencia alteraciones radiográficas que permitan pensar que la biomecánica del pie está y estará alterada. Es preferible el intento previo de corrección con plantillas ortopédicas durante unos 3-4 años y que ello no haya conllevado ningún tipo de corrección.
Los pies con algún tipo de malformación congénita o secundarios a otro proceso, quedan excluidos del grupo que nos ocupa y merecen una consideración totalmente diferente.
Dentro de las múltiples técnicas quirúrgicas descritas la mayoría de cirujanos son partidarios de colocar un pequeño componente protésico en el interior del pie y realizar un alargamiento del tendón de Aquiles. Sin embargo cada pie debe ser evaluado en su conjunto y emplear la técnica que se considere más adecuada.
El pie es una unidad anatomo – funcional, que entre sus actividades fundamentales son:
– Soportar el peso del cuerpo
– Desarrollar la deambulación
En su evolución puede sufrir aumentos cuantitativos y/o cambios cualitativos, los cuales siguen unos determinados programas genéticos.
Con frecuencia se hace evidente una deformidad en el pie que se caracteriza por:
– Aumento de la bóveda plantar
– Dorso giboso del pie
– Desviaciones del retropié (talón) en supinación-varo o pronación-valgo
– Dedos en garra
– Ir asociado a otras deformidades.
A este pie es al que denominamos pie cavo, excavado o pie hueco
Esta deformidad puede ser debida a anomalías congénitas, idiopáticas, traumáticas, etc…, pero es la etiología neuromuscular la más frecuente.
El pie cavo presenta varias formas dependiendo donde se haga más manifiesta la deformidad:
En la región anterior
En la región posterior
Componente anterior y posterior (mixto)
Este tipo de pie debiéramos considerarlo como un síndrome (síntomas y signos), pudiendo resumir la expresión de su clínica en una triada:
– Dolor en el vértice de la deformidad, en el talón (talalgias), arco anterior del pie (metatarsalgia).- Alteraciones de la marcha
– Alteraciones estéticas y dérmicas (hiperqueratosis o ulceraciones)
La deformidad del pie cavo obliga al Especialista a realizar una detallada exploración del paciente y del pie, en la que se podrá observar la deformidad y grado de corrección de la deformidad del pie, alteraciones de la marcha, estudio de la huella plantar así como las alteraciones morfológicas de los zapatos.
No hay que olvidar que siempre deberá llevarse a cabo una detallada exploración neurológica y de la columna (por su posible concomitancia con escoliosis u otras alteraciones de la misma).
Las formas infantiles y los pies con ligera deformidad deben seguir tratamiento ortopédico; no así los pies dolorosos e incapacitantes, con hiperqueratosis dolorosas o pies que provocan alteraciones del equilibrio en los que será necesario establecer la indicación de un tratamiento quirúrgico.
Este tratamiento cruento nos obligara a establecer diversas pautas, dependiendo de la edad, de la reductibilidad del pie y del predominio de la deformidad.
El “aumento del arco interno” del pie en un niño define lo que conocemos como pie cavo. El pie cavo infantil es habitualmente una variante de la normalidad, al igual que el pie plano.
Normalmente, el pie cavo no es doloroso ni causa limitación durante la edad infantil. Aunque lo más llamativo es el aumento del arco interno, pueden existir otras características asociadas como una “caída” más acentuada de la parte anterior del pie, una mayor inclinación del talón o una mayor desviación del talón hacia el interior, dedos en garra, etc.
Las deformidades de un pie cavo infantil son flexibles, y el niño se adapta sin dificultad al calzado y a la actividad física, habitualmente sin dolor ni callosidades. Con el tiempo, en la adolescencia, los tejidos y las articulaciones pueden volverse más rígidos y, en algunos casos, producir dolor y limitaciones en la actividad.
¿Cuál es la causa de un pie cavo infantil?
La mayoría de los casos de pie cavo no tienen una causa conocida. Aunque variable, existe un cierto predominio familiar. Pero algunas enfermedades (espina bífida, distrofia muscular, neuropatías hereditarias) que cursan con debilidad en los músculos de la pierna y del pie pueden asociarse con la existencia de pies cavos.
¿Qué problemas puede dar un pie cavo infantil?
Muchos niños no padecen ningún problema, ni dolor, ni limitación de calzado o actividad. Algunos niños, en la adolescencia, pueden presentar dificultades para encontrar calzado que no les produzca rozaduras. Puede aparecer dolor alrededor del tobillo, en el lado externo del pie, o en los dedos en garra. En algunos adolescentes, puede existir una cierta inestabilidad que se traduzca en esguinces de tobillo de repetición. Como un pie cavo tiene una mayor rigidez que un pie plano, tolera peor los esfuerzos. En muchas ocasiones, algunos adolescentes consultan por una menor tolerancia al ejercicio y sensación de cansancio precoz con el deporte.
¿Cuál es su tratamiento?
En la mayoría de los casos, el pie cavo infantil no es doloroso y no requiere un tratamiento específico. No obstante, durante la adolescencia, podemos tratar los casos de pie doloroso con dificultad para el calzado. El primer paso es la elección de un calzado cómodo, con la caja anterior alta (permite acomodar mejor los dedos en garra y evitar rozaduras) y con cordones (permiten acomodar mejor el empeine alto). Las ortesis o plantillas con cuñas permiten en muchos casos estabilizar el talón y permitir una marcha con menos dolor y más estable. Si existe inestabilidad en el tobillo (esguinces de repetición) puede ser útil, además del calzado y las plantillas, realizar un tratamiento rehabilitador para fortalecer la musculatura del pie y del tobillo.
¿Cuándo debe operarse un pie cavo infantil?
Sólo en casos excepcionales, el pie cavo infantil puede causar un dolor limitante, por roce en la piel de unos dedos en garra, o una inestabilidad en el tobillo que cause esguinces de repetición que condicionen la vida normal. Si no han sido eficaces todos los medios de tratamiento expuestos en el punto anterior, podemos valorar la realización de una cirugía.
Las intervenciones quirúrgicas deben planificarse según las características individuales de cada pie – su deformidad, su rigidez, la edad, la afectación de los tendones, huesos, y articulaciones. Puede ser necesario realizar una cirugía sobre los tendones, ligamentos, huesos, articulaciones, o combinar varias técnicas.
Su especialista en Cirugía Ortopédica – Infantil y/o Cirugía del Pie y del Tobillo sabrá valorar su problema, individualizar un plan de diagnóstico y tratamiento adecuado, y explicarle sus dudas sobre la recuperación y el futuro del pie.
La necrosis ósea u osteonecrosis indica la muerte de las células óseas. En el pie puede afectar al escafoides tarsiano o hueso navicular. Este hueso constituye parte del arco longitudinal del pie o bóveda plantar.
Podemos distinguir la afección en dos tipos, dependiendo de la edad:
a) Necrosis del escafoides en el niño o enfermedad de Khöler.
b) Necrosis del escafoides tarsiano del adulto o Enfermedad de Muller-Weiss.
¿Qué es la enfermedad de Köhler I?
Es la necrosis avascular del escafoides tarsiano en el niño, que afecta, generalmente, entre los 3 y los 8 años, más a menudo a varones y en un 80% de los casos es unilateral.
¿Porqué se produce?
Se produce por una alteración vascular en los núcleos de osificación y crecimiento del escafoides asociado muchas veces a microtraumatismos repetidos.
¿Cuál es su sintomatología?
El niño camina con cojera dolorosa, desplazando el peso al borde externo del pie. Hay dolor, molestias e hinchazón sobre el escafoides tarsiano.
Aunque en ocasiones puede pasar desapercibida, en algunos casos pequeños traumatismos banales preceden al comienzo de la sintomatología.
La radiología convencional muestra una imagen del escafoides aplanado, con aumento de densidad e irregular.
¿Cuál es su tratamiento?
El tratamiento consiste en reposo relativo y limitación de la actividad, así como el uso de plantillas ortopédicas para el mantenimiento de la bóveda plantar.
Si el dolor es importante o persistente puede emplearse una inmovilización enyesada durante unas semanas.
En general la lesión tiene buen pronóstico y suele curar sin secuelas.
En algún caso excepcional se pueden producir alteraciones articulares que requerirán tratamiento pasado el crecimiento.
¿Qué es la enfermedad de Muller-Weiss?
Es la necrosis avascular del escafoides tarsiano en el adulto, de aparición más frecuente entre los 30 y los 50 años de edad.
¿Porqué se produce?
Sigue en discusión el origen de esta lesión en la que se apuntan alteraciones biomecánicas, alteraciones del crecimiento óseo, secuelas de una enfermedad de Köhler en la infancia y traumatismos.
¿Cuál es su sintomatología?
Los pacientes refieren dolor al caminar, localizándolo en el dorso del pie.
En algunos casos el pie se va deformando dando lugar a un pie plano.
Las radiografías muestran un escafoides que ha perdido su forma, está aplanado y en ocasiones fragmentado, con prominencia hacia el dorso del pie.
Otras exploraciones como la TC o la Resonancia Magnética pueden ayudar a complementar el diagnóstico.
¿Cuál es su tratamiento?
En fases iniciales el tratamiento con plantillas y calzado adecuado pueden mejorar los síntomas.
En casos avanzados, o en los que ha fracasado el tratamiento conservador, puede plantearse la cirugía con posible artrodesis o fijación articular, con el fin de aliviar las molestias. En muchas ocasiones será necesario el injerto óseo.
La evolución frecuentemente es hacia la artrosis, lo que requerirá un tratamiento quirúrgico en muchos casos para aliviar las molestias.
La fascitis plantar es un proceso inflamatorio-degenerativo de la fascia plantar en su inserción en el calcáneo, que en algunas ocasiones se acompaña de la presencia de un espolón óseo a dicho nivel. Esto provoca dolor en el talón, sobre todo al dar los primeros pasos por la mañana y suele estar ocasionado por situaciones de sobrecarga. Es más frecuente en mujeres, personas con sobrepeso e incluso en deportistas y en aquellos que pasan muchas horas de pie o caminando sobre superficies duras.
¿Cuál es el tratamiento?
La mayoría de los casos se resuelven en unos meses con tratamiento conservador que consiste en el empleo de medidas como el reposo, analgésicos antiinflamatorios, modificación del calzado, plantillas, ondas de choque y fisioterapia.
En casos que no mejoran puede ser necesario el tratamiento con infiltraciones locales de corticoides o PRP (plasma rico en plaquetas) según los casos. Suelen ser eficaces, aunque a veces han de ser repetidas.
¿Cuándo se debe operar?
El tratamiento quirúrgico estaría recomendado cuando el tratamiento conservador fracasa después de seis meses de su aplicación y encontramos una fascia plantar engrosada más de seis milímetros en su inserción en el calcáneo en pacientes que no presentan obesidad.
¿Cómo se debe operar?
En nuestro servicio, hemos sido pioneros en la introducción y desarrollo de las técnicas mínimamente invasivas o percutáneas para el tratamiento de la fascitis plantar. Estas técnicas se realizan con anestesia local, totalmente ambulatorias (el paciente abandona el quirófano caminando) y mejoran el post-operatorio de manera significativa, obteniendo resultados muy satisfactorios.
¿Qué resultados pueden esperarse?
Trabajos publicados en nuestro servicio dan un 94% de buenos o excelentes resultados con las técnicas mínimamente invasivas, permitiendo al paciente caminar con calzado deportivo desde el mismo día de la intervención y realizar sus actividades habituales. Un 30% de los pacientes presentarán cierta molestia y disconfort en el mediopié durante un tiempo aproximado de tres meses.
La fascitis plantar provoca dolor en el talón, sobre todo al dar los primeros pasos por la mañana. Suele estar ocasionado por situaciones de sobrecarga. Es más frecuente en mujeres, personas con sobrepeso, y aquellos que pasan muchas horas de pie o caminando sobre superficies duras. Es más fácil que aparezca en personas que tienen el pie plano o con un arco excesivo.
Otros motivos
Hay otros motivos para el dolor en el talón que si bien son menos frecuentes han de ser tenidos en cuenta a la hora de curarlos ya que pueden requerir otro tipo de tratamiento:
– La atrofia de la grasa del talón, que consiste en la pérdida de la almohadilla grasa que amortigua los choques que se producen al caminar.
– La compresión del nervio tibial posterior, que pasa por detrás de la parte interna del tobillo y puede quedar atrapado originando dolor en el talón.
Se trata de una lesión del talón o parte posterior del Calcáneo, por sobrecarga del tendón de Aquiles. Fue descrita por Sever en 1912.
Es la causa más frecuente de dolor en el talón, durante el crecimiento.
Se presenta en niños entre los 7-13 años y 6 veces más en niños que en niñas.
¿Cuál es su sintomatología?
El dolor aparece después de haber efectuado deporte o una caminata, o a veces aparece sin causa aparente. Puede ser en un talón o en los dos. Se acompaña de dificultad para caminar, en ocasiones incluso cojera. Puede existir tumefacción en el talón. Si aprieta en la parte posterior del pie, puede doler.
¿Cuál es su tratamiento?
Primero debe disminuir la actividad deportiva o suspenderla durante un tiempo. Hielo tres veces al día sobre el talón doloroso, analgésicos y/o antiinflamatorios, en la fase aguda.
Tratamiento con ultrasonidos en la fase crónica.
Alza en zapatos para relajar el tendón de Aquiles.
Inmovilización con ortésis para disminuir la carga sobre el calcáneo, en casos que no respondan a las medidas comentadas anteriormente.
¿Puede prevenirse?
Los ejercicios de estiramiento de los tendones de la pierna, pueden prevenir la enfermedad de Sever.
¿Se pueden practicar deportes?
Cuando el dolor ha desaparecido, en un plazo de dos semanas a dos meses.
¿Pueden quedar secuelas??
De evolución espontánea en la mayoría de los casos, no deja secuelas a largo plazo.
Sin embargo si el dolor no desaparece en el plazo de dos meses, hay que acudir de nuevo al médico.
Es la infamación de la bursa retrocalcánea, con presencia de signos inflamatorios locales e hiperqueratosis.
Esta bursa se encuentra entre la zona distal del tendón de Aquiles y la zona postero-superior del calcáneo.
¿Qué influye en la presencia de esta enfermedad?
• Tener la zona postero-superior del calcáneo prominente que comprime el tendón de Aquiles y la bursa circundante, contra el contrafuerte del zapato, lo que producirá dicha irritación.
• También se ve favorecida por el uso de zapatos estrechos y de contrafuerte duro.
• Pies cavos
• La actividad física, deportistas.
¿Cuál es su sintomatología?
Se presenta en pacientes activos con dolor y abultamiento en zona posterior del pie que a veces se enrojece y presenta calor local, esto último generalmente después de haber realizado un sobreesfuerzo.
¿Cuál es su tratamiento?
El tratamiento, inicialmente, es conservador incluyendo medicación antiinflamatoria, tacones, taloneras, calzado con contrafuerte blando o sin contrafuerte.
Si es deportista debe disminuir la actividad, no entrenar en pendientes ni en superficies duras.
Si el paciente presenta los pies cavos, deben utilizarse ortesis adecuadas.
Se recomiendan ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles.
Se puede usar botín de yeso.
No usar infiltraciones de corticoides.
Si no mejora con tratamiento conservador se realiza tratamiento quirúrgico; su objetivo es eliminar el dolor liberando el tendón de Aquiles y la bursa de la presión producida por la eminencia ósea subyacente (bode postero-superior del calcáneo).
¿Cuándo se debe operar?
Cuando el juanete es doloroso y la bursitis existente se enrojece y causa problemas para calzarse, entonces está indicado operar.
¿Cómo se debe operar?
Mediante cirugía percutánea (MIS) o cirugía tradicional con una pequeña incisión, siendo las dos técnicas aceptables. La indicación de una u otra es diferente según la presentación y signos acompañantes.
Es un atrapamiento del nervio tibial en el canal del tarso, este se encuentra entre el maleolo tibial y el tendón de Aquiles, en su interior están los tendones (tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo), la arteria, las venas y nervio tibial, este canal lo cierra por arriba una tira fibrosa que es el retinaculo de los flexores.
¿Qué es el Síndrome del Canal Tarsiano?
Es un atrapamiento del nervio tibial en el canal del tarso, este se encuentra entre el maleolo tibial y el tendón de Aquiles, en su interior están los tendones (tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo), la arteria, las venas y nervio tibial, este canal lo cierra por arriba una tira fibrosa que es el retinaculo de los flexores.
¿Cómo se produce?
Lo produce cualquier causa que estreche el canal, tales como vasos varicosos, quiste sinovial, fibrosis del ligamento por microtraumatismos (corredores, esquiadores), fracturas de calcáneo o de tobillo, inflamación de los tendones que van en el canal.
¿Qué síntomas tiene?
Los síntomas cambian dependiendo de la causa que produce la compresión del nervio tibial, en la mayoría de las ocasiones se inicia con dolor en el talón, torpeza al inicio de la marcha después de estar en reposo y que desaparece cuando se camina unos minutos, dolor irradiado a región plantar y dedos, dolor con irradiación hacia arriba en la cara interna de la pierna, sensación de planta abierta y adormecimiento en planta y dedos.
¿Cómo se diagnostica?
Fundamentalmente por la clínica, tenemos varias pruebas diagnósticas, la más fácil de realizar es la de Tinel, consiste en golpear suavemente con un martillo de exploración sobre el nervio a nivel del retináculo, si es positiva se produce calambre y dolor. La electromiografía puede confirmar el atrapamiento del nervio tibial, pero la normalidad de la misma no descarta el diagnóstico, conviene realizarla para descartar otras causas que puedan producir dolor irradiado al pie , como radiculopatías por hernias de disco u otras causas, polineuropatias diabéticas o alcohólicas, etc. Se tiene que realizar siempre un estudio Radiográfico de ambos pies en carga para descartar patologías que predisponen a esta patología, como el pie valgo, el hallux rígidus, sinóstosis congénitas, etc. además podemos completar el estudio con Resonancia Magnética si fuera necesario.
¿Cuál es su tratamiento médico?
Se trata con antinflamatorios, analgésicos, elevando el tacón del calzado, evitando que el tacón este desgastado por fuera, plantillas corretoras si va asociado a una alteración del pie (valgo, cavo, hallux rigidus, etc.).
Se pueden realizar infiltraciones en el canal tarsiano, evitando el uso de corticoides.
¿Cuál es su tratamiento quirúrgico?
El tratamiento quirúrgico estará indicado cuando se hayan agotado todas las medidas conservadoras. La cirugía consiste en la sección del retináculo de los flexores y en la eliminación de las causas que producen la compresión.
El doctor realiza una pequeña incisión de un centímetro en la espalda y crea un diminuto conducto en el hueso fracturado.
