También denominada espina, tronco, torso o raquis.
Comprender cómo es y cómo funciona su columna le puede ayudar a comprender algunos de los problemas que ocurren con el envejecimiento o las lesiones.
Su columna soporta muchas exigencias. Ésta sostiene su cabeza, sus hombros y la parte superior de su cuerpo. Le da apoyo para permanecer de pie y le da flexibilidad para doblarse y girar su cuerpo.
Su columna también protege a su médula espinal
Esta zona del cuerpo aloja los huesos y articulaciones que soportan el peso del cuerpo, los músculos, tendones, ligamentos y centros nerviosos que hacen posible el movimiento y la flexibilidad del resto del cuerpo. Debido a la complejidad de todas las tareas que desempeña, el tronco esquelético es vulnerable a una enorme cantidad de trastornos y enfermedades.
Datos básicos acerca de la Columna Vertebral, el Hombro y la Pelvis
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebralconstituye el eje longitudinal del esqueleto.
Es más una columna flexible que una rígida ya que se encuentra segmentada
Cuando vemos la columna desde el plano posterior, la columna normal es recta y simétrica.
Si la vemos desde la vista lateral, la columna tiene cuatro curvas naturales, cuando están en línea.
Una de estas curvaturas es fija, y constituye la llamada zona sacra, que presenta concavidad anterior (cifosis). El resto de curvaturas son móviles y quedan formadas por la llamada lordosis cervical (concavidad posterior), cifosis dorsal (concavidad anterior) y lordosis lumbar (concavidad posterior) cuerpo se encuentra en una posición equilibrada.
La columna tiene 33 huesos (vértebras) divididas en cinco regiones principales.
Las primeras siete vértebras son conocidas como vértebras CERVICALES.Se denominan C1 – C7.
Siguiendo hacia abajo, las siguientes 12 vértebras son conocidas como las vértebras TORACICAS y se denominan T1 – T12.
Debajo de la región torácica se encuentra la región LUMBAR. Esta región contiene cinco vértebras denominadas L1 – L5.
La región siguiente es el SACRO. Esta región contiene cinco vértebras fusionadas denominadas S1 – S5
La última de las cinco regiones se llama COXIS.
El coxis normalmente contiene cuatro huesos y se denominan c1 – c4.
Los puntos de unión entre las vértebras permiten movimientos hacia delante, hacia atrás y hacia ambos lados de la columna
Superficies articulares
Entre la parte posterior de las vértebras hay pequeñas articulaciones que también ayudan a que su columna se mueva. Estas superficies articulares tienen una superficie de cartílago, muy parecido a lo que ocurre en las articulaciones de la cadera o de la rodilla. Las superficies articulares son importantes para permitir la rotación de la columna pero pueden desarrollar osteoartritis y se transforman en una fuente de dolor de la parte baja de la espalda (dolor lumbar) o dolor de cuello (dolor cervical).
COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral es la estructura osteofibrocartilaginosa articulada , en forma de tallo longitudinal, que constituye la porción posterior e inferior del esqueleto axial y sirve como sostén al resto del esqueleto, además de constituir un importante eje de comunicación entre el sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico a través de la médula espinal, contenida en el el denominado canal raquídeo . De ella cabe destacar :
1.- Está constituida por la superposición alternada de unos elementos óseos llamados vértebras con otros elementos que están entre ellas llamados discos intervertebrales. Estos últimos elementos son estructuras cartilaginosas que amortiguan la presión intervertebral y actuan como ligamentos que mantienen las vértebras unidas a la vez que permiten el movimiento de la columna, aunque de forma limitada.
Figura 1. Distribución de las vértebras por regiones . La columna vertebral consta normalmente de 33 vértebras , a saber: siete vértebras cervicales, doce vértebras torácicas, cinco vértebras lumbares , cinco vértebras sacras y cuatro vértebras coccígeas
Anatomía de la columna cervical
La columna cervical es la porción más alta de la columna vertebral. Está formada por siete vértebras que se llaman CI, CII,.. CVII localizadas entre la cabeza y la columna torácica . Al igual que el resto de la columna vertebral tiene la difícil misión de ser una estructura de movilidad y soporte de carga aunque, de estas funciones, destaca la movilidad .
Figura 1. Columna cervical
Anatomía de la columna cervical (cuello)
La columna cervical comienza en la base del cráneo. Siete son las vértebras que componen la columna cervical, además de ocho pares de nervios cervicales. Cada vértebra cervical se denomina C1, C2, C3, C4, C5, C6 y C7. Los nervios cervicales también se abrevian desde C1 hasta C8.
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Vértebras cervicales y estructuras de soporte
Los huesos cervicales (las vértebras) son más pequeños que las demás vértebras espinales. La función de la columna cervical es contener y proteger la médula espinal, soportar el cráneo y permitir los diversos movimientos de la cabeza (por ejemplo, rotarla de un lado al otro, inclinarla hacia adelante o hacia atrás).
Un sistema complejo de ligamentos, tendones y músculos ayuda a soportar y estabilizar la columna cervical. Los ligamentos previenen el movimiento excesivo, que podría provocar lesiones graves. Los músculos también ayudan a mantener el equilibrio y la estabilidad espinales y permiten el movimiento. Los músculos se contraen y relajan en respuesta a impulsos nerviosos originados en el cerebro. Algunos de ellos funcionan como pares o antagonistas. Esto quiere decir que cuando un músculo se contrae, el músculo opuesto se relaja. Existen diferentes tipos de músculos: flexores anteriores, flexores laterales, rotatorios y extensores.
Médula espinal y raíces nerviosas cervicales
Los impulsos nerviosos circulan desde y hacia el cerebro por la médula espinal hasta una ubicación específica, a través del sistema nervioso periférico (SNP). El SNP es el sistema complejo de nervios que se desprenden de las raíces nerviosas espinales. Estos nervios circulan fuera del canal o médula espinal hasta los órganos, brazos, piernas, dedos… por todo el cuerpo.
Las lesiones o pequeños traumatismos de la columna cervical pueden ocasionar emergencias médicas graves o de vida o muerte (por ejemplo, lesión de médula espinal o en inglés, SCI, o fracturas). El dolor, adormecimiento o temblores son síntomas que pueden aparecer cuando uno o más nervios espinales se lesionan, irritan o estiran. Los nervios cervicales controlan muchas de las funciones del cuerpo y las actividades sensoriales.
C1: cabeza y cuello
C2: cabeza y cuello
C3: Diafragma
C4: Músculos de la parte superior del cuerpo (por ejemplo, deltoides, bíceps)
C5: Extensores de la muñeca
C6: Extensores de la muñeca
C7: Tríceps
C8: Manos
TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLOo TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES SUPERIOREs
TÉCNICAS NEUROAXIALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO
TÉCNICAS SOBRE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLOo TÉCNICAS SOBRE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN EL CUELLO
Se llama imagen médica al conjunto de técnicas y procesos usados para crear imágenes del cuerpo humano, o partes de él, con propósitos clínicos (procedimientos médicos que buscan revelar, diagnosticar o examinar enfermedades) o para la ciencia médica (incluyendo el estudio de la anatomía normal y función).
En el contexto clínico, la imagen médica se equipara generalmente a la radiología o a la “imagen clínica” y al profesional de la medicina responsable de interpretar (y a veces de adquirir) las imágenes, que es el radiólogo. No obstante , existen una variedad de aparatos y técnicas pueden crear imágenes de las estructuras y actividades dentro de su cuerpo. El tipo de imagen que use el médico dependerá de sus síntomas y de la parte del cuerpo que debe examinarse. Estas incluyen: Rayos X, Tomografías computarizadas, Estudios de medicina nuclear, Imágenes por resonancia magnética, Ecografías
La fluoroscopia es el método de obtención de imágenes de rayos X en tiempo real, lo que es especialmente útil para guiar una…
TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL CUELLO
Uno de los criterios a considerar a la hora de realizar la CLASIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR es la topografía . En este caso se profundiza en los procedimientos invasivos que se realizan en EL CUELLO con el fin de aliviar el dolor de ENTIDADES CLÍNICAS EN CUELLO. Para ello se tiene en cuenta :
si pueden ser medidas farmacológicas (infiltraciones por ejemplo) y medidas no farmacológicas ( radiofrecuencia por ejemplo)
Es importante reseñar el fuerte vínculo que existe entre la columna cervical, la cabeza y la cara en cuanto al mecanismo del dolor de cabeza y el dolor cervical. Ello se debe a que embriológicamente la cabeza se forma desde los dos primeros segmentos cervicales y la primera y segunda vértebras cervicales también se originan de dichos segmentos. Por lo tanto, desde bases anatómicas, las lesiones occipito-atlanto-axoideas pueden provocar un dolor perceptible en cualquier lugar de la cabeza, la cara o el cuello.
En las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL CUELLO existen otros procedimientos que interesa conocer
Contenido del artículo
La columna cervical contiene 7 vértebras. Cada vértebra, excepto la primera, constan de un cuerpo vertebral anterior que da estabilidad y soporte, y un anillo posterior que contiene las apófisis articulares que forma la articulación con la vértebra adyacente. Entre dos vértebras adyacentes hay un disco intervertebral y dos articulaciones intervertebrales que permiten la movilidad guiada y limitada. El canal espinal contiene la médula espinal. La columna cervical soporta la cabeza , protege a la médula espinal y a los nervios espinales nervios espinales y limita los movimientos del cuello
Componentes de la columna cervical
Vértebras cervicales
Son las vértebras más pequeñas y móviles de la columna vertebral y se caracterizan por la presencia de un foramen en cada proceso transverso y por tener un pequeño pero relativamente ancho cuerpo vertebral
Estos huesos localizados en el cuello forman parte de la columna vertebral y sirven para sostener la cabeza y proporcionar la flexibilidad necesaria para posicionarla
Figura 1. Columna cervical. Las vértebras cervicales típicas (CIII-CVII) cuentan con un cuerpo más pequeño, más ancho en sentido lateral que anteroposterior cuya cara anterior es cóncava. El agujero vertebral es de un tamaño considerable y de forma triangular. Las apófisis transversas tienen agujeros transversos por donde pasan las arterias vertebrales. Las apófisis articulares tienen caras superiores dirigidas en forma posterosuperior; las caras inferiores se encuentran dirigidas en sentido anteroinferior. Las apófisis espinosas son cortas, bífidas. En especial las apófisis espinosas de CVI y CVII son las más largas y se pueden palpar en flexión completa del cuello. Las dos primeras vértebras cervicales son diferentes al resto y son descritas detalladamente a continuación por cuanto son vértebras cervicales atípicas
¿ Qué vértebras la componen ? De CI a C VII. CI y CII son atípicas:
– ATLAS.- Primera vértebra cervical – . Del griego «soportar», joven Titán al que Zeus condenó a cargar sobre sus hombros el peso de los Cielos. Es una vértebra que que sirve de eje. Tiene forma de anillo. Su diseño permite que la cabeza se mueva hacia delante y hacia atrás. No tiene cuerpo vertebral ni apófisis espinosa : es una vértebra con dos masas laterales conectadas por los arcos anterior y posterior. En las masas laterales se encuentran las carillas articulares superiores, con una forma cóncava que permite que se articulen con los cóndilos occipitales, formando la articulación atlanto-occipital que posibilita la flexión y extensión generando el movimiento de afirmación o ?SI? de la cabeza y cierto movimiento lateral. Misión : Transporta el cráneo y rota sobre las carillas articulares superiores planas grandes de CII
– AXIS.- Segunda vértebra.cervical . Es la vértebra cervical más fuerte. La característica que la distingue es laapófisis odontoides, que se proyecta superiormente desde su cuerpo y proporciona un pivote alrededor del cuál gira el atlas y mueve el cráneo ( ver articulación atlantoaxial : permite el movimiento de la cabeza lateralmente generando la afirmación ?NO?) . Esta vértebra se asienta detrás del atlas y está diseñado para girar.
– CIII, CIV,CV,CVI y CVII : De sus características destacar que su cuerpo vertebral es más pequeño y más ancho de lado a lado que anteroposteriormente, la cara superior es cóncava y la inferior convexa. Su foramen vertebral es grande y triangular. Poseen apófisis transversas por donde pasan las arterias vertebrales, excepto en CVII donde existe el agujero, pero la arteria vertebral no discurre por él. Sus apófisis articulares superiores tiene dirección superoposterior y las apófisis articulares inferiores dirección inferoanterior. Las apófisis espinosas de CIII a CV son cortas y bífidas; la de CVI es larga, pero la de CVII es más larga y fácilmente palpable
Las vértebras cervicales, excepto las dos primeras, están conectadas con la vértebra adyacente por dos articulaciones facetarias cervicales en la parte posterior y una en la anterior (disco intervertebral). Los movimientos del cuello están guiados y limitados por estas articulaciones.
Unidad funcional superior e inferior de la columna cervical
La columna vertebral debe ser considerada como un todo, pero para su estudio se divide en unidades funcionales formadas por disco intervertebral, cuerpo vertebral, facetas articulares y ligamentos.
De forma global la unidad funcional de la columna vertebral es el segmento vertebral formado por 2 vértebras adyacentes y el disco intervertebral que las une. . Dentro de este segmento se describe el complejo triarticular que está constituido por las facetas cervicales en la parte posterior y el disco intervertebral en la parte anterior. Dentro de esre segmento existen músculos y ligamentos que lo afectan
La movilidad de la columna vertebral se produce en la unidad funcional.
A diferencia de la columna dorsal o torácica columna dorsal y la columna lumbar cuyas unidades funcionales son bastante parecidas, la Columna Cervical está compuesta de dos unidades funcionales diferentes.
1.-UNIDAD FUNCIONAL SUPERIOR
Está formado por el occipucio, CI (atlas) y CII (axis).
Es la encargada de los movimientos propios de la cabeza sobre el cuello, por eso también se denomina a este segmento columna cráneo-cervical
La articulación atlantooccipital permite la flexo-extensión cráneo-cervical. Sin embargo, a este nivel apenas se producen movimientos laterales o de rotación.
La articulación atlantoaxial permite fundamentalmente movimientos de rotación. La extensión a este nivel es inviable, ya que el diente del axis incidiría sobre la médula espinal, lo que conllevaría un riesgo mortal.
2.-UNIDAD FUNCIONAL INFERIOR
Está formado por las vértebras CIII, CIV, CV, CVI y CVII. Este segmento es similar al resto de la COLUMNA VERTEBRAL: dos vértebras adyacentes separadas por un disco intervertebral.
El disco intervertebral de las vértebras cervicales tiene el núcleo pulposo situados en la zona anterior del mismo, mientras que en el resto de la columna tienen una localización central.
Figura 2. Sección lontudinal de la columna cervical visualizando el canal espinal. Las líneas rojas discontinuas muestran dónde incide el haz de ultrasonido cuando se realiza una ecografia en corte longitudinal paramediano desde las láminas externas desde el lado lejano, produciendo reflejos en el escaneo .Las apófisis espinosas desde la vértebra cervical CV a la vértebra torácica T III son horizontales y más largas que las apófisis espinosas de las vértebras lumbares . Por ello el espacio epidural cervical está más profundo que en la región lumbar
Discos intervertebrales
DISCOS INTERVERTEBRALES
Los discos intervertebrales son uno de los componentes de la columna vertebral. Más específicamente son estructuras cartilaginosas que se sitúan entre las vértebras cervicales- a excepción de la articulación atlantoaxoidea –
Figura 1. Articulación atlantoaxoidea . La articulación atlantoaxoidea consta en realidad de 3 articulaciones : 1) 2 articulaciónes AA laterales ( que contienen un menisco ) : entre las carillas inferiores de las masas laterales de CI y las carillas superiores de CII . Son articulaciones sinoviales planas tipo artrodia ; 2) una articulación atlantoaxoidea media : entre el proceso odontoide del axis ( vértebra cervical CII ) y el arco anterior del atlas ( vértebra cervical CI ) . Es una articulación pivote de tipo trocoide. Función : El movimiento de las 3 articulaciones atlantoaxoideas permiten girar la cabeza de lado a lado – como cuando movemos la cabeza para hacer el movimiento de decir ? No ? . Durante este movimiento , el cráneo y el atlas ( vértebra cervical CI ) rotan en axis ( vértebra cervical CII ) como si fueran uno solo . La apófisis odontoides del axis ( vértebra cervical CII ) es un pivote que se mantiene dentro de la cavidad o collar formado por delante por el arco anterior del atlas y por detrás por el ligamento transverso del atlas
Figura 2. Radiografía articulación atlantoaxoidea . En una proyección AP se extiende el cuello de forma que el occipucio y los dientes superiores se sitúan en el mismo plano . Esta radiografía muestra las relaciones del atlas y el axis. Los ligamentos de la articulación atlantoaxoidea son radiotransparentes y por lo tanto no ofrecen ninguna sombra. Las masas laterales del atlas son de forma triangular y fácilmente reconocibles . En la parte lateral , las largas apófisis transversas del atlas son claramente visibles . Entre las masas laterales se aprecia el diente del axis
Esta articulación -en especial las laterales -está sujeta a cambios inflamatorios y degenerativos que pueden provocar cefalea cervicogénica – estas articulaciones, en conjunción con la faceta cervical C2- C3 –
ANATOMÍA DE LA FACETA CERVICAL
Las facetas cervicales- también llamadas articulaciones cigapofisarias o interapofisarias posteriores- son las articulaciones de los arcos vertebrales (cigoapofisarias) de la vértebras cervicales.
ARTICULACIONES DE LOS ARCOS VERTEBRALES (CIGOAPOFISARIAS)
Las articulaciones del arco vertebral (cigoapofisarias) de las vértebras – también llamadas articulaciones facetarias o articulaciones interapofisarias – son un tipo de ARTICULACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL .En este caso son las articulaciones sinoviales que se establecen entre las apófisis articulares superiores e inferiores de vértebras adyacentes . Una fina cápsula articular que se fija a los márgenes de las facetas articulares envuelve cada articulación
Figura 1. Articulaciones cigoapofisarias . La articulación cigoapofisaria o facetaria es una articulación sinovial de tipo plana que se encuentra entre la carilla articular superior de las apófisis articular superior de una vértebra y la carilla articular inferior de la apófisis articular inferior de la vértebras que se encuentra directamente sobre ella. Son artrodias en la región cervical y torácica , y trocoides en la región lumbar .
Las superficies articulares están conformadas según la dirección y los movimientos que deben de realizar
Figura 2.- Orientación de las facetas : 1) En la columna cervical : las articulaciones cigapofisarias cervicales están inclinadas inferiormente de anterior a posterior. Esta orientación facilita la flexión y la extensión; 2) En la columna torácica: las articulaciones cigoapofisarias torácicas están orientadas verticalmente y limitan la flexión y extensión, pero facilitan la rotación.; 3) En la columna lumbar : las articulaciones cigoapofisarias lumbares se caracterizan por tener superficies articulares curvas y las apófisis adyacentes encajadas, limitándose, por tanto, el rango de movimiento, aunque la flexión y extensión son aún movimientos principales en la región lumbar.
La función de cada par de articulaciones es guiar y limitar el movimiento, estas funciones se pueden ver afectadas por degeneración, desgaste o vejez. luxación, fractura y osteoartitis.
Articulación cigoapofisaria de la vértebra cervical
Articulación cigoapofisaria de la vértebra torácica
Articulación cigoapofisaria de la vértebra lumbar
Figura 1. Articulación facetaria cervical. La articulación facetaria cervical es la articulación de los arcos vertebrales (cigoapofisarias) de la vértebras cervicales . Esta articulación diartrodial está formada por el proceso articular superior de la vértebra cervical inferior y el proceso articular inferior de la vértebra cervical superior , en la conjunción de la lámina con el pedículo. Cada superficie articular está recubierta por tejido cartilaginoso, y cada articulación por los ligamentos y la cápsula articular (esta cápsula contacta con el foramen vertebral y los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales) .
Figura 2. Inervación de las facetas cervicales. La inervación de lasarticulaciones facetarias cervicales corre a cargo de ramos articulares que surgen de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales . Estos ramos posteriores discurren posteriormente desde el nervio espinal por encima de lo que sería el proceso transverso de la vértebra cervical, con una relación bastante constante desde CIII a CVII. Su inervación es multisegmentaria, al menos de 2 niveles. Así , de CIII a C VII cada articulación está inervada por el ramo articular del ramo medial posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales de su nivel y el inmediatamente superior e inferior. Estos ramos articulares del ramo medial posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales discurren posteriormente desde el nervio espinal por encima de lo que sería el proceso transverso de la vértebra cervical , con una relación bastante constante desde CIII a CVII. Cada ramo medial posterior emite un nervio para su articulación, para la inmediatamente superior y para la inferior, por lo que la información de cada articulación es vehiculizada por tres ramos nerviosos, lo cual es muy importante su conocimiento para entender la necesidad de tratar los ramos mediales posteriores superior e inferior a la articulación diana. Especificaciones de la inervación de las facetas cervicales : 1) Occipito- C1 y C1- C2: estas articulaciones NO están inervadas por los ramos dorsales nervios raquídeos cervicales .
Los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales son los nervios espinales de las primeras 7 vértebras cervicales que nacen de la médula espinal. , emergen por los agujeros de conjunción de la columna cervical y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos.
Los nervios raquídeos cervicales llevan el número de la vértebra subyacente, salvo en el caso del octavo, denominada C8, ya que hay ocho segmentos medulares cervicales para vértebras cervicales
Figura 1 . Nervios cervicales . Los nervios cervicales son los nervios espinales de las primeras 7 vértebras cervicales que nacen de la médula espinal.. En esta región los nervios espinales , tras nacer en la médula espinal emergen de la columna vertebral cervical por los agujeros de conjunción (a excepción del primer nervio espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del hueso occipital ) y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos de la cabeza, el cuello, el hombro y la extremidad superior . (*Importante: 1) los nervios espinales cervicales salen por encima de la vértebra cervical respectiva -excepto el nervio C8 que sale por debajo de la vértebra cervical CVII – y tienen un recorrido bastante horizontal ; 2) Los primeros nervios cervicales carecen de raíces posteriores en el 50 % de las personas
Los nervios cervicales son responsables de la inervación de diversas partes del cuerpo :
A.-Los ramos ventrales : I) De los cuatro primeros nervios espinales forman el plexo cervical . Sus ramificaciones principalmente son nervios cutáneos que inervan la piel del área del cuello, el área de la oreja, la parte trasera de la cabeza y el hombro transmitiendo los impulsos sensoriales. También hay ramificaciones que suplen los músculos anteriores del cuello. Asimismo, de este plexo surge el nervio frénico – es una rama descendende de plexo cervical profundo con fibras mayoritariamente procedentes de C3 y C4, que corre inferiormente a los largo del tórax para atender el diafragma, el músculo más importante en la respiración- II) De los ramos ventrales de los nervios espinales cervicales C5-C8 , junto a la rama primaria anterior del nervio raquídeo torácico T1 forman el plexo braquial . Sus ramificaciones son responsables de la inervación de los hombros y las extremidades superiores
Para poder ubicar el territorio inervado por las ramas terminales y saber el tipo de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL CUELLO a utilizar es útil conocer la anatomía de superficie del cuello
Figura 1 . Dermatomas cervicales Con la excepción del nervio raquídeo cervical C1, que normalmente no tiene raíz dorsal, cada segmento vertebral se asocia con un dermatoma, que se define como área cutánea suministrada por un nervio espinal .
Figura 6. Relación del nervio espinal cervical con laarteria vertebral y las ramas de la arteria cervical ascendente y arteria cervical profunda (modificado de 1 ) Las arterias vertebrales son arterias del cuello que se originan en la arteria subclavia y que, junto a las arterias carótidas internas , constituyen el sistema arterial cerebral . La arteria cervical ascendente es una arteria que se origina como rama colateral del tronco tirocervical, que es una de las cuatro ramas colaterales de la subclavia. Esta arteria da pequeñas ramas hacia los músculos del cuello, que se anastomosan con ramas de la arteria vertebral, y envía una o dos ramas espinales hacia el canal vertebral a través de los agujeros intervertebrales que se distribuyen hacia la médula espinal , las meninges espinales y hacia los cuerpos vertebrales, del mismo modo que las ramas espinales de la arteria vertebral. La arteria cervical profunda es una arteria que se origina como rama externa de la subclavia; unas veces nace aisladamente y otras por un tronco común con la intercostal superior (tronco cervicointercostal ? o costocervical). Esta arteria discurre hacia arriba por la parte posterior del cuello, entre el músculo semiespinoso de la cabeza y el músculo semiespinoso del cuello, llegando hasta la vértebra axis, irrigando estos músculos y sus adyacentes, y anastomosándose con la división profunda de la rama descendente de la arteria occipital, y con ramas de la arteria vertebral. y anastomosándose con la división profunda de la rama descendente de la arteria occipital, y con ramas de la arteria vertebral RESEÑAR : Las arterias cervicales ascendentes y cervicales profundas se anastomosan con la arteria vertebral posterior a los nervios espinales. Tener en cuenta que la arteria cervical ascendente ingresa al agujero en C3-4 o C4-5, mientras que la arteria cervical profunda ingresa a los agujeros C5-6, C6-7 o C7-T1 más distales. El diagrama de la derecha muestra una aguja transforaminal cervical que canula una arteria segmentaria aportada por la arteria cervical ascendente. Las partículas de esteroides (púrpura) se muestran uniéndose en la arteria espinal anterior.
Figura 1. Nervios espinales cervicales visión anteroposterior
Figura 2. Nervios espinales cervicales visión lateral
Figura 3 . Nervios espinales cervicales en una visión transversal Cada nervio está unido a la médula espinal por dos raíces, una anterior o ventral, y una posterior o dorsal, esta última caracterizada por la presencia de un ganglio, el ganglio espinal.
Componentes de los nervios cervicales y especificaciones según el nervio cervical
Al igual que otros nervios espinales , los nervios espinales cervicales se dividen en ramos dorsales y ventrales tras abandonar el foramen intervertebral ( detrás de la arteria vertebral ) . * No aplicable al nervio cervical C1 en cuanto a no existir foramen intervertebral a este nivel .
Figura 4 . Agujero intervertebral a nivel cervical . El techo y el suelo del foramen intervertebral cervical está formado por los pedículos de las vértebras adyacentes. Su pared posterolateral la constituye la articulación facetaria cervical y el proceso articular superior de la vértebras inferior. Su pared anteromedial la constituye la articulación uncovertebral y las porciones adyacentes de los cuerpos vertebrales y el disco intervertebral. . Recordar : 1) El nervio espinal cervical ocupa la parte inferior del agujero con las venas epirradiculares en la parte superior. ; 2) Las arterias radiculares que surgen de las arterias cervicales vertebrales ascendentes y cervicales profundas se encuentran en estrecha aproximación al nervio espinal. En relación a estas arterias es importante reseñar que variaciones anatómicas a este nivel – En el 20% de los agujeros intervertebrales disecados, la arteria cervical ascendente o la arteria cervical profunda se ramifican dentro de los 2 mm de la trayectoria de la aguja para un procedimiento transforaminal cervical. Un tercio de estos vasos ingresa al agujero posterior formando potencialmente un vaso alimentador radicular o segmentario a la médula espinal, lo que lo hace vulnerable a lesiones o inyecciones involuntarias, incluso durante la colocación correcta de la aguja2. Ello implica : a) No existe una zona segura en el abordaje transforaminal debido a la existencia de alteraciones anatómicas y a las comunicaciones entre la arteria vertebral y la arteria espinal anterior b) La utilización de corticoides con partículas es de alto riesgo . Por otra parte en estos procedimientos , aunque no se utilicen corticoides, se pueden producir disecciones de la arteria vertebral
Antes de la formación de los plexos nerviosos , estas ramas ventrales dan 2 filetes nerviosos , que son : 1) el ramo comunicante gris : es un ramo que lo une a la cadena simpático cervical o tronco simpático cervical más cercano y 2) el ramo meníngeo ( también llamado nervio sinuvertebral de Luschka ) que a expensas de un trayecto recurrente , se introduce de nuevo en el canal medular , inervando las meninges espinales , los vasos sanguíneos del espacio epidural , la cara posterior de los cuerpos vertebrales , el ligamento vertebral común posterior y las capas más periféricas del ánulus . Forma una red neural dentro del canal vertebral , siendo la inervación multisegmentaria y bilateral . Se trata de un nervio sensitivo con un importante componente simpático
Importante : 1) no se ve implicada durante la realización de un bloqueo de plexo cervical . 2) La anestesia del primer nervio cervical es inútil, ya que no da una rama sensitiva a nivel del cuello
3.-Ramas anteriores de los nervios cervicales C3 – C7 .
Tras nacer en la médula espinal emergen de la columna vertebral cervical por los agujeros de conjunción. Estos nervios emergen por encima de la vértebra cervical correspondiente. Es importante reseñar que : 1) los ramos anteriores de los nervios cervicales C3 y C4 ( junto a los ramos anteriores de los nervios cervicales C1 y C2 ) forman el plexo cervical ; 1) los ramos anteriores de los nervios cervicales C5 , C6 y C7 ( junto a los ramo anterior del nervio cervical C8 forman el plexo braquiaL
B.-Ramo posterior del nervio cervical (o también llamado ramo dorsal )
Es la rama posterior del tronco común y mucho más delgada que el ramo anterior
A la salida del foramen se dirige hacia atrás y se divide en :
1) un ramo medial
El ramo medial del ramo posterior de los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales se sitúa inicialmente en la cara lateral de las cápsulas de las articulaciones facetarias, en su margen inferior . Cruzan por un canal formado por las cápsulas de las articulaciones medialmente y los tendones del músculo semiespinoso de la cabeza ( Complexo Mayor) en posición lateroposterior.. Antes de continuar su recorrido posteromedial y lateral a los músculos multífido cervical , dan las ramas articulares en la cara posterolateral de los pilares articulares. Éste es el lugar de punción clásico por radioscopia y que corresponde a la visión ecográfica de ” valle ” en la exploración longitudinal del eje cervical
1.- Rama posterior del primer nervio cervical: nervio suboccipital.
El primer nervio dorsal espinal se denomina nervio suboccipital. Es un nervio enteramente motríz. Nace del primer nervio cervical en el canal del atlas . Sale del conducto vertebral entre el occipital y el arco posterior del atlas. e ingresa en el triángulo de los oblicuos a los que inerva es más grande que la rama ventral debido al mayor tamaño y número de sus raicillas
Figura 10. Rama posterior del nervio Cervical C1
El ganglio de la raíz dorsal de C1 puede estar ausente .
Rama posterior del tercer nervio cervical : tiene un territorio cutáneo estrecho, sobre el cráneo, y en la nuca. Esta rama se divide en 2 ramas : 1) una profunda : inerva parcialmente la faceta cervical CIII-IV ; y 2) una superficial ( es el tercer nervio occipital ) : es un ramo más largo que el anterior . Este ramo sigue un trayecto diferente al de otros ramos cervicales . En este caso se curva lateralmente y posteriormente a la faceta cervical CII-III que inerva . En su localización lateral y unos 2 mm superficial a la faceta cervical CIII-IV se puede visualizar y realizar el bloqueo del tercer nervio occipital o TON BLOCK . Proporciona la inervación a la faceta cervical CII-III y la piel de la nuca en la zona media .
Rama posterior del 3 últimos nervios cervicales (sexto, séptimo y octavo nervio cervical ) . Son pequeñas y terminan en el semiespinoso de la cabeza, multífidus re interespinoso. También inervan el iliocostocervical, el cervical transverso y el complexo menor. Estas estructuras nerviosas son la diana terapéutica a la hora de realizar bloqueos de los ramos mediales del ramo posterior de los nervios cervicales C4-C8
Tabla 1. Inervación de los ramos anteriores (ventrales) de los nervios cervicales en la extremidad superior, con los principales músculos inervados y los reflejos característicos
Tabla 2. Movilidad articular dependiente de los ramos anteriores (ventrales) de los nervios cervicales en la extremidad superior
Técnicas de imagen para la visualización de los nervios cervicales
Cada articulación cigoapofisaria está inervada por los ramos articulares que surgen de ramas mediales de los nervios raquídeos cervicales por encima y por debajo de la articulación cigoapofisaria cervical , excepto CII-CIII, que está inervada principalmente por el tercer nervio occipital
1.- La Infiltración atlanto-axial : Hay bibliografía que afirma que la inyecciones de esteroides intraarticulares en las AA laterales alivian el dolor 2 , 3, 4. , 5. Desafortunadamente, se considera una INFILTRACION ARTICULAR EN EL CUELLO con un beneficio-riesgo no muy claro debido al potencial riesgo de complicaciones debido a la proximidad del saco dural , la médula espinal, la arteria vertebral y los ganglios dorsales de los nervios raquídeos cervicales , agravado aún más por la variabilidad fisiológica en la ubicación y simetría de las estructuras que rodean la articulación 6. Como ejemplo , se ha informado de complicaciones como el infarto de la médula espinal y accidente cerebrovascular en la circulación posterior.7 Es por ello que hay autores que recomiendan su no realización 8 . Lo que sí es muy recomendable es evaluar con técnicas de imagen la zona a pinchar preprocedimiento 9
Es una articulación formada entre el atlas y el axis
Es una articulación única por la presencia del proceso odontoide del axis ( vértebra cervical CII ) , que permite a la atlas ( vértebra cervical CI ) rotar sobre él mismo
Figura 1.Articulación atlantoaxial . En su conjunto, la articulación atlantoaxial presenta 3 ejes de movimiento con tres grados de libertad, aunque destaca su amplio rango de moción rotacional.
Esta articulación consta en realidad de 3 articulaciones :
1) Dos articulaciónes atlantoaxiales laterales (AA laterales) ( que contienen un menisco ) :
Forrmadas por las caras articulares inferiores de las masas laterales del atlas (convexas) que articulan bilateralmente con las caras articulares superiores del axis (convexas).
Son articulaciones sinoviales planas tipo artrodia (superficies opuestas, caras relativamente planas, aunque ligeramente convexas).
2) una articulación central (atlantoaxial media o atlantoaxoidea media)
Formada por la cara articular anterior del diente del axis (convexa) y la fosita del diente del atlas (cóncava); y por la cara articular posterior del diente (cóncava de arriba abajo y convexa transversalmente) y el ligamento transverso del atlas (arquea a través del aro del atlas y mantiene el diente en contacto con la fosita del diente). Una cavidad articular y una cápsula sinovial pone en contacto el diente y la fosita. Entre el diente y el ligamento transverso no se encuentra cápsula sinovial sino tejido celuloadiposo.
La articulación atlantoaxial media se clasifica como diartrosis sinovial de tipo trocoide (de pivote). Es la que permite un gran rango de rotación entre C1 y C2.
El movimiento de las 3 articulaciones atlantoaxoideas permiten girar la cabeza de lado a lado – como cuando movemos la cabeza para hacer el movimiento de decir ? No ? . Durante este movimiento , el cráneo y la vértebra CI rotan en C II como si fueran uno solo . La apófisis odontoides de CII es e eje o pivote que se mantiene dentro de la cavidad o collar formado por delante por el arco anterior del atlas y por detrás por el ligamento transverso del atlas
Este apartado se centra en el estudio de los MÚSCULOS DE LA REGIÓN ANTERIOR DEL CUELLO , es decir , los músculos que se encuentran por delante de los cuerpos vertebrales de las vértebras cervicales .
Estos músculos son muy potentes y su función es literalmente mantener la cabeza unida al CUELLO . Además, permiten los movimientos de flexoextensión de la columna cervical l (inclinar la cabeza hacia adelante y hacia atrás), inclinación lateral y rotación. También es reseñable que a veces funcionan como músculos accesorios de la respiración, como el caso de los músculos escalenos cuando toman su punto fijo en las vértebras cervicales y su punto móvil en su inserción costal.
Los músculos de la región anterior se dividen en varios subgrupos según su ubicación y profundidad. Desde la profundidad a la superficie son :
3.-Músculos infrahioideos (línea media anterior). Son más superficiales que los anteriores, se ubican en la línea media de la cara anterior del cuello y discurren desde el hueso hioides hasta sus inserciones en el esternón. Todos los músculos infrahioideos trabajan de manera sinérgica para abatir y descender el hueso hioides, de manera que se convierta en un punto de apoyo firme para el grupo suprahiodeo cuya función es ayudar a abrir la boca y a deglutir. Los músculos de este grupo se dividen en dos planos, uno profundo donde se ubican los músculos esternotiroideos y los músculos tirohioideos, mientras el plano superficial incluye los músculos esternocleidohioideos y los músculos omohioideos.
4.-Músculos suprahioideos (línea media anterior).Son un grupo de músculos que forman el piso de la boca y su función principal es la apertura bucal, tomando como punto fijo sus inserciones en el hueso hioides. Estos músculos se dividen en tres planos: uno profundo constituido por el músculo genihioideo, uno medio donde se encuentra el músculo milohioideo y uno superficial que incluye los músculo digástrico y músculo estilohioideo
6.-Músculos supraponeuróticos del cuello (los más superficiales).Este grupo está constituido por un solo músculo conocido como músculo platisma o músculo cutáneo del cuello. Es el único músculo del cuello que no toma inserciones musculares, siendo su función “recubrir” al resto de las estructuras a manera de funda. Se inserta en los planos profundos en la aponeurosis cervical y en los planos superficiales directo en la piel de la cual lo separa una delgada capa de grasa.
Figura 1.Disco intervertebral. El disco intervertebral es una estructura cartilaginosa que actúa como almohadilla y separa las vértebras de la columna vertebral. Se compone de dos partes principales : 1) elnúcleo pulposo (NP) central compuesto por gran cantidad de agua y mucopolisacáridos (situados en una estructura de fibras colágenas que le confiere propiedades hidrodinámicas y electrostáticas responsables de la turgencia del mismo), que permite que el movimiento se amolde a las tensiones de la columna vertebral y 2) el anillo fibroso (AF) que lo rodea compuesto por fibras colágenas en forma de láminas concéntricas orientadas oblicuamente con respecto a las de la lámina inmediata . Un tercer componente del disco intervertebral son los platillos de cartílago que cubren las superficies superior e inferior de cada disco llamados platillos vertebrales. Cada disco intervertebral forma un amortiguamiento cartilaginoso que organiza y permite ligeros movimientos de las vértebras y actúa como un ligamento que las mantiene juntas. Características según ubicación : Los discos intervertebrales presentan variaciones en el grosor según el nivel de la columna en el que estén , lo que se correlaciona con el movimiento asociado a la región de la cpolumna en la que esté ubicado: 1) en la columna cervical: es más estrecho, de 3 mm de grosor. Es el más móvil con una relación de disco-cuerpo de 2/5.; 2) en la columna lumbar: es el que tiene los discos más gruesos. Su altura es de 9 mm. Es un poco menos móvil que el anterior, con una relación disco-corpórea de 1/3.; 3) en la columna torácica: mide 5 mm de grosor. Este es el menos móvil de los tres. Su relación disco-corpórea es de 1/5. Vascularización de los discos intervertebrales : Son estructuras avasculares –se nutren a partir de los capilares sanguíneos de los cartílagos de los platillos vertebrales– . Ello implica que factores como el tabaquismo, los años, la inmovilización, o estar sometido a vibraciones constantes alteren su composición Inervación de los discos intervertebrales : El disco intervertebral en condiciones fisiológicas está escasamente inervado y las fibras que contiene se limitan a las láminas más externas del AF y parte central de los PC. El resto del AF y el NP carecen de inervación. La inervación del disco intervertebral deriva de ramas del nervio sinuvertebral – son brazos meníngeos del nervio espinal– , de nervios que tienen origen de los ramos ventrales de los nervios espinales y de 2 densos plexos localizados en los ligamentos común anterior y posterior, los cuales se conectan formando un plexo lateral. El plexo anterior está formado por ramas de los troncos simpáticos y de los ramos comunicantes grises, y el plexo posterior deriva de los nervios sinuvertebrales. Ambos plexos están conectados por un plexo lateral menos definido formado por ramas de los ramos comunicantes grises. Las fibras sensitivas que inervan el disco son principalmente nociceptivas y, en menor proporción, mecanoceptivas. Las fibras simpáticas proceden de los ganglios de las cadenas simpáticas laterovertebrales y, del mismo modo que el resto de las fibras, están confinadas en las capas más externas del AF. En los discos degenerados y, especialmente en aquellos que son dolorosos, se ha observado una neoinervación que acompana˜ al tejido de granulación reparativa en las fisuras radiales. La hiperinervación en estos discos patológicos se extiende a regiones que fisiológicamente son aneurales como la parte interna del AF o el NP. El perfil inmunohistoquímico de las fibras que inervan los discos dolorosos es similar a la de los discos normales, de tal manera que las diferencias en la inervación con los discos patológicos es cuantitativa más que cualitativa
En relación a estas estructuras anatómicas cabe reseñar :
1.- Es una estructura anatómica esencial en la biomecánica de la columna vertebral , pues actúa como un cojinete cuya bola es el núcleo pulposo (sincondrosis).. El núcleo pulposo, compuesto por gran cantidad de agua y mucopolisacáridos (situados en una estructura de fibras colágenas que le confiere propiedades hidrodinámicas y electrostáticas responsables de la turgencia del mismo), permite que el movimiento se amolde a las tensiones de la columna vertebral. De ahí que cualquier variación en la composición del contenido del núcleo pulposo, cualquier alteración de la regulación del intercambio de fluidos, afecte a la función biomecánica que realiza.
La secuencia que mejor valora la patología es el sagital T2. El disco normal presenta una hiperintensidad central, que corresponde al núcleo pulposo, y una periferia hipointensa que es el anillo fibroso.Según progresa la enfermedad los discos intervertebrales se deshidratan, perdiendo las propiedades elásticas, y pierden la señal en T2 hasta hacerse completamente hipointenso.Otros cambios reseñables en el proceso degenerativo, según avanza la deshidratación discal :1) los discos van perdiendo su altura. 2) Puede haber rotura de anillos fibrosos, que se describe como hiperintensidad en T2 en la región posterior del disco o captación focal de contraste- son la traducción anatomopatológica de material mucoide o liquido del núcleo pulposo que se escapa del núcleo central hacia la periferia más fibrosa. Existe gran controversia respecto la asociación de rotura fibrosa y dolor lumbar ya que se ha observado que también existe hernias intravertebrales en pacientes asintomáticos. Lo que si queda claro es que la rotura anular condiciona un endurecimiento del disco intervertebral y por tanto pérdida de las propiedades elásticas del mismo. En consecuencia, la rotura anular es ya un signo de degeneración discal precoz pudiendo aparecer incluso antes de cambios de señal en el núcleo pulposo. 3) – Otros efectos degenerativos sobre el disco intervertebral son los fenomenos “exvacuo” consistente en la formación de gas (nitrógeno) como producto de desecho degenerativo. En RM se observará como material hipointenso en T1
Figura 2 . RM proyección sagital , secuencias T2 ( modificado de 1) . Evolucion de la discopatía (aros rojos): 1 disco normal, 2 paulatinamente el disco pierde señal en T2 y a continuación comienza a perder altura 3, y en fases tardías 4 se pierda casi la totalidad del disco.
Tabla 2 . Grado de discopatía . En el proceso degenerativo, según avanza la deshidratación discal, los discos van perdiendo su altura. Pearce et al clasificaron la degeneración discal en T2 sagital. Esta clasificación puede ser tediosa para la práctica clínica diaria, pero es una forma clara de ver la evolución de la enfermedad discal. Lo interesante de la tabla es que la degeneración discal y en consecuencia la enfermedad discal, comienza mucho antes de lo que comúnmente se cree (hipointensidad completa del núcleo pulposo).
GRADO
DIFERENCIACION NUCLEO PULPOSO-ANILLO
INTENSIDAD NUCLEO PULPOSO
ALTURA DISCAL
I
SI
HOMOGENEO HIPERINTENSO
NORMAL
II
SI
HIPERINTENSO CON BANDAS HIPOINTENSAS HORIZONTALES
NORMAL
III
BORROSO
LEVE DISMINUCION DE SEÑAL
LEVE DISMINUCION
IV
PERDIDO
MODERADA DISMINUCION DE SEÑAL
MODERADA DISMINUCION
V
PERDIDO
HIPOINTENSO
COLAPSO
Figura 3. Hernias discales ( modificado de 2) . En la progresión de la enfermedad los discos intervertebrales van perdiendo la superficie lisa periférica y desarrollan bultos. De la terminología radiológica debería desaparecer la palabra de “hernia” ya que esta palabra significa herniación del núcleo pulposo. Terminología que se recomienda utilizar : 1) Distensión discal o bulging: aumento generalizado del disco más allá del borde vertebral.; 2) Protrusión: la mayor distancia del disco fuera de su lugar, corresponde a la distancia lateral en la base. La lesión se puede subdividir en focal, si afecta a menos del 50% de la circunferencia o difusa si afecta a más del 50% en plano axial.; 3) Extrusión: la mayor distancia del disco deslocalizado es anteroposterior y no lateral en la base en plano axial. Cuando la extrusión es muy grande conviene valorar la lesión en proyección sagital y si el disco excede la altura del disco intervertebral, también lo llamaremos extrusión.; 4) Migración: desplazamiento del disco intervertebral por el espacio graso pretecal craneal o caudalmente permaneciendo en contacto con el disco originario. ; 5) Secuestro: cuando el disco desplazado pierde el nexo de unión con el disco intervertebral originario.
2.-Tiene una forma alargada y levemente curva en algunas secciones dividiéndose en cinco regiones columna cervical, columna dorsal o torácica, columna lumbar, sacro y cóccix. Las curvaturas normales son lordosis cervical y lumbar y la cifosis dorsal. Los puntos más acentuados de estas curvaturas son C5, T6 y L3 y la bisagra lumbosacra.
3.-Delimita el denominado canal raquídeo por el que pasa la médulaespinal
4.-Su longitud varía con la talla del individuo . Mide, en término medio , unos 73 a 75 cm de media en el hombre y 60-654 cm en la mujer . Esta ongitud disminuye en la vejez , como consecuencia del aplastamiento de los
La columna vertebral delimita un espacio estrecho denominado conducto vertebral – también se puede llamar conducto…
ANATOMÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL SEGÚN TOPOGRAFÍA5
El conocimiento de la columna vertebral teniendo en cuenta la topografía facilita la realización de una serie de…
A pesar que la columna vertebral debe ser considerada como un todo, para su estudio se suele dividiren las denominadas unidades funcionales de la columna vertebral : estas unidades están formadas por el disco intervertebral, el cuerpo vertebral, las facetas articulares y los ligamentos.
Al igual que los huesos largos y planos, tiene una inervación autonómica y sensorial compleja
Esta estructura : • Protege la médula espinal y los nervios raquídeos. • Soporta el peso del cuerpo sobre el nivel de la pelvis. • Proporciona un eje, parcialmente rígido y flexible, para el cuerpo, y una base sobre la cual se sitúa y gira la cabeza. • Desempeña un importante papel en la postura y la locomoción (el desplazamiento de un lugar a otro).
Su conocimiento es esencial a la hora de realizar una serie de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR como son : 1) los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES , 2) los BLOQUEOS DE LAS RAÍCES ESPINALES ; 3) los BLOQUEOS PARAVERTEBRALES , 4) BLOQUEOS FACIALES REALIZADOS EN LA PARED TORÁCICA POSTERIOR como el BLOQUEO RETROLAMINAR y el BLOQUEO EN EL PLANO DEL MÚSCULO ERECTOR DE LA COLUMNA. ESP – block )
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La columna torácica o raquis torácico es la porción más extensa de la columna vertebral. Más específicamente, es una estructura ósea formada por la superposición de doce vértebras que se extiende desde la base del cuello hasta el medio de la espalda.
Figura 1. Columna torácica .
La columna torácica se caracteriza por una incurvación fisiológica cifótica, que viene determinada principalmente por la forma en cuña de sus cuerpos vertebrales y discos intervertebrales , algo más altos en la parte posterior que en la anterior. El tamaño de los cuerpos aumenta progresivamente en las regiones caudales, donde son más frecuentes los cambios degenerativos, por estar sometidos a mayor carga.
Figura 2. Curvatura de la columna dorsal . La columna dorsal tiene una curvatura cóncava que se inicia en la mitad de la segunda vértebra y se extiende hasta las 12ª dorsal. La curvatura se hace más profunda en la séptima vértebra dorsal, coincidiento con la prominencia de su apófisis espinosa. La D1 (primera vértebra dorsal), está conectada con la séptima cervical (C7). Las costilas que forman la caja torácica (articulación de las costillas con el esternón) del ser humano están conectadas a las 10 primeras vértebras dorsales, en las cuales se pueden observar las caras costales (lugar de unión.), mientras que la D11 y D12 (que son lás últimas) conectan con las costillas flotantes (las que no se conectan al esternón). El tamaño y las dimensiones de las vértebras dorsales está condicionado por el de las cervicales y lumabares. Las articulaciones de esta columna le permienten llevar a cabo los siguientes movimientos: flexión, flexión lateral, rotación y extensión.
Relación de la columna vertebral torácica y médula espinal torácica : La médula torácica presenta doce segmentos torácicos. Sin embargo, dado que lamédula espinal crece menos que la columna vertebral, no coinciden los niveles vertebrales con los niveles medulares. Así, existen dos niveles de diferencia en la región torácica alta (por ejemplo, la vértebra TIII está a la misma altura que el segmento T5), y tres niveles de diferencia en la zona dorsal baja (otro ejemplo, la vértebra TX coincide con el segmento medular L1) 1
Componentes de la columna torácica
Vértebras torácicas
Las vértebras torácicas son un grupo de doce huesos pequeños que forman la columna torácica. Las vértebras torácicas son únicas entre los huesos de la columna vertebral porque son las únicas vértebras que sostienen las costillas y tienen procesos espinosos superpuestos2.
Figura 3 . Anatomía de la vértebra torácica . La vértebra torácica está formada, desde anterior a posterior, por: 1) un cuerpo vertebral, que presenta 4 carillas articulares para la cabeza costal, dos superiores y dos inferiores, y que se articula en su superficie superior e inferior con los discos intervertebrales.; 2) dos pedículos, uno a cada lado del cuerpo vertebral, que delimitan por su parte interna el canal vertebral, y por su parte superior e inferior el foramen intervertebral.; 3) dos apófisis transversas, una a cada lado, con una carilla costal.; 4) dos apófisis articulares superiores, que se articulan con las de la vértebra inmedatamente superior. 5) dos apófisis articulares inferiores, que se articulan con las de la vértebra inmediatamente inferior. 6 ) dos láminas, una a cada lado de la apófisis transversa, que se unen a la apófisis espinosa. 7) una apófisis espinosa, en la zona posterior.
Cada vértebra torácica recibe su nombre por su posición dentro de la columna vertebral, desde la primera vértebra torácica (TI) en el extremo superior hasta la duodécima vértebra torácica (TXII) en el extremo inferior.
Las vértebras torácicas son de tamaño mediano, más grandes y más gruesas que las vértebras cervicales por encima de ellas, pero más pequeñas y delgadas que las vértebras lumbares inferiores. La vértebra TI es la más pequeña y se asemeja mucho a las vértebras cervicales, mientras que la vértebra TXII es la más grande y más similar a las vértebras lumbares. Todas las vértebras intermedias siguen la tendencia de aumentar el tamaño de superior a inferior como resultado del mayor peso corporal soportado por las vértebras inferiores.
Las vértebras de la columna torácica son relativamente fijas pues constituyen un sólido apoyo a las costillas y, por lo tanto , a los movimientos de la caja torácica
Las vértebras están separadas por discos intervertebrales de fibrocartílago, que son discos de cartílago flexible ubicados entre los cuerpos de dos vértebras adyacentes que permiten el movimiento en la columna vertebral y también tienen una función de amortiguación . Un disco intervertebral consiste en un núcleo pulposo gelatinoso interno rodeado por un anillo de fibrocartílago, el anillo fibroso.
Características generales de las vértebras torácicas . (son las características generales de la segunda a la octava vértebra torácica. La primera y la novena a la duodécima vértebra contienen ciertas peculiaridades y se detallan posteriormente )
Tienen carillas costales bilaterales (hemicarillas) en su cuerpo, frecuentemente en pares superiores e inferiores , para articularse con las cabezas de las costillas ( articulaciones costovertebrales )
Tienen apófisis epinosas largas inclinadas hacia abajo
Figura 4. Vértebra torácica con articulaciones costovertebrales y articulaciones costotransversas de una costilla típica. Son vértebras con un cuerpo, un arco vertebral y 7 apófisis para uniones musculares y articulares . Las vértebras torácicas son más grandes que las vértebras cervicales, tienen como característica única que el cuerpo es en forma de corazón; se encuentran en el cuerpo de estas vértebras una o dos fositas costales, las que se articulan con las costillas para conformar la articulación costovertebral.
Costillas
Las costillas son huesos planos y curvos que , junto a otros HUESOS DE LA PARED TORÁCICA ,
Este esqueleto incluye 12 pares de costillas que se articulan anteriormente con el esternón y posteriormente con la columna dorsal o torácica, . Más específicamente consta de 10 pares de costillas verdaderas y dos pares de costillas flotantes, en el que los cartílagos de las primeras 6 costillas tienen cada uno su articulación con el esternón, no así los cartílagos de las costillas 7 a 10 que primero se fusionan formando el borde costal antes de su inserción en el extremo inferior de el esternón. Completan esta estructura las clavículas, la columna dorsal o torácica, y las escápulas
Figura 1 . Esqueleto torácico : La caja torácica osteocartilaginosa incluye el esternón , 12 pares de costillas y cartílagos costales y 12 vertebras torácicas y discos intervertebrales . Las clavículas y las escápulas forman parte de la cintura escapular. La línea discontinua indica la posición del músculo diafragma , que separa las cavidades torácica y cavidad abdominal
En este caso la infiltración se realiza entre la pleura pariental y la pleura visceral con el fin de conseguir una analgesia toracoabdominal uni o bilateral al actuar sobre múltiples nervios intercostales y la cadena de ganglios simpáticos torácicos
Figura 1.-Abordaje del BLOQUEO INTERPLEURAL. El bloqueo interpleural se suele realizar a través de un espacio intercostal en la línea axilar media -generalmente se aborda uno el 5º, 6º,7º,8º ó 9º- con un ángulo de aproximadamente 30º-40º rozando el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal elegido ( con el fin de evitar lesiones en el paquete vasculonervioso que se encuentra en el borde inferior de la costilla superior ) . Una vez se perfora la membrana intercostal caudal se utiliza técnca de pérdida de resitencia o gota colgante . Al entrar en la cavidad pleural se percibe un click ctco y se nota la pérdida de resitencia y/o el émbolo es succionado unos 2 ml por efecto de la presión negativa intrapleural . Esta presión negativa aumenta con cada inspiración se puede observar un desplazamiento del émbolo hacia adentro acompañando cada inspiración del paciente
* Es interesante reseñar que las estructuras que cubren la cara posterior de la pared torácica se consideran pertenecientes al dorso. Asimismo, las glándulas mamarias , a pesar de formar parte del tejido subcutáneo de la pared torácica, se suelen estudiar de forma aislada
* La pared torácica está formada por un esqueleto constituído por atrás por la columna vertebral torácica, adelante por el esternón y a cada lado por las costillas ; la pared es completada por los músculos intercostales que ocupan el espacio entre dos costillas vecinas y además se encargan de proteger estas cavidades.
Figura 2 . Músculos de la pared torácica . MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA ANTEROLATERAL . El músculo pectoral mayor ha sido retirado en el lado izquierdo para exponer el pectoral menor , el subclavio y los músculos intercostales externos . MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA POSTERIOR. Los músculos iliocostal y longísimo ( 2 de los 3 componentes del músculo erector de la columna ) han sido retirados para exponer los músculos elevadores de las costillas . En los espacios intercostales 8º y 10º , distintas partes de los músculos intercostales externos han sido retiradas para exponer la membrana intercostal interna subyacente, que es continua con los músculos intercostales internos . En el 9º espacio intercostal , el elevador de la costilla ha sido retirado para exponer los vasos y los nervios intercostales.
*Aunque los hombros son claramente parte de los miembros superiores , los músculos toracopaendiculares anterolaterales que cubren la caja torácica y forman el lecho del pecho ( Músculo pectoral mayor y músculo serrato anterior o músculo serrato mayor ) son considerados parte de la pared torácica – estos músculos tiene función e inervación diferente al de los miembros superiores – .
*Los músculos toracopendiculares posteriores ( músculo trapecio y músculo dorsal ancho) se consideran músculos superficiales de la espalda, a pesar que en términos funcionales son claramente músculos del miembro superior
Los VASCULARIZACIÓN ARTERIAL de la PARED TORÁCICA y su contenido se lleva a cabo por ramas de tres vasos …
Estos huesos poseen distintos nombre por su manera de articular con el esternón. Así tenemos: 7 pares de costillas verdaderas: son las que poseen una superficie articular exclusiva para cada una con el esternón; 3 pares de costillas falsas: se unen en un gran cartílago costal común para tomar inserción en el esternón; 2 pares de costillas flotantes;: no poseen articulación con el esternón ya que son muy cortas y nunca llegan a él.
Todas las costillas tienen elementos comunes: 1) la cabeza, 2) el cuello, 3) el tubérculo articular para la vértebra, 4) el cuerpo , 5) la superficie articular para el esternón (unión costocondral y cartílago costal)
Figura 2 . Partes de una costilla
Las costillas protegen los órganos vitales (corazón y los pulmones) y permiten facilitar la respiración acompañando a los movimientos de inspiración / espiración.
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Se denominan costillas a doce pares de huesos, de forma alargada, que se articulan en su zona posterior con las vértebras de la columna vertebral l y en su parte anterior, articulan mediante un cartílago, con el esternón (excepto las costillas falsas). Las costillas se ubican a transversales en el tórax, y su principal función es proteger los pulmones.
Figura 1 . Articulaciones costovertebrales de una vértebra torácica típica. Las articulaciones costovertebrales son las articulaciones constituídas por la articulación de la cabeza de la costilla con la de los 2 cuerpos de las vértebras torácicas adyacentes y el disco intervertebral exstente entre ellos . En ellas hay cartílago, cápsula articular y bolsa sinovial. Estas articulaciones son diferentes a las articulaciones costotransversas formadas por la articulación del tubérculo de la costilla con la apófisis transversa de la vértebra torácica . Particularidades : Las costillas 1ª, 11ª y 12ª se articulan con su correspondiente vértebra, mientras que las articulaciones de la 2ª a la 10ª se articulan con su vértebra y con la superior. Movimiento : La costilla se desplaza ( sube y baja ) alrededor de un eje que cruza la cabeza y el cuello de la costilla
Estas articulaciones son la diana sobre las que se puede realizar la infiltración de las articulaciones costovertebrales en caso del dolor crónico psudovisceral referidos al tórax, abdomen, costados y región paraespinal.
El agujero vertebral es de forma circular y de menor tamaño que los de las vértebras cervicales y lumbares. Las apófisis transversas son largas y se extienden en forma posterolateral; las apófisis articulares tienen caras superiores dirigidas en sentido posterior y lateral, sus caras inferiores ubicadas a nivel anterior y medial. Las apófisis espinosas de esta región son las más largas de toda la columna vertebral.
Cuerpo: tiene forma de un cubo , con 2 carillas articulares , superior e inferior
El cuerpo es redondeado, más voluminoso cuanto mas abajo se considere . Los cuerpos en el medio de la región torácica son en forma de corazón, y tan anchos en la dirección anteroposterior como en la transversal. En los extremos de la región torácica se asemejan respectivamente a las de las vértebras cervicales y lumbares.
Las caras laterales del cuerpo vertebral presentan un canal circunferencial y , por delante de los pedículos , 2 fositas costales, superior e inferior , cerca de los bordes del cuerpo . Éstas forman, con las fositas homólogas de las vértebras suprayacente y subyacente, un ángulo entrante, cuyo vértice corresponde al disco intervertebral , en el que se aloja la cabeza costal de las 12 pares de costillas con las 12 vértebras torácicas ( articulacion costovertebral )
Pedículos : unen el cuerpo vertebral a la masa ósea.
Tienen un borde superior ligeramente cóncavo, mientras que su borde inferior presenta una fuerte escotadura de acuerdo con la inclinación de las láminas y de las apófisis espinosas
Láminas : son cuadriláteras, casi verticales
Apófisis espinosa : Las apófisis espiosas que salen de los arcos vertebrales de las vértebras torácicas típicas son largas y se inclinan hacia abajo y atrás, alcanzando la vétebra inferior . Forma prismática triangular no bifurcada . El borde superior es romo; el borde inferior, excavado en canal; sus caras laterales se estrechan hacia el vértice. Cuben los intervalos entre las láminas de las vértebras adyacentes para así prevenir que objetos punzantes puedan penetrar en el conducto vertebral medular
Apófisis transversas: se separan ampliamente por detrás del pedículo . En la cara anterior de su vértice presentan una fosita articular , la fosita costal de la apófisis transversa , donde se articula el tubérculo costal ( articulación costotransversa )
Apófisis articulares ; las superiores , muy salientes , se elevan en sentido vertical . Las inferiores, por el contrario , están reducidas a 2 carillas articulares , sobre la cara anterior de las láminas, orientadas hacia adelante y lgo medialmente .
Agujero raquídeo : es casi circular y comparativamente pequeño .
¿Qué vertebras la componen ? De las 12 vértebras torácicas que componen la columna dorsal de la segunda a la octava vértebra torácica se consideran típicas. La primera y la novena a la duodécima vértebra contienen ciertas peculiaridades que se detallan a continuación.
– T1: Vértebra de transición entre las columna cervical y torácica . La primera vértebra torácica tiene, a cada lado del cuerpo, una faceta articular completa para la cabeza de la primera costilla, y una semiestructura para la mitad superior de la cabeza de la segunda costilla.. El cuerpo es como el de una vértebra cervical, siendo ancho, cóncavo y con labios a cada lado.Las superficies articulares superiores se dirigen hacia arriba y hacia atrás; la apófisis espinosa es gruesa, larga y casi horizontal. Los procesos transversales son largos, y las muescas vertebrales superiores son más profundas que las de las otras vértebras torácicas. El nervio espinal torácico 1 (T1) pasa por debajo de ella.
– T2 a T8 : son vértebras torácicas típicas . El nervio espinal torácico pasa por debajo de la vértebra en cuestión
– T9 :La novena vértebra torácica se caracteriza por no presentar facetas articulares inferiores para la décima costilla de cada lado . El nervio espinal torácico 9 (T9) pasa por debajo de ella.
– T10 : En ella comienzan a aparecer los caracteres de transición hacia las lumbares . Existe sólo una fosita articular costal : la superior para la 10ª costilla ( = no tiene facetas articulares inferiores para la décima costilla de cada lado ) . La apófisis espinosa es menos oblicua . El nervio espinal torácico 10 (T10) pasa por debajo de ella.
-T11: el cuerpo se asemeja al de las vértebras lumbares . Las facetas articulares para las costillas son de mayor tamaño que en las vértebras superiores . El cuerpo presenta una sola carilla articular para la 11ª costilla ; su mitad anterior responde al cuerpo , su mitad posterior , al pedículo . Apófisis espinosa aplastada en sentido transversal o dirigida atrás horizontalmente . Apófisis transversas : cortas y rugosas , sin carillas articulares . Apófisis articulares : comienzan a orientarse hacia afuera . El nervio espinal torácico 11 (T11) pasa por debajo de ella.
-T12 : posee características similares a la T11 , distinguiéndose de ella por sus superficies articulares inferiores , que son convexas y se dirigen hacia los lados para cuadrar con las de la primera vértebra lumbar . El cuerpo presenta una carilla articular para la 12ª costilla, en la superficie exterior del pedículo . Las apófisis transversas son más cortas que las de las vértebras precedentes y no tienen faceta articular . El nervio espinal torácico 11 (T11) pasa por debajo de ella.
La superposición de diversas vértebras torácicas delimitan un espacio triangular denominado canal vertebral torácico
Figura 8. Canal vertebral torácico. El canal vertebral es relativamente pequeño y de forma sensiblemente circular. Los límites del canal espinal son: 1) La pared anterior: ligamento vertebral longitudinal posterior ; 2) La pared posterior: láminas vertebrales y los ligamentos amarillos ; 3) Las paredes laterales: pedículos vertebrales y agujeros de conjunción correspondientes. Este canal se comunica directamente a través de los agujeros intervertebrales con el espacio paravertebral lumbar
En este conducto se encuentran diversos elementos :
Esta información se refiere a la alineación normal de la columna vertebral. La columna vertebral es una serie de bloques de construcción llamados vértebras apiladas una encima de otra, separadas en la parte superior por los discos y en la parte posterior por las facetas. A partir de la vista frontal, la columna vertebral debe ser recta con el centro de la cabeza que se sienta en una línea de plomada directamente sobre la pelvis. La vista lateral de la columna vertebral tiene varias curvas que cuando se suman también deben tener la cabeza sentado directamente sobre la pelvis.
En la vista lateral, hay 2 curvas (la columna torácica y el sacro) llamada cifosis y dos curvas hacia atrás (la cervical y lumbar) llamada lordosis. Estas curvas laterales son como muelles y equilibran entre sí.
Las curvas de la columna vertebral se originan en las formas de los discos y las formas de los cuerpos vertebrales. En la columna cervical y lumbar, la vértebra son cuadrados y los discos son trapezoidal. Si se pudiera acoplar esta vértebra en la parte superior de uno al otro sin los discos, se tendría una columna recta. Es la forma angular de los discos los que causan las curvas lordótica o hacia atrás que ocurren en el cuello y la espalda inferior.
La columna torácica tiene una curva hacia adelante o cifosis. Esta curva es causada principalmente por la forma de los cuerpos vertebrales.
Estos hechos son importantes, como se puede ver algunos de los problemas que pueden ocurrir secundariamente con la alineación y la degeneración de los discos. La pérdida de altura del disco en la columna lumbar puede causar un síndrome de la espalda plana, donde el individuo se siente inclinado hacia adelante. La pérdida de altura del disco en la columna torácica puede aumentar la curva (la cifosis) y de nuevo, el individuo se siente caído hacia delante.
Normal alineación y equilibrio de la columna son muy importantes para el consumo de energía para pararse y caminar. Si la cabeza está directamente sobre la pelvis, que es el centro del punto de gravedad para el cuerpo, habrá poca necesidad para la contracción muscular para mantener la cabeza y el torso sobre este punto de equilibrio. El gasto de energía necesario para caminar con un buen balance es muy mínima. Por el contrario, si hay una curva anormal y la cabeza está fuera de la línea media, la cantidad de contracción del músculo necesario caminar hace que esta cantidad de gasto de energía sea muy fatigante. La pelvis es una estructura de partes duras y blandas encargadas de unir el miembro inferior y el tronco. Forma la parte inferior de la pared abdominal, sirve de origen e inserción a los músculos del miembro inferior y aloja a las vísceras abdominales.
En la mujer la entrada superior es más ancha y corta, siendo la salida también más ancha. Esto hace que los ángulos pelvianos estén más abiertos y, en conjunto, ligeramente más inclinada hacia delante. Al ser más ancha le confiere la propiedad de aumentar la base de sustentación con unos músculos más gruesos. Sus funciones son: estabilizar el centro de gravedad, favorecer las posiciones estáticas y transmitir los impulsos cráneo-caudal y caudal-cranealmente. Está compuesta por un cinturón óseo, formado por el sacro en medio y el coxal a ambos lados, con forma de embudo y diferencias en base al género.
Los movimientos de la pelvis inciden sobre las curvaturas sagitales del raquis en sentido opuesto. La pelvis unida al raquis lumbar por medio de la articulación lumbosacra determina que todos los movimientos de la pelvis afectan al raquis y viceversa. Un aumento de la lordosis lumbar afecta al raquis dorsal aumentando la cifosis, para posicionar adecuadamente el centro de gravedad. También las variaciones en la inclinación pélvica modifican la actividad de los músculos que contribuyen a configurar la postura, afectando la estática del raquis.
El movimiento por el cual la base superior de la pelvis se desplaza hacia delante se denomina anteversión pélvica mientras que el movimiento contrario se denomina retroversión. Los músculos que producen la anteversión pélvica son: Sacro Lumbar, Dorsal largo, Epiespinoso, Cuadrado lumbar, Psoas Ilíaco, Sartorio, Pectíneo, Aductor menor y mediano, Recto anterior cuádriceps y Tensor de la fascia lata. El acortamiento de estos músculos determina un desplazamiento anterior de la pelvis en dirección ventro-caudal, que acentúa la lordosis lumbar.
Por el contrario, los músculos retroversores son: Recto anterior del abdomen, Oblicuo mayor, Oblicuo menor, Transverso abdomen, Glúteos (mayor especialmente), Adductor mayor y Cuadrado crural.
Resumen de la amplitud del movimiento del raquis “Rangos de movimientos medios” “Raquis cervical “Flexión”40-60º”Hiperextensión”40-75º”Flexión lateral “40-45º”Rotación”50-80º” “Raquis toracolumbar”Flexión”45-75º”Hiperextensión”20-35º” Flexión lateral”25-35º”Rotación”30-45º”
Postura correcta “toda aquella que no sobrecarga la columna ni a ningún otro elemento del aparato locomotor”
Postura viciosa “la que sobrecarga a las estructuras óseas, tendinosas, musculares, vasculares, etc, desgastando el organismo de manera permanente, en uno o varios de sus elementos, afectando sobre todo a la columna vertebral-
Curvas más pequeñas en muchos pacientes son sólo una constatación sobre una placa de rayos X que no tiene relación con el bienestar del paciente, se les denomina Actitud escoliótica. Sólo si la curva es grande requieren atención.
Funciones:
Mantenimiento posición erecta
Absorción y distribución de cargas
Flexibilidad y estabilidad del tronco
Protección de la médula espinal
Inserción muscular y ligamentaria
La C.V. no es una estructura rígida por lo que tiene una serie de movimientos básicos definidos sobre planos estos movimientos son:
CORONAL: Movimiento que es posible realizar de lado a lado, dcha. a izda. y viceversa.
SAGITAL: Movimiento que se realiza de delante a tras y viceversa
AXIAL: Movimiento rotacional sobre el eje que imaginariamente nos atraviesa de arriba abajo
Elementos de la columna vertebral
Los elementos de la columna vertebral están diseñados para proteger la médula espinal, apoyar el cuerpo y facilitar el movimiento
1.-Vértebras
Las estructuras óseas de la columna vertebral se denominan vértebras.
Estas soportan la mayoría del peso impuesto a la columna vertebral. El cuerpo de cada vértebra está unido a un anillo óseo que consta de varias partes. Una proyección ósea a cada lado del cuerpo vertebral llamado el pedículo apoya el arco que protege el canal espinal. Cada vértebra espinal tiene dos partes principales, una sección anterior sólida llamada cuerpo vertebral y un arco posterior. Las láminas son las partes de las vértebras que forman la parte posterior del arco óseo que rodea y cubre el canal espinal. Hay un proceso transversal a cada lado del arco, donde algunos de los músculos de la columna vertebral se adhieren a las vértebras. La apófisis espinosa es la porción ósea del cuerpo vertebral que se puede sentir como una serie de protuberancias en el centro de cuello y la espalda de una persona.
2.-Disco Disco Intervertebral
El espacio que hay entre dos cuerpos vertebrales contiguos está ocupado por una estructura fibrocartilaginosa densa, de forma lenticular biconvexa con bordes aplanados y adheridos a los cuerpos vertebrales llamada
DISCO INTERVERTEBRAL.El disco es como un amortiguador que mantiene a las vértebras separadas y las previene de las cargas de la columna .
El Disco Intervertebral consta de dos partes:
Una central : NÚCLEO PULPOSO
Una periférica: ANILLO FIBROSO
Están diseñados para absorber los esfuerzos realizados por la columna vertebral permitiendo al mismo tiempo a los cuerpos vertebrales para moverse con respecto a la otra. Cada disco se compone de un fuerte anillo exterior de fibras llamadas del anillo fibroso, y un centro blando llamado núcleo pulposo. La capa exterior (anillo) ayuda a mantener el núcleo interno del disco (núcleo) intacta. El anillo se compone de fibras muy fuertes que conectan cada vértebra juntos. El núcleo del disco tiene un muy alto contenido de agua, que ayuda a mantener su flexibilidad y propiedades de absorción de impactos.
3.-Faceta articular
Las articulaciones facetarias conectan los arcos óseos de cada uno de los cuerpos vertebrales. Hay dos articulaciones facetarias entre cada par de vértebras, una a cada lado. Las articulaciones facetarias conectan cada vértebra con los que están directamente por encima y por debajo de ella, y están diseñados para permitir que los cuerpos vertebrales para girar con respecto a la otra.
4.-Foramen Neural
El foramen neural es la abertura a través de las raíces nerviosas que salen de la columna y viaja al resto del cuerpo. Hay dos foramen neural situadas entre cada par de vértebras, una a cada lado. El foramen crea un pasadizo de protección para los nervios que llevan señales entre la médula espinal y el resto del cuerpo.
5.-Médula espinal y nervios
Todas las vértebras (excepto el coxis) tienen una apertura formada por el arco posterior. Se denomina CANAL ESPINAL y es por donde pasa la médula espinal.La médula espinal se extiende desde la base del cerebro a la zona entre la parte inferior de la primera vértebra lumbar y la parte superior de la segunda vértebra lumbar. La médula espinal termina divergentes en los nervios individuales que viajan a la parte inferior del cuerpo y las piernas. Debido a su apariencia, este grupo de nervios se llama la cola de caballo – el nombre latino de “cola de caballo”. Los grupos nerviosos viajan a través del canal espinal por una corta distancia antes de que salgan del agujero intervertebral.
La médula espinal está cubierta por una membrana protectora llamada la duramadre, que forma un saco hermético alrededor de la médula espinal y los nervios. Dentro de este saco es líquido cefalorraquídeo, que rodea la médula espinal.
Los nervios en cada área de la médula espinal están conectados a partes específicas del cuerpo. Los que están en la columna cervical, por ejemplo, se extienden a la parte superior del pecho y los brazos; los de la columna lumbar las caderas, las nalgas y las piernas. Los nervios también llevan señales eléctricas en el cerebro, creando sensaciones. El daño a los nervios, las raíces nerviosas o la médula espinal puede causar síntomas tales como dolor, hormigueo, entumecimiento y debilidad, tanto en y alrededor del área dañada y en las extremidades.
Unidad funcional de la columna
La Unidad Funcional está formada por dos cuerpos vertebrales que están separados por el disco intervertebral que es la parte de la columna que soporta peso, sostiene el cuerpo y permite los movimientos hacia adelante (flexión) y hacia atrás (extensión), de inclinación a los lados (torsión) y de giro a los lados (rotación).El trabajo de cada unidad funcional se realiza de forma independiente y colectiva.La unidad funcional contiene tejidos sensibles que al lesionarse se irritan, lesionan, están sometidos a tensión y producen dolor. Para valorar las causas del dolor y descubrir de qué tejidos se trata es preciso entender las funciones de la unidad vertebral.
La unidad funcional más pequeña de la columna está formada por:
Dos vértebras
Un disco Intervertebral
Un foramen a dicho segmento
LA COLUMNA CERVICAL SANA. Consideraciones generales
La columna cervical (CC) es la conexión entre la cabeza y el cuerpo. Su movilidad permite el movimiento tridimensional de la cabeza, que al mismo tiempo hace posible la orientación en las diferentes direcciones del espacio. Probablemente fue esta movilidad junto con la posición erecta y el desarrollo del cerebro lo que permitió a la humanidad luchar y defenderse eficazmente en los primeros tiempos de la evolución.
Los tejidos blandos del cuello están formados por elementos para transportar alimentos y aire que aportan la energía básica al cuerpo y a los músculos para controlar el movimiento mencionado. Los vasos sanguíneos suministran oxígeno al cerebro. El sistema nervioso que circula por el canal vertebral cervical transporta información del cuerpo en funcionamiento hacia el cerebro y las señales del cerebro hacia la periferia.
Anatomía de la columna cervical
La columna cervical está formada por siete vértebras, de las cuales cinco (C3-C7) siguen un esquema común al resto de vértebras de la columna y dos (C1-C2) tienen un diseño anatómico distinto.
Anatomía normal de la columna cervical
El conjunto de vértebras cervicales forma la columna cervical y el soporte óseo del cuello. La movilidad se consigue con las uniones intervertebrales: discos, facetas articulares y ligamentos. La rotación de la cabeza es posible gracias al diseño anatómico específico de las dos primeras vértebras (C1/C2), denominadas atlas (C1) y axis (C2), mientras que columna cervical inferior es responsable de la flexión, la extensión y la inclinación lateral.
Flexión/extensión
Rotación C1/2
Los arcos vertebrales, que están unidos por el ligamento amarillo, forman el canal vertebral cervical. Los cuerpos vertebrales en posición anterior y los discos intervertebrales forman un canal con agujeros laterales segmentarios o de conjunción. La médula espinal circula por este canal y las raíces nerviosas salen bilateralmente hacia las extremidades superiores.
Dolor de espalda en los ancianos
El dolor de espalda supone una amenaza para la vida de los mayores
Las personas mayores que sufren dolor de cuello y espalda tienen un riesgo hasta un 13% superior de morir por cualquier causa
El dolor de espalda es una de las afecciones más comunes en todo el mundo. De hecho, a día de hoy conviven en el planeta más de 700 millones de personas afectadas por esta dolencia que, sobre todo localizada en la zona lumbar, supone la primera causa de discapacidad global. Sin embargo, parece que este dolor de espalda no ‘solo’ compromete la calidad de vida de los pacientes, muy especialmente de los más longevos. Se trata, por tanto, de un hallazgo significativo dado que la mayoría de la población piensa que el dolor de espalda no supone una amenaza para la vida».
Esperanza de vida comprometida
Si bien hasta una tercera parte de la población global padecerá dolor de espalda en algún momento de su vida, el número de estudios desarrollados para evaluar el efecto de esta dolencia sobre la esperanza de vida en las personas mayores es ciertamente escaso. Todo ello a pesar de que, tal y como ocurre con este dolor, el envejecimiento poblacional es un proceso común en muchas regiones del planeta.
De ahí la importancia de esta nueva investigación, llevada a El mejor tratamiento para el dolor de espalda es seguir un estilo de vida saludable que incluya el ejercicio físico.
Así, y con una población sometida a un cada vez más acelerado proceso de envejecimiento, la salud de la espalda es un aspecto crítico para mantener la independencia de las personas mayores».
Hay que ‘moverse’
Los autores ya habían demostrado en un estudio previo que las personas con depresión tienen un riesgo hasta un 60% mayor de padecer dolor de espalda en algún momento de su vida. Tal es así que el tratamiento de la depresión puede jugar un papel muy importante para prevenir esta dolencia y, por ende, no comprometer la esperanza de vida del afectado.
Pero, una vez que aparece el dolor, ¿qué se puede hacer? Pues según el nuevo estudio, la solución no se encuentra en los fármacos que la población toma asiduamente para tratar de aliviarlo. Es decir, ni en los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) –como el ibuprofeno o la aspirina– ni en el paracetamol, que además de ser inefectivos provocan efectos secundarios muy molestos y, en algunos casos, incluso graves.
La lumbalgia en los adultos mayores
Aunque los adultos mayores pueden experimentar los dolores relacionados con las afecciones que afectan también a adultos más jóvenes, las personas mayores de 60 años de edad son más propensas a sufrir dolores relacionados con la degeneración de las articulaciones de la columna vertebral. Dos de las causas más comunes de la lumbalgia en los adultos mayores son la artrosis y la estenosis vertebral.
Síntomas: lumbalgia y entumecimiento que son más fuertes por la mañana y por la noche
Puede incluir cualquier combinación de los siguientes síntomas:
Dolores que interrumpen el sueño
Un dolor que es más pronunciado a primera hora de la mañana y otra vez al final del día
Un área localizada de la columna que es dolorosa con la palpación
Un dolor sordo, continuo o intermitente, en la parte inferior de la espalda que se agrava después de hacer mucha actividad física
Entumecimiento o una pérdida de flexibilidad en la espalda (por ejemplo, una incapacidad para doblarse por la cintura con comodidad)
Artrosis de las articulaciones facetarias
La artrosis de las articulaciones facetarias es una afección degenerativa de evolución lenta. El dolor es causado por la degeneración del cartílago entre las articulaciones facetarias de la columna. Al principio, los síntomas pueden ser solo intermitentes, pero luego pueden convertirse en una lumbalgia más constante y, con el tiempo, pueden llegar a causar no solo una lumbalgia sino también la ciática.
Síntoma: dolor de pierna que se siente principalmente al caminar y al estar de pie
Puede incluir cualquier combinación de los siguientes síntomas:
Incapacidad para caminar mucha distancia sin tener dolor en la pierna
La lumbalgia se alivia pronto después de sentarse
Los síntomas a veces son graves y, otras veces, leves o inexistentes
Los síntomas son de evolución lenta
Debilidad, adormecimiento y hormigueo que se irradian de la parte inferior de la espalda a las nalgas y las piernas (ciática)
Estenosis del canal lumbar o espondilolistesis degenerativa
Tanto la estenosis vertebral como la espondilolistesis degenerativa pueden comprimir los nervios donde estos salen de la columna vertebral. Cuando uno está de pie, por ejemplo cuando está caminando normalmente, esto aumenta la compresión del nervio, causando el dolor de pierna.
Dolor de espalda de aparición repentina, pérdida de flexibilidad y pérdida de estatura
Puede incluir cualquiera de los siguientes síntomas:
Dolor de espalda de aparición repentina
Al estar de pie o al caminar generalmente empeora el dolor
Al recostarse boca arriba el dolor se pone menos intenso
Descubre la clasificación de las fracturas vertebrales tóraco-lumbares
Las fracturas toraco-lumbares, son fracturas tremendamente frecuentes en nuestro medio. Es importante saber identificarlas y tratarlas, de lo contrario pueden haber muchas secuelas. Es por eso que, tanto por su frecuencia como por su potencial gravedad, que cualquier especialista debe tener las nociones mínimas de como identificarlas y tratarlas.
La anatomía es básica en cualquier tipo de fractura, y el raquis no es una excepción.
En este caso, cada nivel (vértebra-disco-vértebra) de la columna vertebral tiene características concretas. Conocer la anatomía, lo que es normal o anormal, es clave para el abordaje de estas fracturas.
La gran mayoría de fracturas tóraco-lumbares suelen ser por caídas banales en personas osetoporóticas que no tienen un gran potencial de lesión neurológica. Sin embargo, son esos pacientes jóvenes que sufren accidentes de alta energía, como accidentes de tráfico o caídas de gran altura, los que presentan, en el momento de la llegada a urgencias, algún déficit neurológico a la exploración.
Hay que ser muy cuidadoso con la exploración neurológica desde un inicio.
Clasificación según Denis.
Dennis, postulaba que había 3 modelos de columna
COLUMNA ANTERIOR.
Parte anterior del cuerpo vertebral, fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento vertebral común anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral, fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes, así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior.
COLUMNA MEDIA.
Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral, unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior.
COLUMNA POSTERIOR.
Formada por el arco óseo posterior: pedículos, láminas, apófisis transversas articulares y espinosas y, además, el complejo ligamentario posterior; ligamento interespinoso, amarillo, cápsulas y ligamentos articulares.
Cuando una fractura afecta a un nivel en 2 columnas o más, podemos plantearnos una cirugía.
No obstante, exiten más clasificaciones a considerar.
Clasificación de las fracturas toraco-lumbares‘
“Las fracturas toraco-lumbares, son fracturas tremendamente frecuentes en nuestro medio. Es importante saber identificarlas y tratarlas, de lo contrario pueden haber muchas secuelas. Es por eso que, tanto por su frecuencia como por su potencial gravedad, que cualquier especialista debe tener las nociones mínimas de como identificarlas y tratarlas.”
Clasificación propuesta por la AOSpine.
Hace unos años, la AO presento un estudio donde dividían las fracturas en letras y números. Las letras corresponden al mecanismo de la lesión, el número corresponde a la severidad.
En el caso de las letras son tres, A,B y C correspondiéndose a fracturas por mecanismo de compresión axial, fracturas por distracción y fracturas por traslación.
Una vez añadimos los números la clasificación se desarrollaria de esta manera.
A = fracturas por mecanismo de compresión axial.
A0, fracturas de elementos que no comprometen la estabilidad de la vértebra
A1, platillos
A2, fracturas tipo split
A3, Estallido parcial
A4, Estallido completo.
B = fracturas por distracción.
B1, fractura por flexión. Afectados elementos óseos.
B2, fractura por flexión. Se afectan componentes no óseos
B3, fractura por extensión.
C = fracturas por traslación; (gran inestabilidad y probabilidad de asociar clínica neurológica).
Me pueden servir estas clasificaciones a la hora de proponerle un tratamiento a un paciente? Nos va a guiar a la hora de decidir si opararla o no?
El TLICS
El mismo grupo propuso utilizando está clasificación el TLICS, una orientación, basandose en tres elementos, para saber si esas fracturas hay que tratarlas quirúrgicamente o no.
Los tres elementos son morfologíade la fractura (tipo de fractura), el daño neurológico asociado, cuanto más severo, más puntuaba esta fractura y la lesión del complejo ligamentoso posterior, cuanto más dañado, más puntuaba esta fractura.
En un principio era interesante para ayudarnos en las fracturas que no sabíamos si hay que tratar quirúrgicamente o no. No obstante, existe una gran limitación en esta propuesta, ya que en las fracturas en estallido sin lesión neurológica y con CLP (complejo ligamentoso posterior), obteníamos 4 puntos y el score no nos indicaba hacia tratamiento conservador o quirúrgico.
Como resultado, para las fracturas más dudosas, nos complicaba la decisión.
Aplastamiento vertebral (p.ej., por osteoporosis)
Como regla general debe considerarse la posibilidad de un aplastamiento vertebral
Aplastamiento vertebral
Un aplastamiento o fractura vertebral es la rotura de una vértebra. Se produce como consecuencia de traumatismos o de forma espontánea en personas con descalcificación de los huesos (osteoporosis).
¿Cuáles son las causas del aplastamiento vertebral?
Los aplastamientos vertebrales pueden ser debidos a un traumatismo (generalmente caídas, saltos o accidentes de tráfico), tras un estornudo en personas predispuestas, tras hacer un gran esfuerzo (por ejemplo al cargar con un peso o levantarlo) o pueden producirse de forma espontánea. Los aplastamientos son mucho mas frecuentes en personas con osteoporosis.
Síntomas de la fractura vertebral
Un aplastamiento suele producir un dolor intenso localizado en el lugar de la fractura que habitualmente cede de forma espontánea transcurridas varias semanas. Hasta entonces precisará medicinas para reducir el dolor (analgésicos y/o anti-inflamatorios).
Suele producir un dolor intenso localizado en el lugar de la fractura que habitualmente cede transcurridas varias semanas
En muchas ocasiones, por el contrario, no producen ninguna sintomatología y las fracturas son descubiertas de forma casual al realizar una radiografía.
Los aplastamientos, si son múltiples, pueden reducir la estatura, producir una curvatura de la espalda hacia delante (cifosis),disminuir la capacidad pulmonar y producir dolores crónicos de espalda.
¿Pueden prevenirse la osteoporosis y las fracturas?
La osteoporosis puede prevenirse evitando los factores de riesgo previamente referidos:
Dieta. El consumo de calcio y vitamina D a lo largo de la vida adulta se asocia con el riesgo de desarrollar osteoporosis a edades avanzadas, de ahí la importancia de mantener una alimentación rica en calcio a lo largo de toda la vida. Se recomienda un consumo de calcio de 1000 o 1200 mg diarios, bien en forma de alimentos o como suplementos. No es aconsejable realizar consumo superiores a 2000 mg al día. El calcio se encuentra fundamentalmente en la leche y sus derivados y en vegetales de hoja verde. Se recomienda consumir diariamente un mínimo de 800 UI de vitamina D. Esta vitamina se encuentra en el aceite de hígado, yema de huevo, queso y pescados azules. Si su consumo no fuera suficiente, deben utilizarse suplementos vitamínicos.
Exposición al sol. La piel produce vitamina D activa tras exponerse al sol sin protección. Es conveniente ponerse al sol con frecuencia y dejando superficie corporal expuesta, si bien hay que evitar la sobreexposición que se asociaría a quemaduras solares o mayor riesgo de cáncer de piel.
Ejercicio. El ejercicio aumenta la cantidad de hueso y reduce el riesgo de caídas. Debe hacerse ejercicio físico un mínimo de 30 minutos diarios, 3 veces a la semana. El beneficio del ejercicio desaparece poco tiempo después de haberlo abandonado, por lo que se debe ser constante en su realización.
Tabaco. El tabaco favorece el desarrollo de osteoporosis, por lo que debe abandonarse.
Medicamentos. Se debe evitar el uso prolongado de medicaciones que puedan reducir la cantidad de hueso, como los corticoides, la heparina y algunos antiepilépticos.
Prevención de caídas. Se deben de evitar aquellas circunstancias que puedan favorecer las caídas:
Retirar las alfombras de la casa que se muevan con facilidad.
Retirar los cables que puedan favorecer el tropiezo.
Mantener un adecuado alumbrado de la casa y del acceso a la misma.
Evitar caminar por superficies resbaladizas como zonas recién enceradas, zonas con hielo o recién mojadas.
Evitar caminar solo por zonas donde no se esté familiarizado.
Evitar los medicamentos que puedan producir somnolencia o torpor mental.
Hacer revisiones oftalmológicas periódicas para mantener una adecuada capacidad visual.
Tratamiento de los aplastamientos vertebrales
El tratamiento agudo de un aplastamiento suele consistir en:
La administración de analgésicos o anti-inflamatorios.
En ocasiones, la utilización de un corsé que inmovilice la zona.
Calor para aliviar las contracturas musculares asociadas.
El tratamiento con calcitonina también ha demostrado ser eficaz para reducir el dolor y se puede usar cuando el dolor no cede con la analgesia habitual.
La inyección a través de la piel de un cemento en el lugar donde se encuentra la vértebra comprimida (vertebroplastia o cifoplastia), suele producir alivio inmediato en la mayoría de los pacientes, si bien se desconocen sus efectos a largo plazo. Es la técnica de elección si no se logra controlar el dolor con medicamentos.
Si bien se suele recomendar reposo los primeros días, se debe intentar la movilización lo antes posible para frenar la descalcificación (pérdida de masa ósea) que habitualmente ocurre en personas que se mueven poco.
De forma crónica los aplastamientos vertebrales pueden asociarse con dolor, el cual requiere:
Analgésicos y ejercicios para fortalecer la musculatura de la espalda.
La utilización de calor, TENS (estimulación nerviosa transcutánea) o ultrasonidos pueden ser eficaces en algunos pacientes.
En todo paciente con un aplastamiento vertebral se recomienda evaluar si tiene osteoporosis y, en ese caso, poner un tratamiento específico para reducir el riesgo de futuras fracturas.
luego de cualquier aparición repentina de dolor de espalda en adultos mayores de 50 años, especialmente en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis y en hombres y mujeres luego del uso prolongado de corticoesteroides. En una persona con osteoporosis, hasta una fuerza pequeña ejercida sobre la columna, como por un estornudo, puede ocasionar un aplastamiento vertebral.
El principal síntoma de una fractura vertebral grave es el dolor, que puede ser muy intenso y además empeora con el movimiento. Además, si la médula espinal resulta afectada también puede aparecer entumecimiento y debilidad, que puede extenderse a los brazos y piernas.
Dependiendo de la gravedad de la fractura pueden causar parálisis o reflejos anormales.
A causa de ese dolor, se limita la movilidad y se adoptan posturas defensivas, lo que puede provocar contracturas musculares. A ello se une que el estrés que genera en la columna puede provocar fracturas en las vértebras vecinas. Entonces sentimos que nos falta capacidad para respirar. Y complica poder realizar actividades diarias sencillas.
Fractura vertebral grave: tratamiento del aplastamiento vertebral
Aunque la mayoría de los casos de una fractura vertebral grave suelen ser debido a la osteoporosis, también pueden aparecer por un aplastamiento vertebral o por un tumor. En el caso de la osteoporosis, el reposo, los analgésicos y el uso de un corsé suelen ser suficientes. Además, los medicamentos para tratar la osteoporosis pueden ayudar a prevenir fracturas futuras. Cuando la causa es un tumor, hay que recurrir a la cirugía.
En el caso de una fractura por aplastamiento, el tratamiento debe comenzar con el alivio del dolor, reposo y la estabilización de la columna para evitar una lesión mayor.
La mayoría de los casos de una fractura vertebral grave se pueden tratar con productos ortopédicos durante unas semanas (entre 6 y 12 dependiendo de la gravedad). Así se consigue mantener la alineación de la columna, además de inmovilizarla y controlar el dolor. Gradualmente hay que ir aumentando la actividad física y cuando el especialista lo indique iniciar la rehabilitación. Si no se produce curación o mejora hay que plantearse la opción de la cirugía.
Productos ortopédicos para una fractura vertebral grave
En el caso de los productos ortopédicos que se pueden utilizar, en Orliman recomendamos el Marco de hiper-extensión Jewett con adaptación esternal tridimensional. En su versión normal o corto. Este producto ayuda en el tratamiento de la fractura vertebral grave estabilizando y restringiendo los movimientos de la columna vertebral. Además, gracias al sistema de tres puntos de apoyo (suprapúbico, dorsolumbar y esternal) permite la hiperextensión de la columna vertebral. A ello se une el alivio del dolor y la descarga mecánica de los cuerpos vertebrales de la zona torácica baja y lumbar alta.
El marco de hiper-extensión Jewett de Orliman se adapta al cuerpo del paciente, minimizando los impactos dolorosos que este tipo de productos ortopédicos suelen causar. Así se evita que el paciente no siga correctamente el tratamiento prescrito. Por ejemplo, para una sedestación más cómoda, el marco cuenta con un apoyo pélvico basculante. Todas las protecciones superiores están confeccionadas en un tejido foamizado y termoconformado para ofrecer un mayor confort. Y es fácil de utilizar y colocar, gracias a su sistema de cierres y fijación en microgancho.
Un diagnóstico temprano es el método más efectivo para tratar una fractura vertebral grave. Por ello, informa de inmediato a tu médico acerca de cualquier dolor de espalda nuevo o inusual.
Fracturas vertebrales por compresión
La mayoría de las fracturas vertebrales por compresión son una consecuencia de la osteoporosis, son asintomáticos o mínimamente sintomáticas, y se producen con o sin un traumatismo mínimo.
Las fracturas por compresión vertebral debido a
Osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad ósea metabólica progresiva que disminuye la densidad ósea (masa ósea por unidad de volumen), con deterioro de la estructura del hueso. La debilidad esquelética produce fracturas por traumatismos mínimos o inaparentes, en especial en la columna torácica y lumbar, la muñeca y la cadera (fracturas por fragilidad). El diagnóstico se realiza por absorciometría dual de rayos X (DXA) o mediante la confirmación de una fractura por fragilidad. La prevención y el tratamiento incluyen la modificación de los factores de riesgo, suplementos de calcio y vitamina D, ejercicios para maximizar la fuerza ósea y muscular, mejorar el equilibrio y minimizar el riesgo de caídas, y fármacos que preservan la masa ósea o estimulan la formación de hueso nuevo.
Fisiopatología
El hueso se forma y se reabsorbe en forma continua. Normalmente, la formación y resorción óseas están equilibradas. Los osteoblastos (células que forman la matriz orgánica del hueso y su mineralización) y los osteoclastos (células que resorben el hueso) son regulados por la hormona paratiroidea (PTH), la calcitonina, los estrógenos, la vitamina D, diversas citocinas y otros factores locales como las prostaglandinas.
El pico de masa ósea en hombres y mujeres se produce alrededor de los 30 años. Las personas de raza negra alcanzan una masa ósea máxima que los de raza blanca y los asiáticos, mientras que los latinos tienen valores intermedios. Los hombres tienen mayor masa ósea que las mujeres. Una vez alcanzado un pico, la masa ósea se mantiene estable durante 10 años, durante los cuales la formación ósea es similar a la resorción ósea. Luego, comienza a haber una pérdida ósea de 0,3 a 0,5% por año. A partir de la menopausia, esta pérdida se acelera en las mujeres a un 3 a 5% por año durante 5 a 7 años y luego disminuye la velocidad de pérdida ósea.
La pérdida de hueso osteoporótica afecta al hueso cortical y trabecular (esponjoso). El grosor cortical y el número y tamaño de las trabéculas disminuye, lo que aumenta la porosidad. Las trabéculas pueden romperse o estar ausentes. La pérdida de hueso trabecular es más rápida que la de hueso cortical, debido a que el hueso trabecular es más poroso y tiene mayor recambio. Sin embargo, la pérdida de ambos tipos contribuye a la fragilidad esquelética.
Fracturas por fragilidad
Una fractura por fragilidad se produce por un traumatismo menor que el que podría esperarse para fracturar un hueso normal. Las caídas desde la posición de pie o desde menor altura, incluyendo caídas de la cama, se consideran fracturas por fragilidad. Los sitios más comunes de fracturas por fragilidad son los siguientes:
Columna vertebral (fracturas por compresión vertebral: fractura más común relacionada con la osteoporosis)
Clasificación
La osteoporosis puede ser primaria o secundaria a otros factores. Los sitios de fractura son similares en la osteoporosis primaria y secundaria.
Osteoporosis primaria
Más del 95% de los casos de osteoporosis en mujeres, y alrededor del 80% en hombres son primarios. La mayoría de los casos ocurren en mujeres posmenopáusicas y en hombres mayores. La insuficiencia gonadal es un factor importante en hombres y mujeres. Otros factores que podrían acelerar la pérdida ósea en pacientes con osteoporosis primaria incluyen una baja ingesta de calcio, bajos niveles de vitamina D, algunos fármacos e hiperparatiroidismo. Algunos pacientes tienen una ingesta inadecuada de calcio durante los años de crecimiento de los huesos de la adolescencia y por lo tanto nunca alcanzan la masa ósea máxima.
El principal mecanismo de pérdida ósea es el aumento de la resorción ósea, que produce una disminución de la masa ósea con deterioro de la microarquitectura del hueso. Pero en algunos casos puede haber una alteración en la formación del hueso. Los mecanismos de pérdida ósea incluyen los siguientes:
Cambios locales en la producción de citocinas de resorción ósea, como un aumento en citocinas que estimulan la resorción ósea
Alteración de la respuesta de formación durante la remodelación ósea (probablemente debida a una reducción en el número y actividad de los osteoblastos relacionada con la edad)
Otros factores como una disminución de los factores de crecimiento locales y sistémicos
Las fracturas por fragilidad ocurren raramente en niños, adolescentes, mujeres premenopáusicas, u hombres < 50 años con función gonadal normal y sin causa secundaria detectable, incluso en aquellos con baja masa ósea (baja puntuación Z en la absorciometría de energía dual de rayos X [DXA]). Estos casos raros se consideran osteoporosis idiopática.
Osteoporosis secundaria
La osteoporosis secundaria representa < 5% de los casos de osteoporosis en mujeres y alrededor del 20% en hombres. Las causas (ver Causas de osteoporosis secundaria) también pueden acelerar la pérdida ósea y aumentar el riesgo de fracturas en pacientes con osteoporosis primaria.
Los pacientes con enfermedad renal crónica pueden tener varias razones para una baja masa ósea, incluyendo hiperparatiroidismo secundario, hiperfosfatemia, deficiencia de calcitriol, alteraciones de la calcemia y la concentración sérica de vitamina D, osteomalacia y trastornos por bajo recambio óseo (enfermedad del hueso adinámico).
Dado que la presión, incluido el apoyo del peso, es necesaria para el crecimiento del hueso, la inmovilización o los períodos sedentarios prolongados producen pérdida ósea. Un índice de masa corporal bajo predispone a la pérdida de masa ósea. Ciertos grupos étnicos, entre ellos los blancos y los asiáticos, tienen un mayor riesgo de osteoporosis. Una ingesta insuficiente de calcio, fósforo, magnesio y vitamina D en la dieta predispone a la disminución de masa ósea, al igual que la acidosis endógena. El tabaquismo y el alcohol también afectan en forma adversa a la masa ósea. Un antecedente familiar de osteoporosis, en especial fractura de cadera en uno de los padres, también aumenta el riesgo. Los pacientes que han sufrido una fractura por fragilidad tienen mayor riesgo de sufrir otras fracturas clínicas (sintomáticas) y fracturas vertebrales por compresión asintomáticas.
Signos y síntomas
Los pacientes con osteoporosis son asintomáticos a menos que se haya producido una fractura. Las fracturas no vertebrales son típicamente sintomáticas, pero cerca de dos tercios de las fracturas vertebrales por compresión son asintomáticas (aunque los pacientes pueden tener dolor de espalda crónico subyacente debido a otras causas, como la artrosis). Una fractura por compresión vertebral sintomática comienza con dolor agudo que no irradia y es agravado en la posición de pie, puede acompañarse de dolor espinal puntiforme y suele ceder luego de 1 semana. Sin embargo, puede quedar dolor residual durante meses o ser constante.
Las fracturas torácicas por compresión múltiples producen cifosis dorsal, con exageración de la lordosis cervical (joroba de viuda). La sobrecarga anormal sobre los músculos y ligamentos de la columna puede causar dolor crónico sordo y continuo, en especial en la parte inferior de la espalda. Los pacientes pueden tener dificultad para respirar debido a la disminución del volumen intratorácico o a saciedad precoz a la compresión de la cavidad abdominal dado que la caja torácica se aproxima a la pelvis.
Diagnóstico
Absorciometría radiológica con energía dual
Radiografías simples (suelen indicarse, pero no son diagnósticas)
Absorciometría radiológica con energía dual (DEXA)
La densidad ósea se debe medir usando DXA para detectar personas en riesgo, para obtener una medida cuantitativa de la pérdida ósea y para controlar a aquellos bajo tratamiento (1).
DXA
IMAGEN CORTESÍA DE MARCY BOLSTER, MD.
Se recomienda una prueba DEXA para los siguientes pacientes:
Todas las mujeres ≥ 65 años
Mujeres entre la menopausia y los 65 años que tienen factores de riesgo, incluyendo un antecedente familiar de osteoporosis, un índice de masa corporal bajo (p. ej., previamente definido como un peso corporal < 57 kg [127 libras]), y el uso de tabaco o drogas con un alto riesgo de pérdida de masa ósea (p. ej., glucocorticoides)
Pacientes (hombres y mujeres) de cualquier edad que han tenido fracturas por fragilidad.
Pacientes (hombres y mujeres) de cualquier edad que han sidos tratados con Corticoterapia por COVID
Pacientes con evidencias en los estudios de diagnóstico por imágenes de disminución de la densidad ósea o de fracturas por compresión vertebral asintomáticas detectadas en forma incidental
Pacientes en riesgo de osteoporosis secundaria
Si la columna vertebral o la cadera no está disponible para su estudio (p. ej., a causa de la presencia de una artroplastia total de cadera previa), se puede estudiar el radio distal (denominado “1/3” del radio
en el informe de la prueba DXA) . El radio distal también debe ser escaneado en un paciente con hiperparatiroidismo porque este es el sitio más común de pérdida de masa ósea en esta patología.
El puntaje Z corresponde al número de desviaciones estándar en qué difiere la densidad mineral ósea del valor normal para una persona de la misma edad y sexo, y se utiliza en niños, mujeres premenopáusicas, u hombres menores de 50 años. Si el puntaje Z es ≤ –2, la densidad ósea es baja para la edad del paciente, y deben considerarse causas secundarias.
Los sistemas actuales de DEXA central también permiten evaluar deformidades vertebrales en la columna torácica inferior y lumbar, un procedimiento denominado análisis de fractura vertebral (VFA). Las deformidades vertebrales no asociadas con traumatismos, incluso las que no tienen manifestaciones clínicas, son diagnósticas de osteoporosis y predicen un mayor riesgo de fracturas en el futuro. El análisis de fractura vertebral es más útil en pacientes con pérdida de ≥ 3 cm de altura. Si los resultados de la morfometría vertebral revelan probables anomalías, se deben realizar radiografías simples para confirmar el diagnóstico.
La necesidad de terapia farmacológica se basa en la probabilidad de fractura, que depende de los resultados de DXA, así como de otros factores. La puntuación de la evaluación del riesgo de fractura (FRAX) (WHO Risk Assessment Tool) predice la probabilidad a 10 años de fractura osteoporótica mayor (cadera, columna vertebral, antebrazo o húmero) o de cadera en pacientes no tratados. La puntuación representa factores de riesgo significativos para la pérdida ósea y fracturas. Si la puntuación FRAX está por encima de ciertos umbrales (en los EE.UU., ≥ 20% de probabilidad de fractura osteoporótica mayor o 3% de probabilidad de fractura de cadera), se recomienda el tratamiento farmacológico.
Para controlar la pérdida ósea o la respuesta al tratamiento, se debe utilizar la misma máquina DXA, y la comparación debe basarse en la densidad mineral ósea real (g/cm2) en lugar del puntaje T. En pacientes con osteopenia, DXA debe repetirse periódicamente para determinar si hay pérdida ósea continua o desarrollo de osteoporosis franca que requiera tratamiento. La frecuencia del DXA de seguimiento varía de paciente a paciente. La DXA a menudo se realiza cada 2 a 3 años, pero a veces se puede hacer con menor frecuencia, por ejemplo, si la densidad ósea es normal y el riesgo de fractura es bajo. En los pacientes que reciben tratamiento para la osteoporosis, se debe repetir la DXA, por lo general alrededor de cada 2 a 3 años, pero a veces con mayor frecuencia en pacientes que toman glucocorticoides. Una densidad mineral ósea estable o mejorada predice un menor riesgo de fractura y muestra mayor respuesta al tratamiento. La monitorización de la densidad ósea con otra DXA puede ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de fracturas debido a una respuesta subóptima al tratamiento de la osteoporosis (1). Los pacientes que reciben tratamiento para osteoporosis que tienen una densidad mineral ósea significativamente disminuida en los exámenes DXA seriados (> 3% de disminución cuando se evalúa con el mismo equipo) se debe evaluar el cumplimiento del tratamiento y causas secundarias de pérdida ósea.
Radiografía simple
Una osteoporosis inducida por corticoides tiene más probabilidades de causar fracturas vertebrales por compresión pero también puede causar fracturas en otros sitios en los que son frecuentes las fracturas por osteoporosis. El hiperparatiroidismo puede diferenciarse porque causa resorción subperióstica o lesiones óseas quísticas (raras veces). La osteomalacia puede causar anormalidades en los estudios por la imagen similares a las de la osteoporosis.
Osteopenia: diferenciación entre osteoporosis y osteomalacia
La osteopenia es la disminución de la masa ósea. Existen 2 enfermedades metabólicas del hueso que pueden disminuir la masa ósea: osteoporosis y osteomalacia.
En la osteoporosis, disminuye la masa ósea, pero la relación entre el mineral óseo y la matriz ósea es normal.
En la osteomalacia, la relación entre el mineral óseo y la matriz ósea es más baja.
La osteoporosis se produce por una combinación entre una masa ósea pico baja, un aumento de la resorción ósea y una alteración en la formación del hueso. La osteomalacia se debe a una alteración en la mineralización, generalmente debida a una deficiencia grave de vitamina D o a una alteración del metabolismo de la vitamina D (véase Vitamina D). La osteomalacia puede ser causada por trastornos que interfieren con la absorción de vitamina D (p. ej., enfermedad celíaca) y por ciertos medicamentos (p. ej., anticonvulsivos). La osteoporosis es mucho más frecuente que la osteomalacia en los Estados Unidos. Ambas afecciones pueden coexistir, y su expresión clínica es similar; además, en una osteoporosis puede identificarse una deficiencia leve a moderada de vitamina D.
La osteomalacia se debe sospechar si el nivel de vitamina D es muy bajo en forma constante. Para diferenciar definitivamente entre los dos trastornos, el médico puede hacer una biopsia ósea marcada con tetraciclina, pero rara vez se justifica.
Otras pruebas
Se debe considerar una evaluación de las causas secundarias de pérdida ósea en un paciente con un puntaje Z ≤ –2 o si se sospecha una causa de pérdida ósea secundaria. Los estudios de laboratorio suelen incluir los siguientes:
Calcio, magnesio y fósforo séricos
Nivel de 25-hidroxi vitamina D
Pruebas hepáticas, incluyendo evaluación debido a fosfatasa alcalina baja (hipofosfatasia)
Nivel de PTH intacto (hiperparatiroidismo)
Nivel de testosterona en suero en hombres (hipogonadismo)
Estudio de calcio y creatinina en orina de 24 horas (hipercalciuria)
Según las manifestaciones clínicas, se deben considerar otros estudios como concentración de hormona estimulante de la tiroides o tiroxina libre para descartar hipertiroidismo, medición de cortisol libre en orina, y hemograma y otros estudios para descartar neoplasia, en especial mieloma (p. ej., electroforesis de proteínas en suero y orina).
En pacientes con pérdida de peso, deben investigarse afecciones gastrointestinales (p. ej., malabsorción, enfermedad celíaca, enfermedad intestinal inflamatoria) y cáncer. La biopsia de hueso se reserva para casos excepcionales (p. ej., pacientes jóvenes con fracturas por fragilidad y sin causa aparente, pacientes con enfermedad renal crónica que puede tener otros trastornos de los huesos, pacientes con niveles de vitamina D persistentemente bajos con sospecha de osteomalacia).
Los niveles de enlaces covalentes de C-telopéptido (CTX) en suero en ayunas o de N-telopéptido en orina (NTX) reflejan un incremento de la resorción ósea. Aunque la fiabilidad varía para el uso clínico de rutina, CTX y NTX pueden ser útiles para monitorizar la respuesta al tratamiento o el tiempo de interrupción del mismo.
Referencia del diagnóstico
Tratamiento
Modificación de los factores de riesgo
Suplementos de calcio y vitamina D
Fármacos antirresortivos (p. ej., bifosfonatos, terapia de reemplazo hormonal, moduladores selectivos del receptor de estrógenos, inhibidores del receptor activador del ligando del factor nuclear kappa-B [RANKL] [denosumab])
Esteroides anabólicos
Los objetivos del tratamiento de la osteoporosis son preservar la masa ósea, prevenir fracturas, disminuir el dolor y mantener la función.
Preservación de la masa ósea
La tasa de pérdida ósea puede disminuirse con el uso de fármacos. Los niveles adecuados de calcio y vitamina D y la actividad física son fundamentales para lograr una densidad ósea óptima. Los factores de riesgo modificables también deben abordarse.
La modificación de los factores de riesgo incluye mantener un peso adecuado, aumentar los ejercicios aeróbicos en bipedestación, minimizar el consumo de cafeína y alcohol y evitar el cigarrillo. No se ha establecido la cantidad óptima de ejercicios aeróbicos, pero se recomienda un promedio de 30 min/día. Un fisioterapeuta puede desarrollar un programa de ejercicios seguro y demostrar cómo realizar de forma segura las actividades diarias para reducir al mínimo el riesgo de caídas y fracturas de la columna vertebral.
Tanto hombres como mujeres deben consumir al menos 1.000 mg de calcio elemental por día. Se recomienda una ingesta de 1.200 a 1.500 mg/día (incluyendo el consumo en la dieta) para mujeres posmenopáusicas y hombres ancianos y para períodos de mayor requerimiento, como en la pubertad, el embarazo y la lactancia. La ingesta de calcio debe proceder idealmente de fuentes dietéticas, con suplementos si el aporte dietético es insuficiente. Se toman suplementos de calcio, con mayor frecuencia en forma de carbonato de calcio o citrato de calcio. El citrato de calcio se absorbe mejor en pacientes con aclorhidria; ambas formas se absorben bien con las comidas. Los pacientes que toman inhibidores de la bomba de protones o los que han tenido una cirugía de bypass gástrico deben tomar citrato de calcio para asegurar la absorción máxima. El calcio debe tomarse en dosis divididas de 500 a 600 mg dos o 3 veces al día.
Se recomiendan suplementos de vitamina D se recomienda con 800 a 1000 unidades/día. Los pacientes con deficiencia de vitamina D pueden requerir dosis aún más altas. Los suplementos de vitamina D suelen darse como colecalciferol, la forma natural de la vitamina D, aunque también se puede dar la forma sintética derivada de vegetales, el ergocalciferol. El nivel de 25-hidroxivitamina D debe ser ≥ 30 ng/mL.
Los bisfosfonatos son el tratamiento médico de elección. A través de la inhibición de la resorción ósea, los bifosfonatos ayudan a preservar la masa ósea, lo que disminuye el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera en hasta un 50%. El recambio óseo se reduce después de 3 meses de tratamiento con bisfosfonatos y la reducción del riesgo de fractura es evidente tan pronto como 1 año después del inicio de la terapia. Cuando la DXA se realiza en serie para monitorizar la respuesta al tratamiento, en general no necesita realizarse a intervalos < 2 años. Los bifosfonatos pueden administrarse por vía oral o IV. Los bifosfonatos incluyen los siguientes:
Alendronato (10 mg 1 vez al día o 70 mg 1 vez/semana por vía oral)
Risedronato (5 mg por vía oral 1 vez al día, 35 mg por vía oral 1 vez/semana, o 150 mg por vía oral 1 vez/mes)
Ácido zoledrónico (5 mg 1 vez/año IV)
Ibandronato por vía oral (150 mg una vez al mes) o IV (3 mg una vez cada 3 meses)
Los bisfosfonatos orales deben tomarse con el estómago vacío con un vaso de agua lleno (250 mL, 8 oz), y el paciente debe permanecer en posición erguida al menos durante 30 min (60 min para el ibandronato) sin ingerir nada por vía oral durante este período. Este fármaco puede utilizarse en forma segura en pacientes con depuración de creatinina > 35 mL/min. Los bifosfonatos pueden producir irritación esofágica. Una afección esofágica que disminuye el tiempo de tránsito o síntomas de afección en el tubo digestivo superior son contraindicaciones relativas a los bisfosfonatos orales. Se indican bifosfonatos IV si el paciente es incapaz de tolerarlos por vía oral o no cumple con el tratamiento.
Rara vez se ha informado osteonecrosis de la mandíbula y fracturas femorales atípicas en pacientes que reciben terapia antirresortiva con bifosfonatos o denosumab (véase más abajo). Los factores de riesgo incluyen procedimientos dentales invasivos, el uso de bifosfonato IV y neoplasias. Los beneficios de la reducción de las fracturas relacionadas con la osteoporosis son muy superiores a este pequeño riesgo.
El uso de bisfosfonatos a largo plazo puede aumentar el riesgo de fracturas de fémur atípicas. Estas fracturas ocurren en la mitad de la diáfisis del fémur con un traumatismo mínimo o nulo y pueden ser precedidos por dolor en el muslo durante semanas o meses. Las fracturas también pueden ser bilaterales. Para reducir al mínimo la incidencia de fracturas, se debe considerar la interrupción de los bifosfonatos (un descanso de bifosfonatos) después de aproximadamente
3 a 5 años de uso en pacientes con osteoporosis (por DXA), pero pocos o ningún otro factor de riesgo de pérdida ósea (3 años para el ácido zoledrónico por vía IV y 5 años para los bifosfonatos por vía oral)
5 a 10 años de uso en pacientes con osteoporosis (por DXA) y más factores de riesgo
El inicio y la duración del tratamiento con bifosfonatos, así como el cese intermitente (vacaciones del medicamento) dependen de los factores de riesgo del paciente, como la edad, las comorbilidades, el historial previo de fracturas, los resultados de la exploración con DEXA y el riesgo de caídas. La evidencia apoya la duración del tratamiento con alendronato por vía oral durante 5 o 10 años o con ácido zoledrónico IV durante 3 o 6 años (1). Las vacaciones del medicamento duran 1 año o más. Los pacientes que descansan de los bifosfonatos deben ser estrechamente monitorizados para detectar una nueva fractura o una pérdida ósea acelerada evidente en un DXA. Durante la terapia con un fármaco antirresortivo, como un bisfosfonato, el recambio óseo se suprime como se evidencia por el bajo nivel de enlaces cruzados de N-telopéptido (< 40 nmol/L) o de C-telopéptido. Estos marcadores pueden permanecer bajos durante ≥ 2 años de un descanso de los medicamentos.
En los pacientes no tratados, un aumento de los niveles de los marcadores de recambio óseo indica un mayor riesgo de fractura. Sin embargo, no está claro si los niveles de los marcadores de recambio óseo deben utilizarse como criterio para definir cuándo comenzar o terminar un descanso de los medicamentos.
La calcitonina de salmón intranasal no debe utilizarse en forma habitual para el tratamiento de la osteoporosis. La calcitonina de salmón puede brindar analgesia a corto plazo en fracturas agudas, como una fractura vertebral dolorosa, por un efecto endorfínico. No se ha demostrado que ayude a reducir las fracturas.
El estrógeno puede preservar la densidad ósea y prevenir fracturas. El estrógeno es más eficaz si se comienza dentro de los 4 a 6 años de la menopausia, se administra por vía oral y disminuye la velocidad de pérdida ósea y el riesgo de fracturas, incluso si se comienza mucho más tarde. El uso de estrógenos aumenta el riesgo de tromboembolia y cáncer de endometrio, y puede aumentar el riesgo de cáncer de mama. El riesgo de cáncer de endometrio puede reducirse en mujeres con útero intacto mediante la toma de progestágenos con estrógenos (véase Hormonoterapia). Sin embargo, la combinación de progestágenos y estrógenos puede aumentar el riesgo de cáncer de mama, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y enfermedad biliar. Debido a estos riesgos y a la disponibilidad de otros tratamientos para la osteoporosis, los daños potenciales del tratamiento con estrógeno para la osteoporosis son mayores que sus beneficios potenciales para la mayoría de las mujeres; cuando se inicia el tratamiento, se debe considerar un curso corto con una vigilancia estrecha.
El raloxifeno es un modulador selectivo de los receptores de estrógenos (MSRE) que puede ser apropiado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres que no pueden tomar bisfosfonatos. Se administra por vía oral y reduce las fracturas vertebrales en un 50%, aunque no se ha demostrado una reducción de las fracturas de cadera. El raloxifeno no estimula el útero y antagoniza los efectos de los estrógenos en las mamas. Se ha demostrado que reduce el riesgo de cáncer de mama invasor. El raloxifeno se asoció con un mayor riesgo de tromboembolia.
Denosumab es un anticuerpo monoclonal contra RANKL (activador del receptor del ligando factor nuclear kappa-B) y reduce la resorción ósea por los osteoclastos. Denosumab puede ser útil en pacientes que no toleran o no responden a otras terapias o en pacientes con insuficiencia renal. Se ha encontrado que este medicamento tiene un buen perfil de seguridad a los 10 años de tratamiento. El denosumab está contraindicado en pacientes con hipocalcemia porque puede causar cambios de calcio que dan como resultado una hipocalcemia profunda y efectos adversos como la tetania. Osteonecrosis de la mandíbula y las fracturas femorales atípicas se han reportado raramente en pacientes que toman denosumab.
Los pacientes que toman denosumab no deben someterse a un receso de medicamentos porque suspender este medicamento puede causar una pérdida en la densidad mineral ósea y, lo que es más importante, aumentar el riesgo de fracturas, especialmente vertebrales.
Los agentes anabólicos pueden administrarse durante un total de 2 años en toda la vida del paciente. La teriparatida (PTH sintética [PTH1-34]) y la abaloparatida (un análogo de la PTH humana que se une al receptor de PTH tipo 1) se administran diariamente mediante inyección subcutánea para aumentar la masa ósea, estimular la formación de hueso nuevo y reducir el riesgo de fracturas. Los pacientes que toman un agente anabólico deben tener una depuración de creatinina > 35 mL/min.
Los agentes anabólicos se suelen indicar para los pacientes con las siguientes características:
Pacientes que no pueden tolerar los agentes antiresortivos o tienen contraindicaciones para su uso
Falta de respuesta (es decir, desarrollo de nuevas fracturas o pérdida de la densidad mineral ósea) a los fármacos antirresortivos, así como al calcio, la vitamina D y el ejercicio
Posible osteoporosis grave (p. ej., T score < -3,5) o múltiples fracturas vertebrales por fragilidad
Tienen osteoporosis inducida por glucocorticoides
Los agentes anabólicos pueden considerarse para su uso durante un feriado de bifosfonato.
El inicio inmediato de la terapia con agentes antirresortivos después de una fractura osteoporótica es controvertido porque estos agentes pueden impedir la curación del hueso. Muchos cirujanos ortopédicos prefieren esperar 6 semanas después de la fractura para asegurar una curación adecuada. En pacientes con riesgo particularmente alto de fractura o en quienes no se puede garantizar el inicio de la terapia ambulatoria para la osteoporosis, puede ser preferible iniciar el tratamiento durante la hospitalización. Los agentes anabólicos se pueden iniciar en forma segura en cualquier momento después de la fractura. No está claro si el uso temprano de agentes anabólicos después de la fractura acelera la curación ósea.
Referencia del tratamiento
Muchos pacientes mayores tienen riesgo de caídas por falta de coordinación, mala visión, debilidad muscular, confusión y por uso de agentes que producen hipotensión postural o alteran la sensibilidad. Los ejercicios de fortalecimiento central pueden aumentar la estabilidad. Es importante educar al paciente acerca del riesgo de caídas y fracturas, tomar medidas de seguridad en la vivienda, y desarrollar programas individuales para aumentar la estabilidad física y atenuar el riesgo para prevenir fracturas.
Tratamiento del dolor y mantenimiento de la función.
El dolor de espalda agudo provocado por una fractura vertebral por compresión debe tratarse con soporte ortopédico, analgésicos y (si hay espasmo muscular importante), calor húmedo y masajes. Los ejercicios de fortalecimiento central son útiles para los pacientes que tienen dolor de espalda y una fractura vertebral previa ya curada. El dolor crónico puede aliviarse mediante un dispositivo ortopédico y ejercicios para fortalecer los músculos paravertebrales. Debe evitarse levantar cosas pesadas. El reposo en cama debe ser mínimo y debe incentivarse la realización de ejercicios en bipedestación cuidadosamente diseñados para el paciente.
En algunos casos, se puede indicar vertebroplastia o cifoplastia para aliviar el dolor intenso debido a una nueva fractura por fragilidad vertebral; sin embargo, las evidencias que avalan la eficacia no son concluyentes. En la vertebroplastia, se inyecta metacrilato de metilo en el cuerpo vertebral. En la cifoplastia, se expande el cuerpo vertebral con un balón y luego se inyecta metil metacrilato. Estos procedimientos pueden reducir la deformidad en las vértebras tratadas, pero no reducen el riesgo de fracturas en vértebras adyacentes, e incluso pueden aumentarlo. Otros riesgos pueden incluir fracturas costales, filtración del cemento, embolia pulmonar o infarto de miocardio. Se deben hacer nuevos estudios para determinar las indicaciones para estos procedimientos.
Prevención
Los objetivos de la prevención son dobles: preservar la masa ósea y prevenir fracturas. Las medidas preventivas están indicadas en las siguientes condiciones:
Mujeres posmenopáusicas
Hombres mayores
Pacientes que tienen osteopenia
Pacientes que reciben corticosteroides sistémicos en altas dosis y/o durante largos períodos
Pacientes con osteoporosis
Pacientes con causas secundarias de pérdida ósea
Las medidas preventivas para todos estos pacientes incluyen la ingesta adecuada de vitamina D y calcio, ejercicios en bipedestación, prevención de caídas, y otras formas de reducir el riesgo (p. ej., evitar el tabaco y limitar el alcohol). Además, se indica tratamiento farmacológico a pacientes que tienen osteoporosis o que tienen osteopenia si presentan un mayor riesgo de fractura, como los que tienen un una alta puntuación FRAX y los que consumen glucocorticoides. La terapia con medicamentos incluye las mismos fármacos utilizados para el tratamiento de la osteoporosis. Es de suma importancia educar a los pacientes y la comunidad acerca de la importancia de la salud ósea.
Conceptos clave
El hueso se pierde a una velocidad de aproximadamente 0,3 a 0,5%/año después de los 40 años, con aceleración después de la menopausia en las mujeres de aproximadamente 3-5%/año durante aproximadamente 5 a 7 años.
Más del 95% de los casos de osteoporosis en mujeres, y alrededor del 80% en hombres son primarios.
Se sospecha osteoporosis en pacientes que tienen fracturas causadas por una fuerza inesperadamente escasa (fracturas por fragilidad) de la columna vertebral, el radio distal o la cadera.
Utilizar DXA para medir la densidad ósea en mujeres ≥ 65 años; las mujeres entre la menopausia y la edad de 65 años que tienen factores de riesgo (p. ej., antecedentes familiares de osteoporosis, un índice de masa corporal bajo, y uso de tabaco y/o drogas con un alto riesgo de pérdida de masa ósea [incluyendo glucocorticoides]); hombres y mujeres de cualquier edad que tienen fracturas por fragilidad; evidencias en los estudios de diagnóstico por imágenes de disminución de la densidad ósea o fracturas vertebrales por compresión asintomáticas; y pacientes en riesgo de osteoporosis secundaria.
Se debe considerar una evaluación de las causas secundarias de pérdida ósea si el puntaje Z es ≤ –2 o si se sospecha una causa de pérdida ósea secundaria.
Para el tratamiento y la prevención, asegurar una ingesta adecuada de calcio y vitamina D, el uso de suplementos cuando sea necesario, y modificar los factores de riesgo para ayudar a preservar la masa ósea (p. ej., con levantamiento de peso y reduciendo al mínimo el consumo de cafeína, alcohol y tabaco).
Los tratamientos incluyen fármacos antirresortivos (p. ej., bifosfonatos, un modulador selectivo del receptor de estrógeno, activador del receptor del inhibidor del ligando factor nuclear kappa-B [RANKL], un fármaco utilizado para la terapia de reposición hormonal) o un agente anabólico.
son comunes en la columna torácica (por lo general por debajo de T6) y la columna lumbar, sobre todo cerca de la unión T12-L1. Puede que no haya antecedentes de un trauma o solo uno mínimo (p. ej., una caída menor, flexión súbita, elevación, tos). Los pacientes que hayan tenido una fractura vertebral osteoporótica tienen mayor riesgo de otras fracturas vertebrales y no vertebrales.
De vez en cuando, la compresión u otras fracturas vertebrales son el resultado de una fuerza significativa (p. ej., un accidente automovilístico, una caída desde una altura, una herida de bala). En tales casos, también se suele identificar una lesión de la médula espinal, y la columna vertebral puede fracturarse en más de 1 lugar. Si la causa fue una caída o un salto desde una altura, uno o ambos talones también pueden fracturarse; el 10% de todos los pacientes con fractura del calcáneo también tiene una fractura toracolumbar (a causa de la carga axial al esqueleto al aterrizar sobre los talones).
Signos y síntomas
Las fracturas vertebrales osteoporóticas son asintomáticas o causan únicamente pérdida de altura o cifosis en cerca de dos tercios de los pacientes. En otros pacientes, el dolor puede desarrollarse inmediatamente o más tarde. El dolor puede irradiarse al abdomen. El dolor, la debilidad y las anomalías en los reflejos o los esfínteres son poco comunes. El dolor por lo general disminuye después de aproximadamente 4 semanas y se resuelve después de aproximadamente 12 semanas.
Las fracturas vertebrales por compresión no osteoporóticas causan dolor agudo, hipersensibilidad ósea en el sitio de la fractura, y por lo general espasmo muscular.
Diagnóstico
Radiografía
Las fracturas osteoporóticas por lo general se diagnostican mediante radiografías. Los resultados son por lo general
Pérdida de la altura vertebral (especialmente > 6 cm o más de la mitad de la altura del cuerpo vertebral)
Radiodensidad disminuida
Pérdida de la estructura trabecular
Acuñamiento anterior
Las fracturas osteoporóticas vertebrales se diagnostican comúnmente como hallazgos incidentales. Si los pacientes no tienen factores de riesgo para la osteoporosis (p. ej., la edad avanzada), estas fracturas son poco probables.
Las fracturas solitarias por encima de T4 sugieren cáncer en lugar de osteoporosis. Si no se conoce que los pacientes tengan osteoporosis, se debe hacer radioabsorciometría de doble energía (DXA). Si la osteoporosis está recién diagnosticada, los pacientes deben ser evaluados para detectar causas de osteoporosis secundaria.
Si se ha producido un traumatismo significativo, la TC se hace para evaluar toda la columna vertebral, y si hay déficits neurológicos o síntomas, se obtiene una resonancia magnética de la sección correspondiente de la médula espinal.
Imágenes de fracturas por compresión
Esta fractura por compresión de la segunda vértebra lumbar es visible como una pérdida de la altura del cuerpo vertebral tanto en la vista anteroposterior como en la lateral.
Esta fractura por compresión de la primera vértebra lumbar es visible en la vista anteroposterior como una pérdida importante de altura y un aumento de la radiodensidad.
Esta radiografía de columna lateral muestra la pérdida de altura y acuñamiento anterior debido a una fractura de compresión vertebral.
Esta tomografía computarizada (vista sagital) muestra una notable fractura por compresión de T12 con enfermedad degenerativa leve (p. ej. osteofitos del cuerpo vertebral anterior) en otro lugar.
Si la causa fue una caída o salto desde una altura, los médicos deben buscar fracturas de calcáneo y vertebrales adicionales. Si se sospecha o se expresa una ideación suicida, se debe consultar a un psiquiatra.
Tratamiento
Analgésicos
Inmovilización temprana y fisioterapia
El tratamiento de las fracturas vertebrales se centra en el alivio del dolor y la movilización temprana. Se administran analgésicos. La pronta reanudación de la actividad normal ayuda a limitar la pérdida ósea y la discapacidad
Los fisioterapeutas pueden ayudar mediante la enseñanza de técnicas de elevación correctas y la prescripción de ejercicios para fortalecer los músculos paravertebrales, pero la terapia puede tener que retrasarse hasta que se controle el dolor.
La osteoporosis, si está presente, debe ser ratada (p. ej., con un bifosfonato). La calcitonina también puede ser utilizada y puede ayudar a aliviar el dolor y aumentar la densidad ósea.
Es común que se recete la colocación de una ortesis, pero su eficacia no está clara.
En algunos casos, la vertebroplastia, a veces precedida por cifoplastia, puede aliviar un dolor intenso. En la vertebroplastia, se inyecta metacrilato de metilo en el cuerpo vertebral. En la cifoplastia, se expande el cuerpo vertebral con un balón.
Estos procedimientos pueden reducir la deformidad en las vértebras tratadas, pero no reducen el riesgo de fracturas en vértebras adyacentes, e incluso pueden aumentarlo. Otros riesgos son las fracturas costales, filtración del cemento y edema pulmonar o infarto de miocardio.
Si las fracturas son producto de un traumatismo significativo, la columna vertebral se inmoviliza inmediatamente, y la TC o RM se realiza para evaluar la estabilidad de las fracturas. Las lesiones de la médula espinal, si están presentes, se tratan con prontitud, y se proporciona tratamiento sintomático (p. ej., analgésicos, movilización temprana).
Conceptos clave
La mayoría de las fracturas vertebrales se deben a osteoporosis.
Alrededor de dos tercios de las fracturas osteoporóticas vertebrales son asintomáticas o causan solo pérdida de altura o cifosis.
Se sospecha cáncer si los pacientes tienen una fractura solitaria por encima de la T4.
Si no se sabe si los pacientes tienen osteoporosis realizar una radioabsorciometría de doble energía.
Fomentar la movilización precoz.
Causas menos frecuentes de la lumbalgia
Aunque son menos frecuentes que las afecciones enumeradas arriba, existen varias otras afecciones que también pueden causar la lumbalgia, entre ellas:
El diagnóstico preciso de la disfunción de la articulación sacroilíaca puede ser difícil porque los síntomas son similares a los de otras afecciones frecuentes, incluidas otras condiciones mecánicas de dolor de espalda, como síndrome facetario, como también otras afecciones de la columna lumbar incluida la hernia de disco y la radiculopatía (dolor a lo largo del nervio ciático que irradia hacia abajo por la pierna).
Normalmente se llega a un diagnóstico a través del examen físico (eliminación de otras causas) o mediante una inyección (que se usa para bloquear el dolor).
Examen físico para determinar la fuente de dolor
En un examen físico, el médico puede intentar determinar si la articulación sacroilíaca es la causa del dolor a través del movimiento de la articulación. Si el movimiento recrea el dolor del paciente, y no existe otra causa que pueda explicar el dolor y los síntomas (como una hernia de disco en una resonancia magnética), la articulación sacroilíaca podría ser la causa del dolor.
Existen varias pruebas de provocación ortopédica que pueden usarse para intentar reproducir los síntomas asociados con la disfunción de la articulación sacroilíaca. Como regla, varias pruebas positivas que reproducen el dolor específicamente ubicado en la articulación sacroilíaca mejoran la probabilidad del diagnóstico de disfunción de la articulación sacroilíaca.
Por ejemplo, un examen físico puede incluir:
El paciente puede acostarse boca arriba sobre el borde de una camilla con la pierna del lado afectado colgando del costado de la camilla hacia el piso o apoyada sobre una banqueta de manera tal que la articulación sacroilíaca quede sobre el borde de la camilla.
La rodilla opuesta puede llevarse hacia el pecho para aislar todavía más la articulación SI sobre el lado de la pierna que está colgando. En esta posición, no hay apoyo para la articulación de la cadera, y presionar sobre la cresta ilíaca (pelvis) o la parte superior del muslo puede reproducir el dolor del paciente.
Se debe tener cuidado de ubicar el dolor directamente sobre la articulación SI ya que otras estructuras de la columna lumbar y la pelvis también sufren estrés en esta posición.Disfunción de la articulación sacroilíaca
Diagnóstico preciso de la disfunción de la articulación sacroilíaca
Inyecciones para determinar la fuente de dolor
Una inyección en la articulación sacroilíaca, a veces denominada un bloqueo de la articulación sacroilíaca, puede ser una prueba diagnóstica útil. El médico debe tener amplia experiencia y mucha habilidad para insertar una aguja en la parte correcta de la articulación sacroilíaca. Por este motivo, la inyección se guía generalmente con rayos X para asegurarse de que se inyecta correctamente en la articulación. En algunas ocasiones, se inyecta un tinte para visualizar mejor la articulación. Esto se llama artrografía.
En esta prueba, un médico usa una guía fluoroscópica (radiografías en vivo) e inserta una aguja en la articulación sacroilíaca para inyectar lidocaína (una solución anestésica). Si la inyección alivia el dolor del paciente, se puede inferir que la articulación sacroilíaca es la causa del dolor. Generalmente, se inyecta al mismo tiempo una solución de esteroides para disminuir la inflamación en la articulación sacroilíaca y reducir el dolor.
Síndrome piriforme
Síndrome piriforme
El síndrome piriforme es dolor y adormecimiento en los glúteos y hacia la parte trasera de su pierna. Esto ocurre cuando el músculo piriforme presiona el nervio ciático.
El síndrome, que afecta más a las mujeres que a los hombres, es poco común. Pero cuando ocurre, puede causar ciática.
Causas
El músculo piriforme participa en casi todos los movimientos que realiza con la parte inferior del cuerpo, desde caminar hasta cambiar el peso de un pie al otro. Por debajo del músculo se encuentra el nervio ciático. Este nervio va de la parte inferior de su columna vertebral completamente hacia abajo en la parte trasera de su pierna hasta su pie.
Lesionar o irritar el músculo piriforme puede causar espasmos musculares. El músculo también podría inflamarse o tensarse a causa de los espasmos. Esto pone presión en el nervio que pasa por debajo, causando dolor.
El uso excesivo puede inflamar o lesionar el músculo. Los espasmos musculares pueden venir de:
Sentarse durante períodos prolongados
Hacer demasiado ejercicio
Correr, caminar o hacer otras actividades repetitivas
Practicar deportes
Subir escaleras
Levantar objetos pesados
El traumatismo también puede causar irritación y daño muscular. Esto puede ser ocasionado por:
Accidentes automovilísticos
Caídas
Giros repentinos de la cadera
Heridas penetrantes
Síntomas
La ciática es el síntoma principal del síndrome piriforme. Otros síntomas incluyen:
Sensibilidad o un dolor breve en el glúteo
Adormecimiento u hormigueo en el glúteo a lo largo de la parte trasera de la pierna
Dificultad para sentarse
Dolor al sentarse que empeora si continúa sentado
Dolor que empeora con la actividad
Dolor en la parte inferior del cuerpo que es tan intenso que lo deja incapacitado
El dolor usualmente afecta solo un lado de la parte inferior del cuerpo. Pero también puede ocurrir en ambos lados al mismo tiempo.
Exámenes y pruebas
Su proveedor de atención médica:
Hará un examen físico
Preguntará sus síntomas y actividades recientes
Tomará su historial médico
Durante el examen, su proveedor podría pedirle que haga un rango de movimientos. El punto es ver si le causan dolor y dónde.
Otros problemas pueden causar ciática. Por ejemplo, un disco movido o artritis de la columna vertebral pueden poner presión en el nervio ciático. Para descartar otras causas, puede realizarse una resonancia magnética o una tomografía computarizada.
Tratamiento
En algunos casos, es posible que no necesite tratamiento médico. Su proveedor puede recomendar los siguientes consejos de cuidados personales para ayudarle a aliviar el dolor.
Evite realizar actividades que causan dolor, como montar bicicleta o correr. Puede reanudar estas actividades después de que se haya quitado el dolor.
Asegúrese de utilizar la forma y el equipo correctos al practicar deportes u otras actividades físicas.
Tome medicamentos para el dolor como ibuprofeno (Motrin, Advil), naproxeno (Aleve, Naprosyn) o acetaminofén (Tylenol).
Pruebe el hielo y el calor. Utilice hielo por 15 a 20 minutos cada pocas horas. Envuelva el hielo en una toalla para proteger su piel. Alterne el hielo con una almohadilla térmica en temperatura baja. No utilice una almohadilla térmica por más de 20 minutos a la vez.
Siga las instrucciones de su proveedor para hacer estiramientos especiales. Los estiramientos y el ejercicio pueden relajar y fortalecer el músculo piriforme.
Utilice una postura correcta al sentarse, pararse o conducir. Siéntese derecho y no se encorve.
Su proveedor podría recetarle relajantes musculares. Esto relajará el músculo para que pueda hacer ejercicio y estirarlo. Las inyecciones de medicamentos esteroides en el área también pueden ayudar.
Para el dolor más intenso, su proveedor podría recomendarle electroterapia como TENS. Este tratamiento utiliza estimulación para reducir el dolor y detener los espasmos musculares.
Como último recurso, su proveedor podría recomendarle una cirugía para cortar el músculo y aliviar la presión sobre el nervio.
Prevención
Para prevenir dolor futuro:
Practique ejercicio de manera regular.
Evite correr o ejercitarse en colinas o superficies desniveladas.
Haga calentamiento y estiramiento antes de hacer ejercicio. Luego aumente gradualmente la intensidad de su actividad.
Si algo le causa dolor, deje de hacerlo. No se esfuerce demasiado si tiene dolor. Descanse hasta que pase el dolor.
No se siente ni se acueste por períodos prolongados en posiciones que ponen más presión en sus caderas.
Cuándo debe llamar al médico
Llame a su proveedor si tiene:
Dolor que dura más que algunas semanas
Dolor que empieza después de que se ha lastimado en un accidente
Busque ayuda médica de inmediato si:
Tiene dolor intenso repentino en la parte inferior de su espalda o piernas, junto con debilidad o adormecimiento
Tiene dificultad para controlar sus pies y se tropieza al caminar
No puede controlar sus movimientos intestinales o su vejiga
Nombres alternativos
Pseudociática; Ciática de la billetera; Neuropatía de la cavidad de la cadera; Síndrome de salida; Dolor de espalda baja – piriforme
Infección Vertebral
La infección vertebral sucede cuando un microorganismo invade la columna vertebral.
Empiema epidural o subdural. Un empiema es una infección localizada en un espacio de una cavidad. En este caso puede estar en el espacio epidural o en el espacio subdural.
Osteomielitis vertebral o espondilitis infecciosa. Un absceso es una infección organizada en un tejido. Cuando afecta al hueso, es decir, a la vértebra, se denomina osteomielitis vertebral o espondilitis infecciosa.
Sin la infección afecta exclusivamente al disco intervertebral se denomina discitis infecciosa. Si es mixta (disco y vértebra) se hablará de espondilodiscitis infecciosa.
Si la infección llega a afectar las membranas que recubren el sistema nervioso se desarrollará una meningitis.
El nivel torácico es el más frecuentemente afectado (50%) seguido del lumbar (35%) y cervical (15%). A menudo coexisten empiemas y discitis u osteomielitis.
¿Cuáles son los síntomas de una infección vertebral?
La infección vertebral aparece por tres vías de diseminación de los microorganismos: vía hematógena, inoculación externa directa y por contigüidad a partir de tejidos vecinos.La infección de la columna vertebral puede provocar un dolor constante, que empeora por la noche y con los cambios de posición, la deambulación y realización de actividades.Este dolor puede irradiarse al tórax o al abdomen.Cuando afecta a espacios cervicales puede provocar disfagia y/o tortícolis.Si existe déficit neurológico puede aparecer hipoestesia (disminución de la sensibilidad), adormecimiento y calambres en la extremidad afectada.
Los síntomas más habituales son:
Dolor local, inespecífico y moderado.
Fiebre.
Malestar general y cansancio generalizado.
Alteraciones neurológicas.
¿Tiene alguno de estos síntomas?
Puede que padezca una infección vertebral
¿Cuáles son las causas de una infección vertebral?
El origen de la infección puede ser iatrogénico (cirugías o pinchazos) o por diseminación hematógena y en algunas ocasiones incluso resulta imposible discernir la procedencia del patógeno (Hasta un 50% en algunas series).Hoy en día cada vez son menos frecuentes ya que los avances en la asepsia quirúrgica y en la antibioterapia han reducido significativamente estas infecciones.El Staphylococcus aureus es el germen que se observa con mayor frecuencia (>50%). La tuberculosis (Enfermedad de Pott) e infecciones fúngicas, muy infrecuentes en individuos inmunocompetentes se han de sospechar en pacientes inmunodeprimidos o pacientes adictos a drogas por vía parenteral (ADVP).
¿Cuáles son los factores de riesgo?
Existen algunos factores que puede favorecer la aparición de una infección vertebral:
Diabetes mellitus, alcoholismo, traumatismo penetrante, procedimiento quirúrgico previo, edad avanzada, obesidad, desnutrición, inmunodepresión o inmunodulación (corticoterapia, VIH/SIDA, trasplantados etc.), drogadicción, comorbilidad médica importante, mal estado del paciente, hemodiálisis etc.
¿Cómo se diagnostica una infección vertebral?
Las pruebas de laboratorio (velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína-C reactiva (PCR), procalcitonina, fórmula leucocitaria etc. Son parámetros indispensables para el control de este tipo de enfermedad.El estudio radiológico simple aporta información de los cambios cronológicos en el hueso, pero no es suficiente para una valoración de la fase aguda-subaguda de la enfermedad; no obstante, una Rx dinámicas para valorar la estabilidad vertebral según cuánto haya afectado a las vértebras también son de gran importancia.La resonancia magnética (partes blandas) y el escáner o TC (elementos óseos) son las pruebas de referencia para un estudio adecuado y eficaz de la infección.También puede servir de ayuda ante casos dudosos las pruebas de medicina nuclear, éstas son la gammagrafía con leucocitos marcados o con Galio/Tecnecio, el SPECT-TC y el PET-TC.El estudio definitivo diagnóstico de una infección es una toma de biopsia con el que se obtienen muestras para cultivo del patógeno a tratar. Puede llevarse a cabo en un acto quirúrgico o de manera percutánea guiada con TC.
¿Cómo se trata una infección vertebral?
Tratamiento
El tratamiento de cualquiera de estas infecciones es la antibioterapia intravenosa. Si conocemos el patógeno que ha provocado la infección se le administra antibioterapia dirigida. Si aún se ignora el origen de la infección se implementará antibioterapia de amplio espectro.Si el empiema o el absceso produce una compresión patente sobre estructuras nerviosas, la cirugía está indicada para aliviar la presión en la zona afectada.Si debido a la destrucción ósea, presenta una inestabilidad vertebral, se puede indicar una cirugía de estabilización, ya que a menudo esta consecuencia de la infección, acarrea mayores problemas de dolor al paciente.En una discitis infecciosa post-quirúrgica, el tratamiento habitual es antibioterapia intravenosa empírica, reposo y una ortesis lumbar o dorso-lumbar.
¿Dónde la tratamos?
Especialistas del Departamento de Neurocirugía
El Departamento de Neurocirugía cuenta con especialistas con una gran experiencia asistencial e investigadora y de la tecnología más avanzada.Somos el único centro español en incorporar Resonancia Magnética intraoperatoria de alto campo (3T). Esto permite la máxima precisión y control en la cirugía craneal.
Tratamientos que realizamos
Alteraciones de la circulación del líquido cefalorraquídeo
Bombas de infusión
Cirugía de la epilepsia
Estimulación cerebral profunda
HIFU, ultrasonidos de alta intensidad
Neuralgia del trigémino
Neurocirugía pediátrica
Patología de la columna
Tumores cerebrales
Tumores hipofisarios
Extradurales: estos son más de la mitad de los tumores. Se originan en los cuerpos vertebrales o en el espacio epidural, lo que significa que aparecen fuera de la médula y en la duramadre (la cubierta). La mayor parte de los tumores localizados en esta zona son metastásicos, por lo que su origen se encuentra en un tumor primitivo y maligno de otra parte del cuerpo. Los más frecuentes son el linfoma, el pulmón, la mama y la próstata. En estos casos, el pronóstico depende de que se pueda aplicar un tratamiento resolutivo del proceso primitivo.
Intradurales – extramedulares: estos son menos de la mitad, que se engendran en la leptomeninge o en las raíces nerviosas. En gran parte son meningiomas y neurinomas, ambos benignos y que pueden curarse si se extirpan en su totalidad.
Intramedulares: estos se dan en menos de uno de cada diez casos y tienen origen en el propio tejido nervioso de la médula. Los más frecuentes son los astrocitomas, que suelen localizarse en la parte más excéntrica y los ependimomas, que se ocupan del lugar más central en el tejido medular.
Tumor medular
Tumores de columna y de médula espinal
Uno de cada diez tumores primarios del Sistema Nervioso Central son intrarraquídeos. La mayoría de estos tumores primarios espinales son benignos, algo que no se cumple entre los tumores intracraneales.
Tipos de tumores raquídeos e intraraquídeos
Hay tres grupos de tumores raquídeos e intraraquídeos, clasificados:
Uno de cada diez tumores primarios del Sistema Nervioso Central son intrarraquídeos
Síntomas de tumores de columna y médula espinal
Los pacientes que muestran esta patología pueden tener síntomas distintos. Cómo más frecuente se presenta el dolor, que puede ser local en la zona afectada o irradiado a otra parte en forma de radiculopatía. Otro síntoma que puede darse es la pérdida de fuerza o de sensibilidad en el tronco y las extremidades, así como las dificultades en la micción o en la deposición por daños en el esfínter vesical y rectal.
Estos síntomas pueden ser tan graves que pueden acabar condenando al paciente a una silla de ruedas y con incontinencia total de heces y orina.
Cómo diagnosticar los tumores de columna y médula espinal
La prueba más importante en el diagnóstico de procesos raquídeos e intraraquídeos es la resonancia nuclear magnética de columna.
Si se trata de un tumor extradural se verá una afección en las vértebras y/o del espacio extradural y la posible comprensión sobre la médula. Si se trata de un tumor intradural-extramedular se verá una masa homogénea y regular que desplaza la médula espinal dentro de la duramadre o cubierta meníngea que la envuelve. Si el tumor es intramedular, lo que se observará es una lesión intrínseca de la médula, no tan homogénea o regular como las del apartado anterior.
Tratamiento para los tumores de columna y médula espinal
El tratamiento que más se usa en este campo es el quirúrgico, que se considera de urgencia cuando haya una pérdida de fuerza considerable en las extremidades, así como alteración de los esfínteres vesical o rectal.
En la intervención se usa el microscopio quirúrgico para tener una buena iluminación y ampliación del campo, lo cual facilita las maniobras y permite actuar con más precisión. Así, se evita causar daños innecesarios en el hueso o las estructuras nerviosas. El aspirador ultrasónico se usa para hacer extirpación del tumor en muchos casos, ya que permite fragmentar mediante ultrasonido y aspirarlo sin tironear de las estructuras nerviosas.
La radioterapia y quimioterapia se usará en todos aquellos tumores que sean sensibles a estas modalidades de tratamiento, ya sea como terapia inicial, en el caso que la cirugía se haya desestimado, o ya sea como terapias complementarias.
Pronóstico en tumores de columna y de médula espinal
El pronóstico en los pacientes con tumores raquídeos e intrarraquídeos, dada la amplia variedad de procesos que pueden encontrarse en este campo, va a depender de la naturaleza histológica de estos y del grado de resección alcanzado del proceso tumoral. Normalmente, los tumores benignos bien localizados y con extirpación quirúrgica total tienen un pronóstico excelente. Los tumores malignos, que son difusos y tienen extirpación quirúrgica parcial, tendrán un pronóstico pobre con expectativa de vida corta y secuelas importantes e invalidantes.
Descripción general
La enfermedad ósea de Paget interfiere en el proceso natural de reciclaje del cuerpo, por el cual el tejido óseo viejo se reemplaza gradualmente por tejido óseo nuevo. Con el tiempo, la enfermedad puede hacer que los huesos afectados se vuelvan frágiles y se deformen. La enfermedad ósea de Paget suele afectar la pelvis, el cráneo, la columna vertebral y las piernas.
El riesgo de contraer la enfermedad ósea de Paget aumenta con la edad. El riesgo también aumenta si algún integrante de tu familia padece este trastorno. Algunas de las complicaciones de la enfermedad ósea de Paget son: fracturas, pérdida de la audición y pinzamiento de los nervios de la columna vertebral.
El pilar del tratamiento son los bifosfonatos; medicamentos que también se usan para fortalecer los huesos debilitados por la osteoporosis. En el caso de los pacientes que tienen complicaciones, puede ser necesario realizar una cirugía.
Síntomas
La mayoría de las personas con enfermedad ósea de Paget no presentan síntomas. Cuando se manifiestan síntomas, la queja más frecuente es por dolor de huesos.
Cómo esta enfermedad hace que el cuerpo cree huesos nuevos más rápido que lo normal, la remodelación rápida genera huesos más blandos y débiles que los normales, lo que puede derivar en dolor de huesos, deformidades y fracturas.
La enfermedad puede afectar solamente a una o dos zonas del cuerpo, o puede ser generalizada. Los signos y síntomas que se manifiesten, si es que hay alguno,
Descripción general
La enfermedad ósea de Paget interfiere en el proceso natural de reciclaje del cuerpo, por el cual el tejido óseo viejo se reemplaza gradualmente por tejido óseo nuevo. Con el tiempo, la enfermedad puede hacer que los huesos afectados se vuelvan frágiles y se deformen. La enfermedad ósea de Paget suele afectar la pelvis, el cráneo, la columna vertebral y las piernas.
El riesgo de contraer la enfermedad ósea de Paget aumenta con la edad. El riesgo también aumenta si algún integrante de tu familia padece este trastorno. Algunas de las complicaciones de la enfermedad ósea de Paget son: fracturas, pérdida de la audición y pinzamiento de los nervios de la columna vertebral.
El pilar del tratamiento son los bisfosfonatos; medicamentos que también se usan para fortalecer los huesos debilitados por la osteoporosis. En el caso de los pacientes que tienen complicaciones, puede ser necesario realizar una cirugía.
Síntomas
La mayoría de las personas con enfermedad ósea de Paget no presentan síntomas. Cuando se manifiestan síntomas, la queja más frecuente es por dolor de huesos.
Cómo esta enfermedad hace que el cuerpo cree huesos nuevos más rápido que lo normal, la remodelación rápida genera huesos más blandos y débiles que los normales, lo que puede derivar en dolor de huesos, deformidades y fracturas.
La enfermedad puede afectar solamente a una o dos zonas del cuerpo, o puede ser generalizada. Los signos y síntomas que se manifiesten, si es que hay alguno, dependerá de cuál sea la zona afectada.
Pelvis. La enfermedad ósea de Paget en la pelvis puede ocasionar dolor de cadera.
Cráneo. Una excrecencia ósea en el cráneo puede ocasionar pérdida de la audición o dolores de cabeza.
Columna vertebral. Si se ve afectada la columna vertebral, las raíces nerviosas pueden terminar comprimidas. Esto puede provocar dolor, hormigueo y entumecimiento de un brazo o una pierna.
Pierna. A medida que los huesos se debilitan, pueden arquearse, lo que deriva en una postura de estevado. Los huesos alargados y deformados de las piernas pueden agregar presión adicional en las articulaciones cercanas, lo que puede terminar provocando artrosis en la rodilla o la cadera.
Cuándo consultar al médico
Habla con tu médico si tienes algo de lo siguiente:
Dolor en los huesos y las articulaciones
Hormigueo y debilidad en una de las extremidades
Deformidades en los huesos
Sordera inexplicable, especialmente si es de un solo lado
La causa de la enfermedad ósea de Paget se desconoce. Los científicos creen que existe una combinación de factores ambientales y genéticos que contribuyen a causar esta enfermedad. Hay varios genes que parecen estar relacionados con la enfermedad.
Algunos científicos consideran que la enfermedad ósea de Paget se relaciona con una infección viral en las células óseas, aunque esta teoría es controvertida.
Factores de riesgo
Los factores que pueden aumentar el riesgo de sufrir la enfermedad ósea de Paget comprenden los siguientes:
La edad. Las personas mayores de 40 años tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad ósea de Paget.
Sexo. Los hombres tienen mayor probabilidad de contraer esta enfermedad que las mujeres.
Origen nacional. La enfermedad ósea de Paget es más frecuente en Inglaterra, Escocia, Europa Central y Grecia, así como en países donde se establecieron los inmigrantes europeos. Es poco frecuente en Escandinavia y en Asia.
Antecedentes familiares. Si tienes un pariente que tiene la enfermedad ósea de Paget, es más probable que desarrolles dicha afección.
Complicaciones
En la mayoría de los casos, la enfermedad ósea de Paget avanza lentamente. La enfermedad se puede controlar de manera eficaz en casi todas las personas. Algunas de las posibles complicaciones son las siguientes:
Fracturas y deformidades. Los huesos afectados se rompen con más facilidad. Estos huesos deformados tienen vasos sanguíneos adicionales, por lo que probablemente sangren más durante la reparación quirúrgica. Los huesos de la pierna se pueden arquear, lo que puede afectar la capacidad de caminar.
Artrosis. Los huesos deformados pueden provocar que las articulaciones cercanas tengan que hacer más esfuerzo, lo que puede derivar en artrosis.
Problemas neurológicos. Cuando la enfermedad ósea de Paget ocurre en un área donde los nervios pasan a través del hueso, como la columna vertebral y el cráneo, el crecimiento excesivo del hueso puede comprimir y dañar el nervio, causando dolor, debilidad u hormigueo en un brazo o pierna, o sordera.
Insuficiencia cardíaca. La enfermedad ósea de Paget extendida puede provocar que el corazón tenga que esforzarse más para bombear sangre a las zonas afectadas del cuerpo. A veces, este esfuerzo adicional puede derivar en una insuficiencia cardíaca.
Cáncer de huesos. El cáncer de huesos afecta a alrededor del 1 por ciento de las personas con enfermedad ósea de Paget.
Dolor de espalda en los niños
Descripción
El dolor de espalda en los niños no es como el dolor de espalda en los adultos. En comparación con un adulto, un niño con un dolor de espalda es más probable que tenga un trastorno subyacente grave. Esto es especialmente cierto si el niño tiene 4 años de edad o menos o si un niño de cualquier edad tiene dolor de espalda acompañada de:
La fiebre o pérdida de peso
Debilidad o entumecimiento
Dificultad para caminar
Dolor que se irradia hacia abajo una o ambas piernas
Problemas intestinales o de la vejiga
Dolor que impide que el niño duerme
Las causas más graves de dolor de espalda necesita una identificación precoz y el tratamiento o pueden empeorar. Siempre consulte a un médico si el dolor de su niño de vuelta tiene una duración de más de varios días o empeora progresivamente.
Examen Médico
Su médico comenzará por aprender sobre cómo el problema desarrollado. A continuación, se le realizará un examen físico de su hijo.
Historial Médico / Síntomas
Su médico le hará preguntas generales sobre la salud general de su hijo y preguntas más específicas sobre el dolor. Las preguntas y el examen físico le permitirá a su médico para determinar cuál de una serie de condiciones es la responsable del dolor de espalda de su hijo.
Su médico querrá saber cuando comienza el dolor, si estaba asociada con una lesión o una actividad exigente, y si ha mejorado o empeorado. Él o ella le preguntará si hay algo que lo hace peor, y lo que hace su hijo para que sea menos doloroso. Será importante que su médico sepa exactamente dónde está el dolor se siente, qué tan grave es, y lo mucho que interfiere con la escolarización del niño y actividades. Si el dolor se dispara en una pierna que podría significar que hay una presión sobre un nervio.
Examen físico
Durante el examen físico de su hijo, el médico examina cuidadosamente los músculos, huesos y nervios. Su médico controlará lo siguiente:
La espina dorsal. Su médico palpa cada vértebra y busca deformidades en la alineación y la movilidad de la columna vertebral. El aumento de la redondez de la espalda o una curva hacia un lado podría ser importante. Su médico revisará la postura y la marcha a pie, la capacidad de agacharse para tocar los dedos de los pies, y doblar a la derecha y la izquierda.Dificultad con el movimiento puede indicar que hay un problema con las articulaciones de la columna vertebral.
Los nervios de la espalda.
Problemas de disco pueden causar presión en los nervios que salen de la columna vertebral, por lo que su médico le realizará pruebas específicas para ello.Con su niño acostado boca arriba, su médico elevar las piernas (levantar la pierna recta de prueba) y también puede elevar las piernas con su niño acostado boca abajo (pierna recta inversa prueba de elevación). Prueba de reflejos y sensibilidad en las piernas se llevará a cabo por la misma razón.
Músculos.
Los músculos de la espalda y las piernas se ponen a prueba. Opresión de los músculos de la espalda o los músculos isquiotibiales en la parte posterior del muslo mostrará que su hijo está tratando de protegerse a sí mismo de los movimientos y las posiciones que pueden ser dolorosas. Sensibilidad de los músculos indicará una lesión muscular, tal como una cepa.
Equilibrio, flexibilidad, coordinación y fuerza muscular.
Otros exámenes que se harán para asegurarse de que el dolor de espalda no es parte de un cuadro más grande.
Investigaciones / Pruebas
Pruebas con imágenes
El médico puede usar las herramientas de diagnóstico de una o varias imágenes para ver el interior del cuerpo.
Rayos-X. Las radiografías de la columna mostrará los huesos y puede mostrar fracturas, desplazamientos u otros problemas en los huesos.
Las gammagrafía óseas.
Esta prueba consiste en inyectar una sustancia en una vena y luego usando una cámara especial para ver donde se recoge. Se puede identificar la inflamación, infecciones, tumores y fracturas. Dado que la anatomía de la columna vertebral es muy complicado y puesto que estos procesos no son siempre visibles en la radiografía, la gammagrafía ósea puede ser muy útil.
La tomografía computarizada (TC).
Este es un especial de radiografía computarizada técnica que proporciona una imagen tridimensional y permite al médico ver las cosas que no son visibles en dos dimensiones radiografías. Es particularmente útil en la columna vertebral para entender la compleja anatomía.
La resonancia magnética (MRI).
Esta técnica es muy valioso ya que muestra tejidos diferentes al hueso. Se puede utilizar para ver la médula espinal, las raíces nerviosas, discos, u otros tejidos blandos que puede ser muy importante en el dolor de espalda.
Pruebas de laboratorio
Exámenes de sangre, incluyendo la completa conteo sanguíneo (CSC), velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C-reactiva (CRP), todo puede cambiar en presencia de inflamación o infección.
Condiciones comunes del dolor de espalda en los niños
Tensiones del Músculo y desequilibrios
Tensión musculoesquelética es más a menudo responsables de dolor de espalda en niños y adolescentes. Este tipo de dolor frecuentemente responde al reposo, medicamentos antiinflamatorios, y un programa de ejercicios.
Muchos adolescentes pueden tener dolor de espalda más persistente. Esto a menudo se relaciona con los músculos posteriores del muslo y la debilidad de los músculos abdominales. Estos niños parecen mejorar con un programa de terapia física que hace hincapié en los músculos isquiotibiales estiramiento y fortalecimiento abdominal.
Cifosis
En adolescentes, espalda redonda, también llamada cifosis de Scheuermann, es una causa común de dolor en el medio de la espalda (la columna torácica). Las vértebras quedar atrapado, causando un redondeado o inclinado, atrás. La parte curva de la espalda puede doler y el dolor puede empeorar con la actividad.
La cifosis es un trastorno de la columna vertebral en el que una curvatura excesiva de la columna da como resultado un redondeo anormal de la parte superior de la espalda. La condición a veces se conoce como espalda redonda o, en el caso de una curva pronunciada, como jorobado. La cifosis puede ocurrir a cualquier edad, pero es común durante la adolescencia.En la mayoría de los casos, la cifosis causa pocos problemas y no requiere tratamiento. Ocasionalmente, un paciente puede necesitar usar un aparato ortopédico para la espalda o hacer ejercicios para mejorar su postura y fortalecer la columna vertebral. Sin embargo, en casos severos, la cifosis puede ser dolorosa, causar una deformidad significativa de la columna y provocar problemas respiratorios. Los pacientes con cifosis grave pueden necesitar cirugía para ayudar a reducir la curvatura excesiva de la columna y mejorar sus síntomas.
Anatomía
Su columna vertebral se compone de tres segmentos. Cuando se ven desde un lado, estos segmentos forman tres curvas naturales.
Las curvas en forma de C del cuello (columna cervical) y la parte inferior de la espalda (columna lumbar) se denominan lordosis.
La curva en forma de C inversa del tórax (columna torácica) se denomina cifosis.
Esta curvatura natural de la columna vertebral es importante para el equilibrio y nos ayuda a mantenernos erguidos. Si alguna de las curvas se vuelve demasiado grande o demasiado pequeña, se vuelve difícil mantenerse erguido y nuestra postura parece anormal.
Cuando se ve de lado, una columna vertebral normal tiene tres curvas suaves.
Los segmentos más pequeños de su columna incluyen:
vértebras. La columna vertebral generalmente se compone de 24 pequeños huesos de forma rectangular, llamados vértebras, que se apilan uno encima del otro. Estos huesos crean las curvas naturales de la espalda y se conectan para crear un canal que protege la médula espinal.
Vértebras y discos intervertebrales en una columna sana.
Discos intervertebrales. Entre las vértebras hay discos intervertebrales flexibles. Son planas y redondas y de aproximadamente media pulgada de grosor. Los discos intervertebrales amortiguan las vértebras y actúan como amortiguadores cuando caminas o corres.
Descripción
Aunque la columna torácica debe tener una cifosis natural de 20 a 45 grados, las anomalías posturales o estructurales pueden dar como resultado una curva que está fuera de este rango normal. Aunque el término médico para una curva que es más grande de lo normal (más de 50 grados) es en realidad hipercifosis, los médicos usan comúnmente el término cifosis para referirse a la condición clínica de curvatura excesiva en la columna torácica que conduce a una parte superior de la espalda redondeada. .
La cifosis puede variar en severidad. En general, cuanto mayor es la curva, más grave es la afección. Las curvas más leves pueden causar dolor de espalda leve o ningún síntoma. Las curvas más severas pueden causar una deformidad significativa de la columna y resultar en una joroba visible en la espalda del paciente.
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Fusión espinal
ENFERMEDADES Y CONDICIONES
Fundamentos de la columna vertebral
Tipos de cifosis
Hay varios tipos de cifosis. Los tres que más comúnmente afectan a los niños y adolescentes son:
cifosis postural
cifosis de Scheuermann
Cifosis congénita
cifosis postural
La cifosis postural, el tipo más común de cifosis, generalmente se vuelve notoria durante la adolescencia. Se nota clínicamente como mala postura o encorvamiento, pero no se asocia con anomalías estructurales graves de la columna.
La curva causada por la cifosis postural suele ser redonda y suave y, a menudo, el paciente puede corregirla cuando se le pide que se ponga de pie.
La cifosis postural es más común en niñas que en niños. Rara vez es doloroso y, debido a que la curvatura no progresa, no suele generar problemas en la vida adulta.
Cifosis de Scheuermann
La cifosis de Scheuermann lleva el nombre del radiólogo danés que describió por primera vez la afección.
Al igual que la cifosis postural, la cifosis de Scheuermann suele manifestarse durante la adolescencia. Sin embargo, la cifosis de Scheuermann puede resultar en una deformidad más severa que la cifosis postural.
La cifosis de Scheuermann es causada por una anomalía estructural en la columna vertebral. En un paciente con cifosis de Scheuermann, una radiografía lateral mostrará que, en lugar de la forma rectangular normal, tres o más vértebras consecutivas tienen una forma más triangular. Esta forma irregular hace que las vértebras se acuñen hacia el frente de la columna, disminuyendo el espacio normal del disco y creando una curvatura exagerada hacia adelante en la parte superior de la espalda.
La ilustración y la radiografía muestran el acuñamiento vertebral que ocurre en pacientes con cifosis de Scheuermann.
(Derecha) Reproducido de JF Sarwark, ed: Essentials of Musculoskeletal Care, ed 4. Rosemont, IL, Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos, 2010
La curva causada por la cifosis de Scheuermann suele ser aguda y angular. También es rígido y rígido. A diferencia de un paciente con cifosis postural, un paciente con cifosis de Scheuermann no puede corregir la curva simplemente parándose derecho.
La cifosis de Scheuermann generalmente afecta la columna torácica, pero ocasionalmente se desarrolla en la columna lumbar. La condición es más común en niños que en niñas y deja de progresar una vez que se completa el crecimiento.
La cifosis de Scheuermann a veces puede ser dolorosa. Si hay dolor, por lo general se siente en la parte más prominente, o vértice, de la curva. El paciente también puede sentir dolor en la espalda baja. Esto puede suceder cuando la columna trata de compensar la parte superior de la espalda redondeada aumentando la curva natural hacia adentro de la parte inferior de la espalda. La actividad puede empeorar el dolor, al igual que estar de pie o sentado durante largos períodos.
Las fotografías clínicas de un adolescente masculino muestran una parte superior de la espalda anormalmente redondeada. Su cifosis severa es más obvia cuando se inclina hacia adelante.
Cortesía de Texas Scottish Rite Hospital for Children
Cifosis congénita
La cifosis congénita está presente al nacer. Ocurre cuando la columna vertebral no se desarrolla normalmente mientras el bebé está en el útero. Es posible que los huesos no se formen como deberían, o que varias vértebras se fusionen. La cifosis congénita suele empeorar a medida que el niño crece.
Los pacientes con cifosis congénita a menudo necesitan tratamiento quirúrgico a una edad muy temprana para detener la progresión de la curva. Muchas veces, estos pacientes tendrán defectos de nacimiento adicionales que afectarán otras partes del cuerpo, como el corazón y los riñones.
( Izquierda ) Fotografía clínica de un niño con cifosis congénita en la columna torácica. ( Derecha ) Una resonancia magnética nuclear (RMN) de su columna vertebral muestra compresión de la médula espinal. Esto puede provocar síntomas neurológicos como debilidad y entumecimiento en las piernas.
Cortesía de Texas Scottish Rite Hospital for Children
Síntomas
Los signos y síntomas de la cifosis varían según la causa y la gravedad de la curva. Estos pueden incluir:
Hombros redondeados
Una joroba visible en la espalda.
dolor de espalda leve
Fatiga
rigidez de la columna
Isquiotibiales apretados (los músculos en la parte posterior del muslo)
En raras ocasiones, con el tiempo, las curvas progresivas pueden conducir a:
Debilidad, entumecimiento u hormigueo en las piernas
Perdida de la sensibilidad
Cambios en los hábitos intestinales o vesicales
Dificultad para respirar u otras dificultades respiratorias
Examen médico
La cifosis leve a menudo pasa desapercibida hasta que una prueba de detección de escoliosis en la escuela solicita una visita al médico. Sin embargo, si se notan cambios en la espalda del paciente, suele ser bastante preocupante tanto para los padres como para el niño. La preocupación por el aspecto cosmético de la espalda del niño es a menudo lo que lleva a la familia a buscar ayuda médica.
Examen físico
Su médico comenzará tomando un historial médico y preguntando sobre la salud general y los síntomas de su hijo. Luego examinarán la espalda de su hijo, presionando la columna para determinar si hay áreas de sensibilidad.
Durante el examen, el médico le pedirá a su hijo que se incline hacia adelante con ambos pies juntos, las rodillas rectas y los brazos colgando. Esta prueba, que se llama prueba de flexión hacia adelante de Adam, le permite a su médico ver mejor la inclinación de la columna y observar cualquier deformidad de la columna.
Para evaluar una curva, su médico le pedirá a su hijo que se incline hacia adelante por la cintura.
El médico también puede pedirle a su hijo que se acueste para ver si esto endereza la curva, una señal de que la curva es flexible y puede ser representativa de una cifosis postural.
Pruebas
Rayos X. Los rayos X proporcionan imágenes de estructuras densas, como los huesos. El médico de su hijo puede solicitar radiografías desde diferentes ángulos para determinar si hay cambios en las vértebras o cualquier otra anomalía ósea.
Los rayos X también ayudarán a medir el grado de la curva cifótica. Una curva mayor de 50 grados se considera anormal; sin embargo, no indica necesariamente la necesidad de tratamientos invasivos.
Pruebas de función pulmonar. Si la curva es severa, el médico puede ordenar pruebas de función pulmonar. Estas pruebas ayudarán a determinar si la respiración de su hijo está restringida debido a la disminución del espacio torácico.
Otras pruebas. En pacientes con cifosis congénita, las curvas progresivas pueden provocar síntomas de compresión de la médula espinal, como dolor, hormigueo, entumecimiento o debilidad en la parte inferior del cuerpo. Si su hijo experimenta cualquiera de estos síntomas, o si la curva cambia rápidamente con el tiempo, el médico de su hijo puede solicitar pruebas neurológicas o una resonancia magnética nuclear (RMN).
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es detener la progresión de la curva y prevenir la deformidad. El médico de su hijo tendrá en cuenta varias cosas al determinar el tratamiento para la cifosis, entre ellas:
La edad y el estado general de salud de su hijo
El número de años de crecimiento restantes
El tipo de cifosis
La severidad de la curva.
Tratamiento no quirúrgico
Se recomienda el tratamiento no quirúrgico para pacientes con cifosis postural. También se recomienda para pacientes con cifosis de Scheuermann que tienen curvas de menos de 70 a 75 grados.
El tratamiento no quirúrgico puede incluir:
Observación. El médico puede recomendar simplemente monitorear la curva para asegurarse de que no empeore. Es posible que se le pida a su hijo que regrese para visitas periódicas y radiografías hasta que crezca por completo.
A menos que la curva empeore o se vuelva dolorosa, es posible que su hijo no necesite ningún otro tratamiento.
Terapia física. Los ejercicios específicos pueden ayudar a aliviar el dolor de espalda y mejorar la postura al fortalecer los músculos del abdomen y la espalda. Ciertos ejercicios también pueden ayudar a estirar los isquiotibiales tensos y fortalecer las áreas del cuerpo que pueden verse afectadas por la desalineación de la columna.
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los AINE, como la aspirina, el ibuprofeno y el naproxeno, pueden ayudar a aliviar el dolor de espalda.
Vigorizante. Se pueden recomendar aparatos ortopédicos para pacientes con cifosis de Scheuermann que aún están creciendo. El tipo específico de aparato ortopédico y la cantidad de horas por día que se debe usar dependerán de la gravedad de la curva. El médico ajustará el corsé regularmente a medida que mejore la curva. Por lo general, el niño usa el aparato ortopédico hasta que alcanza la madurez esquelética y deja de crecer.
( Izquierda ) Este paciente tiene una curva de 65 grados en la columna torácica. ( Derecha ) Aunque no se puede ver en la radiografía, el paciente ahora usa un aparato ortopédico en la espalda que ha ayudado a reducir la curvatura excesiva.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía a menudo se recomienda para pacientes con cifosis congénita.
También se puede recomendar la cirugía para pacientes con cifosis de Scheuermann que tienen curvas de más de 70 a 75 grados o aquellos con dolor de espalda severo. Los pacientes con cifosis en la parte inferior de la espalda (curvas toracolumbar) pueden requerir cirugía para curvas más pequeñas de más de 25 a 30 grados.
La fusión espinal es el procedimiento quirúrgico más comúnmente utilizado para tratar la cifosis.
Los objetivos de la fusión espinal son:
Reducir el grado de la curva.
Evitar una mayor progresión de la curva
Mantener la mejora en el tiempo
Aliviar el dolor de espalda significativo, si está presente
Procedimiento quirúrgico
La fusión espinal es esencialmente un proceso de soldadura. La idea básica es fusionar las vértebras afectadas para que cicatricen en un solo hueso sólido. Fusionar las vértebras reducirá el grado de la curva y, debido a que elimina el movimiento entre las vértebras afectadas, también puede ayudar a aliviar el dolor de espalda.
Durante el procedimiento, el médico generalmente usará tornillos y varillas de metal para ayudar a colocar las vértebras en una mejor alineación. A menudo, el objetivo es una corrección parcial segura: hacer que la curva sea más pequeña pero no siempre normal. Idealmente, la curva se reducirá en un 50% de su magnitud inicial. Una vez que las vértebras están mejor alineadas, se colocan pequeños trozos de hueso, llamados injertos óseos, en los espacios entre las vértebras que se van a fusionar. Con el tiempo, los huesos crecen juntos, de forma similar a como sana un hueso roto.
La extensión exacta de la columna vertebral depende del tamaño de la curvatura de su hijo. Solo las vértebras curvas están fusionadas. Los otros huesos de la columna aún pueden moverse y ayudar a doblarse, enderezarse y rotar. Las curvas más grandes a menudo requieren que se fusionen más vértebras, lo que significa que quedan menos vértebras móviles para permitir la flexión y torsión de la columna.
( Izquierda ) Radiografía preoperatoria de un niño de 17 años con una dolorosa curva de 80 grados causada por cifosis de Scheuermann. ( Derecha ) Después de la fusión espinal y la estabilización con placas y tornillos, la curvatura se redujo a 38 grados.
Resultados a largo plazo
Si la cifosis se diagnostica temprano, muchos pacientes pueden ser tratados con éxito sin cirugía y llevar una vida activa y saludable. Sin embargo, la progresión de la curva podría generar problemas durante la edad adulta. Los pacientes con cifosis necesitan un seguimiento regular del estado y control de la progresión de la curva, tanto si se trata con cirugía como si no.
Tipos de osteotomías de columna vertebral
Las deformidades vertebrales plantean numerosos desafíos al cirujano de columna. Se requiere una revisión detallada de las principales osteotomías vertebrales para comprender mejor las ventajas y desventajas de cada técnica, y para determinar qué osteotomía es la mejor para una deformidad particular, con el fin de mejorar el conocimiento sobre la importancia de restablecer la alineación normal de la columna…
Cada vez se tiende a hacer menos cirugías complejas, ya que hay muchas complicaciones derivadas de la misma. Lo fundamental es ajustar la indicación para afinar en que casos hay que hacer cirugía compleja y en cuales no. Saber muy bien cuales son las complicaciones que se pueden tener, tanto en adultos como en niños.
La osteotomía vertebral se puede indicar en diferentes condiciones, se pueden corregir deformidades tanto en el plano sagital como en el plano coronal. Es importante saber diferenciar una deformidad larga de una deformidad angular y se debe tener en cuenta que no son cirugías sencillas y se pueden tener importantes complicaciones mecánicas y neurológicas.
Tipos de osteotomías
Podríamos enumerar 6 tipos de osteotomías según la resección.
Tipo 1 con resección parcial de las facetas.
Tipo 2 con resección completa de las facetas.
Tipo 3 con resección del pedículo y parcial del cuerpo.
Tipo 4 con resección del pedículo y parcial del cuerpo y del disco.
Tipo 5 ó 6 con resección completa de vértebra y discos.
Elección de osteotomías
En el momento de la elección de las osteotomías debemos tener presente que cada deformidad es única, deberemos realizar múltiples osteotomías pequeñas para curvas largas y amplias y para deformidades focales o angulares deberemos realizar osteotomías grandes (tipo 4, 5 o 6).
La osteotomía para deformidades largas no angulares será de Ponte o tipo 2 y para deformidades angulares deben realizarse osteotomías grandes ya que múltiples osteotomías son ineficientes.
Osteotomías de columna vertebral
en adultos y adolescentes
‘‘Las deformidades vertebrales plantean numerosos desafíos al cirujano de columna. Se requiere una revisión detallada de las principales osteotomías vertebrales para comprender mejor las ventajas y desventajas de cada técnica, y para determinar qué osteotomía es la mejor para una deformidad particular, con el fin de mejorar el conocimiento sobre la importancia de restablecer la alineación normal de la columna...’’
Resección vertebral compleja o completa
Paso a paso de Resección vertebral posterior (Osteotomía VCR).
Resección de arcos neurales posteriores + cuerpo vertebral + discos de un lado tras fijación con barra temporal en lado contralateral. (Para evitar la movilidad de la columna).
Barra temporal en lado contralateral + resección lado contrario.
Corrección gradual de deformidad mediante compresión + flexión in situ + cambio alterno de barras temporales.
En algunos casos colocar caja mallada en región anterior para evitar exceso de acortamiento de columna vertebral.
Aloinjerto para cubrir la zona de la osteotomía.
Osteotomías pequeñas
La Osteotomía de Ponte estará indicada en casos con curvas torácicas largas suaves y con desequilibrio leve, en casos de Scheuermann y de Cifosis postraumáticas.
Osteotomías grandes (tipos 3 ó 4)
Las indicaciones en estos casos serán con deformidad severa en general lumbar, desequilibrio sagital grave y no movilidad en los discos.
Se presenta en adolescentes varones con espalda redonda localizada en la columna torácica. La cifosis severa es más evidente cuando se inclina hacia delante.
Fracturas Columna Vertebral
La espondilolisis fractura, o el estrés, pueden causar dolor de espalda en los adolescentes.Las fracturas por estrés pueden ocurrir durante las etapas de crecimiento en la adolescencia o en los deportes que en repetidas ocasiones se retuercen y hiper-extensión de la columna vertebral, como la gimnasia, buceo y fútbol.
El dolor suele ser leve y puede irradiar a los glúteos y las piernas. El dolor se siente peor con la actividad y mejora con el descanso. Un niño con espondilolisis puede caminar con un paso patas tiesas y sólo ser capaz de efectuar pasos cortos.
Para obtener más información acerca de las fracturas por estrés espinal: La espondilolisis y espondilolistesis
Vértebra desplazada
Espondilolistesis y Espondilolisis
Se conoce como espondilolistesis al deslizamiento de una vértebra sobre otra, en cualquier dirección. La palabra espondilolistesis deriva del griego espóndilos (vértebra) y olisthesis (deslizar). La primera descripción de dicha entidad de la que se tiene conocimiento fue en 1782 cuando el ginecólogo belga Herbiniaux la describe en una de sus pacientes con dificultades en el momento del parto; Killian, también belga y de profesión obstetra, se refiere a dicha patología como entidad en 1854. Robert en 1855 realizó una gran contribución cuando describió que la lesión principal de dicha patología es en el arco posterior; este autor realizó, además, otros trabajos que se pueden catalogar como precursores de los estudios biomecánicos de hoy.
La primera referencia del término espondilolisis se debe a Neugebauer, en 1882, quien además, estableció una clasificación para este tipo de entidad que ha tenido pocas modificaciones en el tiempo. Las clasificaciones mas usadas actualmente son las de Meyerding, Wiltse, Newman y MacNab.
Intervención quirúrgica
Criterios de inclusión
• Pacientes portadores de espondilolistesis sintomática que no responden al tratamiento conservador por un periodo de 6 meses o más
• Pacientes que tengan controladas las enfermedades de riesgo
• Consentimiento informado de los riesgos de de tratamiento quirúrgico.
• Equilibrio psicológico demostrado en consultas periódicas o en determinados casos por ínter consultas con el especialista de Psicología.
Criterios de exclusión
• Enfermedades de riesgo descompensadas
• Trastornos psiquiátricos severos
• Exceso de peso corporal que ponga en riesgo la instrumentación
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
• El síntoma fundamental es el dolor en la región lumbar, de intensidad variable, que se puede acompañar de ciática, sobre todo de raíz L5, claudicación neurógena, y deformidad clínica característica, determinada por la contractura de la musculatura de las rodillas, que provoca una marcha muy específica en estos pacientes.
Existen variaciones en el cuadro clínico del niño y el adulto porque, aunque en ambos el síntoma fundamental es el dolor, en el niño predomina la contractura y la deformidad y en el adulto el dolor y la claudicación neurógena
Diagnóstico imagenológico
• Rx de columna lumbar, AP y lateral (bipedestación), para determinar el grado de deslizamiento de la vértebra problema.
• Radiografías dinámicas en flexión máxima y extensión máxima (bipedestación) para demostrar el grado de inestabilidad del segmento afectado.
• TC, RMN o mielografía: para estudiar el canal y las raíces nerviosas, y descartar las compresiones.
Tipos de espondilolistesis
Clasificación radiográfica (usamos la clasificación de Wiltse y McNab)
• Displástica
• Ístmica (elongativa, traumática y fractura aguda)
• Degenerativa
• Traumática
• Patológica
• Iatrogénica
Mediciones más usadas
(Disponer de lápiz cristalográfico, goniómetro y cirujano entrenado en cirugía espinal)
• Grado de desplazamiento (Meyerding): se logra mediante la división del borde superior de S1 en cuatro partes iguales:
Grado % de desplazamiento
1 25 %
2 50 %
3 75 %
4 100 %
5 Si espondiloptosis o luxación total de la vértebra
• Ángulo de deslizamiento
• Tangente al borde superior de S1 y
• Tangente al borde inferior de L5*
Ángulo sacro horizontal • Tangente al borde posterior de S1 y
• Una línea paralela a la horizontal
Ángulo de inclinación sacra
• Tangente al borde posterior de S1 y
• La vertical
Ángulo de Ferguson
(ángulo lumbo sacro)
• Tangente al borde posterior de S1 y
• Tangente al borde superior de L5
(*) Si borde superior de S1 tiene forma de domo, tomar como referencia la perpendicular
a la tangente al borde posterior de S1)
Conducta a seguir
En el niño
• Tratamiento conservador
En el adulto
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La espondilolistesis se define como el desplazamiento de una vértebra con respecto a la adyacente. Aunque en ocasiones se aprecia desplazamiento vertebral posterior (retrolistesis), la espondilolistesis suele considerarse equivalente a desplazamiento hacia anterior (anterolistesis).
Se reconocen varios tipos de espondilolistesis :
Displásica (déficit congénito facetario).
Ístmica (por espondilolisis).
Degenerativa (inestabilidad).
Traumática (fracturas sin espondilolistesis).
Patológica (Paget, osteoporosis).
En este dibujo de espondilolistesis, una vértebra lumbar se ha desplazado hacia delante.
Una vértebra desplazada, o espondilolistesis ocurre cuando una vértebra se desliza hacia adelante sobre la vértebra siguiente directamente debajo. Por lo general, se produce en la base de la columna vertebral (articulación lumbosacra).
En casos severos, el hueso se estrecha el canal espinal, que presiona sobre los nervios.
La causa más común de dolor de espalda baja en atletas adolescentes que se puede ver en los rayos X es una fractura por estrés en uno de los huesos (vértebras) que forman la columna vertebral. Técnicamente, esta condición se llama espondilolisis. Por lo general, afecta a la quinta vértebra lumbar en la espalda baja y, con mucha menor frecuencia, la cuarta vértebra lumbar.
Si la fractura por estrés debilita el hueso tanto que es incapaz de mantener su posición correcta, la vértebra puede empezar a desplazar fuera de lugar. Esta condición se llama espondilolistesis. Si se presenta demasiado deslizamiento, los huesos pueden comenzar a ejercer presión sobre los nervios y la cirugía puede ser necesaria para corregirla.
Causas
Genética
Puede haber un aspecto hereditario de espondilolisis. Una persona puede nacer con hueso delgado vertebral y por lo tanto pueden ser vulnerables a esta condición. Períodos significativos de rápido crecimiento pueden estimular el deslizamiento.
El uso excesivo
Algunos deportes, como la gimnasia, levantamiento de pesas y el fútbol americano ponen mucha tensión sobre los huesos en la espalda baja. También requieren que el atleta constantemente estirar demasiado (extienda) demasiado la columna vertebral. En cualquier caso, el resultado es una fractura por estrés en uno o ambos lados de la vértebra.
En muchas personas, la espondilolisis y espondilolistesis están presentes, pero sin ningún síntoma aparente.
El dolor generalmente se propaga a través de la espalda baja y se puede sentir como una distensión muscular.
La espondilolistesis puede causar espasmos que endurecen la espalda y contraen los músculos isquiotibiales, dando lugar a cambios en la postura y la marcha. Si el daño es significativo, puede comenzar a comprimir los nervios y estrechar el canal espinal.
Diagnóstico
Las radiografías de la (lumbar) columna lumbar mostrarán la posición de la vértebra.
La porción interarticular es una porción de la columna lumbar. Se une las articulaciones superior e inferior. La pars es normal en la gran mayoría de los niños.
Si la pars “grietas” o fracturas, se llama espondilolisis. La radiografía confirma la anomalía ósea.
Esta radiografía lateral de la columna lumbosacra demuestra el desplazamiento hacia delante en la quinta vértebra lumbar en el sacro (Espondilolistesis L5-S1).
Si el espacio de la fractura en la pars se ensancha y la vértebra se desliza hacia adelante, entonces se llama espondilolistesis. Por lo general, la quinta vértebra lumbar se desplaza hacia delante sobre la parte del hueso de la pelvis llamada el sacro. Las medidas médicas de rayos X de la columna lateral de pie, determina la cantidad de deslizamiento hacia delante.
Si la vértebra está presionando los nervios, una tomografía computarizada o una resonancia magnética puede ser necesaria antes de iniciar el tratamiento para evaluar aún más la anormalidad.
Tratamiento
Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento inicial para la espondilolisis es siempre quirúrgico. La persona debe tomar un descanso de las actividades hasta que los síntomas desaparezcan, como sucede con frecuencia.Los medicamentos antiinflamatorios, como el ibuprofeno, pueden ayudar a reducir el dolor de espalda.
De vez en cuando, se puede recomendar un soporte en la espalda y la terapia física. En la mayoría de los casos, las actividades se pueden reanudar poco a poco y habrá pocas complicaciones o recurrencias. El estiramiento y ejercicios de fortalecimiento para la espalda y los músculos abdominales pueden ayudar a prevenir futuras recurrencias de dolor.
Las radiografías periódicas mostrarán si la vértebra está cambiando de posición.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía puede ser necesaria si el deslizamiento empeora progresivamente o si el dolor de espalda no responde al tratamiento no quirúrgico y comienza a interferir con las actividades de la vida diaria. Una fusión espinal se realiza entre la vértebra lumbar y el sacro. A veces, una abrazadera interna de tornillos y barras as se utiliza para mantener unida la vértebra a medida que cicatriza de fusión.
Infección
En los niños pequeños, la infección en un espacio de disco (discitis) puede conducir al dolor de espalda. Afecta típicamente a niños entre las edades de 1 y 5 años, a pesar de que los niños mayores y adolescentes también pueden verse afectados.
Un niño con discitis pueden tener los siguientes síntomas.
Dolor en la espalda baja o abdomen y la rigidez de la columna vertebral
El caminar con una cojera, o simplemente se niega a caminar
En cuclillas con la espalda recta cuando trate de alcanzar algo en el suelo, en lugar de doblar la cintura
Tumor
Hemangioma vertebral
El hemangioma vertebral es una displasia vascular generalmente benigna, cuya incidencia en la población general es elevada.
Suelen cursar de forma asintomática, y en la actualidad se diagnostican con mayor frecuencia, generalmente de forma accidental, al realizar pruebas de imagen (Resonancia Magnética).
En aquellos casos que produzcan dolor o síntomas neurológicos se emplea la cirugía, radioterapia, embolización o una combinación de ellos.
Cuando el único síntoma es el dolor el tratamiento inicial suelen ser los analgésicos, y la radioterapia. En el caso de que haya síntomas neurológicos la cirugía es la técnica más utilizada, bien sola o precedida de embolización preoperatoria, técnica que mediante la cateterización de arterias intercostales o lumbares permite embolizar con partículas la vascularización patológica del cuerpo vertebral consiguiendo así una reducción del tamaño del tumor y un menor sangrado quirúrgico.
Si hay deterioro neurológico rápido hay que realizar una descompresión quirúrgica. Si se afectan únicamente los elementos vertebrales posteriores suele ser suficiente una laminectomía, pero si se afecta sólo el cuerpo de la vértebra hay que realizar una escisión vertebral total.
En raras ocasiones, el osteoma osteoide, pueden ser responsables del dolor de espalda. Cuando se producen, tumores de la columna se encuentran más frecuentemente en la espalda media o inferior. El dolor es constante y por lo general empeora con el tiempo. Este dolor es progresivo, sino que está relacionado con la actividad y / o sucede en la noche.
Estos tumores se han curado al contraerse por sí solos, sin intervención quirúrgica lo largo de varios años. Pero el paciente o la familia pueden no estar dispuestos a esperar por el dolor asociado.
Opciones de tratamiento quirúrgico:
El tratamiento estándar para el osteoma osteoide es extirpar quirúrgicamente todo el tumor, particularmente el núcleo central, para un buen resultado. De lo contrario, el tumor puede reaparecer. Este tipo de cirugía es muy exitosa. Sin embargo, la cirugía conlleva riesgos: la anestesia general, infección, sangrado y posible daño a los tejidos circundantes. Una opción de tratamiento más reciente es quitar el núcleo central con técnicas mínimamente invasivas.
Eliminación de radiofrecuencia guiada por tomografía computarizada del nido ha sido utilizada con éxito con pocas recurrencias y poca complicación. Esta es una cirugía menor que se puede realizar bajo anestesia general o un bloque regional con sedación. El procedimiento se realiza de forma rutinaria en forma ambulatoria, ya sea por un radiólogo intervencionista o un cirujano ortopédico.
No sólo por el aumento de las condiciones estáticas lugar de trabajo, tales como sentarse y trabajar en la computadora, sino también lesiones por latigazo cervical de la columna cervical es un aumento significativo de las quejas relacionadas con el desgaste en la región del cuello registrado.El dolor de cuello puede ser aliviado muy bien con la terapia manual y la terapia física en las primeras etapas y el fortalecimiento de la terapia a menudo dirigida. Incluso puede prevenir la progresión de los procesos de desgaste.
Las quejas más comunes del dolor de cuello
El dolor de cuello, que se extienden en la región de la cabeza y / o el hombro
Dolor, adormecimiento o sensación de debilidad, tire del cuello en los brazos, dorso de las manos y / o dedos
El dolor de hombro con adormecimiento en la región deltoidea y / o una debilidad o parálisis de la elevación lateral del brazo.
El cuadro clínico individual depende principalmente después de que la sección se ve afectada la columna cervical o si y en qué medida los nervios vecinos queden atrapados por una hernia de disco.
Síntomas frecuentes
El dolor de cuello que se puede sentir en la cabeza (dolor de cabeza) o el hombro y / o
Dolor – entumecimiento o debilidad que se extiende desde el cuello hasta los brazos, dorso de las manos y / o los dedos
Dolor en el hombro con el entumecimiento en la región del músculo deltoides y / o una sensación de debilidad o paresia al levantar el brazo hacia un lado.
El cuadro clínico individual depende principalmente de lo que la sección de la columna cervical se ve afectada y si y en qué medida los nervios adyacentes se comprimen por la hernia de disco.
DOLOR DISCOGÉNICO
El dolor de uno o varios discos de la columna cervical puede causar un dolor axial insoportable en el cuello. El mecanismo de dolor procedente de un disco cervical aún no se conoce del todo. Se cree que un traumatismo, la degeneración u otros factores adversos que influyen en la integridad del disco pueden causar el síndrome de dolor en el cuello.
Diagnóstico: el diagnóstico se hace mediante el examen clínico, el diagnóstico por imágenes (principalmente RMN) y la discografía.
Tratamiento: el procedimiento habitual para tratar el dolor discogénico es la inmovilización del segmento que causa dolor. La fusión se realiza normalmente con un abordaje anterior, retirando y sustituyendo el disco que causa dolor por un espaciador biocompatible, con o sin fijación de una placa.
Síndrome facetario
Este síndrome se caracteriza por un dolor principalmente axial causado por la artrosis de las articulaciones intervertebrales (facetas articulares) La existencia de un “síndrome facetario” como entidad patológica es un tema de debate. Diagnóstico: esta afectación puede diagnosticarse mediante la exploración clínica, el diagnóstico por imágenes (cambios degenerativos de las facetas articulares) y la infiltración local en las facetas articulares.
Diagnóstico invasivo
COMPRESIÓN NERVIOSA EN LA COLUMNA CERVICAL
Los discos cervicales pueden herniarse o protruir igual que los discos lumbares. Además, con el tiempo pueden formarse osteofitos (aposiciones óseas) a causa de los cambios degenerativos en determinadas zonas de la columna cervical. Ambas situaciones pueden aumentar la presión en el nervio raquídeo o la médula espinal. En función del lugar de compresión, los síntomas y signos clínicos serán radiculares (nervio raquídeo) o mielopáticos (médula espinal). La compresión causada únicamente por material discal extruido (normalmente aguda) se llama hernia blanda, mientras que la compresión por osteofitos (o combinada con material discal) normalmente es crónica y se denomina hernia discal dura.
HERNIAS DISCALES EN LA COLUMNA CERVICAL
Resonancia magnética de una hernia discal media en la columna cervical
SÍNTOMAS RADICULARES
Síntomas radiculares causados por el material discal u osteofitos
En función de la raíz nerviosa implicada aparece dolor, alteraciones sensoriales o debilidad muscular en el segmento correspondiente.
Diagnóstico: los síntomas radiculares pueden diagnosticarse con la evaluación de la historia clínica, la exploración clínica, el diagnóstico por imágenes (TC y RMN) y las encuestas neurológicas.Tratamiento: el objetivo del tratamiento quirúrgico es eliminar la presión sobre la raíz nerviosa extirpando el material protruido del disco o el hueso. El tratamiento conservador con antiinflamatorios y ejercicios musculares puede ser eficaz.
La opinión del especialista:
COMPRESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL CON MIELOPATÍA (ESTENOSIS DEL CANAL VERTEBRAL CERVICAL)
El canal vertebral puede estrecharse por los tejidos adyacentes que crean una compresión de la médula espinal. Si no ocurre como consecuencia de una lesión traumática, este proceso es crónico y los síntomas se van desarrollando lentamente. A veces el paciente no se da cuenta de los primeros síntomas y solamente el dolor en el cuello o el diagnóstico por imágenes con otro fin revelan la estenosis y la compresión. Ello hace que la elección del tratamiento sea difícil. El tratamiento quirúrgico que incluye el ensanchamiento del canal vertebral adquiere un carácter profiláctico en estas situaciones. En fases avanzadas, la médula espinal está seriamente dañada y los síntomas de mielopatía son obvios para el paciente y el médico.
Estenosis del canal vertebral cervical (sección transversal)
Columna cervical: descompresión del canal vertebral
Diagnóstico: El canal vertebral estrecho o estenosis espinal se diagnostica y confirma con el diagnóstico por imágenes (TC y RMN), pero no es concluyente para el diagnóstico de la mielopatía, que básicamente es un diagnóstico clínico o neurofisiológico. La elección del tratamiento adecuado debe tener en cuenta dos factores: los síntomas clínicos y hallazgos en el diagnóstico por imágenes. La decisión de intervenir quirúrgicamente también depende del número de segmentos estenóticos.
Tratamiento: un factor importante para los procedimientos de descompresión es el tiempo.
Diagnóstico / indicación
Comprobación de diagnóstico de la enfermedad es posible a través de las radiografías o resonancia magnética-Imágenes y discografía adicional.
Diagnóstico a fondo – requisito previo para el éxito del tratamiento!
Para el éxito del tratamiento de los síntomas deben ser directamente correlacionados con los resultados de las técnicas de diagnóstico por imagen. Un examen clínico completo en combinación con métodos de imagen como la tomografía computarizada o resonancia magnética tomografía (TC y RM) son por lo tanto, esencial para un tratamiento con éxito de su enfermedad de la columna.
Enfermedad degenerativa del disco en la columna cervical a resolver todo de, dolor de cuello severo constante y / o dolor de cabeza. La prueba de tal enfermedad se hace primero radiológicamente con las radiografías y las imágenes de resonancia magnética y se complementa con una discografía.
Diagnóstico cuidadoso – el requisito más importante para el éxito del tratamiento
Con el fin de tratar su dolor de cuello prometedor, dolor de cuello se debe describir con precisión debido al segmento operativo. Por tanto, un cuidadoso examen clínico en combinación con técnicas de imagen como la tomografía computarizada o una resonancia magnética es el elemento vital de un tratamiento exitoso de la enfermedad del disco.
¿Cómo se trata?
El tratamiento conservador
Una hernia de disco de la columna cervical sin parálisis es primero por lo general tratados de forma conservadora con analgésicos y conservación; medidas complementarias, como el calor o la electroterapia y fisioterapia a instrucciones fisioterapeuta puede proporcionar alivio.
Infiltraciones raíz nerviosa
Si la raíz de un nervio está irritado o inflamado la mayoría se puede detectar mediante resonancia magnética. Los pacientes por lo general sufren de dolor intenso y radiante. En estos casos, una o dos inyecciones específicas con corticosteroides puede hacer maravillas . Bajo anestesia local y de la vista de control de una fina cánula se enviará directamente a la raíz nerviosa afectada . El remojo de la raíz nerviosa con corticosteroides 2cc llevará a aliviar el dolor inmediato . En casos raros se debe repetir el tratamiento .
Si después de 6 a 8 semanas no hay un alivio significativo de los síntomas, debe considerarse un tratamiento quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico – ¿Cuáles son las opciones?
Un objetivo principal es la nucleotomía percutánea (discectomía) de la columna cervical.
A diferencia de otros procedimientos quirúrgicos comunes, donde se extrae todo el disco y se sustituye por un marcador de posición (Jaula o reemplazo artificial), con este método especial sólo el material herniado se elimina bajo anestesia local. Se mantiene la movilidad natural y la estabilidad de la columna cervical.
De hecho, este procedimiento quirúrgico es análoga a la discectomía lumbar de la columna vertebral donde también sólo el tejido herniado se retira y no todo el disco reemplazado por un marcador de posición artificial.
Tratamiento:
Cervical
Sistemas de no fusión por vía anterior:
Prótesis de disco cervical
INFORMACIÓN RÁPIDA
Ventajas de un vistazo
¿Cómo se realiza la cirugía?
Los cuidados postoperatorios
A veces un reemplazo de disco artificial puede parecer indicado para ayudar al paciente.
Gracias a los avances en el desarrollo moderno reemplazos de disco artificial implantes están equipados ideal para la configuración funcional de la columna cervical y permiten el movimiento natural – preservando por este medio la movilidad del cuello. Además su elasticidad permite que funcionen como amortiguadores al igual que sus contrapartes naturales. Esto ayuda a evitar que las secciones adyacentes de la columna vertebral de las tensiones indebidas.
¿Cómo se realiza la cirugía?
La inserción de un reemplazo de disco artificial se realiza a través de una pequeña incisión en el cuello. Después de la retirada del disco prolapsado la sustitución del disco artificial se ajusta entre las vértebras. Se fija con dos placas de titanio que permiten una adherencia óptima del implante en el hueso de manera que un aflojamiento se mitiga. Entre las dos placas de titanio hay un núcleo polimérico (polietileno) y otro polímero (poliuretano) se utiliza para revestir la prótesis y para sellarlo los tejidos circundantes.
La intervención se realiza bajo anestesia general y dura aproximadamente una hora. Ya dos horas después de la cirugía se puede caminar por sí mismo, y dos días más tarde se pueden volver a casa de nuevo.
Sólo en raras ocasiones una prótesis no se puede utilizar. Este es el caso de la osteoporosis, tumores, mielopatía (cambios de la médula espinal) o si la degeneración del disco y las articulaciones facetarias es demasiado grave. En tales casos, una fusión se realiza después de la descompresión a fondo. Para este propósito se utiliza una jaula hecha de PEEK (un material sintético que es altamente biocompatible).
La intervención se realiza bajo anestesia general y dura aproximadamente una hora. Ya dos horas después de la cirugía se puede caminar por sí mismo, y dos días más tarde se pueden volver a casa de nuevo.
Artificial disco de repuesto columna cervical (vista lateral / frontal)
Sistemas de fusión por vía anterior:
Sistemas de fusión intersomática
Técnica de implantación sencilla y segura.
Alta estabilidad primaria.
Diseño óptimo para facilitar la fusión ósea.
Reducción del riesgo de “hundimiento” y mayor estabilidad a la inclinación.
Buen diagnóstico post-operatorio.
Buena estabilidad a largo plazo por una óptima carga ósea.
Radiolucencia con marcadores de titanio.
Mejor fijación primaria con las ranuras en los bordes del implante.
Bioelasticidad similar a la de hueso.
Sistema de placa cervical
Principales características:
Permite al cirujano escoger entre tres tipos de montaje: constreñido, semi-constreñido y no constreñido.
Las placas son pre-contorneadas con una curvatura de 8º.
El diseño silueteado de la placa, las ranuras y su perfil reducido
Amplia gama de tornillos autoterrajantes.
La inserción de los tornillos puede realizarse con un ángulo céfalo-caudal de hasta 20º.
Se utilizan placas de bloqueo superior que evitan el retroceso de los tornillos.
La inserción de los tornillos con un ángulo medial de 6º reduce la posibilidad de arrancamiento. Disponibles tornillos de un diámetro superior para procedimientos de revisión.
Indicaciones:
Enfermedades degenerativas del disco
Espondilolistesis
Estenosis vertebral
Tumores
Pseudoartrosis
Deformidades
Traumatismos
Revisiones de cirugías previas; y otorgando al cirujano la mayor versatilidad en el manejo de la placa.
Malla cervical
El sistema de malla quirúrgica NGage proporciona una amplia cobertura de la placa terminal, una fijación firme y una gran variedad de opciones de implante para usted y sus pacientes.El implante se puede personalizar para lograr un preciso ajuste anatómico.Se adapta a la anatomía del paciente:- Cuerpo de la malla fabricado con titanio puro comercial de 1 mm de espesor.
Sistemas de no fusión por vía posterior:
Sistema de laminoplastia
La laminoplastia cervical es una alternativa quirúrgica a la laminectomía o a la corpectomía y fusión cervical anterior en múltiples niveles para los pacientes con estenosis cervical sintomática. Es, a menudo, el tratamiento de elección en los pacientes con estenosis congénita o adquirida que afecta a varios niveles de C3 a T3.
El se desarrolló como una alternativa a las técnicas de
fijación para mantener la expansión abierta de la lámina, proporcionando un refuerzo superior, a la par que expande el conducto vertebral y conserva los elementos posteriores.
Características especiales del producto
Incorpora una lengüeta en cada una de las placas, que se apoya sobre los bordes laminares para reforzar la fijación.
El diseño de los dientes de la placa ayuda a mantener la posición de la misma durante la implantación.
Incorpora 3 tamaños de placas, con diferentes ranuras para ajustar la inserción de los tornillos en el hueso remanente, para ajustarse a la anatomía de cualquier paciente
Los diferentes tamaños de tornillos tanto para la lámina como para la masa lateral, permiten su utilización en los diferentes niveles desde C3 a T3.
Indicaciones
Estenosis mayor de 3 niveles o extirpación de lesiones que comprometan más de 3 niveles.
Sistemas de fusión por vía posterior:
Sistema Occípito-Cérvico-Torácico
El diseño de los tornillos multiaxiales permite hasta 66º de variabilidad de ajuste.
Todos los implantes son de apriete/carga superior para garantizar su bloqueo sencillo y seguro.
Los conectores laterales de diseño abierto proporcionan una mayor variabilidad adicional.
Los conectores transversales multiaxiales tienen una capacidad de ajuste única en múltiples planos proporcionan adaptabilidad en traslación, rotación y angulación.
Disponibilidad de barras precurvadas de diferentes longitudes, barras occipitales reforzadas y pre-curvadas
Posibilidad de conectar con una barra de 5,5mm para alargar los montajes a la columna torácica.
Guía de broca con tope regulable que ayuda a perforar los orificios para los tornillos con la trayectoria y la profundidad deseadas.
Indicaciones:
traumatismos
tumores
malformaciones
deformidades
artritis reumatoide y condiciones asociadas
inestabilidades secundarias a laminectomía
condiciones degenerativas del raquis cervical.
Cable sublaminar
El Sistema de Cable Songer ha sido desarrollado como una alternativa al alambre de monofilamento para su utilización en procedimientos de fijación vertebral debidos a una lesión traumática y/o degenerativa, así como para el tratamiento de la escoliosis. El Sistema de Cable Songer consta de un cable (de acero inoxidable o titanio) que se tensa y se asegura mediante el uso de un Instrumento de Tensión/Cierre. El Sistema ofrece multitud de ventajas sobre el alambre de monofilamento, incluyendo menor riesgo de lesión neurológica, facilidad de uso, flexibilidad, resistencia y consistencia.
La prótesis (implante)
Indicaciones
Hernia de disco de C3-C4 a C7-T1.
Espondilosis cervical.
Radiculopatía cervical.
Enfermedad discal cervical degenerativa.
Mielopatía cervical.
Compresión mecánica sobre elementos neurológicos probada mediante RMN.
Compresión del canal medular en 1, 2 ó 3 niveles, desde C3-C4 a C7-T1.
Nivel adyacente a una artrodesis cervical (en caso de enfermedad en un segmento adyacente, utilice un implante PCM® con pestañas).
Reemplazo de disco artificial
El dolor de cuello y dolores de cabeza no pueden ser controlados por la terapia conservadora, una sustitución del disco artificial, sobre todo es la única alternativa a la rigidez de las vértebras cervicales. La sustitución del disco artificial, seguro y fácilmente manejable ofrece muchas ventajas para el paciente en comparación con la cirugía de fusión convencional de las vértebras adyacentes. Es una técnica relativamente nueva que ha conseguido fácilmente una gran aceptación en todo el mundo durante los últimos años.
Después de probar con éxito varios discos artificiales diferentes elegimos
Prótesis de disco de cervicales BAGUERA®C y prótesis de disco (Mobi-C) como producto estándar para nuestras operaciones.
Están disponibles en una gran variedad de tamaños y los pacientes se benefician de una movilidad sin restricciones, sin embargo, que se empareja con una alta estabilidad.
No puede ser aliviado, el incremento en el dolor de cuello y dolores de cabeza por medio de terapias conservadoras, un reemplazo de disco (prótesis de disco o implante) es por lo general la única solución si se quiere evitar la rigidez de las vértebras del cuello. Esta técnica relativamente nueva se ha consolidado rápidamente a un verdadero ganador. Debido al fácil manejo seguro y muchos beneficios para los pacientes que sustituyen en muchos lugares la cirugía de fusión tradicional.
Fijación de las vértebras C1/C2 (atlas-axis): tornillos
Endoscopia y cirugía microscópica:
Todas las ventajas de un vistazo:
La intervención se puede realizar bajo anestesia local – no se requiere anestesia general!
Como casi no hay daño en el tejido , la intervención es mucho menos engorrosa y el riesgo de complicaciones es muy baja
No inestabilidad , ya que las estructuras que estabilizan la columna vertebral – los ligamentos y articulaciones – permanecen ilesos.
Esta es una diferencia principal con la técnica de la cirugía microscópica .
Menos dolor de curación de heridas , así como una mayor estabilidad
Poco riesgo de infección , ya que el acceso es a través de una pequeña incisión cutánea ( 5mm )
Menos formación de cicatrices en la región de las raíces de los nervios
Ya dos horas después de la intervención será capaz de caminar sin dolor
Corta estancia hospitalaria : se puede ir a casa el día después de la intervención
Ya después de unos días podrá retomar sus actividades diarias habituales
Tiempos de recuperación más corto:
Después de una o dos semanas se puede volver a trabajar , después de 6 semanas podrá retomar sus actividades deportivas habituales.
Pocas cicatrices
COLUMNA LUMBAR SANA
La columna lumbar sana
Cambios degenerativos de la columna lumbar
Procedimientos de diagnóstico
Tratamiento
Técnicas quirúrgicas
La columna lumbar (CL) está formada por cinco vértebras lumbares (en aproximadamente el 8-12% de la población existe una variación anatómica de cuatro o seis vértebras lumbares) y cinco discos intervertebrales. La forma normal de la columna lumbar tiene una ligera curvatura (lordosis). La magnitud de esta curva está determinada por las curvaturas adyacentes de la columna vertebral y la posición de la pelvis. Es básica para el equilibrio de toda la columna vertebral.
El movimiento es posible entre dos vértebras adyacentes. El disco intervertebral en la parte frontal, dos articulaciones facetarias (pequeñas articulaciones que unen dos vértebras) posteriores y diversos ligamentos y músculos forman una unidad funcional de la columna vertebral (UFC). La columna lumbar tiene cinco UFC que garantizan la estabilidad y permiten el movimiento en la columna lumbar.La amplitud media de movimiento de una UFC lumbar es de unos 10 grados de flexión, 5 grados de extensión, 5 grados de flexión lateral y unos 3 grados de rotación. La suma de estas amplitudes de movimiento permite la flexibilidad de toda esta estructura anatómica.
La limitación del movimiento segmentario de estos diferentes componentes está determinada por las características (capacidad de compresión, elasticidad) del disco intervertebral, las articulaciones facetarias y los ligamentos del interior y alrededor de la UFC.Los nervios raquídeos discurren por el canal vertebral, formado por las partes posteriores de las vértebras. De cada nivel salen un par de nervios raquídeos del canal vertebral que descienden hasta las piernas.CAMBIOS
DEGENERATIVOS DE LA COLUMNA LUMBAR
Aspectos generales
El movimiento y la carga generan cambios en la adaptación de los tejidos a lo largo de la vida. Estos cambios incluyen la pérdida de elasticidad de los tejidos, la formación de osteofitos y la calcificación de los ligamentos. El movimiento en una UFC cambia a consecuencia de este proceso degenerativo de envejecimiento de la columna y puede disminuir o aumentar su movilidad.
Disco intervertebral
El disco intervertebral y las articulaciones facetarias (las estructuras más expuestas a las cargas) determinan el grado de degeneración de la columna vertebral.
El disco intervertebral es el órgano más grande que contiene tejido fibroso del cuerpo humano. Tiene un anillo exterior (anillo fibroso hecho de fibras resistentes de colágeno que unen el disco a los cuerpos vertebrales adyacentes) y un núcleo interior (núcleo pulposo). Éste está formado por un tejido cartilaginoso blando que contiene células (condrocitos) que forman la denominada matriz (sustancia fundamental), hecha de sustancias de alto peso molecular (proteoglucanos como el sulfato de condroitin). Estas sustancias tienen una gran capacidad para retener el agua (contenido hídrico de los discos lumbares: 75–90%). Puesto que el disco no está directamente conectado al sistema vascular del cuerpo, su nutrición sólo está asegurada por perfusión a través de las superficies cartilaginosas y óseas de los cuerpos vertebrales adyacentes. Esto hace que el disco pueda degenerarse.
La degeneración del disco está caracterizada por una pérdida cuantitativa y/o disminución de la calidad de la sustancia de base. La cantidad de agua y la altura del disco disminuyen. La carga continua sobre el anillo fibroso aumentando el índice de fisuras, lo cual debilita su resistencia mecánica. Esto puede causar una protrusión del disco en el canal vertebral y la compresión de las raíces nerviosas. La pérdida de altura del disco hace aumentar la carga en las carillas articulares y acelera los cambios relacionados con la artrosis. Así pues, el patrón de movimiento de la UCF está sometido a cambios importantes.
Las articulaciones facetarias
Los cambios degenerativos mencionados anteriormente también afectan las carillas articulares. Igual que otras articulaciones del cuerpo, las carillas articulares están recubiertas de una capa de cartílago que garantiza el movimiento armónico e indoloro entre las dos masas articulares óseas. La carga continua y el movimiento causan la erosión de este cartílago, generando un contacto directo óseo y finalmente provocan el desarrollo de una artrosis dolorosa.
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO
El procedimiento básico de diagnóstico para los cambios degenerativos de la columna lumbar incluye una evaluación cuidadosa de la historia del paciente y un examen clínico. Las pruebas complementarias indispensables para el diagnóstico son las pruebas de diagnóstico por imágenes de la columna vertebral y las infiltraciones.
Radiografías convencionales: las radiografías convencionales proporcionan una excelente visión de las estructuras óseas y permiten una orientación anatómica de la columna vertebral. Se puede obtener información sobre la densidad ósea y los cambios en la forma y el tamaño de los cuerpos vertebrales. También pueden observarse cambios degenerativos como la formación de osteofitos o la retracción del espacio discal. Puesto que las radiografías sólo muestran las estructuras que contienen calcio, los tejidos blandos no pueden verse directamente.
Tomografía computadorizada (CT), resonancia magnética nuclear (RMN): estas técnicas más nuevas son los métodos de diagnóstico por imágenes estándares de la columna vertebral. Permiten visualizar y analizar los cambios en las estructuras óseas y en el tejido blando.
Interpretar el significado clínico de las imágenes de los diferentes cambios degenerativos puede ser difícil puesto que no todos los cambios que se observan en las radiografías, la TC o la RMN producen dolor.
Infiltraciones: se pueden inyectar medios de contraste y/o agentes anestésicos a los discos y las carillas articulares. La provocación o eliminación del dolor puede confirmar que un cambio degenerativo identificado en el diagnóstico por imágenes es la fuente de dolor. Estas infiltraciones se practican de forma rutinaria con el control del diagnóstico por imágenes.
La sensibilidad y la especificidad de este procedimiento de diagnóstico son controvertidas por el alto índice de resultados falsamente positivos.
TRATAMIENTO
La degeneración de la columna lumbar es un proceso normal de envejecimiento y normalmente es asintomático. El tratamiento conservador no quirúrgico está indicado en caso de dolor ligero y moderado. La cirugía de la columna vertebral sólo debe considerarse en caso de dolor insoportable y resistente al tratamiento conservador con dolor en una estructura de la columna vertebral bien identificada.
8 ejercicios muy efectivos en la prevención de la radiculitis. Te quedarás impresionado por el resultado
De acuerdo a las estadísticas, alrededor del 40% de la población mundial sufren con frecuencia del dolor en el nervio ciático o se convierten en víctimas de sacrolumbalgia. ¿Es mucho o poco? Sea cual sea tu respuesta, Quepasada.cc no desea que caigas en este 40%, y ha preparado para ti un complejo de ejercicios especiales. Con la ayuda de ellos, podrás fortalecer la parte lumbar de tu columna y prevenir (o detener) la inflamación de nervio ciático. Haz estos ejercicios todos los días, ¡y el dolor de espalda no te molestará más!
Ejercicio № 1
Párate frente al asiento de la silla. Dobla la pierna derecha y ponla en el asiento, de forma que el muslo quede paralelo al suelo, y la rodilla esté justo sobre el tobillo. Pon tu mano izquierda en la parte externa de la rodilla derecha, y sin deslizar el pie derecho, gira el cuerpo hacia la derecha. Toma varias respiraciones profundas y mantente en esta posición durante 30 segundos. Repite el ejercicio con la pierna izquierda
Ejercicio № 2
En posición acostado sobre su espalda, comprime una rodilla hacia el pecho, manteniendo la otra pierna recta. Toma varias respiraciones profundas. Cuida que los hombros estén pegados al suelo. Repite durante 30 segundos, para cada pie.
Ejercicio № 3
La posición inicial es la misma. Estira los brazos a los lados, conformando la letra T. Sin levantar los hombros del piso, gira ambas rodillas a la vez, a la derecha, luego a la izquierda. Respira profunda y libremente. Repite el ejercicio durante un minuto por cada lado.
Ejercicio № 4
Acuéstate sobre la espalda, forma con el cuerpo la letra T (pies juntos, los brazos a los lados). Mantén una pierna recta, la otra doblada en un ángulo de 90°, poniendo la mano opuesta sobre la rodilla. Vira la cara, para mirar hacia tu mano extendida. Ambos hombros deben mantenerse sin separarlos del suelo. Respira profunda y libremente, demórate un minuto por cada lado.
Ejercicio № 5
Párate derecho y da un paso adelante con la pierna derecha, dobla la rodilla. La pierna izquierda debe quedar estirada. Gira el torso hacia la pierna doblada, conecta tus manos en el centro del pecho de forma tal que el codo toque la parte externa de la rodilla doblada. Trata de mantenerte en esta posición durante 30 segundos.
Ejercicio № 6
Siéntate en el suelo. Dobla la pierna derecha y pásala por encima del muslo izquierdo. Pon tu mano derecha en el suelo, detrás de ti, y el codo izquierdo — tocando la parte externa de la rodilla doblada (la derecha). Gira el torso en dirección del brazo derecho, tratando de mantener los pies en la posición inicial. Si lo logras — trata de permanecer en esta posición durante 30 a 60 segundos. Luego, cambia los pies.
Ejercicio № 7
Ponte de rodillas, con las palmas de las manos apoyadas en el suelo. Arquea la espalda hacia abajo, levanta el pecho. Siente como se estiran los músculos de los hombros. Respira tranquilamente durante unos 10 segundos. Luego, arquea la espalda hacia arriba, manteniendo la barbilla pegada al pecho. Mantén esta posición durante 10 segundos y vuelve a la posición inicial. Haz los ejercicios de uno a dos minutos.
Ejercicio № 8 Es la posición más fácil de este complejo de ejercicios. Siéntate sobre los talones, rodillas ligeramente separadas a los lados. La frente pegada al suelo, estira los brazos hacia delante y relájate. Trata de respirar profundamente y con calma. En esta posición, pueden quedarse todo el tiempo que quieras. Lo importante es no quedarse dormido. De lo contrario, tus pies no te lo perdonarán.
Si trabajas en una oficina y llevas un estilo de vida sedentario, o empiezas a notar un dolor de espalda ocasional — estos ejercicios no solo serán un excelente preventivo, sino también ayudarán a deshacerte de los problemas ya existentes. Cuéntales a tus amigos sobre estos ejercicios. Recuerda que ¡la mejor manera de mantener la salud — es la prevención!
Inyecciones epidurales contraindicados en la estenosis espinal
Muchos pacientes de edad avanzada, sufren de dolor de espalda debido a una estenosis espinal. Con bastante frecuencia los pacientes son tratados con inyecciones epidural (PRIT = peridural terapia radicular infiltración, Raíz-catéter, etc)
Un grupo de investigación de Filadelfia, EE.UU. ahora descubierto, que un grupo de pacientes que habían sido tratados con PRIT antes de una cirugía de la estenosis, tenía un resultado mucho peor en comparación con el grupo de pacientes que nunca habían recibido terapia con infiltración epidural.
Tratamiento quirúrgico
Durante muchos años el tratamiento de los cambios degenerativos de la columna lumbar ha sido la fusión. La estrategia de esta intervención quirúrgica es la extirpación o eliminación de la estructura que causa dolor (p. ej. un disco) y el restablecimiento de una curvatura y anatomía normales.
Aunque esta técnica ha sido eficaz y ha dado resultados aceptables en numerosas ocasiones hay algunas desventajas asociadas a la intervención quirúrgica:
cambios “anormales” del patrón de movimiento por la inmovilización
mayor frecuencia de degeneración de los segmentos adyacentes
hipermovilidad de compensación de los segmentos adyacentes
mayor índice de espondilólisis (inestabilidad) de los segmentos adyacentes
A raíz de ello se han desarrollado nuevos métodos para conseguir los principales objetivos de la cirugía de fusión (eliminación del dolor, restauración de una curvatura y anatomía normales) pero conservando el movimiento. Actualmente los implantes más frecuentemente utilizados son la prótesis total (o parcial) de disco, la estabilización posterior dinámica y los espaciadores interespinosos.
La experiencia clínica ganada en estos últimos años parece demostrar que la prótesis total del disco puede ser una alternativa a la fusión. La fijación posterior dinámica y los espaciadores interespinosos parecen ser el futuro
La opinión del especialista:
Las técnicas de preservación del movimiento son un nuevo concepto de tratamiento. No todos los implantes disponen de datos clínicos y experiencia clínica suficiente. Evalúe la relevancia y la fiabilidad de los datos disponibles en la literatura médica sobre los siguientes implantes (0=sin experiencia clínica, experimental; 100=experiencia clínica relevante, antecedentes sólidos)
Palabras del inventor de la fijación dinámica intervertebral: sobre los dispositivos interespinosos
Dispositivo Wallis de primera generación
Figura 44.2
Implante de Wallis
Implante UniWallis
Tabla 44.1
La estabilización dinámica interespinosa está indicada para lesiones degenerativas con inestabilidad potencial o reducible (menos de 2 mm en radiografías dinámicas)
1.
Después de la cirugía de disco, especialmente hernia de disco masiva, disco de transición L4-L5 si hay sacralización de L5 y hernia de disco recurrente
2.
Lumbalgia crónica con degeneración discal y/o artrosis facetaria, o cambios Modic I refractarios al tratamiento conservador
3.
Después de laminotomía descompresiva por estenosis central
4.
Para estenosis foraminal dinámica con retrolistesis en radiografías dinámicas debido al colapso del disco posterior
5.
Estabilización de uno o dos niveles apicales sintomáticos en la escoliosis degenerativa lumbar en pacientes de edad avanzada (alternativa a las correcciones de deformidades con construcciones de fusión extensas)
6.
Inestabilidad adyacente a una fusión lumbar previa
7.
“Relleno” para un segmento adyacente degenerado por encima de la fusión lumbar o reemplazo total del disco
Tabla 44.2
Las contraindicaciones para la estabilización dinámica interespinosa incluyen
1.
Espondilolistesis de cualquier grado y retrolistesis no reducible
2.
Deformidades de la columna vertebral de niños y adultos jóvenes
3.
Problemas psicológicos, sociales y profesionales.
Al mismo tiempo que se lanzaba nuestro implante de estabilización dinámica interespinosa de segunda generación, se desarrolló el implante interespinoso X-Stop por una razón completamente diferente , para distraer el espacio interespinoso a fin de aliviar la claudicación neurogénica sin usar laminectomía o laminotomía en pacientes con estenosis del canal lumbar.
Los dispositivos de estabilización dinámica interespinosa que desarrollamos fueron seguidos por otros dispositivos interespinosos que también estaban destinados a la estabilización dinámica, no a la distracción. Entre los primeros de ellos estaban el Interspinous U (que luego se convirtió en el Coflex) y el DIAM, pero muchos otros han aparecido a lo largo de los años: LumiFlex , In-Space, Ligamento Vertebral de Renfort, BacJak y Viking , Dallos, InSWing , y Locker. Asimismo, hubo una proliferación de dispositivos destinados a la distracción interespinosa en lugar de la estabilización dinámica que se comercializaron después de la aparición de X-Stop: Aperius, un dispositivo sin nombre de Kinoshita Giken Corporation, Japón, In-Space, Superior , SMID y ExtenSure .
Esta diferencia fundamental en las indicaciones (estabilización dinámica frente a distracción) no siempre es percibida por los autores que informan sobre dispositivos interespinosos en la literatura. Además, algunos autores utilizan dispositivos como In-Space para la estabilización dinámica, algunos para la distracción y otros para ambos. Un estudio incluso comparó la eficacia clínica de la distracción sola para la estenosis del canal con Wallis, Coflex y X-Stop, sin descompresión quirúrgica asociada: como era de esperar, las mejoras en la puntuación de dolor VAS fueron deficientes para los tres dispositivos utilizados en esta indicación. Aunque el principio de distracción mejora los síntomas de la estenosis del canal lumbar más que el tratamiento conservador, está bien documentado que la distracción es menos eficaz que la descompresión quirúrgica, excepto en un metanálisis, que se basó en una comparación indirecta de estas técnicas . Además, se han informado otras desventajas en pacientes tratados por estenosis del canal con distracción interespinosa en lugar de descompresión quirúrgica. Los revisores que creen que todos los dispositivos interespinosos se usan para la distracción han concluido que la “tecnología interespinosa” no está probada y no es confiable o que los riesgos superan los beneficios. Tamburelli et al. bien lo expresa, concluyendo que “como suele ocurrir con toda técnica nueva, el entusiasmo contagioso temprano —resultado en un uso excesivo y en ocasiones incorrecto del dispositivo— se ha traducido en un número creciente de fracasos y en una consideración crítica sobre las indicaciones y la verdaderas ventajas de la técnica.” Esta situación se complica aún más por los revisores que consideran que los únicos sistemas de estabilización dinámica posterior son los dispositivos basados en tornillos pediculares, lo que parece ignorar por completo la existencia de la estabilización dinámica interespinosa.
Teniendo en cuenta esta confusión de la estabilización dinámica interespinosa con la distracción interespinosa, una revisión de la evidencia disponible sobre los implantes interespinosos destinados únicamente a las indicaciones de estabilización dinámica es muy esclarecedora, aunque sigue siendo una tarea compleja. Primero, la experimentación biomecánica varía con las diferentes concepciones de cómo debería funcionar la estabilización dinámica. En cuanto a los resultados clínicos, también hay una variedad de hipótesis y explicaciones para la acción terapéutica de los dispositivos y, en general, buenos resultados para los pacientes. Por último, entre los dispositivos de estabilización dinámica interespinosa disponibles, existen diferencias fundamentales que complican aún más el panorama, principalmente si existe o no un sistema de banda de tensión limitador de flexión junto con un espaciador limitador de extensión. En los últimos años, ha habido una explosión de evidencia en la literatura sobre la estabilización dinámica interespinosa, particularmente de Asia. Este capítulo representa, según mi leal saber y entender, una revisión exhaustiva de todos los artículos revisados por pares relacionados con la estabilización dinámica interespinosa que han aparecido en los últimos 5 años.
Técnica de la inserción de dispositivos interespinoso
Resultados de investigaciones biomecánicas in vitro
Estabilización en términos de rango de movimiento reducido y mayor rigidez ,
Descarga del disco
Los tamaños disponibles de los espaciadores interespinosos corresponden a las medidas de los espacios interespinosos publicados en dos estudios [ 59 , 60 ]. Estos estudios sugieren que los espaciadores deben colocarse anteriormente en el espacio interespinoso, donde la corteza es más gruesa y la distancia del proceso interespinoso es mayor [ 60 ]. Un estudio radiográfico in vivo encontró espacios interespinosos más pequeños, lo que sugiere que el recorte óseo suele ser necesario para evitar la creación de cambios cifóticos no deseados en los segmentos tratados con estabilización dinámica interespinosa , lo que confirma nuestra propia experiencia.
Mantener la lordosis segmentaria es capital y amerita una breve digresión sobre varios aspectos importantes de la operación y el postoperatorio: primero, para seleccionar un tamaño de espaciador que no induzca cifosis, el paciente debe ser operado en posición prona, no en la posición genupectoral. Para insertar el Wallis o el UniWallis cuando el paciente está en decúbito prono, se puede utilizar un distractor. Si el dispositivo se ajusta con fuerza cuando el paciente está en la posición genu pectoral, las bandas se aflojan cuando el paciente esté de pie. ¡Esto ciertamente no contribuirá a restaurar la rigidez segmentaria! El espaciador debe empujarse contra la fricción, pero no debe ser lo suficientemente grande como para inducir cifosis. También es importante utilizar un espaciador que no sea demasiado pequeño. Si es demasiado pequeño, existe el riesgo de un movimiento excesivo que podría rasguñar las apófisis espinosas. Otro punto operativo se refiere al ligamento supraespinoso, cuyo extremo distal es L4 en la mayoría de los sujetos. Siempre pensé que era importante desinsertar la fascia de los músculos paraespinales de las apófisis espinosas después de la incisión inicial y luego, al final del procedimiento de implante de Wallis, volver a unirlos con una sutura a través de un pequeño orificio en la punta de la apófisis espinosa. . También es importante insistir en que el paciente debe usar un corsé lumbar durante 1 mes después de la operación para optimizar el desarrollo del tejido cicatricial alrededor del implante. Finalmente, tal como se debe hacer al seleccionar pacientes para fusión, los cirujanos deben tener en cuenta aspectos psicológicos, sociales o relacionados con la compensación laboral al decidir qué pacientes se beneficiarían más de la estabilización dinámica (fin de la digresión).
En los implantes de estabilización dinámica interespinosa que no tienen bandas limitadoras de la flexión, existe evidencia biomecánica contradictoria. En un estudio con precarga axial aplicada a especímenes de cadáveres de la columna lumbar, Coflex, In-Space y Aperius redujeron el rango de movimiento (ROM) del segmento implantado tanto en extensión como en flexión, aunque se extrajo el ligamento supraespinoso para colocar el Coflex. En un estudio similar con precarga, In-Space redujo el ROM en extensión, pero no en flexión, flexión lateral o rotación axial; reducción de la presión del disco del segmento operado, con pocos efectos sobre la ROM o la presión del disco en los segmentos adyacentes ; y descargaron las articulaciones facetarias cuando se cargaron en extensión. Por el contrario, los estudios de cadáveres de espaciadores solos (sin bandas de tensión) sin precarga axial muestran una limitación significativa del ROM en extensión, pero no en flexión, así como ninguna influencia en la rotación axial o la flexión lateral. Esto se aplicaría menos si los dispositivos de estabilización pudieran implantarse sin lesionar la fascia toracolumbar, la fascia de los músculos longísimos del tórax o la fascia de los músculos multífidos, aunque es difícil evitar estas lesiones cuando se descomprime el canal lumbar. En cuanto a los segmentos adyacentes a la implantación de un espaciador solo, Hartmann et al. informaron que el ROM de flexión-extensión por encima y por debajo se incrementó en la mayoría de sus especímenes de cadáveres con y sin una carga de seguidor de 400 N. Mao et al. informó un aumento del ROM solo en extensión en L2-L3 con un Coflex en L3-L4, que limitó el ROM de flexión-extensión allí con poco efecto sobre la rotación axial o la flexión lateral, adyacente a L4-L5 con fijación de tornillo pedicular rígido. Un estudio radiográfico in vivo ha informado que la limitación de la flexión por parte del dispositivo Coflex es posible en caso de sobrecrecimiento óseo en el dispositivo, pero generalmente no se espera. Coflex se puede utilizar para limitar fuertemente la flexión, pero la solución requiere remaches a través de las apófisis espinosas, con un alto riesgo de fractura de la apófisis espinosa, especialmente en L5 y en pacientes con hueso de mala calidad [ 72 ].
En un modelo ovino, Gunzburg et al. mostró que un espaciador interespinoso redujo el ROM segmentario total en flexión-extensión en solo un 17 % y que la combinación de un espaciador más una banda de tensión alrededor de las apófisis espinosas redujo el ROM en un 46 %. A diferencia de algunos dispositivos de estabilización dinámica interespinosa, las tres generaciones de nuestros dispositivos de estabilización interespinosa tienen un cordón o banda resistente que limita la flexión. Un estudio cadavérico reciente con la aplicación de precargas de compresión que imitan la acción estabilizadora de la musculatura axial demostró que las alteraciones anatómicas correspondientes a lesiones degenerativas e iatrogénicas resultan en una disminución de la rigidez segmentaria. Esta pérdida de rigidez fue menos susceptible de compensación por la actividad muscular axial en flexión que en extensión, lo que sugiere a los autores la utilidad potencial de los implantes quirúrgicos que aumentan específicamente la rigidez en flexión y limitan el ROM de flexión para contrarrestar la inestabilidad iatrogénica resultante de la descompresión quirúrgica [ 4 ].]. Sin precarga, otros estudios en cadáveres han demostrado que el sistema de Wallis restauró el ROM al de la muestra intacta tanto en flexión como en extensión, mientras que Coflex y DIAM restablecieron el ROM solo en extensión, pero no en flexión; los tres sistemas redujeron la flexión lateral en un 10 % y la rotación axial en un 20 %. En un ensayo aleatorizado de pacientes operados en L4-L5 por hernias discales o estenosis del canal mediante PLIF o estabilización dinámica de Wallis, Li et al. midió la rigidez del segmento L4-L5 degenerado. La rigidez de L4-L5 antes de la descompresión era de 37 Nm; después de la descompresión, cayó a 26 Nm, y después de la estabilización de Wallis, se restauró a 46 Nm. La rigidez del segmento adyacente suprayacente intacto (L3-L4) fue significativamente mayor por encima del Wallis que por encima del PLIF aumentado con tornillos pediculares (46 Nm frente a 35 Nm; p < 0,05), lo que confirma sus propios estudios experimentales en cadáveres. Otros estudios en cadáveres de Wallis de segunda generación han mostrado una reducción del 14 % en el ROM de flexión-extensión del segmento L3-L4 estabilizado, con pequeños aumentos en el ROM en los segmentos L2-L3 y L4-L5 no instrumentados del 7 % y 3,5 %. , respectivamente, y poca influencia en la flexión lateral y la rotación axial. Se han encontrado resultados biomecánicos similares en cadáveres con otro dispositivo que tiene un espaciador y una banda de tensión, dispositivo que también demostró reducir las presiones en el anillo posterior y el núcleo central. Al comparar Wallis con un sistema de estabilización dinámica basado en tornillos pediculares, Schulte et al. informó que el implante de Wallis redujo la extensión en un 69 % y la flexión en un 62 %, casi sin acción sobre la flexión lateral o la rotación axial.
Un estudio de la distancia entre los procesos espinosos mostró que las variaciones en la distancia del proceso interespinoso (ISPD) son mayores en pacientes con enfermedad degenerativa del disco que en sujetos sanos, lo que demuestra el riesgo de dislocación del implante para dispositivos interespinosos que no limitan ISPD durante la flexión. De hecho, entre los dispositivos de estabilización dinámica que no limitan fuertemente la flexión, se ha informado de dislocación para Coflex en varios estudios. En este sentido, el dispositivo DIAM parece ser una excepción. Aunque los estudios de cadáveres muestran que no logra limitar la flexión, los cordones de sujeción probablemente explican la falta de dislocaciones postoperatorias informadas. Además del sistema de Wallis, se han desarrollado otros dispositivos de estabilización interespinosos con fuertes bandas limitadoras de la flexión para restaurar la rigidez segmentaria de manera más consistente, incluido el Ligamento Vertebral de Renfort, Dallos, InSWing y Locker. En un estudio porcino, se observó que el ligamento supraespinoso (SSL) y los cordones de DIAM tenían un papel mecánico, lo que llevó a los autores a recomendar la preservación del SSL y el uso de cordones, que también se pensaba que prevenían la dislocación posoperatoria. ]. El dispositivo LimiFlex tiene bandas que limitan la flexión, pero no un espaciador interespinoso.
Revisión de hallazgos clínicos y radiológicos
En contraste con la poca eficacia asociada con la distracción interespinosa (ver arriba), durante los últimos 5 años, 29 estudios clínicos de dispositivos interespinosos utilizados para la estabilización dinámica han informado una mejora del estado clínico y la persistencia de la mejora independientemente del dispositivo: Wallis , Coflex , DIAM, In-Space, Ligament Vertebral de Renfort o Dallos.
Al utilizar dispositivos de estabilización dinámica interespinosa para descomprimir las raíces nerviosas y descargar los discos y las articulaciones facetarias, muchos autores informan datos radiológicos que muestran un aumento de las dimensiones foraminales, la altura del disco o ambos , a excepción de DIAM, que tiene un espaciador de silicona . Aunque estos mecanismos de acción indudablemente contribuyen a la eficacia de los dispositivos de estabilización dinámica , desarrollamos la línea de implantes Wallis principalmente para aliviar el dolor lumbar crónico asociado con la pérdida de rigidez intersegmentaria. Otros autores coinciden en que la acción clínica de los dispositivos de estabilización dinámica interespinosa se debe teóricamente a la descarga de las articulaciones facetarias, la restauración de la altura foraminal y/o el aumento de la estabilidad intervertebral. Como se indicó anteriormente, la prueba experimental in vivo en pacientes demuestra que el dispositivo de Wallis de hecho restaura la rigidez fisiológica del segmento tratado sin afectar negativamente la rigidez de los segmentos adyacentes. Sin embargo, debido a que la medición directa de la rigidez en los pacientes no es práctica, para medir la estabilización los autores informan en su lugar las restricciones radiológicas del ROM de flexión-extensión logradas y mantenidas por los dispositivos de estabilización dinámica en comparación con el ROM preoperatorio. El ROM general de flexión-extensión, que aumenta con la enfermedad degenerativa intervertebral y aumenta aún más con los procedimientos de descompresión, mejora constantemente con la colocación de un espaciador interespinoso, incluso si el espaciador no tiene conexiones que limiten la flexión. Cuando el implante no tiene nada que limite la flexión, las adherencias postoperatorias entre las apófisis espinosas y la fascia medial de los músculos paraespinales pueden limitar la flexión del segmento implantado después de varias semanas. En cualquier caso, debido a que los espaciadores reducen la extensión, esto reduce automáticamente el ROM general de flexión-extensión. Otros han informado casi ningún cambio entre el ROM preoperatorio y el ROM al final del seguimiento. sol et al. comunicaron una mayor restricción del ROM de flexión-extensión lograda con Wallis (10°) con su banda limitadora de flexión que con Coflex (13°) ( p = 0,019), y Chao et al. mostró que el ROM en extensión disminuyó, pero que el ROM en flexión aumentó en los segmentos lumbares implantados con Coflex.
El ROM de los segmentos intervertebrales adyacentes a los segmentos tratados es igualmente importante. Por encima de un segmento lumbar fusionado, aumenta el ROM del segmento adyacente, lo que se cree que acelera la enfermedad del segmento adyacente . Desarrollamos dispositivos de estabilización dinámica que endurecerían el segmento tratado sin eliminar por completo la flexión y la extensión para preservar el funcionamiento fisiológico en los segmentos adyacentes. Idealmente, el ROM de flexión-extensión en los segmentos sanos adyacentes no debería verse afectado por la colocación de un estabilizador dinámico interespinoso. Todos los autores que han medido el ROM del segmento adyacente informan que no hubo un aumento no deseado en ese ROM durante el seguimiento de los dispositivos de estabilización dinámica interespinosa que utilizan. En un estudio de 60 pacientes que se sometieron a descompresión de L4/L5 por estenosis degenerativa del canal, Liu et al. informaron que el ROM de seguimiento de L3/L4 aumentó y la altura del disco de L3/L4 disminuyó significativamente más en los 31 pacientes que tenían una fusión de 360° de L4/L5 en comparación con los 29 pacientes estabilizados en L4/L5 mediante una dispositivo de estabilización dinámica interespinosa ( p < 0,05), lo que lleva a esos autores a concluir que la estabilización dinámica retrasaría la degeneración de L3/L4.
En un estudio, el análisis de Kaplan-Meier de supervivencia por falla mostró que la descompresión por laminotomía y flavectomía estabilizada por fusión fue del 76 % a los 5 años, con todas las fallas causadas por cirugía adicional para el síndrome del nivel adyacente. En ese estudio, entre los pacientes que se sometieron a la misma operación sin fusión, la supervivencia a los 5 años del fracaso fue del 92 %, con ambos fracasos en el nivel índice. En pacientes sometidos a cirugía descompresiva lumbar, Hong et al. compararon 18 pacientes que no tenían estabilización con 23 que tenían estabilización interespinosa dinámica, recurriendo a la revisión por fusión por inestabilidad sintomática en 1 de los 23 pacientes (4 %) en el grupo estabilizado y en 5 de los 18 pacientes (28 %) en el grupo estabilizado. grupo no estabilizado. En un estudio comparativo retrospectivo emparejado, Liu et al. informaron que, en comparación con PLIF aislado de L5-S1, PLIF en L5-S1 combinado con estabilización dinámica Wallis o Coflex en L4-L5 restringe el ROM de L4-L5 en extensión y previene la olistesis excesiva de L4 tanto en extensión como en flexión. Con base en estos hallazgos y evidencia convincente de IRM de diferencias en la degeneración del disco L4-L5 y cambios de Modic, concluyeron que el seguimiento de sus pacientes durante más de 24 meses podría mostrar que la estabilización dinámica interespinosa reduce los cambios degenerativos adyacentes a la fusión. Incluso el dispositivo DIAM, que limita menos la flexión y la extensión que el sistema de Wallis, se ha informado que ralentiza el desarrollo de la degeneración radiológica del segmento adyacente por encima de un PLIF ( p = 0,03), aunque no se observó una diferencia significativa en la cirugía adicional en el segmento rostral al PLIF en esa cohorte. En un estudio controlado aleatorizado de estabilización dinámica de Wallis por encima de los procedimientos de osteosíntesis lumbar, Korovessis et al. han proporcionado la mejor evidencia de que estos dispositivos pueden retrasar la enfermedad sintomática del segmento adyacente: el ROM en flexión y extensión de los segmentos adyacentes protegidos por un implante de Wallis se mantuvo estable después de la operación, mientras que hubo un aumento significativo progresivo ( p < 0,02) en el ROM del segmento adyacente de los pacientes control que no tenían protección por encima de la fusión; esto se asoció con mejores puntuaciones de ODI en el grupo de Wallis ( p < 0,05) y más operaciones de revisión de segmentos adyacentes en el grupo de control (14 % frente a ninguna).
En un estudio de pacientes que se sometieron a cirugía de revisión por enfermedad degenerativa del segmento adyacente a la fusión previa, Cho et al. recomendó el tratamiento mediante descompresión y un dispositivo de estabilización dinámica interespinosa en lugar de extender la fusión, porque los resultados clínicos fueron igualmente buenos y la estabilización dinámica preserva la integridad del complejo posterior.
Como hemos recomendado para nuestro sistema, los autores que usan otros sistemas también preservan el ligamento supraespinoso, que contribuye a la estabilidad segmentaria , envía información propioceptiva a la musculatura paraespinal y previene el aumento del ROM en flexión y extensión en los segmentos adyacentes.
Algunos autores han informado resultados menos favorables para los dispositivos de estabilización dinámica interespinosa o resultados no superiores a los grupos de control. En cada uno de estos informes, los resultados menos favorables pueden atribuirse al uso de los dispositivos en indicaciones controvertidas o a una duración insuficiente del seguimiento. Debido a que los dispositivos de estabilización dinámica están destinados a aliviar el dolor relacionado con la inestabilidad, pueden ser necesarios muchos meses antes de que aparezcan diferencias en el dolor lumbar entre pacientes descomprimidos con y sin estabilización. En un estudio con 24 meses de seguimiento, no se encontró diferencia en el resultado clínico, que fue bueno, entre pacientes con o sin estabilización Coflex después de la descompresión de la estenosis del canal (con espondilolistesis en la mitad de los pacientes). En un ensayo controlado aleatorio aún no publicado presentado por Mahir y Marsh en el Congreso Anual 2012 de la Asociación Ortopédica Británica en 2012, ambos grupos (30 pacientes tratados solo con descompresión en comparación con 30 pacientes tratados con descompresión y estabilización dinámica de Wallis), los resultados clínicos postoperatorios fueron bueno, prácticamente idéntico y estable en los dos grupos a 1 y 2 años, pero el grupo no estabilizado empeoró a los 3 años mientras que los mismos buenos resultados persistieron en el grupo estabilizado por Wallis. Los resultados clínicos con respecto a la enfermedad sintomática del segmento adyacente también dependen del tiempo, siendo necesarios más de 2 años de seguimiento para demostrar la superioridad de la estabilización dinámica interespinosa sobre la artrodesis en términos de cirugía de revisión para el síndrome del nivel adyacente.
En dos ejemplos de resultados menos favorables con indicaciones controvertidas, Mayer et al. informaron cirugía de revisión dentro de los 34 meses en 8 de 32 pacientes en los que usaron In-Space para el dolor lumbar artrogénico y, usando el dispositivo Coflex para la distracción en 20 pacientes que también tenían dolor en las articulaciones facetarias aislado, Cabraja et al. informaron una reducción del 50 % en la puntuación de dolor VAS en solo 7 pacientes (35 %) después de 2 años. Esto sugiere que descargar las articulaciones facetarias con un espaciador interespinoso para el dolor aislado de las articulaciones facetarias puede ser una mala indicación. Sin embargo, estos malos resultados pueden atribuirse al uso de demasiada distracción de los segmentos tratados (L4-L5), con una pérdida de lordosis demostrada radiográficamente allí, ( p . < 0,001) y aumento de la lordosis en L3-L4 ( p < 0,032). Estos cambios inducidos en el perfil sagital pueden haber contribuido a una mayor degeneración de las articulaciones facetarias, posiblemente explicando por qué el resultado clínico de estos pacientes fue mejor en el seguimiento de 1 año que en el seguimiento final.
En pacientes con espondilolistesis degenerativa de grado I, que, en mi opinión, es ciertamente una contraindicación, los dispositivos de estabilización dinámica interespinosa no han logrado evitar un mayor deslizamiento y, en un estudio, se lograron buenos resultados clínicos en solo dos tercios de los pacientes [ 16 ]. Un estudio de 6 años de 23 pacientes estabilizados con un dispositivo dinámico interespinoso para la espondilolistesis degenerativa de grado I en comparación con 22 pacientes tratados por la misma indicación con PLIF aumentado con tornillos pediculares proporciona una confirmación aún más convincente de que la estabilización dinámica interespinosa no debe usarse para la espondilolistesis.
Complicaciones de los dispositivos de estabilización dinámica interespinosa
Las tasas de complicaciones informadas son generalmente más bajas en los estudios de dura dinámica interespinosa que en los informes de pacientes con enfermedad degenerativa tratados con fusión. En 131 pacientes tratados con Coflex, Xu et al. información solo tres complicaciones relacionadas con el implante (aflojamiento, rotura del ala y fractura de la apófisis espinosa), junto con otras cinco complicaciones que requirieron cirugía adicional (hernia de disco recurrente en el nivel tratado en dos, una hernia de disco residual en uno , hematoma del canal espinal en un paciente que toma anticoagulantes y descompresión incompleta en uno). Zang et al. información un total de solo 13 complicaciones entre 133 pacientes. Nachakian et al. Actualizó un procedimiento de revisión (para la recurrencia de los síntomas neurológicos) entre 134 pacientes. En un estudio de una sola unidad de complicaciones en 168 pacientes que llegaron rápidamente dinámica de Wallis o Coflex, la tasa general de complicaciones fue del 10,7 % (18/168), 6,2 % (8/130) en el grupo de Wallis y 26,3 % (10/168). 38) en el grupo Coflex ( p < 0,01) [ 128 ]. Xu et al. informado que ninguno de sus 96 pacientes tuvo complicaciones relacionadas con la dinámica definida de Wallis. En 48 pacientes de Wallis, Liu et al. no complicaciones intraoperatorias [ 87]. Otros estudios tampoco han registrado complicaciones relacionadas con el implante con Wallis ( n = 0/20), ( n = 0/15), ( n = 0/25), Coflex ( n = 0 /20), ( n = 0/29) , ( n = 0/21) , DIAM ( n = 0/8),( n = 0/16) ( n = 0/68) y Taquilla ( n = 0/23).
Entre las complicaciones de los dispositivos de seguridad interespinosa, la lumbalgia no resulta no es un problema grave, porque estos sistemas respetan la anatomía vertebral; no excluyen ni complican significativamente el tratamiento posterior con un procedimiento más definitivo (es decir, fusión). Algunos informes de la dinámica interespinosa incluyen algunos casos de extracción directa y reemplazo por fusión.La complicación que naturalmente a nivel del índice más a menudo después de cualquier tipo de determinación dinámica que ocurre después de la fusión es la hernia de disco, porque la certeza dinámica conserva la función del disco, la fusión posterolateral reduce la función del disco y la fusión intersomática lumbar elimina el disco. Como muestran Floman et al. la frecuencia de la recurrencia del disco depende del procedimiento de discectomía más que de la técnica de dinámica determinada. Después de un procedimiento de Wallis, Liu et al. Actualizó un disco recurrente en 6 de 48 pacientes, 3 de los cuales fueron tratados de forma conservadora y 3 simplemente mediante extracción y fusión.En un estudio que comparó Wallis en 25 pacientes con Coflex en 27 pacientes, Sun et al. informó 4 discos recurrentes en los pacientes Coflex y ninguno con Wallis. En otra serie de 68 pacientes tratados mediante una fuerte dinámica interespinosa, Li et al. información 2 casos de discoteca recurrente. Hrabalek et al. informó que no hubo discos recurrentes entre 68 pacientes.
La tasa de fracturas de la apófisis espinosa intraoperatorias y posoperatorias que complican los dispositivos de determinada dinámica interespinosa es bastante baja según mi experiencia con la técnica, pero siempre utilicé espaciadores de tamaño pequeño para evitar la distracción y preservar la lordosis segmentaria. Esto contrasta con la alta incidencia de fracturas de la apófisis espinosa cuando se utilizan espaciadores interespinosos para la distracción para tratar la estenosis del canal sin socavar, porque se utilizan espaciadores más grandes para obtener cifosis segmentaria en lugar de preservación la lordosis segmentaria como recomendamos en la consistencia dinámica para evitar el dolor en las articulaciones facetarias.Un informe de Fabrizi et al. ilustra el aspecto dependiente de la indicacion de esta complicacion de los dispositivos interespinosos. Entre 1315 pacientes en los que utilizaron un dispositivo interespinoso para la determinación dinámica después de la descompresión, observaron 7 fracturas de apófisis espinosa (0,5 %), mientras que entre 260 pacientes en los que los mismos cirujanos utilizaron un dispositivo interespinoso para la distracción en pacientes de edad avanzada para evitar la descompresión quirúrgica y anestesia general, reportaron 3 fracturas de apófisis espinosa (1,2 %).Los espaciadores interespinosos y las bandas blandas de poliéster de nuestro sistema pueden ser menos agresivos para la apófisis espinosa que los sistemas metálicos de alta dinámica interespinosa. Se han informado fracturas de la apófisis espinosa con el uso de Coflex. En una serie de 133 pacientes que tuvieron previamente Coflex dinámica, 3 tuvieron una fractura de apófisis espinosa intraoperatoria y 2 una fractura de apófisis espinosa posoperatoria. Sin embargo, en un estudio de Sun et al.de complicaciones de la dinámica interespinosa en 168 pacientes con Wallis o Coflex, no se informó fractura de la apófisis espinosa. Utilizando un espaciador interespinoso blando en 65 pacientes, Lee et al. informó que ninguno de los pacientes tenía una fractura de apófisis espinosa. El análisis radiográfico in vivo en 176 pacientes muestra que las cargas promedio ejercidas por un espaciador de durabilidad interespinosa sobre la apófisis espinosa y la lámina se estiman en solo el 11 % y el 7 % de sus respectivas cargas estáticas de falla, lo que ayudaría a explicar las bajas tasas observadas de fracturas postoperatorias.
Sistema pedicular de estabilización dinámica. Resultados funcionales y complicaciones del implante en pacientes con enfermedad degenerativa discal lumbar, tras un seguimiento mínimo de 4 años
El sistema de estabilización Dynesys®es un sistema pedicular de estabilización dinámica sin fusión. El objetivo de nuestro estudio es evaluar los resultados clínicos en pacientes con enfermedad degenerativa discal y/o estenosis, así como medir la prevalencia de aflojamiento de tornillos tras 4 años de seguimiento.
Material y métodos
Se trata de un estudio de serie de casos retrospectivo donde fueron incluidos todos los pacientes intervenidos desde enero a diciembre de 2008 con Dynesys®. Se indicó la cirugía si presentaban dolor lumbar de más de 6 meses de evolución y una RM positiva para enfermedad degenerativa discal y/o estenosis.
TEXTO COMPLETO
Introducción
Las enfermedades degenerativas de columna producen gran impacto en la capacidad funcional y el dolor. Entre ellas se encuentra la enfermedad degenerativa discal asociada o no a estenosis de canal. Tradicionalmente, el tratamiento quirúrgico aceptado para este tipo de enfermedades ha sido la descompresión asociada a fusión1. Dicho tratamiento se ha asociado a complicaciones como el aflojamiento de tornillos, rotura de barras, hipermovilidad del segmento adyacente o ausencia de consolidación del segmento instrumentado, que en muchos casos son responsables de cirugía de revisión. Con la idea de evitar estos efectos indeseados se han desarrollado sistemas de estabilización dinámicos como el sistema Dynesys® (Zimmer, Inc., Warsaw, Indiana, EE. UU.). El sistema de estabilización dinámico Dynesys® fue presentado por el Dr. Gilles Dubois y se utilizó por primera vez en Francia en 19943,4. Se introdujo en la práctica clínica en Europa en el año 2000 y fue aprobado en EE. UU. en 2009 para proporcionar estabilización espinal a los pacientes con enfermedades degenerativas de columna causantes de dolor lumbar y radicular5,6. El sistema sustituye las barras de fusión rígidas por tornillos pediculares fabricados con Ti-Al-Nb unidos entre sí mediante cuerdas de tereftalato de polietileno (Sulene-PET®) que discurren por el centro de un espaciador cilíndrico hecho de policarbonato-uretano (Sulene-PCU®) permitiendo cierto grado de flexibilidad del segmento instrumentado7 (fig. 1). Existe poca bibliografía que valore los resultados funcionales y complicaciones del implante a largo plazo en los pacientes con enfermedad degenerativa discal, y en nuestro país un único estudio ha sido publicado8. El objetivo de nuestro estudio es evaluar los resultados funcionales y de dolor lumbar en estos pacientes, y también conocer las complicaciones del material midiendo la prevalencia de rotura y aflojamientos de tornillos a los 4 años de seguimiento.
Figura 1.
Sistema de estabilización dinámica Dynesys®.
Figuras 2 y 3.
Paciente con enfermedad degenerativa discal Pfirrmann 3 y 4 en segmentos L2-L3-L4, estabilizada con Dynesys®. Véase la RM antes (arriba) y después (abajo) con reabsorción de pequeña protusión discal L2-L3 (flechas blancas).
Procedimiento quirúrgico
Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano (D.F-S) mediante abordaje paramedial de Wiltse. Los tornillos de titanio fueron anclados en el pedículo y cuerpo vertebral preservando las articulaciones facetarias, bajo control radiográfico intraoperatorio. Tras la colocación de los tornillos pediculares se midió la distancia interpedicular con el compás dinamométrico incluido en el instrumental, se realizó distracción hasta la marca número 1 de las 3 marcas preestablecidas en dicho instrumento. Acto seguido se cortó el cilindro de Sulene-PCU® a la medida resultante y se introdujo mediante la cuerda de Sulene-PET® . En los casos en los que fue necesario asociar una descompresión de la raíz nerviosa esta se realizó mediante una incisión en la línea media y laminotomía uni o bilateral conservando las apófisis espinosas y el ligamento supra e interespinoso.
Compás dinamométrico utilizado para medir la longitud del cilindro espaciador interpedicular (en el círculo se pueden ver las 3 marcas o niveles de fuerza de distracción, a mayor fuerza, mayor distracción y, por lo tanto, mayor será la longitud del cilindro espaciador).
Se permitió la sedestación y deambulación al día siguiente de la cirugía sin ortesis lumbar ni limitaciones de las actividades de la vida diaria.
Las variables clínicas y radiográficas fueron recogidas de la historia clínica de los pacientes y de entrevista personal en la última visita a consultas externas.
Evaluación clínica
Los resultados funcionales fueron medidos mediante la escala de discapacidad de Oswestry en su versión española (ODI), mientras que el dolor de espalda y piernas fue recogido mediante la escala visual analógica (EVA)11. El ODI se representa en una escala de 0 a 100%, donde valores altos describen mayor limitación funcional. Entre 0-20%: limitación funcional mínima; 20-40%: moderada; 40-60%: severa; 60-80%: discapacidad, y por encima del 80%: limitación funcional máxima.
Evaluación radiográfica
Radiografías lumbares en proyección anteroposterior y lateral fueron obtenidas del sistema digitalizado Risolution® (MediAlfa Corp. Miami, Fl, EE. UU.), cada imagen fue magnificada y el contraste ajustado para obtener la mejor visualización posible. Un cirujano ortopédico (M.S-T), revisó la presencia de rotura y aflojamiento de tornillos, considerando como positivo la presencia, en ambas proyecciones, de una circunferencia radiotransparente alrededor del tornillo de 1mm o más rodeada de una línea radiopaca de hueso de mayor densidad «Double halo sign».
Tornillos L4 derecho con «Double halo sign» (línea radiotransparente rodeada de otra línea radiopaca de hueso de mayor densidad).
Rotura de tornillo L5 derecho del sistema de estabilización dinámica Dynesys®.
Este estudio observacional retrospectivo presenta la experiencia de los autores con el sistema Dynesys®. Según el estudio publicado por Ostelo et al. (donde se establece en 10 puntos en el ODI y 1,5 puntos en la escala EVA, la diferencia mínima relevante) los pacientes incluidos en nuestro estudio consiguieron una reducción clínicamente relevante del dolor y la discapacidad tras la cirugía. Cuando comparamos nuestros resultados con los resultados obtenidos en otras series de casos publicadas, vemos que el margen de mejoría en nuestros pacientes no es tan amplio como el que se ha publicado en otros estudios. En este sentido, Lee et al. publican la mayor disminución del ODI registrada hasta la fecha, con una variación de 57,43%, de 79,58- 22,17% (p<0,001), en 19 pacientes con espondilolistesis y estenosis lumbar. Sapkas et al.también obtuvieron resultados superiores a los de nuestro estudio con una variación del 35% en el ODI en 114 pacientes con enfermedad degenerativa discal y estenosis de canal, recientemente Fay et al, en pacientes de similares características a los anteriores, han publicado una disminución de 4,1 puntos en la escala EVA (p<0,001) y de 23,3% en el ODI (p<0,001). Estas diferencias entre los estudios anteriormente citados y el nuestro, suponiendo que los pacientes fueran comparables, podrían deberse al hecho de que en los primeros se asoció una descompresión en el 100% de los pacientes, mientras que en nuestro estudio solo 2 (9%) pacientes de pacientes recibió descompresión junto al dispositivo Dynesys®. Es evidente que en los casos en los que se asocia una maniobra descompresiva esta podría estar actuando como factor de confusión y como consecuencia resulta imposible aislar el efecto del Dynesys®per se. En este sentido, nuestro estudio en el que el 91% de los pacientes no recibió descompresión, aporta una referencia aproximada en la mejoría funcional que puede obtenerse utilizando el dispositivo Dynesys® solamente.
Dynesys® frente a fusión
El sistema Dyensys® no ha demostrado superioridad en los resultados funcionales frente a la fusión, en este sentido, Yu no encontró diferencias significativas en el ODI cuando comparó pacientes tratados con el sistema Dynesys®, frente a aquellos tratados con fusión intersomática posterior (p=0,254). Por otra parte, en el ensayo clínico realizado para la aprobación del sistema Dynesys®, por parte de la FDA en Estados Unidos en el año 2009, el sistema Dynesys® fue comparado frente a la fusión rígida posterolateral, sin que la diferencia en los resultados funcionales sea estadísticamente significativa a los 2 años de seguimiento (p=0,34). Si bien hay que mencionar que algunos autores defienden que a igualdad de resultados, el sistema Dynesys® aporta otros beneficios ya que no es necesaria la extracción de injerto de cresta ilíaca y se ahorra tiempo quirúrgico.
En el ámbito español un estudio ha sido publicado, obteniendo resultados positivos en la mejoría de la discapacidad, a los 2 años de seguimiento, sin embargo dicho estudio no especifica si estas diferencias fueron estadísticamente significativas ni tampoco el porcentaje de pacientes que recibió descompresión junto al sistema Dynesys®10. En el ámbito internacional, solo 4 estudios han publicado resultados con el sistema Dynesys® con más de 4 años de seguimiento. En este sentido los resultados a largo plazo todavía son inciertos, teniendo Hoppe22 el mayor registro publicado hasta la fecha con 7,1 años de seguimiento.
En el análisis del aflojamiento de tornillos, obtuvimos un porcentaje similar a lo publicado por otros autores con esta técnica, en este sentido Wu et al.24 en 126 pacientes intervenidos con esta técnica, encontraron un 19,8% de pacientes con signos radiológicos de aflojamiento. Algunos autores sostienen que el porcentaje de aflojamiento de los tornillos del sistema dinámico podrían ser menores que los sistemas rígidos, debido a que las barras flexibles permitirían cierto grado de movilidad, descargando el tornillo pedicular23, sin embargo en los estudios de Yu et al.20,25, se compararon estos 2 sistemas, obteniendo un porcentaje de aflojamiento de tornillos similar en el sistema Dynesys®, frente al sistema de fusión rígida, siendo de un 14,3 frente a un 20% de pacientes respectivamente (p=0,728).
Limitaciones
Dentro de la enfermedad degenerativa discal existen varios, nosotros presentamos la experiencia en casos de degeneración discal leve estadios Pfirrmann 2, 3 y 4 con facetas articulares sanas, donde la mayoría de casos (91%) fue tratada con el dispositivo Dynesys® de manera aislada. En nuestra práctica clínica, en los casos en los que existe un estadio más avanzado de degeneración discal y/o artrosis facetaria optamos por una cirugía de fusión y/o descompresión. Debido a esto debemos ser prudentes a la hora de comparar nuestros resultados con otras poblaciones en diferentes estadios de enfermedad discal, y con intervenciones que combinan la estabilización dinámica tras la descompresión.
La cirugía con Dynesys® muestra resultados clínicos favorables a largo plazo en pacientes con enfermedad degenerativa discal lumbar, sin embargo, el rango de mejoría en nuestra serie es menor a los comunicados en otros estudios. Esto puede deberse a la diferencia en el porcentaje de descompresión asociada a Dynesys® en los resultados aportados por otros autores. Estudios comparativos entre Dynesys® y descompresión deberían realizarse para poder aislar el beneficio de la estabilización dinámica del obtenido por la descompresión. Las complicaciones relacionadas con el aflojamiento de material no son infrecuentes
Procedimientos anteriores: Cirugía del disco
La cirugía de disco ENDOSCÓPICO – columna lumbar
La cirugía endoscópica de columna se enfoca en la aplicación de los mismos principios de la cirugía abierta, pero ocasionando un menor daño al paciente.
Por sus numerosas ventajas, este tipo de cirugía mínimamente invasiva está destinada a convertirse en el procedimiento habitual a la hora de abordar el tratamiento de una serie de patologías como la hernia discaly la estenosis de canal.
¿Qué es la endoscopia de columna?
Se trata de una técnica quirúrgica centrada en la exploración del canal espinal mediante una cámara que cuenta con un sistema óptico como fuente de luz, conectada a su vez a una pantalla de alta definición.
En constante evolución durante los últimos 20 años, la cirugía endoscópica busca proporcionar nuevos métodos y vías de acceso a la hora de abordar la columna vertebral.
¿En qué consiste el procedimiento?
La cirugía endoscópica de la columna vertebral se desarrolla en dos fases:
La primera de ellas requiere de unos 30 minutos en los que se anestesia al paciente y se le coloca en posición decúbito prono con almohadillas en el tórax y en la región pélvica. Además, se establece basculación en flexión de las extremidades inferiores. Para identificar el tipo de abordaje y la entrada de la cámara óptica se emplean proyecciones anteroposteriores y laterales de rayos X que se realizan en la misma sala gracias a la tecnología que hoy en día nos acompaña en los quirófanos híbridos.
La segunda fase dura aproximadamente 45 minutos. A través de una incisión de apenas 2 centímetros en la piel se coloca una cánula en cuyo interior se introduce la óptica que permite ampliar el campo de trabajo. Con ello se eliminala necesidad de llevar a cabo grandes disecciones para acceder a la columna del paciente. Una vez dentro del canal espinal, se realiza la separación de la raíz comprimida para extraer el fragmento herniado.
Tanto en la cirugía discal como en la cirugía de estenosis de canal, el paciente permanece un solo día ingresado; teniendo que acudir transcurridas dos semanas para quitarle los puntos que se le hayan realizado.
Aunque es posible hacer vida normal desde el momento en que se abandona el hospital, la experiencia del equipo de Neurocirugía Torres nos dice que el tiempo de recuperación completa oscila entre uno y dos meses. Tras ese periodo, el paciente podrá reanudar su actividad deportiva y reincorporarse al trabajo, en caso de que este le exija esfuerzo físico.
Ventajas frente a la cirugía abierta
Reducción del traumatismo de los tejidos musculares al realizar una incisión de menor tamaño.
Disminución de la tasa de infecciones.
Mínimo dolor postquirúrgico, con la consiguiente reducción del consumo de analgésicos.
Rápida incorporación a la actividad laboral.
Mejor resultado estético, ya que la cicatriz no supera los 2 centímetros.
Recomendaciones ante los primeros síntomas
En Asturias, el 90% de las personas que sufren dolor de espalda a causa de una hernia discal mejoran de forma considerable a base de reposo, analgésicos y fisioterapia. Dado que solo un 10% de los casos precisa intervención quirúrgica, desde Neurocirugía Torres, servicio de Neurocirugía del Centro Médico de Asturias, recordamos la importancia de acudir al especialista para que evalúe el alcance de la lesión mediante pruebas diagnósticas como la resonancia magnéticao la electromiografía. Su valoración determinará la necesidad de someterse a una intervención o bien recurrir a un tratamiento más conservador.
INFORMACIÓN RÁPIDA
Ventajas de un vistazo
Tratamiento mínimamente invasivo
¿Cómo se realiza la cirugía?
Los cuidados postoperatorios
Discectomía lumbar Endoscópica ! Mayoría de los tejidos del mundo preservando la cirugía de disco!
Si el dolor grave y síntomas neurológicos no pueden ser controlados por el tratamiento conservador será necesaria una intervención quirúrgica.Objetivo de la discectomía es eliminar el tejido del disco extruido y descomprimir o para establecer completamente libre del nervio oprimido.
No precisa una gran incisión o abertura del canal espinal no es necesario con este procedimiento. Es por lo tanto una alternativa, preservando a la cirugía convencional “abierta”. Como casi no hay destrucción de tejidos, riesgo de cicatrización es muy bajo.Además de que la intervención es mucho menos engorrosa. En total, el proceso de curación se acelera y el tiempo de recuperación es mucho más corto.
Mínimamente invasivo = suave y seguro
La nueva técnica de discectomía endoscópica nos permite tratar una hernia de disco con mayor seguridad y de una manera más conservantes de tejidos que nunca. La diferencia más importante para un procedimiento endoscópico convencional es el acceso lateral a través del agujero en comparación con el acceso dorsal tradicional. Por este medio, los nervios que corren a través del canal espinal permanecen completamente intactas y las lesiones, las adherencias y otras complicaciones son por lo tanto evitarse. También los ligamentos intervertebrales que estabilizan la columna vertebral permanecen intactos.
Bajo anestesia local un endoscopio óptica se inserta a través de una pequeña incisión en la piel. Está equipado con pequeñas cánulas de trabajo y cuidadosamente se empuja hacia delante al sitio del prolapso de disco. El tejido de disco extruido se puede quitar bajo control la vista. Restos sobresalientes se eliminan por medio de un nucleolyser láser especial. En ciertos casos, el núcleo de tipo gel del disco intervertebral se shrinked con la ayuda de la quimopapaína – una enzima especial de clivaje de proteína.
Esto ayuda a desembarazarse del anillo fibroso para apoyar el proceso de curación posterior. Para la revitalización del disco de la columna, a la abrasión del hueso vertebral calcificada mediante instrumentos minuto se hace.
Esto conduce a un mejor suministro de sangre en el tejido de disco y un anillo firme y estable fibrosa puede desarrollar.
La intervención dura entre 30 a 45 minutos.
El video animación muestra cómo se realiza la cirugía endoscópica de disco.
La intervención dura entre 30 a 45 minutos. El punto de entrada es aséptica cubierto con un pequeño parche.
Los pacientes son controlados posteriormente durante 2 horas en la sala de recuperación. Con una buena cirugía ambulatoria estado general es posible.
Al día siguiente, y de nuevo después de tres meses no habrá exámenes de seguimiento.
No todas las cirugías endoscópicas son lo mismo!
La gran diferencia entre nuestra técnica de cirugía y otras cirugías endoscópicas – que es también su principal ventaja – es el punto de entrada. Mientras que en nuestra clínica se accede al disco herniado lateralmente otras técnicas entran por la parte de atrás. El acceso transforaminal lateral es mucho más tejido de preservación que el acceso dorsal, ya que deja los nervios y ligamentos ilesos y se puede realizar bajo anestesia local. ¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡ ! El resultado depende en gran medida de la experiencia del cirujano ¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡!
La mayoría de otras técnicas de cirugía endoscópica de disco también utilizan el acceso transforaminal (abertura lateral para la salida del nervio), sin embargo, el objetivo principal es el propio disco. Al eliminar el tejido sano del disco se crea una pérdida de volumen (vacío). Esto dará lugar a una retracción de la parte posterior del tejido prolapsado en el espacio en disco con una descompresión asociada del nervio espinal pellizcado. En muchos casos, esto es exitosa. Los procedimientos con una filosofía similar son, por ejemplo, la contracción del tejido con láser, chomucleolysis, las inyecciones de alcohol o aspiración de tejido del disco. Las tasas de éxito de estos procedimientos son más bien baja y se asocia con un riesgo para la degeneración acelerada y la inestabilidad.
La técnica utilizada por el Dr. Schubert en el centro COLUMNA APEX pretende eliminar directamente y de forma segura la hernia que pinza el nervio – independientemente de su localización o tamaño. La condición natural del disco, así como la movilidad y la estabilidad del segmento espinal se conserva completamente.
Con el punto de entrada dorsal siempre el ligamento amarillo debe ser “sacrificado” y los nervios debe retraerse a un lado.Esto se asocia con un riesgo considerable de lesión. Además, la intervención tiene que ser llevado a cabo bajo anestesia general – de lo contrario los pacientes no podían tolerar el dolor.
¿Qué cuidado postoperatorio es necesario?
Habrá un examen de seguimiento al día siguiente de la intervención. Además, un fisioterapeuta le explicará un programa de rehabilitación dirigido individualmente. Durante las primeras dos semanas, tendrá que poner en un corsé plástico especialmente equipada, que sostiene la espalda y pronto permitirá reanudar las actividades diarias. Se recomienda comenzar una fisioterapia supervisado profesionalmente después de una semana. Después de 6 semanas, los ejercicios de fortalecimiento para la espalda y los músculos abdominales deben iniciarse. Al mismo tiempo es posible reanudar gradualmente sus actividades deportivas.
Para leer más sobre el cuidado postoperatorio después de una discectomía es posible que desee para descargar nuestro folleto ” cuidado postoperatorio “.
¿Cuándo puedo volver a mis actividades deportivas después de mi discectomía endoscópica?
Después de tres semanas que tiene que ser capaz de ir a nadar o andar en bicicleta. Tu puede retomar sus actividades deportivas habituales después de 6 semanas.
¿Cuándo puedo volver al trabajo después de mi discectomía endoscópica?
Después de una o dos semanas puede reanudar el trabajo de oficina simple y ligero trabajo físico. Usted no debe hacer ningún trabajo físico duro durante las primeras 6 semanas y luego aumentar de forma gradual.
¿Cuál es la tasa de éxito de la discectomía endoscópica?
Las tasas de éxito dependen en gran medida de la experiencia del cirujano. I En las tasas de éxito de la literatura científica internacional de alrededor del 90% están presupuestados. En nuestras propias evaluaciones stastical para discectomía endoscópic
Los hechos más importantes de un vistazo para su conveniencia
Cirugía de disco abierta convencional
Cirugía de disco endoscópica
Anestesia
El paciente está en la anestesia total. ¡Peligro de daños en los nervios de la cirugía.
La cirugía se lleva a cabo en la anestesia local y sedación concomitante. El paciente se encuentra bajo vigilancia constante. Daños nerviosos se por lo tanto, prácticamente excluidos.
Posicionamiento
El paciente está en posición prona y la cirugía se realiza a través de una incisión de 4-8 cm en la parte posterior.
Paciente se acuesta sobre su lado. La cirugía endoscópica se lleva a cabo a través de una amplia incisión en la piel de 7 mm en la parte posterior lateral.
Riesgos
El riesgo de recurrencia es de aproximadamente el 10 al 17%. Hay una alta probabilidad de formación de cicatrices alrededor de los nervios. También hay un alto riesgo de que el tejido sano disco está dañado o eliminado.
Sólo hay muy poco crecimiento de tejido cicatrizal. Sólo se elimina el tejido hernia discal. El riesgo de recurrencia es de aproximadamente el 4%.
Dolor
El dolor es relativamente grave después de la cirugía.
No hay, o sólo muy poco de dolor después de la cirugía.
Después de la intervención
Como una declaración de estado a la actividad completa dura 6 semanas.
Dos horas después de la cirugía puede dejar la unidad de recuperación por su cuenta.
La estancia hospitalaria
1 a 3 semanas. Con el tiempo de hospitalización se requiere ya antes de la cirugía.
1-2 días.
Cirugía
Volver musculatura tiene que ser separado de los huesos en el segmento afectado, las partes del hueso, así como los ligamentos que debe ser eliminado o reducido – la pérdida de la estabilidad y el trauma conduce entonces a un dolor continuo.
El cirujano sólo elimina el tejido del disco inquietante sin dañar o eliminar las estructuras circundantes, como los huesos, ligamentos o músculos. Por lo tanto se evita una inestabilidad o el crecimiento de tejido cicatricial alrededor del nervio.
Deportes
Reanudación de los deportes es posible sólo después de 4 a 6 semanas.
Reanudación de los deportes es posible que ya después de 2 semanas.
Horarios
Los largos tiempos de espera no son inusuales.
En casos extremos, puede ser operado en 48 horas.
¡¡¡ La movilidad y la función de la columna vertebral estan completamente conservadas después de discectomía endoscópica!
Todas las ventajas de la discectomía endoscópica de un vistazo:
Alta tasa de éxito> 95%
Baja tasa de infección <0,01%
La intervención se puede realizar bajo anestesia local – no se requiere anestesia general!
En la mayoría de los casos los pacientes están libres de dolor inmediatamente después de la cirugía!
Como casi no hay daño en el tejido, la intervención es mucho menos engorroso y el riesgo de complicaciones es muy baja
No inestabilidad, ya que las estructuras que estabilizan la columna vertebral – los ligamentos y articulaciones – permanecen ilesos. Esta es una diferencia principal con la técnica de la cirugía microscópica.
Menos dolor de curación de heridas, así como una mayor estabilidad, como músculos de la espalda no se cortan o se desgarran.
Poco riesgo de infección, ya que el acceso es a través de una pequeña incisión cutánea (5 mm).
Menos formación de cicatrices en la región de las raíces de los nervios!
Ya dos horas después de la intervención que será capaz de caminar sin dolor.
Corta estancia hospitalaria: se puede ir a casa el día después de la intervención
Ya después de unos días podrá retomar sus actividades diarias habituales.
Tiempos de recuperación más corto: Después de una o dos semanas se puede volver a trabajar, después de 6 semanas podrá retomar sus actividades deportivas habituales.
Poco cicatrices
Para eliminar el dolor de origen discal se puede implantar una prótesis de disco total o parcial.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Prótesis discal total: el abordaje quirúrgico de la columna se efectúa por la vía anterior con una incisión en el abdomen. Después de disecar la pared abdominal, el peritoneo y los intestinos se pueden movilizar y separar lateralmente. Tras una retracción cuidadosa de los grandes vasos aparece la parte anterior de la columna vertebral. A continuación se puede extraer el disco y limpiar las superficies de los cuerpos vertebrales. La prótesis discal se coloca entre los dos cuerpos vertebrales mediante una cuidadosa distracción y después de liberarla la prótesis se fija en el lugar adecuado.
Prótesis parcial: las técnicas más nuevas intentan sustituir únicamente el núcleo (la parte interior del disco). Este procedimiento es menos invasivo y normalmente se realiza con un abordaje posterior. Algunos implantes permiten realizar una intervención percutánea. Hasta hoy existe poca experiencia con la prótesis parcial de disco y este procedimiento sólo se efectúa en algunos centros especializados en la columna vertebral.
De manera similar a los discos intervertebrales, los elementos posteriores (principalmente las carillas articulares) pueden sufrir cambios degenerativos y convertirse en potenciales fuentes de dolor. Con la introducción de las técnicas de preservación del movimiento este proceso puede detenerse o incluso invertirse. Actualmente la fijación dinámica con tornillos pediculares se practica clínicamente. Se intenta reducir el dolor modificando el movimiento y descargando las carillas articulares. Se dispone de pocos datos sobre la eficacia y el mecanismo de alivio del dolor. Actualmente se está investigando la viabilidad de una prótesis de las articulaciones facetarias.
Fracturas
Una fractura es una lesión del hueso, con o sin desplazamiento de los fragmentos producida por flexión, extensión, o compresión.
Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes características, dependiendo del segmento afectado. La gravedad se debe tanto a la posible repercusión funcional sobre la estabilidad y movilidad como al riesgo de lesión medular, de consecuencias irreparables. La sección medular se produce por el desplazamiento de los cuerpos vertebrales fracturados, y dependiendo de la altura de la lesión (cuanto más cerca del cráneo mayor gravedad) se puede originar desde la muerte inmediata hasta la parálisis de cualquier miembro.
FRACTURAS POR COMPRESION DE CUERPOS VERTEBRALES
Hasta hace poco tiempo, los cuidados paliativos para el tratamiento de dolor se han considerado el tratamiento estándar para las fracturas por compresión de cuerpos vertebrales, considerando que la fractura sanaría por si sola, dejando la columna deformada. . Sin embargo, actualmente, están disponibles nuevas técnicas y tratamientos
La Cifoplastia y/o Vesselplastia es una técnica para el tratamiento de este tipo de pacientes. Este procedimiento minimamente invasivo reduce la fractura y corrige la deformidad y, por consiguiente, frena la degeneración que empieza con la primera fractura por compresión de cuerpo vertebral. Además, estos pacientes experimentan un alivio de dolor mas que significativo después de la utilización de la Cifoplastia y la Vesselplastia.
Una fractura por compresión del cuerpo vertebral ocurre cuando el hueso dentro del soma pierde densidad y eventualmente puede aplastarse o fracturarse. Como resultado, los platillos vertebrales se deprimen, la columna se acorta y se inclina hacia delante, causando graves consecuencias fisiológicas al paciente.
Estas fracturas dolorosas pueden producirse por las siguientes causas:
Qué es la osteoporosis?
Diagnóstico
Tratamiento
Estabilización intravertebral
Estabilización segmentaria
Tumores
Los tumores de la columna afectan normalmente al cuerpo vertebral, esto Pueden ser intradurales (en el canal espinal), extradurales (en los huesos y tejidos que rodean al canal) y fuera de la columna.
Los tumores de columna primarios (neoplasma) son relativamente raros.
La Artrosis
Degenerativo es un término muy general que abarca un amplio rango de cambios degenerativos que pueden estar unidos a un número de patologías. Estos cambios normalmente estan asociados con dolor severo. Típicamente afectan a la columna lumbar, pero pueden afectar a toda la columna o solo a la columna cervical.
A medida que el cuerpo envejece, los discos intervertebrales pierden elasticidad y se deshidratan, el espacio discal se estrecha, y la formación de hueso hipertrófico (osteofitos), llega a ser evidente en la unión del anillo y el cuerpo vertebral.
A partir de los 30 años se producen cambios degenerativos en el disco que conducen a una pérdida de resistencia del mismo. El anillo fibroso puede hacerse incompetente y el núcleo puede desplazarse posteriormente (protrusión discal) o incluso romperse, de forma que el núcleo se desplace más. Esto es lo que se conoce como hernia de disco y puede producir síntomas por compresión de raíces nerviosas o incluso por compresión medular, en casos severos.
Las hernias de disco son más frecuentes a nivel cervical y lumbar, por ser estos los segmentos con mayor movilidad de la columna
Estabilización Dinámica
El concepto relativamente nuevo de estabilización dinámica en columna vertebral.
La edad, la genética y el desgaste de las rutinas diarias, con el tiempo pueden contribuir al daño y a la degeneración de los discos que amortiguan los huesos de la columna (vértebras).
Para tratar la enfermedad degenerativa del disco, en general se comienza con tratamientos médicos conservadores (sin cirugía).
Cuando la terapia conservadora falla, otros enfoques, tal vez la cirugía, se pueden recomendar.
En algunas enfermedades degenerativas de la columna, como las expuestas en los capítulos anteriores, puede ser necesaria la aplicación de alguna técnica de fijación o fusión de columna.
Sin embargo, la fusión de la columna tiene desventajas potenciales que se conocen bien y son:
· Pérdida de movimiento y flexibilidad: cuando realizamos la fusion tradicional, le quitamos la movilidad que normalmente posee ese segmento de la columna, lo que acarrea alteraciones funcionales que pueden producir problemas en los discos adyacentes, proceso llamado síndrome del espacio transicional, que consiste en que los discos y demás estructuras ubicados por encima y por debajo de la fijación quedarán expuestos a un estrés dinámico mayor por el hecho que entre ellos hay un segmento inmóvil (fijado).
· Alteraciones en las características del movimiento y biomecánicas de forma permanente.
· Complicaciones médicas de las cirugías varias veces por sobre las correspondientes a procedimientos sin fijación instrumentada.
· Encarecimiento significativo de los costos de los procedimientos quirúrgicos.
Una acelerada y potencial degeneración de los discos arriba y debajo del nivel fusionado pueden provocar más dolor y la necesidad de más cirugías.
Estabilización dinámica de la columna lumbar
Mientras que tradicionalmente se ha considerado que el movimiento excesivo de la columna lumbar ha llevado al dolor lumbar (lumbalgia), en determinados casos se considera que restringir controladamente los movimientos de la columna lumbar puede llevar a eliminar el dolor por una parte y por otra parte a no inmovilizar la columna lumbar, que es el tratamiento propuesto tradicionalmente (fusión lumbar).
Por ello han surgido una serie de implantes que limitan de manera controlada el movimiento, impidiendo que sea exagerado pero sin anularlo, de tal manera que parece lo más congruente biomecánicamente.
La estabilización dinámica de la columna lumbar puede realizarse principalmente aunque no exclusivamente, de dos maneras:
Mediante tornillos transpediculares a los que unimos una barra dinámica (permite movimiento).
Mediante la colocación de un elemento posterior interespinoso, que limita pero no anula el movimiento.
La indicación de cada uno de ellos debe ser individualizada y dependerá de las características de la lesión del paciente y de la experiencia del cirujano.
¿Existen alternativas a la fijación de columna?
Como expusimos en las secciones anteriores, sólo se necesita una fijación de columna para enfermedades degenerativas en una mínima fracción de los casos. Las indicaciones aumentan en el caso de enfermedades traumáticas y tumorales.
Cuando en un cuadro degenerativo, como hernias discales, estenorraquis o espondilolistesis, se hace necesaria la instrumentación porque se ha evidenciado una inestabilidad o se supone fuertemente ella tras la operación, existe la posibilidad de realizar una estabilización dinámica, la que tiende a conservar al menos parcialmente el movimiento normal del segmento a estabilizar, a diferencia de las fusiones o fijaciones clásicas. ¿Cuáles técnicas de fijación dinámica existen?
Existen varios tipos de intervenciones es este sentido, enfocadas a diferentes entidades patológicas.
Nombraremos las más importantes:
· Disco artificial:
Tras una resección del disco intervertebral por la presencia una hernia, por ejemplo, el espacio que queda vacío entre ambas vértebras puede quedar sin relleno, puede adicionarse un cage o un trozo de hueso del paciente para lograr una fusion a mediano plazo, quedando ese segmento sin movilidad. Una alternativa a este procedimiento es la incorporación de un disco artificial en este espacio. Este disco es un dispositivo de material sintéticos que permite conservar la movilidad del segmento afectado, al menos en determinados planos y en ciertos rangos, por un tiempo variable. La principal desventaja de este sistema es su alto costo, pese alo cual ha ido ganando rápidamente popularidad por sus buenos resultados médicos y relativas bajas complicaciones. Existen discos artificiales para columna cervical y lumbar, aunque los cervicales son los más usados.
Los implantes interespinosos son espaciadores de titanio o PEEK que se colocan entre las apófisis espinosas de dos vértebras adyacentes. Una ligera distracción segmentaria abre el espacio para la salida de la raíz nerviosa y extiende los ligamentos del canal vertebral, proporcionando así más espacio para los nervios raquídeos. Esta técnica está indicada para la estenosis espinal leve.
Las técnicas de preservación del movimiento han ganado un amplio reconocimiento entre los profesionales y pacientes. La idea de evitar la fijación rígida es evidentemente atractiva. El futuro dirá si estas innovaciones son más eficaces que los procedimientos “tradicionales” y en qué casos se convertirán en procedimientos estándares.
· Dispositivos inter-espinosos: consisten en elementos de diversos materiales que se instalan entre las apófisis espinosas de 2 vértebras contiguas (para un recuerdo anatómico diríjase a la sección de generalidades). Estos elementos actúan como un pivote y un espaciador que regula la motricidad anormalmente alta a la vez que permite descomprimir algunas estructuras neurales, manteniendo cierto grado de movilidad en el segmento afectado. Estabilización Dinámica
Estabilización dinámica lumbar
En qué consiste?
La estabilización dinámica consiste en colocar un dispositivo, usualmente transpedicular, que limita la movilidad de la columna pero que no la suprime totalmente como es el caso de la fusión lumbar. Por tanto, si objetivo es restringir controladamente los movimientos de la columna lumbar lo que lleva a eliminar el dolor por una parte y por otra parte a no inmovilizar la columna lumbar, con sus consecuentes complicaciones.
¿A qué pacientes va dirigido?
La Estabilización dinámica lumbar esta indicada en pacientes jóvenes con degeneración inicial del disco intervertebral (discopatía degenerativa lumbar) o inestabilidad de un disco intervertebral (hipermovilidad). Estos sistemas de estabilización dinámica están en pleno desarrollo, por lo que hace falta una visión más a largo plazo para determinar su efectividad. No se debe perder la perspectiva que las fusiones son el tratamiento clásico y que las estabilizaciones dinámicas en la columna con enfermedad degenerativa se reservan para casos puntuales y no son en absoluto un estándar de la técnica para la generalidad de los pacientes.
¿Cómo se realiza?
Básicamente existen dos tipos de técnicas para conseguir la estabilización dinámica de la columna.
En primer lugar existen los dispositivos interespinosos, que es un implante mínimamente invasivo que se asienta entre dos procesos interespinosos en la parte inferior de la columna vertebral. La movilidad se limita mínimamente.
El segundo tipo de estabilización dinámica se basa en la instrumentación transpedicular. Consiste en colocar unos tornillos por vía posterior en los pedículos de las vértebras, los cuales se unen entre sí mediante unas barras o dispositivos elásticos. Aquí no se usa injerto dado que lo que se pretende es estabilizar, no fusionar.
¿Cómo es el postoperatorio?
Habitualmente los pacientes permanecen 24 horas en reposo en cama después de la cirugía, retirándose los drenajes a las 48 horas después de la intervención. Al segundo día inician la deambulación asistida y la rehabilitación y al quinto día pueden ser dados de alta del hospital siendo autónomos para las actividades de la vida diaria. Se recomienda una faja u ortesis lumbar de confort durante el primer mes. Las grapas o puntos se retiran entre los 10-14 días y el paciente sigue la rehabilitación de forma ambulatoria. El paciente puede volver a realizar una vida normal alrededor de los tres meses en función de la patología. Los tiempos de recuperación suelen acortarse en caso de cirugía mínimamente invasiva.
¿Qué complicaciones presenta?
Las complicaciones difieren según la vía de abordaje. En general, para los abordajes posteriores las complicaciones suponen el 4% de las cirugías y consisten en infección (2%), déficit neurológico radicular (1%) y malposición de los implantes, todos ellos reversibles con tratamiento adecuado. Finalmente, en algunos casos puede producirse pérdidas hemáticas suficientes para que se requiera una transfusión. Las complicaciones a largo plazo son desconocidas, pero podrían pasar por el aflojamiento del material o la rotura del mismo.
Ligamentoplastia
ESTABILIZACIÓN INTERESPINOSA ÓSEA
La estabilización interespinosa de la columna lumbar es una alternativa que se encuentra entre el tratamiento conservador fallido y una laminectomía completa o incluso una fusión.
Flexis
Esta alternativa quirúrgica permite:
Disminuir la presión de las facetas interarticulares y el espacio intervertebral incrementando la tensión de los tejidos adyacentes.
Aliviar el dolor recuperando la estabilidad.
Preservar futuras opciones quirúrgicas para una ulterior fusión vertebral si fuera necesario.
El Wallis es un sistema estabilizador dinámico posterior que permite el tratamiento de las lumbalgias asociadas con lesiones degenerativas. Permite tratar los dolores, preserva la movilidad, la anatomía y la estabilidad del segmento.
Esta indicado en:
HDL – Hernias discales voluminosas, recidivantes o multiples
DDD- Enfermedad degenerativa discal
Lesiones degenerativas
Estenosis de Canal
El Wallis esta diseñado para colocarse solo en la columna lumbar (L1-L5)
Descripción del implante Yoda
Tiene un diseño anatómico que se adapta perfectamente a las apófisis espinosas. Las bandas laterales planas de poliéster optimizan la superficie de contacto y la caja y las fijaciones de PEEK proporcionan al implante una elasticidad y unas propiedades mecánicas comparables a las del hueso.
Sistemas de barras dinámicas o flexibles: se trata de sistemas en general adicionados a tornillos transpediculares que tienen la particularidad de no ser rígidos y permitir cierto grado de flexion y extension controlada.
Los sistemas de estabilización dinámica están en pleno desarrollo, por lo que esta sección seraápermanentemente actualizada. No se debe perder la perspectiva que las fusiones y estabilizaciones en la columna con enfermedad degenerativa se reservan para casos puntuales y no son en absolute un estándar de la técnica para la generalidad de los pacientes.
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Para trabajar los músculos del tren superior, tronco y piernas en casa, se pueden realizar las siguientes actividades:
Gemelos: Utilizando unas escaleras, hacemos ejercicios de multisaltos con ellas:
Cuádriceps: Sentadillas.
Glúteos: Sentadillas en V.
Abdominales:
Lumbares:
Pectorales: Apoyándonos en una o más sillas, procedemos a hacer flexiones.
Dorsales:
Bíceps:
Tríceps:
ME PONGO EN FORMA EN CASA
UNIDAD 1: Actividad Física y Salud.
1. Hábitos saludables.
Aquellas conductas de nuestra vida cotidiana que inciden en nuestro bienestar físico, mental y social.
Ayudan a prevenir enfermedades y lesiones.
Nos garantizan más energía.
Mayor autoestima y satisfacción personal.
La alimentación:
Comer despacio y masticando bien.
Realizar cuatro o cinco comidas al día, bien distribuidas.
Mantener un horario regular de comidas.
El desayuno debe ser la comida más importante del día.
La cena debe ser ligera.
Evitar ejercicios físicos pesados después de comer.
El descanso:
Dormir un número suficiente de horas (unas 8 horas).
La cama debe ser firme.
Evitar acostarse justo después de comer.
No acostarse justo después de hacer ejercicio físico.
Dedicar unos minutos a dormir o descansar a lo largo del día.
Cuidar las condiciones de descanso.
Prepararse para el descanso.
La higiene corporal:
Utilizar vestimenta específica.
Evitar el uso repetido de la vestimenta para hacer ejercicio físico.
Utilizar un buen calzado.
Ducharse después de hacer ejercicio físico.
No andar descalzo en vestuarios públicos.
2. Hábitos saludables relacionados con la actividad física.
Antes del ejercicio:
Vestimenta cómoda y transpirable. Zapatillas bien atadas.
Realizar un calentamiento correcto antes de realizar actividad física.
Evitar los cortes de digestión.
Durante el ejercicio:
Iniciar la actividad de forma suave y progresiva.
Beber abundante líquido.
Dosificar el esfuerzo. Controla la intensidad en función de tu estado físico y el ejercicio.
Respirar adecuadamente.
Después del ejercicio:
Abrigarse si hace frío.
Realizar ejercicios de estiramiento, relajación o respiratorios.
Beber líquidos para recuperar fluidos.
Si la actividad ha sido muy intensa, procura comer hidratos de carbono.
3. Decálogo para una vida sana.
Reflexiona sobre tus hábitos.
Mejor prevenir que curar.
El ejercicio físico es un seguro de vida.
Descansa lo suficiente.
Cuida tu alimentación.
Cuida tu actitud postural.
Evita el alcohol y el tabaco.
Procura trasladar tus hábitos saludables a tu familia.
Acude al médico cuando notes que algo no va bien.
Mantén una actitud positiva.
4. Factores perjudiciales para la salud.
Factores prejudiciales para la salud si los convertimos en hábitos.
5. Actividad física y sobrepeso.
Factores influyentes en el aumento de la obesidad de la población:
Falta de ejercicio físico regular (sedentarismo).
Dieta desequilibrada y aporte calórico excesivo.
Consejos:
Cuidado con las modas.
Lo importante es que estés a gusto contigo mismo.
Cuando realizas un ejercicio físico, puede ocurrir que ganes peso por aumentar tu masas muscular.
No existen las llamadas “Dietas milagrosas” para perder peso.
Mantén una dieta equilibrada.
Distribuye las comidas.
Practica ejercicio físico con regularidad.
6. Actividad física y anorexia.
Síntomas de anorexia:
Dejar de comer voluntariamente o alimentación deficiente.
Obsesión por la delgadez.
Alteraciones en la menstruación (mujeres).
Estado irascible y nervioso.
Obsesión por el ejercicio físico constante.
Depresiones y problemas en relaciones afectivas.
7. Actividad física: asma y alergias.
El asma:
Episodios ocasionales de dificultad respiratoria.
Es frecuente en los niños y jóvenes.
Causas:
Hereditarias.
Alérgicas.
Emocionales.
Consejos y recomendaciones:
No es una enfermedad grave, y el ejercicio físico ayuda a su mejoría y prevención.
El médico especificará las causas del asma y prescribirá un tratamiento.
Se deben desarrollar al máximo las vías respiratorias, por lo que el deporte es un buen aliado.
Ejercicios aeróbicos moderados (natación y carrera).
Actividades al aire libre.
Deportes de equipo (esfuerzos breves y poco intensos).
8. Actividad física y dolores de espalda.
¿Qué hacer?
Seguir las indicaciones del médico y profesores.
Fortalecer los músculos del tronco.
Realizar ejercicios de estiramiento en piernas y espalda para liberar tensión.
Dormir sobre una superficie dura y lo más recta posible.
Tener cuidado con las malas posturas y levantamientos de pesos.
Natación (crol y espalda).
9. La relajación.
Busca conseguir la liberación de tensiones y un mayor estado de bienestar general.
Condiciones:
Temperatura agradable.
Posición cómoda.
Poco ruido.
Sin prisa.
Prendas cómodas.
Pesar en algo positivo.
Beneficios:
Disminuyen tensiones y dolores musculares.
No hay gasto de energía innecesario.
Mayor rendimiento en situaciones de concentración.
Mejora del estado de ánimo.
Mejora nuestra relación con los demás.
Para trabajar los músculos del tren superior, tronco y piernas en casa, se pueden realizar las siguientes actividades:
Gemelos: Utilizando unas escaleras, hacemos ejercicios de multisaltos con ellas:
Cuádriceps: Sentadillas.
Glúteos: Sentadillas en V.
Abdominales:
Lumbares:
Pectorales: Apoyándonos en una o más sillas, procedemos a hacer flexiones.
Dorsales:
Bíceps:
Tríceps:
Pruebas realizadas en clase para medir nuestra condición física:
Fuerza:
-Salto horizontal. Consiste en saltar hacia delante desde una posición inmóvil y con los pies juntos, tratando de llegar lo más lejos posible. Necesitaremos un metro, y nos colocaremos justo en el comienzo del mismo. La distancia realizada se medirá desde el comienzo del salto hasta la parte del cuerpo que ha aterrizado más cerca (normalmente, los talones). Si al realizar el salto, nos caemos, el salto será nulo.
-Lanzamiento balón medicinal.Consiste en lanzar un balón medicinal desde una posición inmóvil, sin saltar, con los dos brazos, desde atrás. Necesitaremos dicho balón medicinal y un metro, con el que se medirá la distancia que ha realizado el balón hasta su primer contacto con el suelo.
Resistencia:
-Test de Course Navette. Consiste en recorrer la distancia de 20 metros ininterrumpidamente, al ritmo que marca una grabación con el registro del protocolo correspondiente. Se pondrá en marcha el CD/casete y al oír la señal de salida el ejecutante, tendrá que desplazarse hasta la línea contraria (20 metros) y pisarla esperando oír la siguiente señal. Se ha de intentar seguir el ritmo del CD que progresivamente ira aumentando el ritmo de carrera. Se repetirá constantemente este ciclo hasta que no pueda pisar la línea en el momento en el que suene la señal. Cada periodo rítmico se denomina “palier” o “periodo” y tiene una duración de 1 minuto. Necesitaremos una pista de 20 metros de ancho y el casete con la grabación del protocolo del Test de Course Navette. Mediremos nuestra resistencia respecto al periodo en el que hemos dejado de seguir el ritmo de la señal.
Velocidad:
-Test de velocidad de 40 metros. Correr 20m hasta llegar a una línea, en la que entrará en máxima velocidad, empezando a contar el tiempo hasta que recorra los 40m. Necesitaremos un cronómetro para medir en segundos el tiempo que se ha tardado en recorrer la distancia propuesta.
Flexibilidad:
– Prueba de Sit and Reach. Necesitaremos un banco o una estructura parecida, un metro y un objeto móvil. Para realizar esta prueba, nos sentaremos a uno de los lados del banco, con los pies apoyados totalmente en las patas de este y las piernas completamente estiradas, sin doblar las rodillas. Marcamos con la ayuda de un metro las distancias con el 0 en el punto de contacto de los pies con el banco. A continuación, colocamos un objeto en el borde del banco. Para medir nuestra flexibilidad, nos colocamos en la posición descrita anteriormente, e intentamos mover el objeto con nuestros dedos lo más lejos posible. Este movimiento mediante el cual movemos el objeto, debe ser lento, sin cambios bruscos de velocidad. Nuestra flexibilidad se medirá en función de la distancia que hemos conseguido desplazar el objeto sobre el banco. Nota: La distancia puede ser negativa.
En el caso de los productos ortopédicos que se pueden utilizar, en Orliman recomendamos el Marco de hiper-extensión Jewett con adaptación esternal tridimensional. En su versión normal o corto. Este producto ayuda en el tratamiento de la fractura vertebral grave estabilizando y restringiendo los movimientos de la columna vertebral. Además, gracias al sistema de tres puntos de apoyo (suprapúbico, dorsolumbar y esternal) permite la hiperextensión de la columna vertebral. A ello se une el alivio del dolor y la descarga mecánica de los cuerpos vertebrales de la zona torácica baja y lumbar alta.
Las pruebas de laboratorio (velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína-C reactiva (PCR), procalcitonina, fórmula leucocitaria etc. Son parámetros indispensables para el control de este tipo de enfermedad.El estudio radiológico simple aporta información de los cambios cronológicos en el hueso, pero no es suficiente para una valoración de la fase aguda-subaguda de la enfermedad; no obstante, una Rx dinámicas para valorar la estabilidad vertebral según cuánto haya afectado a las vértebras también son de gran importancia.La resonancia magnética (partes blandas) y el escáner o TC (elementos óseos) son las pruebas de referencia para un estudio adecuado y eficaz de la infección.También puede servir de ayuda ante casos dudosos las pruebas de medicina nuclear, éstas son la gammagrafía con leucocitos marcados o con Galio/Tecnecio, el SPECT-TC y el PET-TC.El estudio definitivo diagnóstico de una infección es una toma de biopsia con el que se obtienen muestras para cultivo del patógeno a tratar. Puede llevarse a cabo en un acto quirúrgico o de manera percutánea guiada con TC.
se desarrolló como una alternativa a las técnicas de
fijación para mantener la expansión abierta de la lámina, proporcionando un refuerzo superior, a la par que expande el conducto vertebral y conserva los elementos posteriores.
El disco intervertebral es el órgano más grande que contiene tejido fibroso del cuerpo humano. Tiene un anillo exterior (anillo fibroso hecho de fibras resistentes de colágeno que unen el disco a los cuerpos vertebrales adyacentes) y un núcleo interior (núcleo pulposo). Éste está formado por un tejido cartilaginoso blando que contiene células (condrocitos) que forman la denominada matriz (sustancia fundamental), hecha de sustancias de alto peso molecular (proteoglucanos como el sulfato de condroitin). Estas sustancias tienen una gran capacidad para retener el agua (contenido hídrico de los discos lumbares: 75–90%). Puesto que el disco no está directamente conectado al sistema vascular del cuerpo, su nutrición sólo está asegurada por perfusión a través de las superficies cartilaginosas y óseas de los cuerpos vertebrales adyacentes. Esto hace que el disco pueda degenerarse.
