El paciente y sus profesionales sanitarios deben ser los únicos responsables de su cuidado médico.
Una vista lateral de la columna ilustra las regiones y las curvas naturales.
La columna vertebral, también llamada columna vertebral, se extiende desde el cráneo hasta la pelvis. Representa las dos quintas partes del peso corporal total y está formado por tejido conjuntivo y una serie de huesos, llamados vértebras, que se superponen en forma de columna, de ahí el término columna vertebral. La columna vertebral está formada por 24 vértebras + sacro + cóccix y forma, junto con la cabeza, el esternón y las costillas, el esqueleto axial.
COLUMNA VERTEBRAL – DESCRIPCIÓN GENERAL
Superiormente, se articula con el hueso occipital (cráneo); inferiormente, se articula con el hueso de la cadera (ilíaco).
La columna vertebral se divide en cuatro regiones: Cervical , Torácica , Lumbar y Sacro-Coccígea .
Hay 7 vértebras cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y unas 4 coccígeas .
COLUMNA VERTEBRAL – REGIONES Y VÉRTEBRAS
Fuente: ADÁN .
Curvaturas de la Columna Vertebral
En una vista lateral, la columna vertebral presenta varias curvaturas consideradas fisiológicas.
Son ellas:
Cervical (ventralmente convexa – LORDOSE),
Torácica (cóncava ventralmente – CYFOSIS),
Lumbar (ventralmente convexo – LORDOSE)
Pélvica (ventralmente cóncava – CIFOSIS).
Cuando una de estas curvaturas está aumentada, lo llamamos HIPERCIFOSIS (región dorsal y pélvica) o HIPERLORDOSIS (región cervical y lumbar).
En una vista anterior o posterior, la columna vertebral no muestra ninguna curvatura. Cuando existe alguna curvatura en este plano lo llamamos ESCOLIOSIS .
COLUMNA VERTEBRAL – CURVATURAS
Fuente: ADÁN .
Funciones de la columna
Protege la médula espinal y los nervios espinales;
Soporta el peso corporal;
Proporciona un eje parcialmente rígido y flexible para el cuerpo y un pivote para la cabeza;
Desempeña un papel importante en la postura y la locomoción;
Sirve como punto de unión para las costillas, la cintura pélvica y los músculos de la espalda;
Proporciona flexibilidad al cuerpo, pudiendo flexionarse hacia delante, hacia atrás y hacia los lados e incluso girar sobre su eje mayor.
Columna vertebral
Canal vertebral
El canal espinal sigue las diferentes curvas de la columna vertebral. Es grande y triangular en las regiones donde la columna tiene mayor movilidad (cervical y lumbar) y es pequeño y redondo en la región que no tiene mucha movilidad (torácica).
En la imagen de al lado (vista superior de la columna), podemos ver el canal espinal. Está formado por la unión de las vértebras y sirve para proteger la médula espinal. Además del canal espinal, la médula espinal también está protegida por las meninges, el líquido cefalorraquídeo y la barrera hematoencefálica.
Las vértebras se pueden estudiar bajo tres aspectos: características generales, regionales e individuales.
En la columna vertebral también encontramos el sacro (unas cuatro o cinco vértebras fusionadas – inmóviles) e inferior a éste, se ubica el cóccix (fusión de 4 vértebras – inmóviles).
Entre los cuerpos de dos vértebras adyacentes desde la segunda vértebra cervical hasta el sacro, hay discos intervertebrales.
Constituido por un disco fibroso periférico compuesto de tejido fibrocartilaginoso, denominado ANILLO FIBROSO ; y una sustancia interna, elástica y blanda llamada NÚCLEO PULPOSO . Los discos forman fuertes articulaciones, permiten varios movimientos de la columna y absorben los impactos.
La columna vertebral, raquis o espina dorsal es una compleja estructura osteofibrocartilaginosa y articulada, en la parte dorsal del torso, que funciona principalmente como elemento de sostén, recubrimiento y protección de la médula espinal, y es uno de los factores que ayudan a mantener el centro de gravedad de algunos animales: los vertebrados.
Consta de 33 piezas óseas que constituyen la columna vertebral, denominadas vértebras, las cuales están conformadas de tal manera que goza la columna de flexibilidad, estabilidad y amortiguación de impactos durante la moción normal del organismo.
Columna Vertebral
La columna vertebral, formada por la superposición de vértebras, se extiende desde la base del cráneo hasta la pelvis. Ocupa la línea media y la parte posterior del tronco y esta constituida por treinta y tres o treinta y cuatro vértebras.
Curvatura anteroposterior:
Región Cervical: convexa hacia adelante (lordosis cervical)
Región Dorsal: convexa hacia atrás (cifosis dorsal)
Región Lumbar: convexa hacia adelante (lordosis lumbar).
Región Sacrococcígea: convexa hacia atrás (cifosis sacrococcígea).
Curvatura Lateral:
Región Cervical: convexa hacia la izquierda.
Región Dorsal: convexa hacia la derecha.
Región Lumbar: convexa hacia la izquierda.
División de la Columna Vertebral
En su largo recorrido, la columna vertebral se divide en cinco regiones, cada una de las cuales se denomina de modo especial.
En el cuello se denomina región cervical. Esta porción de la columna consta de siete vértebras.
En el tórax toma el nombre de región dorsal. La región dorsal esta formada por doce vértebras.
En el abdomen se llama región lumbar, que esta integrada por cinco vértebras.
Por ultimo, en la pelvis, encontramos dos regiones: la sacra y la coxígea. La región sacra esta formada por cinco vértebras y la coxígea por cuatro o cinco vértebras muy rudimentarias.
Las vértebras de la región cervical, dorsal y lumbar gozan de cierta movilidad, pero las de la region sacra y coxígeas están soldadas formando dos huesos: el sacro y el coxis. El coxis es el rudimento de la cola de los animales.
Lordosis: significa inclinado hacia atrás y define la concavidad anterior normal de la columna cervical y lumbar, un aumento anormal de la curvatura posterior de la columna lumbar.
Cifosis: significa joroba y define una curvatura torácica anormal o exagerada “en joroba” con un aumento de la convexidad normal.
Escoliosis: significa curvatura lateral exagerada o anormal de la columna.
Estructura de la Columna Vertebral
Hemos dicho que la columna vertebral es la superposición de las vértebras. A excepción de las vértebras sacras y coxígeas, que están soldadas constituyendo dos huesos, las restantes se mantienen unidas por los rodetes cartilaginosos que se encuentran entre ellas, por numerosos ligamentos y por músculos que la cubren.
Vértebras
Todas las vértebras, cualquiera que sea la región a que pertenezcan, poseen características generales que permiten diferenciarlas de los otros huesos. Además de esto, las vértebras de cada región poseen características particulares que sirven para determinar la región a que pertenecen y algunas vértebras poseen caracteres individuales que la diferencian de todas las demás.
Características Generales de las Vértebras
Todas las vértebras presentan las siguientes porciones:
a._ Hacia delante, una masa ósea, de forma cilindroidea, que es el cuerpo vertebral.
b._ detrás del cuerpo vertebral un agujero que, con los otros agujeros de las demás vértebras, forman el conducto vertebral dedicado a alojar la medula.
c._ Un saliente dirigido hacia atrás, denominado apófisis espinosa.
d._ Dos prolongaciones laterales, que son las apófisis transversales
e._ Cuatro prominencias, dos hacia arriba y dos hacia abajo, destinadas a articularse con las vértebras vecinas, denominadas apófisis articulares.
f._ Dos porciones aplanadas que unen a la apófisis espinosa a las apófisis transversas, que son las laminas. Y por ultimo,
g._ Dos porciones que unen el cuerpo al resto de la vértebra y que se denominan pedículos.
Características regionales de las Vértebras
Las vértebras de la región dorsal poseen, a cada lado del cuerpo vertebral, dos carillas destinadas a articularse con las costillas correspondientes. Si la vértebra que queremos clasificar presenta esas carillas, pertenece a la región dorsal. En caso contrario es cervical o lumbar. Si sus apófisis transversas están perforadas, es de la región cervical. Si no presenta estas perforaciones, pertenecen a la región lumbar.
Las vértebras sacras y coxígeas no pueden confundirse con las demás dada su soldadura y su tamaño.
Características Individuales de algunas vértebras
La primera vértebra cervical o atlas, la segunda cervical o axis y otras vértebras mas poseen características individuales que permiten determinar, no solamente la región a la que pertenecen, sino el lugar que ocupan dentro de esa región.
Entre cada uno de los cuerpos vertebrales se encuentra una especie de “cojín” denominado disco intervertebral. Cada disco amortigua los esfuerzos e impactos en los que incurre el cuerpo durante el movimiento y evita que haya desgaste por fricción entre las vértebras. Los discos intervertebrales son las estructuras más grandes del cuerpo que no reciben aporte vascular y asimilan los nutrien. necesarios a través de la ósmosis.
Cada disco consta de dos partes: el anillo fibroso y el núcleo pulposo.
Anillo Fibroso
El anillo es una estructura rígida, semejante a una llanta, que encierra un centro gelatinoso, el núcleo pulposo. El anillo incrementa la estabilidad de rotación de la columna y le ayuda a resistir el esfuerzo de compresión.
El anillo consta de agua y capas de resistentes fibras de colágeno elástico. Las fibras están orientadas en forma horizontal hacia diferentes ángulos, similar al diseño de una llanta radial. El colágeno se fortalece de los densos haces fibrosos de proteína que están unidos entre sí.
La porción central de cada disco intervertebral está rellena de una sustancia elástica, similar a un gel. Junto con el anillo fibroso, el núcleo pulposo transmite tensión y cargas de una vértebra a otra. Al igual que el anillo fibroso, el núcleo pulposo está compuesto de agua, colágeno y proteoglicanos. No obstante, la proporción de estas sustancias es diferente, ya que el núcleo contiene más agua que el anillo.
La Médula Espinal y las Raíces Nerviosas
La médula espinal es una delgada estructura cilíndrica de aproximadamente el mismo ancho que el dedo meñique. La médula espinal empieza inmediatamente debajo del tallo cerebral y se extiende hasta la primera vértebra lumbar (L1). A partir de este punto, la médula se mezcla con el cono medular, que se convierte en la cauda equina, un grupo de nervios que se asemeja a la cola de un caballo. Las raíces de los nervios vertebrales son responsables de la estimulación del movimiento y las sensaciones. Las raíces nerviosas salen del canal medular a través de los agujeros intervertebrales, pequeños orificios entre cada vértebra.
Tipo de Estructura Neural
Papel/Función
Tallo Cerebral
Conecta la médula espinal con otras partes del cerebro.
Médula Espinal
Transmite los impulsos nerviosos entre el cerebro y los nervios vertebrales.
Nervios Cervicales (8 pares)
Inervan la cabeza, el cuello, los hombros, los brazos y las manos.
Nervios Torácicos (12 pares)
Conectan porciones del abdomen superior con los músculos que de la espalda y el tórax.
Nervios Lumbares (5 pares)
Inervan la espalda baja y las piernas.
Nervios Sacros (5 pares)
Inervan los glúteos, piernas y pies, así como las áreas genitales y anales del cuerpo.
Dermatomas
Áreas de la superficie cutánea que son abastecidas por las fibras nerviosas de una raíz vertebral.
Ligamentos, Músculos y Tendones Ligamentos Los ligamentos y tendones son bandas fibrosas de tejido conectivo que se insertan en los huesos. Los ligamentos y tendones conectan dos o más huesos y también ayudan a estabilizar las articulaciones. Los tendones unen a los músculos y los huesos. Varían en cuanto a su tamaño y tienen una cierta elasticidad.
El sistema de ligamentos de la columna vertebral, en combinación con los tendones y músculos, proporciona una especie de refuerzo natural que ayuda a proteger a la columna de las lesiones. Los ligamentos mantienen estables las articulaciones durante los estados de reposo y movimiento y, más aún, ayudan a prevenir las lesiones provocadas por la hipertensión e hiperflexión.
Nombre del Ligamento
Descripción
Ligamento Longitudinal Anterior (ALL, por sus siglas en inglés) Un importante estabilizador de la columna
De aproximadamente una pulgada de ancho, el Ligamento Longitudinal Anterior recorre toda la columna, desde la base del cráneo hasta el sacro. Conecta la parte frontal (anterior) del cuerpo vertebral con la región frontal del anillo fibroso.
Ligamento Longitudinal Posterior (PLL, por sus siglas en inglés) Un importante estabilizador de la columna
De aproximadamente una pulgada de ancho, el Ligamento Longitudinal Posterior recorre toda la columna, desde la base del cráneo hasta el sacro. Conecta la parte trasera (posterior) del cuerpo vertebral con la región posterior del anillo fibroso.
Ligamento Supraespinoso
Este ligamento une la punta de cada apófisis espinosa con la siguiente.
Ligamento Interespinoso
Este delgado ligamento se une a otro, denominado ligamento amarillo, que recorre la parte más profunda de la columna vertebral.
Ligamento Amarillo
El más resistente de todos
Este ligamento, llamado amarillo, es el más fuerte de todos. Va desde la base del cráneo hasta la pelvis – por enfrente y por detrás de las láminas – y protege la médula espinal y los nervios. El ligamento amarillo también rodea las cápsulas de la articulación facetariaHistoria Clínica y Examen Físico
¿Qué es la ciática?
La ciática se refiere al dolor que comienza en la cadera y las nalgas, y continúa hasta el final de la pierna. Este síntoma es a menudo acompañada de dolor de espalda baja, que puede ser más o menos graves que el dolor en las piernas. El término ciática indica que el nervio ciático, que viaja desde la parte inferior a través de las nalgas y en la pierna, se piensa que es la causa del dolor en esta condición.
La verdadera ciática es una condición que ocurre cuando una hernia de disco o hueso con espolones comprimen y pellizcan una de las raíces del nervio ciático. Esto se conoce como un nervio pinzado .Este tipo de dolor de espalda baja es menos común que otras causas y condiciones que producen el dolor de espalda.Por ejemplo, actividades deportivas, actividades recreativas, y el trabajo pesado puede causar dolor de espalda y las piernas, que se diagnostica mal comúnmente como ciática. El desafío para un médico es distinguir entre el dolor radicular (también llamado radiculopatía ), que es el causado por una raíz nerviosa inflamada, y dolor referido, que es el resultado de un esguince musculoesquelético o tensión.
¿Qué es la radiculopatía?
Los médicos utilizan el término radiculopatía para describir específicamente el dolor y otros síntomas como entumecimiento, hormigueo y debilidad en los brazos o las piernas que son causadas por un problema con sus raíces nerviosas. Las raíces de los nervios son ramas de la médula espinal que llevan señales al resto del cuerpo en cada nivel a lo largo de la columna vertebral. Este término proviene de una combinación de las palabras en latín radix , que significa “raíces de un árbol”, y pathos , que significa “enfermedad”.
¿Qué es una hernia de disco?
Hernia describe una anormalidad del disco intervertebral que también se conoce como un “abombamiento”, “roto”, o “disco roto”. Este proceso se produce cuando el núcleo interior (núcleo pulposo) del disco intervertebral sobresale a través de la capa exterior de los ligamentos que rodean el disco (anillo fibroso). Esta ruptura en el anillo fibroso causa dolor en la parte posterior en el punto de la hernia. Si el disco que sobresale presiona sobre un nervio espinal, el dolor puede extenderse a la zona del cuerpo que se sirve de ese nervio.
Cuatro grados de hernia de disco:
Síntomas y Molestias
¿Cuál es el motivo de su visita?
¿Cuándo empezaron sus síntomas?
¿Le han prescrito algún tratamiento o lo ha evaluado otro médico?
¿Cuál fue su respuesta a tratamientos previos?
¿Se relacionan sus síntomas con alguna lesión o accidente? De ser así, ¿cuándo se presentó la lesión y qué tipo de atención recibió?
¿Dónde se localiza su dolor? ¿Dónde se inicia? ¿Recorre otras partes de su cuerpo?
¿Con cuánta frecuencia experimenta este dolor?
¿En qué momento lo experimenta (de noche, cuando está de pie)?
Califique la severidad o intensidad de su dolor.
Medicamentos y Alergias
¿Qué medicamentos ha probado para aliviar su dolor?
¿Fue / es efectivo este medicamento para el alivio de su dolor?
¿Qué medicamentos está tomando actualmente (incluyendo la dosis, número de pastillas y número de veces que lo toma al día)?
¿Es usted alérgico a algún tipo de medicamento?
¿Es usted alérgico a cualquier otro tipo de sustancia, no medicamentosa, tal como el yodo, el tinte o los mariscos?
Antecedentes Médicos
¿Padece o ha padecido algún otro problema médico para el cual haya recibido tratamiento?
¿Ha sido sometido a alguna cirugía?
De ser así, ¿cuál fue el resultado? ¿Sufrió alguna complicación?
¿Alguien en su familia ha tenido problemas de columna?
Quizá también le hagamos algunas preguntas sobre la situación en la que vive, su ocupación, y si es fumador o consume algún tipo de droga o alcohol. Aunque sabemos perfectamente que éstas son preguntas de índole personal, es indispensable que contemos con información exacta a fin de formular un diagnóstico preciso y poderle ofrecer un esquema de tratamiento efectivo ¡que le devuelva la salud!
Examen Físico
En esta primera visita, también le practicaremos un examen físico completo. Podremos averiguar una gran cantidad de información sobre el estado de su columna simplemente al observar la manera en que camina, se para o se sienta. Por otra parte, también evaluaremos su estado general de salud.
Un examen físico clásico puede incluir algunos o todos los elementos siguientes:
Valoración de su talla, peso y signos vitales (por ejemplo, temperatura, frecuencia cardiaca, presión arterial)
Inspección de su piel.
Revisión de su respiración y su abdomen
Observación de su marcha (la manera en que camina). Podrá pedírsele que camine de puntas o sobre los talones para evaluar el estado de salud de sus nervios.
Examen del contorno de su columna. Se le pedirá que se ponga de pie mientras el doctor o la enfermera analizan la curvatura de su columna en la parte posterior y en ambos lados.
Evaluación del rango de movimiento. Se le pedirá que haga la mayor flexión posible hacia delante, hacia atrás y hacia un lado y el otro; también que gire su cuello en ambas direcciones. Al evaluar su rango de movimiento, el doctor o la enfermera colocarán sus manos sobre su cadera u hombros para estabilizar su cuerpo.
Palpación de la columna. Su enfermera o doctor pueden aplicar una ligera presión sobre su columna con el objeto de localizar y documentar las áreas de dolor al tacto o los espasmos, así como para detectar la presencia de cualquier tipo de masa o inflamación.
Prueba de elevación de la pierna estirada. Se le pedirá que levante o estire sus piernas al estar sentado o acostado. Quien lo esté examinando podrá ayudarlo, levantándoselas con suavidad. Se le pedirá que indique el punto en el que experimenta dolor a medida que levanta su pierna.
Examen neurológico para medir sus reflejos, sensaciones y fuerza motora. Para evaluar las sensaciones, por lo general se toca suavemente la piel de sus brazos y piernas con un alfiler.
Resonancia Magnética
Los profesionales de la salud tomamos extremadamente en serio el proceso de diagnóstico de nuestros pacientes, debido a que el éxito del tratamiento de una enfermedad de la columna vertebral siempre se basa en el diagnóstico correcto. Una de las herramientas de diagnóstico que utilizamos es la resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés), la cual nos puede ayudar a identificar varias de las patologías de la columna vertebral, que incluyen las infecciones, la compresión de nervios, la hernia de disco, la compresión de la médula espinal, el dolor de espalda baja y el cuello, y los tumores.
¿Qué es la Resonancia Magnética? Hoy en día, la resonancia magnética es la “norma de oro” de la imagenología. La resonancia magnética combina la tecnología de la computación, un campo magnético y ondas de radio para producir una imagen bidimensional de un “corte” de la anatomía del paciente. Este procedimiento no expone al paciente a radiaciones y las ondas de radio son inofensivas.
A diferencia de los barridos de la Tomografía Computada y las imágenes de rayos X, la resonancia magnética produce imágenes altamente detalladas que son aptas para la identificación de patologías de los tejidos blandos. Otra ventaja de la resonancia magnética es que puede producir imágenes de diferentes planos anatómicos, por lo que hace posible el estudio de la anatomía desde diferentes ángulos.
Plano Anatómico
Descripción
Plano Coronal (Plano Frontal)
Divide el cuerpo verticalmente desde la cabeza hasta los dedos del pie en mitades anterior y posterior.
Plano Sagital (Plano Lateral)
Divide el cuerpo verticalmente desde la cabeza hasta los dedos del pie en lados izquierdo y derecho.
Plano Axial (Plano Transversal)
Divide el cuerpo horizontalmente por la línea de la cintura, esto es, en las mitades superior e inferior del cuerpo.
El equipo de Resonancia Magnética Al inicio del proceso el paciente deberá acostarse sobre una mesa acojinada, motorizada que se desliza hacia dentro y fuera del “tubo” de la resonancia magnética. Una vez dentro del tubo, el paciente está rodeado por tres potentes imanes. Algunas máquinas de resonancia magnética más recientes están “abiertas” en ambos extremos. El explorador abierto es de gran beneficio para los pacientes que refieren claustrofobia, aunque algunas veces la calidad de las imágenes producidas no es tan buena como la de las imágenes generadas por un equipo de resonancia magnética “tradicional”.
El técnico opera la máquina de resonancia magnética desde un salón adyacente al área de pacientes; ambos sitios están separados por un ventanal. El técnico puede ver al paciente y comunicarse con él durante todo el procedimiento. La operación del equipo desde un área separada es necesaria para proteger la computadora de las potentes fuerzas magnéticas.
Preparación Antes de la Prueba El equipo de resonancia magnética y el proceso de exploración pueden intimidar a algunos pacientes. En nuestra práctica estamos conscientes de estas inquietudes y tomamos todas las medidas necesarias para asegurar su comodidad.
La resonancia magnética no requiere ninguna preparación física especial. El paciente no necesita restringir los alimentos o líquidos que ingiere antes de la prueba, a menos que se vaya a usar un medio de contraste. En este caso el paciente recibirá instrucciones individualizadas sobre lo que debe hacer antes de la prueba.
Antes de la prueba se le pedirá al paciente que se quite las alhajas y otros objetos metálicos que traiga y que se ponga una bata médica.
Algunos pacientes no son candidatos a la resonancia magnética. Las restricciones incluyen:
Marcapasos
Clips para aneurisma
Ciertos implantes metálicos ortopédicos y dentales, incluidos algunos implantes de acero inoxidable en la columna
Que sean físicamente muy grandes
Embarazo (se desconocen los riesgos para el feto)
Durante el Procedimiento El ruido que produce la máquina de resonancia magnética durante la prueba es significativo. Con frecuencia a los pacientes se les ofrecen audífonos para escuchar música durante el procedimiento.
El paciente se puede comunicar con el técnico. Durante el procedimiento, es posible que un acompañante se siente cerca del paciente para su tranquilidad.
Durante la prueba, el paciente deberá permanecer tan quieto como le sea posible. La duración de la prueba varía de 30 minutos a una hora.
Hernia discal
Cuando una hernia de disco, las partes del núcleo sobresalen hacia el canal espinal a través de las fisuras del anillo fibroso. Puede suceder entonces que el tejido propasado comprime la médula espinal o los nervios espinales eferentes. En tales casos, el dolor de espalda agudo viene junto con síntomas neurológicos en el dermatoma de la raíz nerviosa afectada. Esto puede conducir a un severo dolor en la espalda o cuello con irradiación hacia el brazo, el hombro o también entre los omóplatos. También son posibles las paresias y entumecimiento. Un gran hernia puede incluso dañar la médula espinal, lo que obliga a una cirugía de urgencia inmediata y necesaria.
Diagnóstico a fondo – requisito previo para el éxito del tratamiento
Para el éxito del tratamiento de los síntomas deben ser directamente correlacionados con los resultados de las técnicas de diagnóstico por imagen. Un examen clínico en combinación con métodos de imagen como la tomografía computarizada o la resonancia magnética (TC y RM) son por lo tanto, esencial para un tratamiento exitoso de la enfermedad de la columna.
Generalmente son necesarios exámenes . Estos incluyen los siguientes métodos:
El conocimiento de la historia clínica del paciente es la base para cualquier diagnóstico profesional.
Examen ortopédico y neurológico completo
Pruebas de resistencia de los musculatura de la Columna Vertebral, abdominal y ambas extremidades.
Electromielografía (EMG)
Radiografías
La resonancia magnética (RM): proporciona una imagen detallada de todas las estructuras de la columna vertebral (canal medular óseo, los discos de la columna, la médula espinal, así como los nervios espinales)
Gammagrafía ósea, implica inyectar una cantidad muy pequeña de material radiactivo (marcador) dentro de una vena.Una gammagrafía ósea se usa para:
Diagnosticar un tumor o cáncer de hueso.
Determinar si un cáncer que empezó en otra parte en su cuerpo se ha propagado a los huesos; los cánceres comunes que se propagan a los huesos abarcan el de mama, pulmón, próstata, tiroides y riñón.
Diagnosticar una fractura, cuando no puede verse en una radiografía regular (en su mayor parte fracturas de cadera, fracturas por sobrecarga en los pies o las piernas o fracturas de la columna vertebral).
Diagnosticar una infección del hueso (osteomielitis).
Diagnosticar o determinar la causa de dolor en el hueso, cuando no se haya identificado ninguna otra causa.
Densitometría ósea; Este examen generalmente se realiza en pacientes ambulatorios. En el examen central de DXA, que mide la densidad ósea en la cadera y la columna, el paciente se recuesta en una mesa acolchada. Un generador de rayos X se encuentra ubicado debajo del paciente y un dispositivo de imágenes, o detector, se posiciona arriba. Un examen de DXA no puede prever quién experimentará una fractura pero puede proporcionar indicaciones del riesgo relativo. A pesar de su efectividad como método de medición de densidad ósea, DXA es de uso limitado en personas con deformidades en la columna o en aquellos que ya han tenido una cirugía de columna. La presencia de fracturas de compresión vertebral u osteoporosis puede interferir con la precisión del examen; en esas instancias, los exámenes de TAC pueden tener mayor utilidad.
Examen médico interno con ultrasonido y análisis de sangre (infecciones, reumatismo y diagnóstico de gota)
Si por estos métodos sin diagnóstico preciso (como una hernia de disco, estenosis o procesos inflamatorios) se pueden hacer, una discografía puede ser indicada. Bajo anestesia local a través de una cánula muy fina se inyecta un medio de contraste en el disco espinal. Por medio de la pauta de distribución del medio de contraste, así como la reacción del paciente (por ejemplo típico dolor, dolor de memoria) el disco defectuoso y causando dolor puede ser identificado (reemplazo de disco artificial y / o cirugía endoscópica).
Síntomas frecuentes
El dolor de cuello que se puede sentir en la cabeza (cefaleas) y / o el hombro
Dolor, entumecimiento o debilidad que se extiende desde el cuello hasta los brazos, dorso de las manos y / o los dedos
Dolor en el hombro con el entumecimiento en la región del músculo deltoides y / o una sensación de debilidad o paresia al levantar el brazo hacia los lados
El cuadro clínico individual depende principalmente de lo que la sección de la columna cervical se ve afectada y si y en qué medida los nervios adyacentes se comprimen por la hernia de disco.
¿Qué es una hernia de disco?
Los discos intervertebrales son juntas elásticas cartilaginosos de unos 5 mm de espesor entre las vértebras adyacentes. Su principal función es amortiguar los impactos de las actividades de la vida diaria – que funcionan como un amortiguador. En su centro se encuentra el núcleo pulposo – un tejido similar al gel, que está rodeado por un anillo fibroso firme (el anillo fibroso).
Cuando una hernia de disco, las partes de la jalea del núcleo sobresalen hacia el canal espinal a través de las fisuras del anillo fibroso. Puede suceder entonces que el tejido propasado comprime la médula espinal o los nervios espinales eferentes.En tales casos, el dolor de espalda agudo viene junto con síntomas neurológicos en el dermatoma de la raíz nerviosa afectada.
¿Qué causa una hernia de disco en la columna vertebral cervical?
El punto de partida es sobre todo un cambio degenerativo que conduce a una pérdida de elasticidad y estabilidad del tejido disco afectado. Incidentes postura pobres crónicos o agudos en el trabajo o el deporte pueden superar los mecanismos de compensación naturales del disco intervertebral que va a sucumbir a las presiones hidrostáticas altas imperantes. Esto ya se puede producir también en pacientes relativamente jóvenes. Es el resultado de una protuberancia o positivamente un prolapso de los núcleo pulposo a través del anillo fibroso. Los pacientes luego sufrir de nuevo local o dolor en el cuello que puede llegar a irradiar hacia el brazo o la mano.
En raras ocasiones también una lesión traumática puede dar lugar a un prolapso de disco en la columna cervical.
Sólo el 8% de todas las hernias de disco se encuentran en la columna cervical – es por lo tanto una condición muy rara en comparación con el prolapso de disco de la columna lumbar (un 90%).
¿Cómo se trata una hernia de disco?
Tratamiento conservador
Un disco cervical herniado sin paresia suele tratarse de forma conservadora con analgésicos y reposo físico. Concomitante térmica o electroterapia y fisioterapia puede añadir a aliviar los síntomas.
En casos persistentes inyecciones de anestésicos locales y corticoides directamente en la raíz nerviosa comprimida (infiltración perirradicular) o en la médula espinal (infiltración peridural) pueden ayudar en el corto plazo. Síntomas neurológicos graves pueden hacer que una hospitalización necesario cuando se dan infusiones analgésicas y anti-inflamatoria.
Si después de 6 a 8 semanas no hay significativa en aliviar los síntomas, una terapia quirúrgica debe ser considerada
Si el dolor de espalda dura más de 6 semanas se considera crónico.
Si con una imagen de MRT o CT todavía no existe un diagnóstico suficientemente precisa posible, podría ser indicada una discografía de los discos espinales afectados. Con estos métodos, se pueden detectar fisuras en el anillo fibroso externo (anillo fibroso) del disco. En algunos casos, podría ser necesario combinar discografía y la tomografía computarizada. Si se diagnostica una ruptura del disco de la columna, una nucleotomía percutánea podría ser una opción terapéutica apropiada. En los casos de la degeneración significativa de más de uno o dos discos no espinales, las intervenciones votos podrían ser discoplasty (descompresión endoscópica y refrescante del disco), un reemplazo de disco artificial o una Ligamentoplastia. ¿Cuál de estas opciones se aplica tiene que ser considerada cuidadosamente.
¿Qué cuidado postoperatorio es necesario?
Durante las primeras dos semanas, tendrá que poner en un corsé plástico especialmente equipada que sostiene la espalda y pronto permitirá reanudar las actividades diarias. Se recomienda comenzar una fisioterapia supervisado profesionalmente después de una semana. Después de 6 semanas, los ejercicios de fortalecimiento para la espalda y los músculos abdominales deben iniciarse. Al mismo tiempo es posible reanudar gradualmente sus actividades deportivas.
Todas las ventajas de un vistazo:
La intervención se puede realizar bajo anestesia local – no se requiere anestesia general!
Como casi no hay daño en el tejido, la intervención es mucho menos engorroso y el riesgo de complicaciones es muy baja
No inestabilidad, ya que las estructuras que estabilizan la columna vertebral – los ligamentos y articulaciones – permanecen ilesos.
Menos dolor de curación de heridas, así como una mayor estabilidad, como músculos de la espalda no se rompen o
Poco riesgo de infección, ya que el acceso es a través de una pequeña incisión cutánea (5mm)
Menos formación de cicatrices en la región de las raíces de los nervios!
Ya dos horas después de la intervención que será capaz de caminar sin dolor
Corta estancia hospitalaria: se puede ir a casa el día después de la intervención
Ya después de unos días podrá retomar sus actividades diarias habituales
Tiempos de recuperación más corto: Después de una o dos semanas se puede volver a trabajar, después de 6 semanas podrá retomar sus actividades deportivas habituales.
El tratamiento quirúrgico
Fijacion Transpedicular Lumbar
Índice: Fijación Transpedicular Lumbar
1 FIJACIÓN TRANSPEDICULAR LUMBAR
1.1 TÉCNICA QUIRÚRGICA
2 INTRODUCCIÓN.-
3 OBJETIVO
4 COLOCACIÓN DEL PACIENTE
5 DISPOSICION DE QUIROFANO
6 TÉCNICA QUIRÚRGICA
6.1 I.- Exposición
6.1.1 1.- Localización con Rx
6.1.2 2.- Disección con bisturí eléctrico convencional
6.1.3 3.- La última fase de la disección
6.1.4 4.- Se puede utilizar un momento el amplificador de imágenes
6.2 II.- Descompresión
6.2.1 4.- No extirpación de apófisis espinosas
6.2.2 5.- En casos de estenosis de canal
6.2.3 6.- En caso de hernia discal o estenosis del receso lateral
6.3 III.- Fijación Transpedicular
6.3.1 7.- Abordaje transpedicular.-
6.3.2 8.- Colocación de tornillos.-
6.3.3 9.- Colocación de barras de fijación.-
6.3.4 10.- Control Rx.
6.4 IV.- Cierre de la herida quirúrgica
7 POSTOPERATORIO INMEDIATO
7.1 Otros trabajos que pueden interesarle
TÉCNICA QUIRÚRGICA
“Cirugía Mínimamente Agresiva”.La Cirugía de Columna se debe diseñar de acuerdo a la patología que refiere el paciente. Por regla general, nos vamos a encontrar dos secuencias fisiopatológicas que es preciso engranar y solventar en un mismo acto quirúrgico, con la idea de obtener una solución con la menor agresividad quirúrgica posible.
La primera es la alteración de tipo dinámico del sistema osteoarticular, a nivel de una o varias unidades funcionales vertebrales. Esto se traduce en un concepto de inestabilidad, que es preciso confirmar directa (Rx o RM funcional) o indirectamente (hipertrofia articular o de ligamentos posteriores, discopatía) (Fig. 1). Su solución es la fijación o artrodesis, para dar estabilidad.
Fig. 1.- Esquema inestabilidad por espondilolistesis
La segunda es la alteración neurológica que se produce, por compresión radicular. Puede ir desde una afectación muy focal radicular, a una estenosis severa del canal (Fig. 2). Su solución es la descompresión del sistema nervioso mediante hemilaminectomía o laminectomía con o sin discectomía.
¿Qué es la espondilosis lumbar?
La espondilosis lumbar se refiere a una degeneración de los discos en la columna inferior, según PubMed Health. Estos discos separan las vértebras y ofrecen un colchón entre los huesos.
La espondilosis lumbar también suele denominarse enfermedad degenerativa del disco. Esta condición causa dolor en la espalda baja y en las piernas.
El dolor lumbar como resultado de la espondilosis lumbar puede manifestarse a cualquier edad, incluso en la adolescencia. PubMed Health explica que la mala alineación de la columna vertebral o la inestabilidad vertebral a menudo resultan en casos de enfermedades degenerativas de la columna. El tratamiento no quirúrgico, o tratamiento de primera línea, incluye terapia con medicamentos para ayudar a controlar el dolor, así como fisioterapia, ajustes quiroprácticos, inyecciones de cortisona y terapia de masajes. Los procedimientos quirúrgicos, como las fusiones vertebrales y el reemplazo de disco, son opciones de tratamiento comunes implementadas después de que el tratamiento no quirúrgico no logró controlar los síntomas de manera efectiva.
Fig. 2.- Estenosis de canal por espondiloartrosis
OBJETIVO
COLOCACIÓN DEL PACIENTE
Es posible que no dispongamos de una mesa de columna muy específica. Pero cualquier mesa puede sernos útil. Ésta se coloca invertida, de manera que la cabeza del paciente vaya hacia la zona de los pies de la mesa. Por regla general, esta posición permite dejar libre una mayor zona de la mesa, para que pueda entrar por debajo el pie del amplificador de imágenes. Si la mesa quedara con demasiada zona en suspensión, con riesgo de caída, se puede colocar un contrapeso en la parte contraria del pedestal de la mesa
El paciente va a estar en decúbito prono. Las extremidades inferiores se colocan con la cadera en ligera flexión, con los muslos descansando en el cabecero de la mesa, que se gira hacia abajo unos 20-30°. Las rodillas se flexionan y la zona anterior de los tobillos descansa sobre una barra almohadillada (que puede ser el arco de anestesia habitual de las mesas quirúrgicas). Las extremidades superiores se llevan hacia arriba y se dejan descansar sobre soportes específicos colocados en los laterales de la mesa (Fig. 3).
Fig. 3.- Colocación del paciente en la mesa y disposición del quirófano
La colocación del trineo puede rectificar la lordosis, por lo que se fijarían los segmentos vertebrales en una posición no fisiológica. Preferimos colocar rodillos, fabricados con sábanas. Dos más gruesos y alargados, a nivel de manubrio esternal y pubis, permiten mantener la lordosis lumbar y mejorar la colocación del cuello, respectivamente. Dos más estrechos en ambos costados. Esta suspensión de paciente permite además una buena dinámica respiratoria, al quedar el abdomen libre.
DISPOSICION DE QUIROFANO
La mesa se debe centrar de manera que la región lumbar del paciente coincida con el centro de giro de las lámparas quirúrgicas.
El paciente va a ser colocado en decúbito prono y el cirujano se coloca en su lado derecho.
Hay que tener en cuenta que debe haber espacio libre y posibilidad de circulación para cambiarse al lado opuesto del paciente.
Se precisa preparar en quirófano los siguientes equipamientos:
– Amplificador de Imágenes de Rx
– Microscopio quirúrgico
– Motor neuroquirúrgico
– Neuronavegador
– Mesas de Instrumental para cajas de implantes
Se recomienda colocar al anestesista a la izquierda del paciente, a la altura de la cabeza o más hacia fuera de la mesa quirúrgica.
La enfermera instrumentista estará a la derecha del cirujano. La mesa de instrumental es una mesa de Mayo de Neurocirugía, colocada a la altura de la cabeza del paciente o algo más hacia fuera. Queda enfrente del respirador y de la zona de anestesia.
El equipo de Rx se sitúa a la altura de la columna lumbar, en posición de proyección lateral. Se deja el movimiento de rotación de la columna que soporta el arco. El resto está fijo, de manera que al girarlo hacia los pies del paciente deje sitio al cirujano y ayudante, pero que permita en cualquier momento realizar estudio radiológico sin necesidad de movilizar el equipo o requerir un técnico.
El ayudante se sitúa entre al equipo de Rx y el de anestesia. El cirujano está entre la enfermera y el tubo de Rx (mayor tiempo de utilización del equipo con menor riesgo de radiación).
A los pies o a la cabecera del paciente se colocan los equipos de coagulación, convencional y bipolar, así como el motor.
Fig. 4.- Disposición del Anestesista, Cirujano y Ayudante. Colocación del amplificador de imágenes, permitiendo la actividad quirúrgicaFigs. 5 y 6.- Otras perspectivas de quirófano, durante la misma intervención que en la fig. 4.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
I.- Exposición
Se tiene como premisa realizar un acto quirúrgico mínimanente agresivo. Esto se traduce en los siguientes detalles técnicos:
1.- Localización con Rx
de la altura de la incisión quirúrgica y trazado de la incisión cutánea con rotulador.
Fig. 7.- Localización de la zona quirúrgica con el amplificador de imágenes ya in situ.
2.- Disección con bisturí eléctrico convencional
, en coagulación en lugar de utilizar el corte. Se separa la musculatura en la zona más próxima posible al hueso, sin utilizar el periostotomo para desperiotizar. Se coagula cualquier punto sangrante, de manera que la exposición de los arcos posteriores vertebrales quede exangüe y sin necesidad de colocación de compresas para hacer hemostasia por compresión.
Fig. 8.- Separación y exposición de los arcos posteriores vertebrales, en un campo exangüe
3.- La última fase de la disección
para exponer las apófisis articulares y transversas se hace ayudándose de un separador, procurando no mantener excesiva presión sobre la masa muscular. De manera que se debe liberar la tensión del separador cada 20 o 30 min., para evitar necrosis de la masa muscular comprimida.
4.- Se puede utilizar un momento el amplificador de imágenes
para confirmar que hemos expuesto los segmentos que deseamos, localizar la entrada a un pedículo y comprobar que tenemos suficiente espacio para entrar de forma angulada en él.
II.- Descompresión
4.- No extirpación de apófisis espinosas
y ligamento interespinoso. Como regla general, intentamos eludir la realización de laminectomía.
5.- En casos de estenosis de canal
, preferimos una hemilaminectomia bilateral, con técnicas microquirúrgicas y motor, liberando recesos laterales y extirpando ligamento hipertrofiado.
Fig. 9 y 10.- Colocación del microscopio quirúrgico. El ayudante puede tener una visión 3-D gracias a la utilización del visor “face to face”. SE uede observar que el tubo de Rx queda entre el microscopio y el cirujano. En cualquier momento de la intervención se puede realizar control Rx de la situación.
6.- En caso de hernia discal o estenosis del receso lateral
, se realiza hemilaminectomia unilateral y/o microdiscectomía.
III.- Fijación Transpedicular
Preferimos realizarla una vez finalizada la fase quirúrgica de descompresión. La enfermera ha de cambiar la disposición de la mesa de instrumental y preparar la instrumentación específica.
7.- Abordaje transpedicular.-
La entrada al pedículo se sitúa en la parte póstero-externa de la apófisis articular superior de la vértebra correspondiente. O bien, por debajo de la carilla articular inferior de la articulación posterior vertebral que vemos en el campo quirúrgico. En la unión con la apófisis transversa, donde suele haber una prominencia (tubérculo mamlar), si no tiene el paciente una gran degeneración artrósica.
Fig. 11.- Imágenes tomadas del Netter, para observar la relación entre pedículos, apófisis articulares y apófisis transversas.
Fig. 12.- Diferentes angulaciones de entrada al pedículo, adaptándose a la oblicuidad de éste, que puede conocerse en la TAC preoperatorio (Harms-Tabasso).
Con una gubia pequeña se extirpa dicho tubérculo, hasta descubrir hueso esponjoso. Se coloca un perforador (bola de Steffee, por ejemplo) y, antes de introducirse en el pedículo, se realiza un control de Rx lateral, para llevar la correcta dirección del pedículo.
Se aconseja hacer preoperatoriamente una TAC con ventana de hueso, con cortes a través de los pedículos. De manera que reconozcamos previamente los detalles anatómicos referidos y la inclinación teórica aproximada, de fuera adentro, del perforador. Incluso podríamos dibujar la línea media y los grados de inclinación a partir del punto de entrada al pedículo. Esto ahorra realizar Rx antero-posterior de control intraoperatorio, muy engorroso, no seguro, que precisa la ayuda de un técnico y aumenta el riesgo de infección.
Fig. 13.- Imágenes pre y postoperatoria de TAC, a nivel L3, L4, L5 y S1, en diferentes pacientes. Los pedículos se van haciendo más oblicuos con relación a la línea A-P a medida que se desciende en la columna lumbar.
Se va introduciendo el perforador, haciendo pequeños giros y sin gran esfuerzo. De manera que el cirujano se deja llevar por el tacto, sin hacer suficiente fuerza como para romper la cortical del pedículo. Podemos hacer muy breves disparos de Rx de control. Solamente vamos a notar una cierta resistencia cuando estamos en la transición entre el pedículo y el cuerpo vertebral.
Una vez pasada 1 cm. aproximadamente la línea del pedículo en su unión con el cuerpo vertebral, retiramos el perforador e introducimos un instrumento esencial: el “palpador”, que permite explorar el fondo y las paredes del estrecho cilindro labrado por el perforador en el pedículo y cuerpo vertebral. Ha de ser hueso en toda su extensión.
No retiramos el palpador hasta el momento de introducir el tornillo. Nos permite reconocer el orificio de entrada y, además, recordar la dirección del pedículo y la que tenemos que dar al tornillo.
En S1 la entrada al pedículo guarda también relación con la apófisis articular, localizándose en su parte inferior. Si es posible hay que situarlo con una angulación de unos 15ª de fuera adentro, hacia el promontorio. Aunque en ocasiones no es posible obtener una buena separación de la musculatura por impedir la cresta ilíaca la apertura del separador. En estos casos es preferible ir casi perpendicular y por la zona más externa del pedículo.
Hay instrumentacones que permiten colocar un tornillo de refuerzo, unos 30º hacia fuera, que queda implantado en el ala sacraunos
Fig. 14.- Ejemplo de tornillos sacros, hacia promontorio y en ala sacra
8.- Colocación de tornillos.-
Los diseños de los tornillos existentes en el mercado son muy variados y están renovándose con alta frecuencia. A priori todos son aceptables, aunque las preferencias van a ir marcadas por dos grupos de elementos:
a) Las características del tornillo. En el momento actual es exigible que sean autorroscantes y con cabeza poliaxial o sistemas similares que permitan poliaxialidad.
a. El diámetro suele variar desde los 4’5 a 7 mm
b. La longitud varía de 30 a 55 mm
b) El instrumental requerido para su introducción ha de ser de sencillo manejo. Hay varios elementos que le dan calidad a los sistemas de implantación:
a. El mango del porta-tornillos es preferible que sea grueso y que se disponga de mangos en T. El esfuerzo a realizar es menor y, por tanto, se mantiene mayor capacidad de tacto en la mano mientras se va introduciendo el tornillo.
b. Elemento que permita la sujeción del sistema que porta el tornillo, mientras se gira e introduce éste, de manera que el guante quirúrgico no se enganche. Aparte de que se pueda sostener con solidez con la mano izquierda, mientras se va introduciendo el tornillo, de manera que no se ejerzan fuerzas anómalas que pudieran fracturar el pedículo.
c. Que los tornillos y tuercas tengan un sistema fácil de adaptarse a la cabeza del tornillo. Y que tengan un sistema universal, tipo llave de Allen, que permita retirar la instrumentación en un futuro lejano sin que se requiera la instrumentación específica, que pueda estar ya obsoleta y fuera del mercado.
La TAC también nos es muy útil para medir el grosor del tornillo a implantar.
9.- Colocación de barras de fijación.-
Una vez colocados los tornillos se colocarán las barras y se procederá a fijar todo el sistema.
Fig. 15.- Esquema de colocación de una unidad básica de tornillos
Hay dos diseños completamente diferentes. Aquellos en los que la cabeza poliaxial del tornillo recibe directamente la barra (Fig.15). O aquellos otros en que la barra queda por dentro de la línea teórica que siguen las cabezas alineadas. Este último sistema puede permitir de hecho una mayor poliaxialidad (Fig. 16).
Fig. 16.- Ejemplo de sistema con barras adaptadas sobre la cabeza de los tornillosFig. 17.- Ejemplo de sistema con barras adaptadas por dentro de la cabeza de los tornillos
Es importante la sencillez en los diseños que permitan de una forma rápida la fijación de las barras a los tornillos. Así como que el apretado final del tornillo en la cabeza permita eliminar el riesgo de transmisión al pedículo de la fuerza de rotación ejercida.
Los diferentes modelos deben permitir realizar distracciones o compresiones. O incluso leves reducciones de listesis.
Si se fijan más de dos espacios, es conveniente colocar un sistema de unión transversal de las barras. Que puede ser colocado a través de un espacio interespinoso, perforando pero no rompiendo el ligamento interespinoso.
Fig. 18.- Sistema transversal de unión de las barras, en una instrumentación de 3 niveles.
En los casos en que así se estimara, puede ser más útil la colocación de una barra o una placa que permitan movimientos de flexión-extensión y lateralización (fijación dinámica), remedando la movilidad que pudiera aportar el disco intervertebral.
Fig. 19.- Ejemplo de sistema de fijación dinámica. La barra que une los tornillos tiene un mecanismo interno que permite cierta movilidad.
10.- Control Rx.
– Si lo permite el amplificador de imágenes, es muy útil hacer una fotografía del control radiológico de la disposición final de la instrumentación implantada.
IV.- Cierre de la herida quirúrgica
Es bueno aproximar la musculatura, recubriendo los arcos posteriores vertebrales. Mejor con puntos de Vicryl muy finos, evitando suturas gruesas que incluyan un gran espesor de músculo, por el riesgo de isquemia que puede producir en la masa muscular. La aponeurosis se debe cerrar herméticamente.
Es aconsejable colocar uno o dos drenajes, con aspiración continua, subcutáneo e incluso en el lecho cercano a la instrumentación.
POSTOPERATORIO INMEDIATO
El paciente debe permanecer en cama, en posición de decúbito lateral alternante, durante las primeras 24 horas.
El tratamiento aconsejable consiste en antibióticos profilácticos (48 horas), antiinflamatorios a dosis media-alta, analgesia pautada cada 4-6 horas y relajante o hipnóticos para facilitar el sueño. ES excepcional que se precisen mórficos.
A las 6-8 horas se puede iniciar tolerancia oral. A las 24 horas se puede retirar sonda vesical y drenaje.
A las 24 o 48 horas se puede iniciar la salida de la cama y deambulación, de manera progresiva.
El alta puede darse a partir de 4º-5º día, dependiendo de la evolución, tipo de cirugía, longitud de la instrumentación, edad, estado general, etc.
Lo ideal es realizar ya en el inmediato postoperatorio un control de Rx y, sobre todo, un control de TAC. La ventana ósea permite visualizar la colocación exacta de los tornillos, cosa que no es posible con la Rx convencional.
La RM se reserva para control de la situación clínica en el seguimiento en Consulta, si se estima necesario.
Los dispositivos interespinosos, como medio de estabilización de la columna lumbar, aparecieron hacia finales de los 90, pero se popularizaron en la primera década del siglo. Existen multitud de ellos en diversos materiales (titanio, peek, silicona) implantables con diversas técnicas (abierta o percutáneamente, con resección o con respeto del ligamento supraespinoso).
En el momento actual, es muy común la asociación de algún implante de este tipo a cualquier cirugía lumbar que, en términos generales, no precisaría ningún tipo de implante, por ejemplo las estenosis del receso lateral (canal estrecho parcial) o las hernias discales simples, como fórmula para “prevenir” una futura inestabilidad. Esta práctica, no siendo reprobable per se, tampoco está fundamentada en ninguna recomendación o evidencia científica y, aunque no aumenta los riesgos de la técnica quirúrgica, tiene algunas desventajas como el aumento leve del riesgo de infección o la remodelación ósea que provoca en los huesos donde se apoya, perdiéndose el efecto espaciador para el que originalmente se implanta.
Numerosos fracasos de estos implantes se deben a una mala selección de pacientes. La sencillez de implantación es un atractivo para el sobreuso y en no pocas ocasiones se ha intentado abaratar o simplificar la cirugía cuando lo que en realidad hacía falta era otro tipo de solución más agresiva. Lo más habitual es que el paciente tome la decisión final de optar por una cirugía sencilla y barata o por otra más cara y compleja, pero quizá más resolutiva. Sin embargo, no siempre el paciente está en condiciones de optar. Por tanto, la profesionalidad y experiencia del cirujano son cruciales. Un profesional siempre le explicará los motivos por los cuales es aconsejable alguna técnica de este tipo.
En general, las indicaciones en las que estos implantes resultan más útiles son:
Inestabilidad monosegmentaria (un solo disco) sin estenosis (estrechez) y con hiperlordosis (pérdida de altura únicamente en la parte posterior del disco). Se trata de corregir la insuficiencia del disco con un riesgo quirúrgico muy bajo. Generalmente se utilizarán implantes de silicona (como DIAM), dada su menor tendencia a la remodelación ósea y la mejor integración de su cubierta textil al entramado cicatricial, emulando un ligamento natural.
Estenosis leve de canal en paciente anciano. El objetivo es tensar el ligamento amarillo, por lo general el causante de la estenosis por el plegamiento que sufre como consecuencia de la pérdida de altura discal. Dado que el disco ha perdido altura globalmente, la tensión aplicada en la zona posterior causa cifosis (inversión de la curva normal), por lo cual se desaconseja su uso en más de dos espacios, ya que puede empeorar el equilibrio de la espalda. Puede ser útil un implante de tipo percutáneo (como Aperius o In-Space), ya que minimiza la agresión quirúrgica, consiguiendo un alivio temprano, aunque la durabilidad del resultado es incierta por el problema de la remodelación ósea. De ahí que no deba considerarse en pacientes jóvenes.
Estenosis grave de canal. Generalmente se da en pacientes ancianos, siendo en todo caso necesaria la descompresión del canal, retirando por completo el ligamento amarillo. Tras la retirada del ligamento puede ser más seguro un implante autoestable que no pueda migrar fácilmente durante la fase de cicatrización, a pesar de que obligue a resecar el ligamento supraespinoso (Coflex)
Protección del segmento adyacente (montajes híbridos). En algunos casos en los que es necesaria la fusión quirúrgica de uno o más discos, casi todos los pacientes “saben” que el disco siguiente acumulará riesgo de sufrir y romperse por el exceso de trabajo que realizará. Este “saber” tan extendido, no es ni mucho menos un dogma; de hecho, hay mucha controversia acerca de la verdadera causa de la degeneración del disco adyacente, que en ocasiones es por evolución natural y en otros casos por mala implantación del sistema rígido. En los casos en que resulte necesario proteger el disco adyacente con este tipo de dispositivos (discos con cierto grado de degeneración previa), mi elección personal sería nuevamente DIAM, ya que la durabilidad del efecto es mayor.
Endoscopia por vía transforaminal de la columna lumbar
La cirugía clásica de columna realiza amplias incisiones para ver los tejidos a intervenir, controlar el sangrado (hemostasia) y disponer de espacio para los instrumentos. Además, busca quitar la presión de los nervios, a cualquier precio. Esto implica la extirpación de componentes estructurales importantes de la columna vertebral que suelen ser remplazados por varillas y tornillos. En lugar de priorizar la preservación de la función y la movilidad, se piensa que los pacientes se adaptarán a las limitaciones de movilidad y a la función y, en última instancia, se recuperarán bien. Con el tiempo, la sobrecarga de las articulaciones puede llegar a ser dolorosa, y es posible que se requieran cirugías adicionales.
Actualmente, con los avances tecnológicos, se puede intervenir a un paciente a través de una incisión mínima en la piel, visualizando las estructuras y los tejidos a través de fibra óptica en un monitor de TV, sin problemas de sangrado y utilizando finos instrumentos altamente evolucionados. Este tipo de cirugía se denomina “Cirugía endoscópica de columna“.
Al minimizar la agresión a los tejidos por no precisar “abrirlos” (disección), la recuperación del paciente es mucho más rápida. Además, este tipo decirugía endoscópica de columna se realiza bajoanestesia local yel paciente suele ser dado dealta hospitalaria y suele llevar una vida normala las 24 horas de la intervención.
Lostratamientos medicamentosos postquirúrgicos y la consecuente ingestión de fármacosse minimizan o incluso desaparecen en la mayoría de los casos.
Este nuevo procedimiento, debido a la necesaria minimización de los instrumentos, precisa la utilización de técnicas avanzadas como el láser y la radiofrecuencia, entre otras formas sofisticadas de eliminar y remodelar las alteraciones discales de la columna vertebral.
Estacirugía endoscópica de columna permite un eficaz tratamiento de las lumbalgias y las (lumbo-) ciatalgias (dolor irradiado a una pierna). Está indicado en muchos de los casos en los que clásicamente poco o nada podía hacerse desde un punto de vista quirúrgico, por no presentar dolor irradiado a la pierna (compromiso neurológico). El nuevo concepto es tratar el disco inflamado que produce dolor antes de que éste siga degenerando.
Desde una hernia discal, con o sin compromiso neurológico, hasta una estenosis foraminal o una simple protrusión que provoque molestias al paciente, se pueden intervenir eficazmente, con estas técnicas mínimamente invasivas, de bajo riesgo y alta calidad de vida para el paciente.
Un disco herniado (vista lateral y sección transversal-).
Los discos son almohadillas suaves y gomosos encuentran entre los huesos duros (vértebras) que componen la columna espinal. El canal espinal es un espacio hueco en el medio de la columna vertebral que contiene la médula espinal y las raíces nerviosas otros. Los discos entre las vértebras permiten volver a flexionar o doblar.Los discos también actúan como amortiguadores.
Los discos en la columna lumbar (espalda baja) se componen de un anillo exterior grueso de cartílago (anillo) y un interior sustancia gelatinosa (núcleo). En la columna cervical (cuello), los discos son similares pero de menor tamaño.
Factores de Riesgo / Prevención
En los niños y los adultos jóvenes, los discos tienen alto contenido de agua. Con la edad, el contenido de agua en los discos disminuye y los discos se vuelven menos flexibles. Los discos comienzan a contraerse y los espacios entre las vértebras vuelven más estrechos. Las condiciones que pueden debilitar el disco son:
Elevación incorrecta
De fumar
Peso corporal excesivo que pone tensión adicional en los discos (en la espalda baja)
Presión súbita (que puede ser leve)
Repetitivos actividades extenuantes
Síntomas
Dolor Lumbar
El dolor lumbar afecta a cuatro de cada cinco personas. El dolor por sí sola no es suficiente para reconocer un disco herniado. Consulte a su médico si el dolor de espalda como resultado de una caída o un golpe en su espalda. El síntoma más común de una hernia de disco es la ciática, un dolor agudo, a menudo fugaz que se extiende desde las nalgas hacia abajo la parte posterior de una pierna. Es causada por la presión en el nervio espinal. Otros síntomas incluyen:
La debilidad en una pierna
Hormigueo (un “alfileres y agujas” sensación) o entumecimiento en una pierna o glúteo
Pérdida del control del intestino o la vejiga (Si usted también tiene una debilidad significativa en ambas piernas, usted podría tener un problema grave y debe buscar atención inmediata).
Un dolor ardiente centrado en el cuello
Dolor Cervical
Al igual que con dolor en la espalda baja, dolor de cuello también es común. Cuando se ejerce presión sobre un nervio en el cuello, causa dolor en los músculos entre su cuello y hombro (músculo trapecio). El dolor puede derribar el brazo. El dolor también puede causar dolores de cabeza en la parte posterior de la cabeza. Otros síntomas incluyen:
Debilidad en un brazo
Hormigueo (un “alfileres y agujas” sensación) o adormecimiento en un brazo
Pérdida del control del intestino o la vejiga (Si usted también tiene una debilidad significativa en ambos brazos o las piernas, usted podría tener un problema grave y debe buscar atención inmediata).
Ardor en los hombros, el cuello o el brazo
El tratamiento no quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico es eficaz en el tratamiento de los síntomas de la hernia de disco en más de 90% de los pacientes. La mayoría de dolor de cuello o espalda resolverá gradualmente con medidas simples.
Calmantes para el descanso y la sobre-the-counter del dolor puede ser todo lo que se necesita.
Relajantes musculares, analgésicos, y medicamentos anti-inflamatorios también son útiles.
Compresas frías o hielo también se puede aplicar varias veces al día durante no más de 20 minutos a la vez.
Después de resolver cualquier espasmo, las aplicaciones suaves de calor pueden ser utilizados.
Cualquier actividad física debe ser lento y controlado, especialmente al inclinarse hacia adelante y levantar objetos. Esto puede ayudar a asegurarse de que los síntomas no vuelven-como se puede caminar distancias cortas y evitar sentarse durante largos períodos. Por la zona lumbar, ejercicios también pueden ayudar a fortalecer los músculos de la espalda y abdominales. Para el cuello, ejercicios o tracción también puede ser útil. Para ayudar a evitar futuros episodios de dolor, es esencial que usted aprenda cómo pararse, sentarse y levantarse.
Si estas medidas no quirúrgicas de tratamiento fallan, las inyecciones epidurales de un medicamento similar a la cortisona puede reducir la irritación nerviosa y permitir una participación más efectiva en la terapia física. Estas inyecciones son administradas de forma ambulatoria durante un período de semanas.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía puede ser necesaria si un fragmento de disco sale en el canal espinal y comprime un nervio, causando una pérdida significativa de la función. Las opciones quirúrgicas en la zona lumbar microdiscectomía incluir o laminectomía, dependiendo del tamaño y la posición de la hernia de disco.
En el cuello, una discectomía cervical anterior y fusión se recomienda normalmente. Esta consiste en extraer el disco entero para aliviar la presión en la médula espinal y las raíces nerviosas. El hueso se coloca en el espacio de disco y una placa de metal puede ser utilizado para estabilizar la columna vertebral.
Para algunos pacientes, una pequeña cirugía se puede realizar en la parte posterior del cuello, que no requiere la fusión de los huesos entre sí.
Cada uno de estos procedimientos quirúrgicos se realiza con el paciente bajo anestesia general. Se puede realizar de forma ambulatoria o requiere una estadía en el hospital durante la noche. Usted debe ser capaz de volver a trabajar en 2 a 6 semanas después de la cirugía.
El dolor radicular proviene de un nervio de la espalda. Puesto que los nervios transportan información sobre las sensaciones y el control de los músculos, las alteraciones pueden causar dolor, hipersensibilidad o debilidad muscular. Normalmente el dolor se irradia a una zona del cuerpo dependiente de un nervio. Es frecuente la afectación en los nervios de las piernas y los brazos.
El dolor neuropático lumbar (denominado ciática) aparece generalmente por debajo de la rodilla. El dolor de espalda se percibe normalmente entre las costillas inferiores y las nalgas. En muchos casos aparece el dolor simultáneamente en la espalda y en una pierna. En el caso de la ciática, el dolor de la pierna es más molesto que el de la espalda. Normalmente la ciática está provocada por una hernia discal (un disco desplazado), pero también existen otros causas. A veces el dolor puede tener origen en enfermedades como la diabetes o incluso infecciones como el herpes zóster.
La braquialgia (dolor neuropático en el brazo) es muy parecida a la ciática pero tiene origen en los nervios del cuello. El dolor radicular es el término médico que se utiliza para describir el dolor provocado por la afectación de una única raíz nerviosa.
Esta información va dirigida a las personas que normalmente sufren más dolor neuropático que de espalda. Muchas veces el dolor neuropático y el dolor de espalda se presentan a la vez. Si el dolor en la extremidad es peor que el dolor de espalda, es mucho más probable que tenga origen en un nervio.
Muchos pacientes identifican el dolor neuropático que sufren con este esquema, pero recuerde que esto sólo es una parte del diagnóstico del dolor neuropático.
El dolor neuropático puede ser de ligero a intenso.
A veces tiene características especiales, como sensación de ardor o como si se clavaran alfileres o agujas. Algunos pacientes afirman que el dolor se agudiza si tosen o estornudan.
En algunas posiciones puede empeorar y en otras puede mejorar.
Algunas actividades como caminar o ir en bicicleta pueden aliviar el dolor, mientras que sentarse o estirarse lo pueden empeorar.
Paralelamente al dolor pueden verse afectadas otras funciones nerviosas.
El entumecimiento o la alteración de la sensibilidad es habitual, y también puede notarse debilidad muscular. La debilidad de la raíz nerviosa S1 puede afectar el músculo de la pantorrilla o los músculos que se encuentran en la parte externa del tobillo, provocando cojera.
La debilidad de la raíz nerviosa L5 afectará a veces la capacidad para levantar el dedo gordo del pie.
La debilidad de la raíz nerviosa L4 puede afectar los músculos que levantan el pie, una debilidad grave que provoca la “marcha en estepaje”.
Aunque son bastante alarmantes, muchos episodios de ciática mejoran rápidamente por sí solos.
CURACIÓN
Cuando se produce la hernia (o deslizamiento) de un disco, éste pierde su fluido de nutrición normal y como consecuencia se retrae rápidamente.
Podemos imaginar la hernia de un disco como un trozo de pescado o carne fresca en un plato que se seca y disminuye de tamaño.
La parte restante del disco se curará por sí sola.
Con la edad los discos se vuelven más rígidos y pierden colágeno, lo cual explica por qué las hernias discales son menos frecuentes en personas de edad avanzada.
La mejor manera de abordar el problema es hacer ejercicio, mantenerse activo, evitar sobre protegerse y hacer una vida lo más normal posible.
DIAGNÓSTICO
En los estadios iniciales la mayoría de pacientes sólo necesita ir a su médico de cabecera. El diagnóstico se determina en gran parte a partir de los síntomas y la exploración inicial.
Aquí se citan algunos de los hallazgos hechos a partir de las exploraciones habituales:
Los movimientos de la columna producen dolor en las extremidades. Por ejemplo, en el caso del dolor en la raíz nerviosa lumbar (ciática), inclinarse para tocarse los dedos del pie hace que el dolor se irradie a la pierna.
Las pruebas de estiramiento radicular irradian el dolor a la extremidad.
Las pruebas simples de función nerviosa (p. ej., la prueba de fuerza, de reflejos y sensoriales) ayudan a identificar cuál es el nervio que causa el dolor. Los profesionales de salud realizan estas pruebas como parte del diagnóstico.
La intensidad del dolor en una raíz nerviosa NO está relacionada con el tamaño del disco y puede variar mucho. Muchas veces la angustia y el miedo empeoran el dolor. Para entender cuál es la mejor manera de tratar la ciática es fundamental disponer de la información adecuada.
Normalmente la ciática mejora por sí misma; la única situación en la que se considera una urgencia es cuando hay entumecimiento de las dos piernas o un problema de control intestinal o vesical.
LA PÉRDIDA DE SENSIBILIDAD DE LAS DOS PIERNAS Y LAS NALGAS O LA PÉRDIDA DE CONTROL DE LOS INTESTINOS, LA VEJIGA O AMBOS ÓRGANOS SE CONSIDERA UNA EMERGENCIA. ES POCO FRECUENTE, PERO SI OCURRE, DEBE TRATARSE RÁPIDAMENTE. ESTA AFECTACIÓN SE DENOMINA SÍNDROME DE LA COLA DE CABALLO.
PRINCIPALES PUNTOS DEL DOLOR NEUROPÁTICO
El dolor se irradia a una pierna o un brazo, normalmente por debajo de la rodilla o del codo.
Frecuentemente el dolor está relacionado con una alteración de la sensibilidad: se notan como pinchazos de alfileres y agujas, ardor o entumecimiento.
El dolor en la pierna o el brazo persiste durante largo tiempo.
Toser y estornudar puede agravar el dolor en una extremidad.
El dolor de la extremidad es el dolor principal.
El origen de las hernias de disco es una cuestión todavía debatida que incluye factores genéticos, degenerativos, bioquímicos, traumáticos, y otros. Entre estas etiologías, la acreditación de un origen traumático constituye el principal problema médico-legal. En España, la hernia discal es considerada accidente laboral cuando se produce en el trabajo. Igualmente, los baremos de indemnización por daño corporal consecutivo a accidentes de circulación la contemplan como secuela. Ambas regulaciones admiten, por tanto, implícitamente la posibilidad de un origen traumático.
Sin embargo, otras legislaciones, como la alemana, consideran que la causa de la hernia discal es degenerativa, y el eventual accidente marca únicamente el momento de la manifestación del daño. Bajo este enfoque, la alteración discal es siempre preexistente, actuando el traumatismo como un factor que hace dicho daño clínicamente evidente.
PRONÓSTICO
Después de trece semanas, la mayoría de pacientes mejoran considerablemente y prácticamente pueden volver a hacer vida normal, pero los síntomas de baja intensidad pueden persistir durante algunos meses.
Si con una imagen de MRT o CT todavía no existe un diagnóstico suficientemente precisa posible, podría ser indicada una discografía de los discos espinales afectados. Con estos métodos, se pueden detectar fisuras en el anillo fibroso externo (anillo fibroso) del disco. En algunos casos, podría ser necesario combinar discografía y la tomografía computarizada. Si se diagnostica una ruptura del disco de la columna, una nucleotomía percutánea podría ser una opción terapéutica apropiada. En los casos de la degeneración significativa de más de uno o dos discos no espinales, las intervenciones votos podrían ser discoplasty (descompresión endoscópica y refrescante del disco), un reemplazo de disco artificial o un espondilodesis.
La tecnología del Espaciador Interespinoso está diseñada para perfeccionar el movimiento y la estabilidad, restaurando la banda de tensión posterior, la congruencia de la faceta y altura foraminal.
Se basa en más de 20 años de experiencia clínica con tipos de dispositivos similares.
Solución de elección para los pacientes que:
No responden al tratamiento conservador.
No dispuestos a sufrir las consecuencias de una fusión vertebral.
Necesitan alivio del dolor de la estenosis espinal.
Una cirugía interespinosa es:
Mínimamente invasiva.
Menor tiempo operatorio.
Menos tiempo de estancia hospitalaria.
Rápida incorporación a las actividades laborales.
Sin extracción de tejido óseo y blando.
Además, los implantes son elegidos y personalizados pre-operatoriamente para adaptarse a la mejor morfología del paciente y pueda proporcionar los mejores resultados.
Biomecánicamente,Wellex,Yoda, etc, mantienen la flexión, rotación axial y flexión lateral siendo el objetivo más importante que no es un bloqueador de extensión:
Controla dinámicamente la extensión.
Impacta positivamente en la zona neutral.
Reduce la carga en el disco y la faceta.
Posibilita el uso de múltiples dispositivos en distintos niveles de la columna.
Restaura y mantiene las dimensiones intervertebrales
Reduce la carga posterior anormal
Aumenta la rigidez segmentaria
Restaura congruencia faceta
Mantiene la fisiología
Permite el movimiento de flexión, extensión, inclinación lateral
Límites de movimiento, sobre todo en la zona neutral
Llena el vacío entre el tratamiento conservador y menos eficaz y el fusión más riesgosos
Indicaciones clínicas
Estenosis espinal ó estrechamiento de la columna
Canal central
Foraminal
Hernia del disco
Desequilibrio sagital y/o inestabilidad de la columna
Enfermedad degenerativa discal:
Hernia discal Modic 1
Discectomías tras una recidiva de la hernia discal
Discectomías con hernias discales masivas que conducen a una reducción sustancial del material discal lumbar
Síndrome facetario.
Degeneración discal en el nivel adyacente a una artrodesis previa, tanto anterior como posterior.
Espondilolistesis Grado I (desplazamiento de una vértebra).
Al ser un procedimiento sencillo, de poca duración, mínimo sangrado y complicaciones, es una opción razonable para los pacientes ancianos con antecedentes médicos importantes como técnica única.
Cuál de estas opciones hay que aplicar, tienen que ser consideradas cuidadosamente por su cirujano.¿Cómo se realiza la cirugía?
Bajo anestesia local un endoscopio óptica se inserta a través de una pequeña incisión en la piel. Está equipado con diferentes canales de trabajo pequeños y puede ser cuidadosamente impulsó al disco vertebral afectada. En vista de control de la planta calcificada y la placa terminal de los cuerpos vertebrales adyacentes se abrased con instrumentos minutos. Esto conduce a un mejor suministro de sangre del tejido de disco y un anillo fibroso firme y estable puede desarrollar.
La intervención dura entre 30 a 45 minutos. El punto de entrada se asépticamente cerró con un pequeño parche.
Posteriormente, el paciente será monitoreado durante 2 horas en la sala de recuperación. Con una buena cirugía ambulatoria estado general es posible.
Al día siguiente, y de nuevo después de tres meses no habrá exámenes de seguimiento.¿Qué cuidado postoperatorio es necesario?
Habrá un examen de seguimiento al día siguiente de la intervención. Además, un fisioterapeuta le explicará un programa de rehabilitación dirigido individualmente. Durante las primeras dos semanas, tendrá que poner en un corsé plástico especialmente equipada que sostiene la espalda y pronto permitirá reanudar las actividades diarias. Se recomienda comenzar una fisioterapia supervisado profesionalmente después de una semana. Después de 6 semanas, los ejercicios de fortalecimiento para la espalda y los músculos abdominales deben iniciarse. Al mismo tiempo es posible reanudar gradualmente sus actividades deportivas.
Para leer más sobre el cuidado postoperatorio después de una discectomía es posible que desee para descargar nuestro folleto “cuidado postoperatorio”.
¿Cuándo puedo volver a mis actividades deportivas?
Después de tres semanas que tiene que ser capaz de ir a nadar o andar en bicicleta. Tu puede retomar sus actividades deportivas habituales después de 6 semanas.
¿Cuándo puedo volver a trabajar?
Después de una o dos semanas puede reanudar el trabajo de oficina simple y ligero trabajo físico. Usted no debe hacer ningún trabajo físico duro durante las primeras 6 semanas y luego aumentar de forma gradual.
¿Cuál es el porcentaje de éxito?
Tratamiento “estándar de oro” para las enfermedades que resultan de un dolor y causando degenerativa de disco espinal es la inserción de un reemplazo de disco artificial o un espondilodesis (cirugía de fusión o de refuerzo) con todas las ventajas asociadas, desventajas y complicaciones.
Por lo tanto nuestro enfoque mínimamente invasivo representa un ensayo terapéutico. No hay resultados de los estudios clínicos nacionales o internacionales válidos en la cirugía endoscópica (diskoplasty) para esta indicación. En un estudio propio, con dos años de seguimiento, buenos o excelentes resultados en el 75% de los pacientes se pudo demostrar.
La degeneración de la columna lumbar se inicia con la pérdida de altura del disco intervertebral secundaria a la deshidratación del núcleo pulposo, esto sobrecarga las articulaciones facetarias cuya anatomía no está diseñada para soportar peso, desarrollando espóndilo artrosis y posterior hipertrofia. También aparece pérdida de tensión y deterioro estructural de los ligamentos de la columna vertebral que producen inestabilidad.
Esta inestabilidad se compensa con hipertrofia de otras estructuras como el ligamento amarillo que a la larga resulta en estrechez del canal y de los forámenes de conjunción.
El desenlace clínico más frecuente de toda esta cascada de eventos fisiopatológicos es dolor lumbar crónico, muy
incapacitante y de difícil manejo médico.
El manejo quirúrgico convencional para el dolor lumbar crónico de causa degenerativa es la fusión espinal eliminando el movimiento del segmento irreversiblemente. Sin embargo, a pesar de que con la depuración de la técnica se han logrado tasas de fusión de 100%, no se han obtenido
resultados clínicos comparables de mejoría del dolor y, por el contrario, la posibilidad de desarrollar enfermedad del segmento adyacente hace que se busquen otras alternativas terapéuticas.
De esta necesidad surgen los manejos de estabilización de la columna lumbar sin fusión, conservando el movimiento; esta estabilización dinámica en teoría prevendría la enfermedad del nivel adyacente, sobre todo en los pacientes jóvenes.
Se desarrollaron así múltiples sistemas dinámicos anteriores, tratando de reemplazar al disco intervertebral, basados en la experiencia con los reemplazos protésicos articulares en cadera y rodilla. El problema de la artroplastía total de disco vertebral está en que reemplaza el componente anterior del segmento móvil, pero no lo estabiliza y requiere de articulaciones facetarias sin degeneración; por tanto, mantiene el movimiento pero no estabiliza, que es realmente lo deseado: estabilizar con preservación del movimiento.
El mecanismo de acción de estos sistemas consiste en, mediante la separación de las apófisis espinosas entre una y otra vértebra aumentar el canal espinal.
Los últimos análisis biomecánicos han llegado a la conclusión de que al hacer alguno de estos procedimientos se genera, con el tiempo, inestabilidad del segmento suprayacente, motivo por el que se recomienda el uso de un espaciador interespinoso semirrígido.
Podemos considerar entonces su indicación limitada al canal lumbar estrecho y la enfermedad facetaria en segmentos lumbares entre L3 a L5 con indicaciones muy limitadas en la transición lumbosacra (L5-S1).
Nuestra experiencia a lo largo de estos años ha sido positiva, al permitir una fácil aplicación, con una mínima curva de aprendizaje, una estabilidad del segmento, sin complicaciones objetivas.
Se realizó la revisión de un caso al quedar el redon atrapado durante la sutura de la fascia muscular. Esto permitió apreciar una excelente estabilidad en los implantes con comienzo de fibrosis alrededor de los mismos y también se detectó la presencia de áreas de osificación en las patillas estabilizadores que estaban en contacto con la apófisis espinosa. La cirugía de revisión efectuada a estos pacientes trajo a la luz la excelente tolerancia del material, lo que también fue confirmado por escáner.
En el espacio L5-S1: la colocación del espaciador suele ser problemática, especialmente si la apófisis espinosa posee una calidad pobre en S1: por eso ha de buscar la forma de sujeción diferente para evitar problemas posteriores a su colocación
MEDIDAS QUE PUEDEN SER DE AYUDA, MUCHAS DEBEN SER CONSULTADAS CON EL MÉDICO
La opinión del especialista:
1) Si se indica tratamiento conservador, las medidas que deben tomarse deben valorarse de la siguiente manera: (inútiles: 0, extremadamente útiles: 100)
Analgésicos habituales
87 %
Antiinflamatorios no esteroideos
100 %
Relajantes musculares
65 %
Corticosteroides
68 %
Analgésicos contra los dolores neuropáticos (gabapentina o similar)
61 %
Fisioterapia
83 %
Terapia manual
52 %
Tracción
35 %
Infiltraciones epidurales
75 %
Infiltraciones en la raíz nerviosa
78 %
Otras
3 %
Total: 43 respuestas de especialistas
Nervio Comprimido
Su médula espinal o los nervios están siendo exprimidos por material óseo / yo el disco.
Descompresión es un procedimiento quirúrgico para aliviar la presión y aliviar el dolor causado por este choque. Una pequeña porción del hueso sobre la raíz del nervio, llamada lámina, y / o material del disco de debajo de la raíz nerviosa se elimina para dar más espacio al nervio.
Hay varios tipos comunes de los procedimientos de descompresión espinal, todos los cuales se pueden hacer utilizando técnicas mínimamente invasivas:
Ligamentoplastia
Laminotomía / foraminotomia – Afeitarse el parte de la lámina para crear una abertura más grande para aliviar el nervio pellizcado
Laminectomía – La eliminación completa de la lámina
Discectomía – La eliminación de parte de un disco que está comprimiendo un nervio
Cada uno de estos procedimientos se pueden realizar como una cirugía independiente o se pueden combinar entre sí.Por ejemplo, una laminotomía se puede hacer junto con una discectomía. Su médico determinará qué procedimiento o procedimientos le dará el mayor alivio.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los medicamentos se utilizan para aliviar el dolor y mejorar su calidad de vida durante la recuperación.
Los medicamentos eficaces incluyen antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos, analgésicos contra el dolor neuropático (si existe espasmo muscular) y relajantes musculares. Para obtener información complementaria consulte nuestro folleto Medicamentos habituales para los problemas musculoesqueléticos.
No todos estos medicamentos son siempre necesarios. Su médico de cabecera o especialista sabrá lo que necesita exactamente. Muchas veces la combinación de diferentes medicamentos tomados con regularidad puede aliviar el dolor durante un periodo determinado. Esto es mucho más eficaz que tomar pastillas únicamente cuando el dolor es más intenso. Es más fácil prevenir el dolor en vez de intentar hacerlo desaparecer una vez ya ha empezado.
Un tipo de medicamento de cada uno de los tres grupos principales puede combinarse con medicamentos de los otros grupos.
Antiinflamatorios: antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Medicamentos contra el dolor neuropático: amitriptilina, gabapentina.
FISIOTERAPIA Y TERAPIAS MANUALES
Normalmente se ofrece asesoramiento y consejos sobre la postura correcta y el estilo de vida cuando se produce un primer episodio. En algunos casos, la terapia manual incluso puede agravar los síntomas y ser poco útil.
Si el dolor ha ido desapareciendo, se puede considerar este tipo de tratamiento para aliviar la rigidez residual, así como para rehabilitar y reactivar progresivamente todas las funciones de la espalda.
A veces, algunos ejercicios pueden ser muy útiles. Parece que en algunos pacientes los ejercicios de McKenzie son útiles para reducir el dolor en la pierna.
Normalmente el tratamiento con infiltraciones sólo es necesario si el problema no se resuelve satisfactoriamente después de un tiempo.
Estos tratamientos pueden ser prescritos por un gran número de especialistas, incluidos los reumatólogos, los anestesistas especialistas en la clínica del dolor, los radiólogos y los cirujanos ortopédicos.
Los dos tipos de infiltraciones que más se utilizan son:
1. Infiltraciones epidurales en el espacio que rodea los nervios de la columna vertebral y el canal medular. Pueden ser lumbares o caudales.
2. Las infiltraciones foraminales de la raíz nerviosa son más específicas sobre el nervio afectado y requieren un control por rayos X para determinar el lugar donde el nervio inflamado sale de la columna vertebral. Estas infiltraciones se denominan infiltraciones periradiculares o infiltraciones foraminales epidurales.
Estas dos técnicas de infiltración tienen como objetivo aliviar el dolor y la inflamación en el nervio mientras tiene lugar el proceso de curación natural. Si es necesario pueden repetirse. Ambos métodos parecen ser igual de seguros. Las complicaciones son poco frecuentes pero pueden causar una infección o una lesión nerviosa o de los vasos sanguíneos.
TRATAMIENTOS INEFICACES O QUE PUEDEN SER PELIGROSOS
Tracción
Manipulación de la columna vertebral bajo anestesia
http://www.spineview.com/
DESPUÉS DE LA OPERACIÓN
Actualmente el consejo que se da en general es moverse y volver a hacer una vida normal rápidamente. Parece que el consejo que se daba en el pasado de volver paulatinamente a la actividad normal en 12 semanas era excesivamente prudente.
Algunos cirujanos pueden aconsejar a sus pacientes seguir su propio programa de ejercicios.
Un programa habitual puede incluir la deambulación precoz, poca y frecuente, a continuación empezar a ir en bicicleta y nadar después de dos semanas. Esto iría acompañado del retorno a un trabajo de tipo administrativo al cabo de tres semanas, y a un trabajo manual ligero a las 4-6 semanas, levantando pesos de menos de 10 kg. Podrá volver a su actividad sin limitaciones al cabo de doce semanas, incluido el trabajo manual pesado y los deportes de contacto.
En general podrá conducir con seguridad si puede caminar a paso rápido durante 365 m (normalmente tres semanas después de la operación). Es recomendable conducir menos de 800 km por semana durante los tres primeros meses.
CONSEJOS GENERALES
A continuación se enumeran algunas medidas a seguir y a evitar para que le ayuden a entender y controlar su dolor de espalda.
LO QUE DEBE HACER
Tome regularmente analgésicos para calmar el dolor. Los antiinflamatorios pueden ser muy útiles y deben utilizarse si es posible.
Manténgase lo más activo posible; el reposo no acelera la recuperación.
Siga trabajando o vuelva al trabajo lo antes posible. La espalda le dolerá tanto si trabaja como si no, y las actividades normales no retrasarán la recuperación.
Intente distraerse del dolor; las actividades de ocio, trabajo o cosas que le guste hacer le ayudarán a abstraerse del dolor y necesitará menos analgésicos.
LO QUE NO DEBE HACER
No tenga miedo al dolor (el dolor no es sinónimo de gravedad).
No deje de hacer cosas; hacer menos actividades favorece la debilidad y la rigidez.ek o
No se asuste si el dolor aumenta; las pequeñas recaídas durante el proceso de curación son bastante frecuentes.
No aguante el dolor; tómese analgésicos lo antes posible para que pueda empezar a moverse antes. Los analgésicos habituales no enmascararán el dolor ni agravarán la situación.
PUNTOS CLAVE
El dolor radicular normalmente mejora con el tiempo.
Los medicamentos y pequeños cambios en las actividades cotidianas pueden ayudarle a mejorar su calidad de vida durante la recuperación.
Sólo un pequeño número de pacientes que no se estabilizan o recuperan durante un periodo normal deben acudir al hospital para que se les hagan pruebas y otras intervenciones.
La mayoría de problemas discales se curan con el tiempo y la recurrencia es poco frecuente.
INFORMACIÓN ÚTIL PARA LOS PACIENTES
Si sufre de dolor de espalda es muy importante aprender maneras y tecnicas de ejecutar actividades normales sin imponer esfuerzo excesivo en la espalda lesionada.Las primeras horas de la mañana son criticas ya que ha pasado horas sin actividad y el cuerpo amanece rigido.
Esto causa que sienta mas dolor al levantarse de la cama.
El movimiento que quiere evitar es la flexion de la espalda, que significa doblando la cintura.
Por eso es importante usar esta técnica: El primer paso es acostarse a un lado del cuerpo.
Después va empujar su cuerpo hacia arriba usando solamente sus brazos y al mismo tiempo mueva las piernas hacia el piso.
Hasta que llegue a una posicion sentada
Trate esta técnica todos los dias en la mañana y va ver que es facil y causa menos dolor en su espalda.
Una causa frecuente de visita al medico es el dolor del cuello, afortunadamente en la mayoría de los casos, es algo transitorio. y puede ser dado por espasmo muscular, mala postura al dormir , o stress, que son las causas mas frecuentes.
Pero también un dolor de cuello puede ser síntoma de un problema serio. una degeneración discal, estenosis del canal, artritis o hasta un cáncer, puede causar dolor de cuello. Este tipo de pacientes deberá ser valorado por un neurocirujano.
Un neurocirujano deberá ser consultado, si el dolor del cuello es posterior a trauma cervical o craneal; también si el dolor de cuello se acompaña de fiebre y dolor de cabeza; si existe rigidez de nuca al intentar tocar el pecho con la barbilla de un paciente, si el dolor irradia a uno o ambos brazos, si existe entumecimiento en las manos, o si el dolor no modifica después de una semana.
Hay una serie de formas para aliviar o prevenir el dolor del cuello causado por estiramiento o espasmo muscular: mejorar la postura, cambio de hábito al dormir, descanso intermitente en horas de trabajo, ejercicios de fortalecimiento del cuello, baños y compresas calientes, medicamentos analgésicos o antinflamatorios.
El cuello es una columna ósea y de tejidos blandos, flexible y que forma parte de la columna vertebral que se extiende a todo el cuerpo. La parte del cuello es llamada columna cervical, que consta de 7 vértebras colocadas similar a bloques de construcción. Estas vértebras están separadas una de otra por los discos intervertebrales, que dan movimiento y actúan como amortiguadores de la columna. La parte posterior de estas vértebras esta formada por una estructura hueca, en forma de tubo llamado canal espinal a través del cual viaja la medula y los nervios espinales. La medula esta rodeada por líquido cefalorraquídeo y tres membranas protectoras llamadas: duramadre, aracnoides y piamadre.
Un par de nervios (izq., y derecho), salen a través de cada vértebra a través de un orificio llamado foramina. Estos nervios conectan músculos piel y tejidos corporales, dando sensibilidad y movimiento a todas las partes del cuerpo. Estos tejidos están sostenidos por fuertes ligamentos y músculos que soportan las vértebras, dando así la fuerza a la columna cervical que a la vez sirve de sostén al cráneo.
Las enfermedades más comunes de la columna cervical: Enfermedad del disco intervertebral: un disco intervertebral puede salir de su lugar a causa de la edad, movimientos bruscos, aplastamientos, malas posturas, o enfermedades como artritis. El dolor de cuello ocurre cuando un disco herniado (o fuera de su lugar), atrapa un nervio, o cuando la artritis produce degeneración discal e inestabilidad, dando como resultado el crecimiento óseo anormal (osteofitos) y que pueden irritar la raíz nerviosa.
Típicamente se produce dolor intermitente del cuello, que puede pasar a ser severo y algunas veces se trasmite hacia los brazos. Este dolor es suficiente para despertar a una persona durante el sueno nocturno, también produce entumecimiento y debilidad del brazo, antebrazo, disestesias en dedos y trastornos de coordinación de movimientos. si no es tratado oportunamente puede llegar a causar parálisis. La presión sobre la medula espinal ya sea causado por hernia de disco u osteofitos (espiculas óseas marginales),puede ser un problema tan serio, ya que virtualmente todos los nervios del cuerpo pasan a través del cuello, hasta alcanzar su destino final ( brazo, pierna, pecho , abdomen, etc). Estenosis cervical: es un estrechamiento del canal vertebral y que puede comprimir la medula espinal; la causa más frecuente es por envejecimiento óseo. Con la edad. el disco se deshidrata al paso del tiempo y pierde su capacidad amortiguadora., al mismo tiempo los cambios degenerativos de las vértebras producen crecimiento de espiculas óseas (osteofitos),que comprimen las raíces nerviosas; así los huesos y ligamentos que soportan la columna tienden a engrosarse y de esa manera se produce la estenosis del canal. Los síntomas de la estenosis cervical son: dolor de cuello, entumecimiento y debilidad de las manos, dificultad para movilizarse, dificultad para los movimientos finos, y espasmos musculares en las piernas.
Espondiloartrosis cervical: las articulaciones óseas en el cuello se deterioran al paso del tiempo con la edad.
Las molestiasmás frecuentes de estos padecimientos son: dolor que irradia a los hombros o región interescapular, este dolor se exacerva por la mañana, mejora durante el día y vuelve a agravar por la tarde al final del día. Usualmente cede al reposo; los pacientes con antecedentes de lesiones cervicales por aplastamiento o tracción son 6 veces más propensos a esta enfermedad.
Lesiones traumáticas: las lesiones por aplastamiento o tracción más frecuentes son por accidentes automovilísticos, realmente choques por alcance. Producen dolor de cuello, hombros y brazos, dolor de cabeza, vértigo y dolor facial. y pueden ser causadas por desgarro muscular, ruptura de ligamentos o hernias de disco.
El diagnostico del dolor de cuello: el diagnostico se efectúa mediante historia clínica, exploración física, mas exámenes diagnósticos de apoyo los cuales incluyen los siguientes:
Rayos: al mostrar los huesos de la columna se pueden evidenciar lesiones óseas, fracturas, osteofitos, inestabilidad. TAC de columna cervical: su utilidad es limitada básicamente en relación al tejido óseo, tiene utilidad asociada a melografías para visualización del canal.
RMN de columna cervical: da información detallada del cuello y tejidos blandos. Es el mejor estudio en cuello para visualizar hernias de disco y lesiones medulares.
EMG más estudios de neuroconducción: estos dan información funcional sobre nervios y músculos incluyendo información cerebral, tiene valor pronóstico.
Discografía: estudio especial de rx., mas útil mediante fluoroscopia, determina posibilidades sobre el dolor discogeno.
El tratamiento En general el tratamiento medico conservador es el mas adecuado al inicio del manejo, siempre que no se trate de una urgencia; incluye el manejo reposo en cama, disminución de actividad física, uso de collar cervical, y finalmente terapia de rehabilitación. El uso de infiltración por esteroides puede mejorar el dolor. En otras ocasiones la tracción cervical es útil disminuyendo la presión sobre las raíces nerviosas., la estenosis cervical responde a este tipo de manejo; el manejo de lesiones traumáticas incluye inmovilización del cuello, uso de analgésicos, relajantes musculares y terapia de rehabilitación, con aprox. 60 % de casos con recuperación total, 25 % con síntomas menores y 10 % aprox. con síndromes dolorosos crónicos. Se recomienda este manejo por 8 semanas, y posterior revaloración.
Cuando es necesaria la cirugía? Cuando los tratamientos médicos no funcionan. Las decisiones quirúrgicas siempre deberán ser tomadas por el paciente y un medico especialista en Cirugía de la Columna, especialista entrenado para el manejo de este tipo de lesiones. La cirugía debe considerarse si a pesar del manejo medico por 8 semanas, el paciente continúa con dolor que incapacita su actividad laboral, familiar, y la sintomatología neurológica sea persistente y progresiva. Para determinar el tipo de cirugía, se debe valorar los siguientes factores: tipo de lesión (hernia de disco u osteofitos), si hay presión directa sobre la medula o raíces nerviosas, si existe inestabilidad de columna cervical, la edad, el tiempo de evolución, y las condiciones medicas generales. La cirugía tiene sus limitaciones: no puede revertir el desgaste por excesos, ni el paso del tiempo ( la edad), así puede ser la única forma de limitar el dolor, disminución de fuerza, el entumecimiento de brazos y manos.
Procedimientos quirúrgicos más comunes: Discectomia cervical anterior: es el procedimiento más común, se remueve el disco y osteofitos marginales, que pudieran comprimir las raíces nerviosas o medula espinal. El abordaje es por la parte anterior del cuello en su cara lateral, en general se acompaña de fusión ósea que consiste en rellenar el espacio vacío del disco, con hueso del propio paciente u otro metrial ( canastillas intervertebrales) y post se puede utilizar placa metálicas en el sitio de fusión., el tiempo fortalece las estructuras artrodesadas. Tiene pocos riesgos., con menos del 5 % de complicaciones, que puede incluir: infección, hemorragia, avc, lesión del nervio laringeo recurrente, lesión de raíz nerviosa o medula espinal.
Corpectomia cervical:en este procedimiento se extrae el disco, mas las vértebras involucradas; es técnicamente mas complicada y puede tener mas riesgos como: lesión de raiz nerviosa o medula espinal, hemorragia, lesión de traquea o esófago, movilización del injerto, etc. el riesgo mas serio es la eventual cuadriplejia por lesión medular y que esta en relación al injerto e instrumentación utilizado, así como a la experiencia del cirujano, y que en muchos casos es irreversible. Hemi-laminectomia posterior: abordaje por la parte posterior del cuello a nivel de línea media, se retira hueso y ligamento que producen compresión nerviosa o medular, es poco indicada. Recuperación posquirúrgica: post 3 días de estancia hospitalaria, el paciente egresa de hospital con manejo medico y control extrahospitalario. Siempre deberá usar collar cervical. Deberá limitar su actividad física por unas semanas, durante las cuales evitara manejar, levantar o mover objetos pesados, evitar deportes por contacto, así como la actividad física vigorosa en general. Asimismo a mediano plazo modificara hábitos posturales y movimientos corporales en relación a esfuerzos físicos intensos.
Estas fuentes de información para pacientes están aprobadas por el British Medical Journal (BMJ). Se trata de consejos útiles, modernos y prácticos que ayudan al autocontrol.
Información de calidad que explica los diferentes tratamientos disponibles. Se hace especial énfasis en la ayuda que los pacientes ofrecen a otros pacientes, el cuidado personal y la conciencia. Tienen un gran número de publicaciones útiles.
El canal espinal sigue las diferentes curvas de la columna vertebral. Es grande y triangular en las regiones donde la columna tiene mayor movilidad (cervical y lumbar) y es pequeño y redondo en la región que no tiene mucha movilidad (torácica).
