Halo craneal – Linares Con Isidro

Del mismo modo que una escayola de fibra de vidrio sujeta un brazo o pierna fracturados en su sitio, un “halo” provisto de chaleco sujeta o mantiene la cabeza y el cuello en su sitio tras una lesión de la columna vertebral para que los huesos de la columna, o vértebras, cicatricen correctamente.

Este aparato ortopédico permite a los que hayan sufrido una lesión en la columna o que se estén recuperando de una intervención vertebral andar, desplazarse y participar en muchas actividades habituales sin tener que estar confinados a una cama durante el proceso de recuperación.

¿Qué es un halo?

El halo recibe su nombre por la corona o aro metálico que rodea la cabeza, recordando a un halo angelical. El aro que mantiene la cabeza fija a un nivel y en una postura hacia delante se ajusta a la cabeza mediante pequeños tornillos. Para evitar que el halo se mueva en cualquier dirección, varias barras verticales lo conectan a los hombros del paciente y el halo se fija a un chaleco. El chaleco (habitualmente hecho de plástico o yeso, como las escayolas), se coloca alrededor del cuello, sobre los hombros y hasta el ombligo o la pelvis. Por dentro, esta recubierto de un material blando o mullido, denominado forro interior, para que resulte más cómodo y para evitar irritaciones cutáneas.

Si se coloca correctamente, el halo mantiene la cabeza y el cuello del niño completamente inmóviles o fijos, incluso cuando el niño se mueve.

El tratamiento de la escoliosis severa puede ser muy difícil a pesar de los beneficios de los métodos de instrumentación moderna, sobre todo si hay una cifosis significativa o antecedentes de patología intramedular. Tracción con Halo-craneal es un método seguro y bien tolerado de aplicar. Gradual y sostenida tracción para maximizar corrección postoperatoria en esta población difícil. No hubo déficits neurológicos permanentes en todos los pacientes intervenidos con este sistema.

La evaluación temprana debe incluir un enfoque multidisciplinario del cirujano ortopédico, neumólogo, anestesiólogo, y quizás el neurólogo para proporcionar una evaluación inicial. Proyección de imagen avanzada de la columna vertebral con la tomografía computarizada es útil especialmente cuando la cirugía anterior se ha realizado y / o cuando la radiografía simple es limitado. La deformidad de la columna vertebral severa debe distinguirse de la escoliosis idiopática adolescente deformidad más común en que tanto la columna vertebral y la pared del pecho se ven afectados. La preparación preoperatoria con tracción halo-craneal en las escoliosis con gran gravedad es una herramienta muy valiosa para mejorar la flexibilidad de la columna vertebral y en el tórax, para mejorar la función pulmonar y hacer hincapié en la médula espinal, mientras el paciente está despierto y proporciona información acerca de la evaluación neurológica. El tratamiento de la deformidad espinal severa es un reto y requiere una cuidadosa evaluación del paciente por el cirujano ortopédico, anestesiólogo, neumólogo, neurólogo y especialmente cuando los déficits neurológicos están presentes. Una planificación adecuada y la ejecución de la intervención quirúrgica correcta para el cirujano proporciona un increíble resultado que cambia la vida de estos pacientes.

Técnicas de tracción mediante halo

Indicaciones

Como norma general, se puede utilizar un sistema de halo-yeso o halo-chaleco para la estabilización de la columna,especialmente de la región cervical. La técnica del halo se puede utilizar también de diferentes formas (halo-traccion por la gravedad, halo-traccion en silla de ruedas, halo-traccion pélvica) para corregir deformidades de la columna. La efectividad mediante tracción por halo en la corrección preoperatoria de la escoliosis continua siendo motivo de controversia.

Una indicación importante para la utilización de este tipo de técnica es la corrección de deformidades de la columna entre diferentes cirugías, por ejemplo, tras una osteotomía de movilización de la columna.

Técnica quirúrgica

Aplicación del halo

El halo se puede aplicar tanto mediante anestesia local como anestesia general (esta última se utiliza especialmente si se va a realizar una intervención quirúrgica a continuación). Se coloca al paciente en decúbito supino, con la cabeza extendida al borde de la mesa . La cabeza puede ser sujetada por un ayudante, o bien, la región occipital puede ser colocada sobre un soporte metálico estrecho. Antes de la aplicación del halo se debe lavar el cabello del paciente con algún jabón desinfectante. Cuando se aplican los “pines” en los sitios elegidos, el cabello se puede retraer, siendo innecesario su afeitado, incluso en pequeñas zonas.

Se elige, entonces, un halo de tamaño apropiado; la distancia de la cabeza debe ser de 1 cm. y nunca más de 2 cm.

El halo se coloca entonces 1-2 cm por encima de la oreja o de la ceja. Se seleccionan los orificios apropiados para la colocación de los “pines”: los posteriores deben ser situados entre las 5 y las 7 horas y los anteriores a la altura de los dos tercios externos de las cejas. En esta posición se evita la lesión del nervio supraorbitario o la penetración del seno frontal. Los “pines” deben ser introducidos manteniendo las condiciones de esterilidad. Su colocación puede ser más sencilla utilizando las ventosas de situación (una en la frente y dos en la región posterolateral No hay ninguna descripción de la foto disponible.
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Los “pines” se sujetan entonces, utilizando un destornillador con dinamómetro, con o sin incisión previa en la piel, mediante anestesia local o general. Es importante evitar la movilización del halo durante la colocación de los “pines” . Dos de ellos deben ser colocados en diagonal y apretados de forma simultánea, hasta que la punta del tornillo, tras una mínima incisión en la piel , penetre en la cortical externa del craneo. Los “pines” se aprietan entonces de forma alternativa hasta que el manómetro alcance una presión de unas 6 pulgadas por libra (ca. 0,7 metros por Newton). Finalmente, los “pines” se bloquean mediante una pequeña placa. Al mismo tiempo se aplica un sistema de poleas, así como un mecanismo de extensión cervical. En el caso de que se infecte uno de los tornillos , se debe poner especial cuidado en sus curas periódicas y en la utilización de antibióticos basados en la sensibilidad del germen mediante cultivo y antibiograma. Si, aun, así no se puede controlar la infección, se debe variar el punto de inserción de los “pines”.

El apretar repetidamente los tornillos pueden conducir a una penetracion en la tabla interna del craneo. Este hecho se manifiesta mediante una repentina pérdida de presión al utilizar el destornillador dinamométrico. Si ocurre esto, se debe retirar el tornillo y recolocarlo en otro punto.

Tracción halo-femoral

Esta técnica combina la tracción mediante un halo cefalico y un clavo de Steinman colocado en la región supracondílea de ambos fémures.

Es un método muy efectivo detracción para la corrección de escoliosis y cifosis . En esta técnica se realiza una tracción continua entre 20 Kg y un máximo de 25 kg, dependiendo del peso corporal, generalmente durante un periodo de dos a tres semanas. Para evitar complicaciones con la piel, el paciente es situado en una cama rotatoria y se le cambia de posición al menos dos veces al día. La completa inmovilización y la marcada pérdida de fricción en el mecanismo de soporte son algunas de las desventajas de esta técnica.

Tracción halo-gravedad en silla de ruedas

El paciente se sitúa en tracción contra gravedad en una silla de ruedas. En adultos, la tracción se inicia con unos 5 kg y se aumenta diariamente entre 0,5-1 kg . El máximo tolerable en adultos es 10-15 kg ,y proporcionalmente menos en niños.

Este tipo de tracción esta especialmente indicado para curvas torácicas altas . En curvas mas distales, el efecto de la tracción se disminuye considerablemente por el peso corporal parcial sobre la zona superior de la curva. Durante la noche los pacientes se mantienen en tracción en cama.

Tracción halo-pélvica

Ajuste del halo-pélvico

El instrumental necesario es:

Halo craneal.

Anillo pélvico.

‘Pines” y anclajes pélvicos.

Clavos roscados que conectan el halo cefálico y el anillo pélvico.

El halo cefálico se coloca de forma convencional. Para la colocación de los clavos pélvicos , el paciente se sitúa en posición semilateral ; la mitad superior de la pelvis se prepara para la cirugía. Para evitar una colocación anómala, que llevaría consigo complicaciones peligrosas, se puede utilizar una guía especial. Se recomienda la utilización de una broca manual.

El punto anterior de introducción del clavo pélvico es unos 5 cm proximal y posterior a la espina ilíaca anterosuperior; ésta no debe utilizarse nunca como punto de entrada del clavo, ya que esto puede ocasionar la aparición de complicaciones.

En este punto se debe realizar una incisión en la piel.

Fig. 159 Introducción del clavo roscado mediante una manija.

Fig. 160 Colocación correcta de los clavos en una sección transversal.

El lugar de salida es la espina ilíaca posterosuperior del mismo lado ; se debe realizar aquí también una incisión en la piel. Las puntas de la broca-guía, que se ajusta telescópicamente, se introducen en las dos incisiones y se anclan en el hueso mediante compresión. Tras esto , se procede a bloquear la broca-guía. Mientras se realiza la perforación se debe poner especial cuidado en evitar que el “pin” pélvico penetre en la pelvis ; si se sigue brocando se puede lesionar el peritoneo, lo que se manifiesta como una retracción visible de la pared abdominal. Si existe alguna duda, es aconsejable realizar una incisión por encima de la cresta ilíaca y palpar la fosa ilíaca mediante un dedo .

Una vez que el “pin” pélvico ha sido asegurado en un lado , el paciente se coloca de igual forma para el lado contralateral y se procede a introducir el segundo “pin”. A continuación, se coloca al paciente en decúbito supino; el anillo pélvico se desliza hacia arriba desde los pies y se sujeta a los “pines”.

Las barras que unen el halo cefalico y el anillo pélvico se colocan cuando el paciente se ha recobrado de la anestesia, y se puede sentar otra vez.

Tratamiento postoperatorio

Para evitar complicaciones y detectarlas de forma precoz se deben seguir las siguientes indicaciones:

Cuidado continuo de los lugares de entrada de los tornillos y “pines”.

Control clínico continuado del paciente.

Incremento paulatino de la distracción.

Realización de control radiológico de la columna cervical.

Valoración neurológica diaria utilizando una lista de control.

En caso de que exista algún deficit neurológico, se debe disminuir la tracción inmediatamente. Las posibilidades de mejoría dependen de la liberación precoz de la tracción.

Errores y complicaciones

Control clínico continuado del paciente.

Perforación por los tornillos cefálicos, abscesos cerebrales, infección de los “pines” tanto cefálicos como pélvicos, cambios degenerativos secundarios de la columna cervical, parálisis de nervios periféricos y pares craneales; paraplejia.

ANATOMÍA DE SISTEMA VENOSO

Tronco

Por lo general las venas se acompañan de la arterias. De los miembros superiores viene las venas subclavias y de cabeza y cuello las yugulares. La vena yugular de un lado con la subclavia del mismo lado se unen y forman la vena braquicefálica. Esta venas se unen y forma la vena cava superior que desemboca en el atrio derecho. A esta vena desemboca la sangre proveniente de tórax por las venas ácigos. La sangre del lado izquierdo de tórax es recolectada por las venas hemiácigos, la sangre del lado derecho del tórax es recolectada por las venas ácigos. Los hemiacigos desembocan en la vena ácigos y esta en la vena cava superior. Las venas ácigos también recibe sangre de las venas esofágicas, pericárdicas y bronquiales.

De los miembro inferiores y pelvis la sangre proviene de las venas ilíacas externa e internas respectivamente que se unen y forma la venas ilíaca comunes. Las venas ilíacas comunes forman la vena cava inferior que desemboca en el atrio derecho. En su trayecto la vena cava inferior, recibe a las venas testiculares/ováricas, lumbares (provenientes de pared abdominal), renales, suprarrenales y hepática. Es notable que la vena cava no reciba sangre de la venas gástricas, esplénica y mesentéricas. Esos vasos constituyen el sistema porta (véase sistema porta). La vena cava inferior atraviesa el diafragma para llegar al corazón.

Miembros Superiores

En los miembros superiores se encuentran dos sistemas de venas; las superficiales y las profundas. Las superficiales se ubican entre entre la facia superficial y el tegumento, mientras que las profundas acompañan a las arterias. Existen por lo general dos venas por cada arteria, lo que permite que la sangre de desplace por las pulsaciones de las arterias. Las venas superficiales se originan de plexos venosos de la mano; la cefálica y la basílica se originan del plexo venoso dorsal de la mano y la intermedia del arco venoso palmar. La cefálica se ubica lateral en el miembro superior y la basílica se ubica medial, hasta desembocar en la vena axilar. La mediana se ubica entre las anteriores y se bifurca en las ramas mediana cefálica y mediana basílica a la altura de la flexura del codo (fosas ulnar). Las venas digitales desembocan en las venas profundas radial y ulnar, y éstas se continúan como venas braquiales que se continúan como vena axilar. La vena axilar se continúa como subclavia.

Cabeza y Cuello

En el cráneo la duramadre (meninge externa), forma los senos venosos que se disponen formando distintos sistemas de retorno; los principales son el seno longitudinal superior,el seno longitudinal inferior, seno recto que desemboca en la confluencia de los senos, para formar los senos sigmoideos que se continúan como vena yugular interna que abandona la cavidad craneana por el foramen yugular. Estos senos permiten que desembocan las venas menores de la masa encefálica, meninges, huesos y globo ocular, además permiten que se drene el líquido cerebroespinal que protege al encéfalo. Desde la cara se recoge la sangre a través de la yugular externa, y de la región de cuello por las yugulares anterior y posterior. Todos desembocan en la yugular interna pudiendo también desembocar algunas en la subclavia. La yugular común formada se une con la subclavias y forma la vena braquicefálica.

Miembro Inferiores

En los miembros inferiores se encuentran dos sistemas de venas; las superficiales y las profundas. Las superficial se ubican entre entre la fascia superficial y el tegumento, mientras que las profundas acompañan a las arterias. Existen por lo general dos venas por cada arteria, lo que permite que la sangre se desplace por las pulsaciones de las arterias. Las venas superficiales safena magna y safena parva se originan de plexos venosos del pie, para desembocar la segunda en la vena poplítea y la primera en la vena femoral. La vena safena magna se ubica medial en el miembro inferior y la safena parva lateral en la pierna. Las venas profundas poseen los mismos nombres que las arterias, existen dos venas fibulares, dos tibiales anteriores y dos tibiales posteriores, que desembocan en un poplítea que se continúa como una única vena femoral. La vena femoral acompaña a la arteria femoral, y al pasar bajo el ligamento inguinal se continúa como vena ilíaca externa.

ANATOMIA DE SISTEMA LINFÁTICO

El sistema linfático se compone de un líquido circulante: la linfa, un sistema de vasos para recoger y transportar la linfa, y diversos órganos linfoides incluyendo los linfonodos, el bazo, el timo y las tonsilas. La función que este sistema desempeña se relaciona con el mantenimiento del equilibrio hídrico y proteico de los tejidos, y con la protección contra la invasión de substancias químicas y microorganismos extraños.

Linfa

El líquido que circula por este sistema, la linfa o líquido tisular, se deriva del líquido intersticial. Una vez que penetra a los vasos linfáticos, recibe el nombre de linfa.

Características y composición. La linfa tiene un peso específico que varía entre 1.015 y 1.023. Tiene una baja concentración de proteína, carece de eritrocitos y de trombocitos, y contiene poco oxígeno. En cuanto a substancias inorgánicas, su composición es similar a la del plasma, y en cuanto a las moléculas orgánicas que no sean proteínas ésta varía según la localización de la muestra de linfa que se analiza. La linfa que se extrae de los linfáticos del tubo digestivo tiene más glucosa y líquidos. En la linfa se encuentra también un número variable de leucocitos, que aumenta a medida que la linfa drena al sistema vascular sanguíneo.

Formación y funciones. La linfa se forma a partir del plasma, por medio de un proceso de filtración. Ese proceso explica el bajo contenido proteico y la carencia de células del líquido. Como la presión de filtración en los capilares es mayor que la presión osmótica que regresa el líquido a los capilares, con una diferencia de aproximadamente 7 mm de Hg (32 y 25 mm de Hg.), los espacios tisulares tienen tendencia a acumular un exceso de líquido. El sistema linfático recoge este líquido y lo devuelve al sistema vascular, lo que ayuda a mantener concentraciones normales de líquidos en los tejidos. También hay que devolver al plasma las pequeñas cantidades de proteína que logran pasar a través de los capilares. Además, microorganismos, células muertas o substancias químicas extrañas pueden salir de los tejidos con el líquido y se eliminan o depuran en los linfonodos.

Vasos linfáticos

El sistema de los vasos linfáticos empieza dentro de los tejidos en la forma de tubos cerrados en un extremo que reciben el nombre de capilares linfáticos (quilíferos en el intestino). Estos tienen un recubrimiento endotelial interno, similar al de los capilares sanguíneos. Dichos vasos se encuentran en mayor número en la piel, el tubo digestivo y el aparato respiratorio. El líquido tisular penetra por difusión a los capilares linfáticos, con ayuda de un pequeño gradiente de presión indirecto, que le confiere la presión arterial. Las paredes de los capilares linfáticos ofrecen poca resistencia a la entrada de substancias; son más permeables que los capilares del sistema sanguíneo. Los diminutos capilares forman vasos más grandes, similares a las vénulas y venas del sistema vascular sanguíneo. Las paredes son más delgadas que las de las venas del sistema sanguíneo y sus válvulas mucho más numerosas. Los vasos linfáticos más grandes convergen hasta terminar en los dos grandes conductos linfáticos. El conducto torácico corre a lo largo de la columna vertebral y se extiende desde la segunda vértebra lumbar hasta terminar en la vena subclavia izquierda. Su extremo inferior se ensancha para formar la cisterna del quilo. El conducto torácico recoge la linfa del lado izquierdo de la cabeza y del tórax, del brazo izquierdo y de toda la parte del cuerpo situada abajo de las costillas. El conducto linfático derecho drena la linfa de las partes restantes del cuerpo y vierte en la vena subclavia derecha.Factores que provocan el flujo de la linfa

El factor principal para hacer pasar la linfa por los vasos es un gradiente de presión que existe entre los tejidos y la vena subclavia. En los tejidos, la presión hidrostática es de aproximadamente 25 mm de Hg; en la vena subclavia, la presión puede ser nula o negativa. Además, las contracciones de los músculos esqueléticos ejercen acción de masaje en la linfa a través de los vasos, y las válvulas impiden el reflujo. Los movimientos respiratorios también aspiran linfa hacia la parte superior de los conductos.

Organos linfáticos

Los órganos relacionados con la linfa son áreas de producción de leucocitos linfoides y de fagocitos de substancias determinadas que se encuentran en la linfa o en la sangre. Los linfonodos están situados a lo largo de los vasos linfáticos y, por lo tanto, sirven para filtrar la linfa, cuando pasa por ellos. El bazo, situado en el trayecto de los vasos sanguíneos, desempeña funciones tanto linfáticas como sanguíneas. El timo y las tonsilas no están situadas a lo largo de vaso alguno, y su función se limita a producir linfocitos linfoides y substancias químicas indispensables para el desarrollo de una capacidad inmunológica completa. Los nódulos son sencillamente conjuntos de células linfoides sin estructura organizada.

Linfonodos. El tamaño de los linfonodos es variable, con un largo que va de 1 a 2 mm hasta 25 mm. Están situados a lo largo del trayecto de los vasos linfáticos, y tienen tanto vasos linfáticos aferentes (que llegan a ellos) como eferentes (que salen de ellos). Las células del linfonodos incluyen linfocitos, monocitos, plasmocitos y células fagocíticas fijas. El linfonodo produce leucocitos linfoides, globulinas inmunes, y depura la linfa al eliminar las partículas de sustancias. El linfonodo también capta células y se puede llegar a inflamar al desarrollarse una infección, o puede ser el sitio donde se alojen las células cancerosas. Los linfocitos están concentrados en varias regiones del cuerpo. Las principales regiones son las que contienen los grupos axilares, inguinales cervicales, lumbares y sacros.

Bazo . El bazo es un órgano de forma ovalada de unos 12 cm de largo, situado a la izquierda y ligeramente detrás del estómago Presenta una depresión, el hilio, que marca el punto de entrada y de salida de los vasos sanguíneos y de los linfáticos eferentes del bazo. Este órgano está rodeado por una cápsula elástica que contiene músculo liso y de la cual nacen las trabéculas que penetran en él. La parte interna del bazo consta de dos variedades de pulpa esplénica.l. La pulpa blanca, que rodea las arterias centrales del órgano y se compone de masas de linfocitos.2. La pulpa roja, que ocupa el resto del órgano y consta principalmente de sangre que está de paso por el bazo o que se almacena dentro de éste.Desde el punto de vista funcional, el bazo sirve como sitio de producción de leucocitos linfoides, como área de fagocitosis de eritrocitos viejos, como reservorio de sangre y como lugar de formación de sangre fetal.

Timo . El timo es una estructura formada por dos lóbulos y situada detrás del esternón. Este órgano está rodeado por una cápsula colágena que se extiende hacia el interior, formando tabiques que lo subdividen en lóbulos más pequeños. La corteza, rica en células linfoides, rodea la médula, en la que éstas son menos abundantes. Dentro de la médula se encuentran los corpúsculos tímicos, cuya función se desconoce. El timo produce células linfoides y substancias químicas que garantizan el desarrollo de la capacidad inmunológica en los plasmocitos. El tamaño de este órgano aumenta hasta la pubertad, y luego sufre involución y substitución por grasa y tejido conectivo.

Tonsilas (amígdalas). En el cuerpo se encuentran tres pares de tonsilas. Las tonsilas palatinas están situadas a ambos lados de la cavidad bucal, a la altura del paladar blando. Las tonsilas faríngeas (adenoides) están situadas en la parte superior de la garganta (nasofaringe), y las tonsilas linguales, en la base de la lengua. La estructura de todas ellas es similar . Abajo del órgano se encuentra una cápsula parcial de tejido colágeno. La única función que corresponde a las tonsilas es la elaboración de linfocitos.

Folículos (nódulos). En las paredes de los sistemas digestivo y respiratorio se encuentran masas de linfocitos sin cápsula, que se denominan folículos linfáticos. Los folículos del íleon reciben el nombre especial de placas de Peyer. Los folículos proporcionan una fuente adicional de células linfoides y constituyen una barrera de defensa contra los microorganismos que pueden entrar al cuerpo a través de las paredes de estos sistemas.