Linares Con Isidro

ANATOMIA: Ciencia morfológica que estudia la estructura y función del Cuerpo.

ANATOMÍA DEL PIE HUMANOAnatomía y biomecánica del tobillo y el pie

Anatomía funcional y biomecánica del tobillo y el pie

Functional anatomy and biomechanics of the ankle and foot
A. Viladot Voegele
TEXTO COMPLETO

Introducción

El pie, eslabón más distal de la extremidad inferior, sirve para conectar el organismo con el medio que lo rodea, es la base de sustentación del aparato locomotor y tiene la capacidad, gracias a su peculiar biomecánica, de convertirse en una estructura rígida o flexible en función de las necesidades para las que es requerido y las características del terreno en que se mueve.

Recuerdo anatómico del tobillo

La articulación del tobillo, debido a su configuración anatómica, es una de las más congruentes y, por tanto, de las más estables de la extremidad inferior. A través de ella se realizan los movimientos de flexión y extensión del pie. Su correcta morfología es fundamental para el mantenimiento de la bóveda plantar y, desde un punto de vista funcional, tal como afirma Inmann1, trabaja junto con las articulaciones subastragalina y de Chopart.

La articulación del tobillo se halla formada por la tróclea astragalina y por la mortaja tibioperonea. Ambas poseen unas características anatómicas que condicionan la biomecánica de la articulación (fig. 1).

 

Figura 1. Anatomía ósea del tobillo.

Tróclea astragalina

La tróclea astragalina tiene forma de un segmento de cilindro de unos 105o. En el plano horizontal es de 4 a 6 mm más ancha por delante que por detrás. Debido a esta forma en cuña, los planos que pasan por sus bordes laterales son convergentes hacia atrás formando un ángulo abierto hacia adelante de unos 5o.

Vista por su parte superior, la superficie de la tróclea es ligeramente acanalada, lo que contribuye a su estabilidad dentro de la mortaja.

En el plano longitudinal, las caras laterales son muy diferentes: la interna se halla poco desarrollada y su arco total es ligeramente inferior al de la externa. Esta última es mucho más amplia y su arco es superior; su radio de curvatura es mayor que el de la interna. Esta morfología hace que, cuando existe un movimiento de flexoextensión en el plano sagital, haya otro de aducción-abducción en el plano transversal.

Mortaja tibioperonea

Está formada por la parte más distal de los huesos de la pierna. Por parte de la tibia intervienen 2 superficies articulares: la cara inferior de su extremidad distal, que, al igual que la tróclea astragalina, es más ancha por delante que por detrás, y la cara externa del maleolotibial para articularse con la cara interna del astrágalo. Por parte del peroné interviene la parte interna del maleoloperoneal, que se articula con la carilla correspondiente del astrágalo.

Los 2 maléolos son ligeramente divergentes en su porción anterior para adaptarse a la parte anterior de la tróclea astragalina; también los planos que pasan por las carillas articulares de ambos maléolos son convergentes hacia atrás.

El maléolo interno tibial se halla poco desarrollado y su principal acción mecánica es mantener las fuerzas de tracción que le llegan a través del ligamento deltoideo. El maléolo externo peroneo es mucho más potente y distal que el interno, y encaja con la amplia carilla articular del astrágalo. Trabaja a compresión impidiendo que el talón se derrumbe en valgo.

Como vemos, pues, la mortaja tibioperonea encaja exactamente con la tróclea astragalina. Tiene forma de un semicilindro de unos 65o, es decir, cubre más de la mitad de la superficie troclear, lo que confiere una gran estabilidad a la articulación.

Independientemente de la morfología ósea comentada, que confiere al tobillo una gran estabilidad, existen también unas estructuras capsuloligamentosas que participan en la estabilidad de la articulación y que forman parte del mecanismo de aprehensión elástica del astrágalo dentro de la mortaja tibioperonea. Según este concepto, el astrágalo quedaría encerrado en un círculo elástico con unos topes óseos: el pilón tibial, los maléolos y la subastragalina. La cápsula y los ligamentos de la articulación tibioperoneoastragalina serían los responsables de dar elasticidad al conjunto.

Recuerdo anatómico del pie

Atendiendo a criterios funcionales describiremos por separado sus 3 partes fundamentales: la bóveda plantar, su apoyo posterior o talón y su apoyo anterior o antepié.

Bóveda plantar

La bóveda plantar tiene una forma de media concha abierta por la parte interna que, si la uniésemos a la del otro pie, formaría una bóveda esférica completa.

La parte superior de la bóveda, que soporta fuerzas a compresión, está formada por los huesos; la inferior, que resiste esfuerzos de tracción, está constituida por ligamentos aponeuróticos y músculos cortos, que son las estructuras preparadas mecánicamente para esta función.

Se distingue en ella una serie de arcos longitudinales y otros transversales, como se observa en la figura 2.

 

Figura 2.Arcos del pie, longitudinales (A) y transversales (B).

La bóveda plantar mantiene su forma gracias a una serie de estructuras que la estabilizan. Estas estructuras son los huesos, las cápsulas y ligamentos y los músculos. Los 2 primeros lo hacen de forma pasiva, mientras que los últimos lo hacen de una forma activa.

Los huesos contribuyen al mantenimiento de la bóveda plantar gracias a que encajan perfectamente entre sí a través de sus superficies articulares del modo como lo harían las piezas de un puzzle. Ahora bien, si dejamos las piezas óseas aisladas, el esqueleto del pie se derrumba, se aplana y cae hacia dentro en un movimiento de pronación del tarso. Para que esto no ocurra y el pie se mantenga en posición fisiológica, es necesaria la acción estabilizadora de las estructuras fibroelásticas: las cápsulas y los ligamentos.

Con el pie en reposo, los músculos no tienen ninguna acción directa en el mantenimiento de la morfología de la bóveda. Un pie absolutamente paralizado mantiene la forma normal. Lo mismo ocurre en un sujeto anestesiado. Ahora bien, la situación de reposo absoluto o standing static no existe en el ser vivo. Lo normal, como dice Smith 2, es el standing dynamic: el cuerpo tiene un pequeño balanceo producido por la acción de la gravedad que tiende a hacerle caer y se pierde el equilibrio normal entre las fuerzas del pie. Entonces, cuando los ligamentos son sometidos a un estrés superior a su resistencia, los músculos actúan ayudando a los ligamentos a vencer las fuerzas gravitatorias contrarias a la bipedestación. Por tanto, tienen una acción subsidiaria activa en el mantenimiento de la bóveda.

Como escribió ya hace tiempo Ombredanne, los tendones de los músculos largos representan en el pie las diversas cuerdas que harían mover una marioneta. Su contracción provoca diversos movimientos. El equilibrio entre todos ellos, con actividad o sin ella, mantiene la forma normal. La ruptura de este equilibrio deforma el pie.

Esto se observa muy claramente en las alteraciones neuromusculares, especialmente en la poliomielitis. La parálisis del grupo extensor ocasiona un predominio de los flexores y una deformidad en equino; a la inversa, la falta de función de los flexores plantares da origen a un pie talo. Lo mismo podríamos decir en relación con los inversores y eversores, cuya parálisis provoca la deformidad en varo o en valgo.

Aparte de todas las estructuras comentadas, para el mantenimiento del pie en posición fisiológica es absolutamente necesario que la pinza maleolar sujete el astrágalo manteniendo el talón correctamente alineado.

Talón

Visto por detrás, el talón debe seguir la línea de Helbing (vertical que pasa por el centro del hueco poplíteo y por el centro del talón), o bien desviarse en unos 5o de valgo, lo cual contribuye a amortiguar el choque del talón con el suelo durante la marcha.

Estabilidad del talón. En posición fisiológica, el talón forma en el plano frontal un ángulo de 5-15o con la vertical, y en el plano sagital, un ángulo de unos 30o. Astrágalo y calcáneo, separados de la pinza maleolar y de sus conexiones musculoligamentosas, se derrumban en valgo y en equino. El astrágalo cae hacia delante, abajo y dentro del calcáneo. Para que esto no ocurra existen unas estructuras que mantienen el talón en los planos frontal y sagital.

Mantenimiento del talón en el plano frontal (fig. 3). Debido a la tendencia a caer en valgo y pronación, existen unos elementos que actúan a compresión para impedir la caída al ejercer de tope a la excesiva pronación, y otros que actúan a distensión a fin de limitar por tracción dicho movimiento.

 

Figura 3. Estabilidad del talón, plano frontal (A) y plano sagital (B).

Entre los primeros se encuentran: a) el maleolo peroneo, que es un potente tope que, colocado en la parte externa del astrágalo, impide el valgo de éste, y b) el sistema de sustentaculum tali, que está formado por unas trabéculas verticales en el calcáneo que mantienen la carilla articular anterointerna y que sostiene la plataforma simétrica del astrágalo, a la cual van a terminar, a su vez, unas trabéculas verticales procedentes de la tibia.

Entre los ligamentos que frenan el valgo figuran: a) el ligamento deltoideo, desde la tibia al tarso, que impide la pronación de este último; b) el ligamento interóseo tibioperoneo, que impide la separación entre la tibia y el peroné, y con ello la abertura de la mortaja, cuyo perfecto cierre y encaje con el astrágalo son básicos para la estabilidad de la región, y c) el ligamento astrágalo calcáneo de la subastragalina, que impide la separación entre astrágalo y calcáneo.

Mantenimiento del talón en el plano sagital (fig. 3). La estabilidad conjunta del tarso posterior se mantiene gracias al sistema calcáneo-aquíleo-plantar descrito por Viladot , que se halla constituido por 3 elementos: a) el tendón de Aquiles, que transmite al pie toda la potencia del tríceps sural (gemelos y sóleo); b) el sistema trabecular posteroinferior del calcáneo, individualizado en el niño formando su epífisis posterior, y c) parte de los músculos cortos del pie, en especial el flexor corto y el abductor del dedo gordo.

En conjunto, el sistema constituye una unidad funcional, similar al aparato extensor de la rodilla, que sirve para colocar el pie en equinismo. Su acción es básica en la fase de despegue de la marcha normal y sin ella movimientos tan propios del ser humano, como son la carrera, el salto o la danza, serían completamente imposibles. La porción ósea intermedia y las trabéculas posteriores del calcáneo serían como un gran sesamoideo, una rótula que transmitiría la potencia flexora del tríceps sural al antepié.

Antepié

Cuando se examinan los diversos tipos de antepie se observa una variabilidad en la terminación anterior de los dedos y los metatarsianos que dan origen a las llamadas fórmulas digital y metatarsal (fig. 4).

 

Figura 4. Fórmulas digitales y metatarsales en el plano horizontal (A); apoyo metatarsal en el plano frontal (B), y arco metatarsal en el plano horizontal (C).

Fórmula digital. Según la longitud relativa de los dedos, los pies se clasifican en pie griego, cuando el dedo gordo es más corto que el segundo y cada uno de los siguientes va haciéndose más corto con relación al segundo; pie cuadrado, cuando el dedo gordo es aproximadamente igual al segundo y los demás van decreciendo en longitud, y pie egipcio, cuando el dedo gordo es más largo que el segundo y los demás progresivamente más cortos.

Fórmula metatarsal. Si examinamos radiografías de antepiés, encontramos 3 tipos de terminación de los metatarsianos: index minus ­el primer metatarsiano es más corto que el segundo y los demás cada vez más cortos­, index plus minus ­el primero y el segundo son sensiblemente iguales­ e index plus ­el primer metatarsiano es más largo que el segundo­.

Hemos de resaltar que cualquiera de estos tipos de fórmula metatarsal o digital es completamente normal y pueden combinarse entre sí de forma indiferente. Ahora bien, existe mayor frecuencia de alteraciones biomecánicas del antepié en los casos del dedo gordo largo de tipo egipcio. Cuando se combina con un metatarsiano débil, corto y en varo, aparece el hallux valgus. Cuando lo hace con un primer metatarsiano index plus, potente y recto, existe una predisposición al hallux rigidus o a la sesamoiditis.

 

Apoyo metatarsal. Hoy día ya pueden considerarse superadas tanto la vieja teoría del trípode, según la cual el pie sólo se apoyaba por las cabezas del primero y quinto metatarsianos, como su inversa, defendida por algunos autores alemanes, de que el máximo apoyo recaía en la cabeza de los metatarsianos centrales, basándose en la frecuencia de las callosidades en esta región. Desde los trabajos de Morton5, la inmensa mayoría de los autores admite que todos los metatarsianos soportan carga. Si consideramos como de 6 unidades la carga que llega al antepié, una unidad cae en cada uno de los últimos metatarsianos y 2 a través de cada uno de los sesamoideos en el primer metatarsiano que está más desarrollado y es, por tanto, más potente. El primer metatarsiano soporta, como mínimo, el doble de peso que cada uno de los restantes (fig. 4).

Con el pie en situación de carga no existe, por consiguiente, el arco anterior que describían los autores clásicos en el plano frontal. Este arco sólo puede encontrarse con el pie en descarga. Ahora bien, tal como dice Lake, los metatarsianos forman un tronco de cono que se ensancha ligeramente de atrás hacia delante y que al llegar al suelo forma un arco de concavidad posterior en el plano horizontal (fig. 4). La desestructuración de este arco por diferencias en la longitud de los diferentes metatarsianos es causa de importantes metatarsalgias de origen biomecánico.

Cinemática

El pie posee un conjunto de articulaciones que le permiten el movimiento en los 3 planos del espacio. Estos movimientos son de flexión-extensión, rotación interna (aducción)-rotación externa (abducción) y pronación-supinación.

Desde un punto de vista funcional podemos agrupar las articulaciones en 2 grandes grupos:

1. Articulaciones de acomodación, que tienen como misión amortiguar el choque del pie con el suelo y adaptarlo a las irregularidades del terreno. Son las articulaciones del tarso y tarsometatarsianas.

2. Articulaciones de movimiento. Su función es principalmente dinámica y son fundamentales para la marcha. Son la del tobillo y las de los dedos.

Articulaciones de acomodación

Articulaciones subastragalina y de Chopart. Su acción se ejerce conjuntamente, por lo cual las estudiamos en el mismo apartado.

La subastragalina se halla formada, a su vez, por 2 articulaciones: una posteroexterna y otra anterointerna. Ambas tienen una sección irregularmente esférica, pero con la particularidad de que, en la posterior, la parte convexa se encuentra en la carilla inferior (calcánea), mientras que la anterior se encuentra en la superior (astragalina).

Además de la cápsula articular, ambas subastragalinas se hallan unidas por una serie de formaciones ligamentosas: en la parte externa, en el seno propiamente dicho, se encuentran unas fibras muy laxas, la retinácula. Más hacia dentro, hallamos el ligamento cervical, que impide la inversión del pie. Hacia la parte interna, ya en el canal del tarso, se encuentra el potente ligamento interóseo astragalocalcáneo.

Viladot et al6 han comprobado la riquísima inervación de estos ligamentos. Es interesante resaltar que las terminaciones nerviosas se hallan localizadas especialmente en la parte externa del seno, en las fibras laxas de la retinácula. En cambio, casi no existen en el interior del ligamento interóseo. La irritación de estas terminaciones nerviosas provoca el cuadro doloroso conocido como síndrome del seno del tarso y, en casos extremos, produciría un reflejo axónico, principal responsable de la contractura de los peroneos tan frecuente en la patología de la región y que da lugar al pie plano contracto.

La articulación de Chopart se halla formada, en la parte externa, por la superficie articular anterior del calcáneo y la posterior del cuboides. Ambos huesos se encuentran unidos por el potente ligamento calcaneocuboideo inferior, que, con sus 2 fascículos, estabiliza el denominado pie calcáneo o pie de apoyo.

Por la parte interna se halla formado por la cara articular anterior de la cabeza del astrágalo, de forma esférica, y por la carilla articular posterior del escafoides, de forma cóncava. Esta última ve ampliada su superficie articular en la parte inferior por el ligamento calcaneoescafoideo plantar o ligamento en hamaca, que constituye un importante soporte plantar para la cabeza del astrágalo e impide su caída. En la parte interna y plantar se encuentra también el fascículo directo del tendón tibial posterior que, al insertarse en el tubérculo del escafoides, contribuye a estabilizar la cabeza del astrágalo en posición. En la artritis reumatoidea se afecta frecuentemente la articulación astragaloescafoidea y el tendón del tibial posterior. La lesión de estas estructuras provoca la caída de la cabeza del astrágalo lo que da lugar a la formación de un pie planovalgo característico de esta enfermedad. En la parte externa de la cabeza del astrágalo se halla el ligamento en Y de la articulación de Chopart, el cual está formado por 2 fascículos de origen común en la porción dorsal de la apófisis mayor del calcáneo; el interno se dirige al escafoides, y el externo, al cuboides, manteniendo la estabilidad de la articulación.

Algunos autores denominan a este conjunto de estructuras que forman la articulación astragaloescafoidea coxa pedis, por su semejanza con la articulación de la cadera.

Los movimientos de la articulación subastragalina se realizan en torno al eje de Henke, que penetra por la cara superointerna del cuello del astrágalo, pasa a través del seno del tarso y sale por la parte posteroexterna del calcáneo. Forma un ángulo de 16o con el plano longitudinal y de 42o con el transverso.

Los movimientos de la articulación de Chopart se realizan alrededor de 2 ejes. El longitudinal forma un ángulo de 15o con el plano horizontal y de 9o con el plano sagital, se dirige de arriba abajo, de delante a detrás y de dentro a fuera. A través de él se realizan los movimientos de abducción-aducción. El segundo eje es oblicuo y se dirige de arriba abajo, de dentro a fuera y de delante a atrás formando un ángulo de 52o con el plano horizontal y de 57o con el plano sagital. Alrededor de este eje se realizan los movimientos de flexión y extensión del medio pie.

Con el astrágalo fijo, el calcáneo realiza 4 movimientos: a) descenso de la porción anterior, en flexión, colocándose en equino; b) desplazamiento hacia dentro en aducción, colocándose en varo; c) gira hacia dentro, haciendo que su cara plantar mire hacia dentro y colocándose en supinación, y d) movimiento de deslizamiento hacia atrás del calcáneo, de forma que la extremidad anterior de éste queda en una situación más posterior a la del astrágalo.

Este conjunto de movimientos constituye la inversión del pie, que alcanza los 30o. En la eversión, que alcanza los 10o, los movimientos se hacen en sentido contrario, de manera que el calcáneo se coloca en talo, en valgo, en pronación y hacia adelante del astrágalo.

En la zona mediotarsiana estos movimientos son ampliados de forma que en la inversión: a) el escafoides se desplaza hacia dentro de la cara astragalina y realiza un ligero movimiento de supinación, y b) el cuboides sigue al escafoides y se desliza hacia dentro del calcáneo, al mismo tiempo que supina.

En la eversión se efectúan los mismos movimientos en sentido contrario.

Debemos hacer 3 importantes observaciones:

1. Estos movimientos siempre se realizan conjuntamente. No hay posibilidad de flexoextensión de la subastragalina si al mismo tiempo no se realizan todos los demás movimientos. Por ello, en la anquilosis del tobillo, en que se fuerza la flexión plantar de la subastragalina, el pie se va deformando en varo.

2. Calcáneo, escafoides y cuboides permanecen solidarios. Existe un movimiento conjunto de todos estos huesos en torno al astrágalo. Por esto, en las luxaciones traumáticas de la subastragalina existe un desplazamiento total del pie, por debajo y por delante del astrágalo. En el pie zambo, las mismas formaciones efectúan un movimiento de inversión que vuelve paralelos los ejes de astrágalo y calcáneo; a la inversa de lo que ocurre en el pie plano, en que aumenta la divergencia de los mismos ejes.

3. Las articulaciones del tobillo, subastragalina y de Chopart, tal como dice Inmann, trabajan de forma conjunta. Se puede comparar la articulación subastragalina con una bisagra que conecta un elemento vertical (la pierna) con uno horizontal (el pie). La rotación interna de la pierna se acompaña de una eversión del pie, y la rotación externa, de una inversión.

Durante la marcha7, en el momento de contacto del talón con el suelo (fig. 5), la tibia realiza un movimiento de rotación interna, el tobillo efectúa una flexión plantar y el retropié se coloca en valgo. En esta posición los ejes en el plano frontal de la articulación astragaloescafoidea y calcaneocuboidea se encuentran en posición paralela, lo que permite libertad de movimiento en su interior.

 

Figura 5.Rotaciones del tobillo y pie durante la marcha, visión sagital (A) y visión frontal (B).

Esta flexibilidad que adquiere el pie sirve para amortiguar el impacto del pie con el suelo y la adaptación al terreno. En el momento de iniciar el despegue la tibia realiza una rotación externa, y por acción del tríceps sural y del tibial posterior el tobillo realiza una flexión plantar y el retropié se sitúa en varo. En esta posición los ejes de las articulaciones astragaloescafoidea y calcaneocuboidea se hacen divergentes y queda bloqueada la articulación mediotarsiana. En esta situación el pie adquiere una rigidez que le permite soportar todo el peso del cuerpo sobre el antepié.

Articulaciones entre los huesos del tarso anterior. Corresponden al grupo de las artrodias, tienen muy poca movilidad ­sólo algún movimiento de deslizamiento­ y su función es de mera adaptación.

Articulación de Lisfranc. Su misión es la de adaptación al suelo del apoyo metatarsal. De Doncker y Kowalski8 han hecho una cuidadosa revisión de la fisiología de la articulación de Lisfranc. Estos autores consideran 3 articulaciones tarsometatarsianas: a) interna, formada por la primera cuña y el primer metatarsiano; b) media, formada por 2 cuñas y los 2 metatarsianos centrales, y c) externa, constituida por el cuboides y los 2 metatarsianos externos (fig. 6).

 

Figura 6.Articulación de Lisfranc: interna, media y externa. Acomodación de las cabezas metatarsianas al terreno.

La posibilidad de movimiento en la articulación de Lisfranc media es mucho más limitada que la de las articulaciones de Lisfranc laterales. La central sería prácticamente rígida, en tanto que la externa y la interna tendrían una amplia movilidad hacia abajo y hacia dentro. La central actúa como el cuerpo de un pájaro; las laterales, como las alas. Estas últimas tendrían un efecto estabilizador. El primer metatarsiano y los 2 últimos se dirigen hacia abajo cuando levantamos el pie del suelo, mientras que se colocan en el plano horizontal cuando se carga el pie. Por esto, con el pie en descarga bajan más el primero y el quinto metatarsianos, apareciendo el arco trasverso, cosa que no ocurre con la bipedestación.

Articulaciones de movimiento

Como ya se ha dicho, son las del tobillo y metatarsofalángicas de los dedos.

Articulación del tobillo. El tobillo presenta un movimiento principal, que tiene lugar en el plano longitudinal y que es el de flexión plantar y dorsal del pie. Comúnmente se acepta que hay unos 15-20o de dorsiflexión y unos 40-50o de flexión plantar.

El centro de giro de este movimiento de flexoextensión se encuentra en el astrágalo. En flexión dorsal máxima existe el máximo contacto entre las superficies articulares y la articulación está bloqueada. Al iniciarse la flexión plantar existe una descompresión de la articulación y se produce el deslizamiento.

Hay que resaltar la perfecta congruencia que existe entre la tróclea y la mortaja tibioperonea; esta última cubre un ángulo de unos 65o, más de la mitad de la superficie de la tróclea. Si pensamos que durante la marcha normal, en el período de apoyo de la extremidad, el arco de movimiento es sólo de unos 25o, el conjunto explica la poca incidencia de artrosis que presentan los tobillos normales.

Este movimiento de flexoextensión viene guiado por los maléolos y por los ligamentos laterales, externos e internos.

Los maléolos, tal como ha demostrado Inman , se encuentran perfectamente articulados con el astrágalo en todo el recorrido articular, lo cual impide la existencia de movimientos de lateralidad del astrágalo dentro de la mortaja.

El ligamento deltoideo, en la parte interna, controla el valgo del calcáneo y el cajón anterior del tobillo; su sección provocará un cajón rotatorio externo que hará bascular el astrágalo fuera de la mortaja.

El ligamento lateral externo controla el movimiento de inversión del talón gracias a la peculiar orientación que tienen sus fascículos con respecto a la mortaja tibioperonea (fig. 7). En condiciones normales el peroneoastragalino anterior y el peroneocalcáneo forman un ángulo en el plano longitudinal de unos 120o. En posición neutra del tobillo ambos ligamentos impedirán la inversión del talón. En flexión dorsal máxima el ligamento peroneoastragalino anterior queda en posición horizontal respecto a la mortaja, por lo que difícilmente puede actuar frenando la inversión; esta acción la lleva a cabo el ligamento peroneocalcáneo, que queda en posición vertical, ideal para actuar. En flexión plantar máxima ocurre lo contrario: el ligamento peroneocalcáneo está en posición horizontal respecto a la mortaja y es entonces el peroneoastragalino anterior el que controla la inversión del talón al encontrarse en posición vertical, además de evitar al cajón anterior. El hecho de que las entorsis del tobillo se produzcan normalmente con el tobillo en flexión plantar y con un movimiento de inversión del pie explica por qué el ligamento peroneoastragalino anterior es el afectado con mayor frecuencia, por lo que muchos autores lo denominan el «ligamento del esguince».

 

Figura. 7.Acción de los fascículos del ligamento lateral externo en diferentes posiciones del tobillo.

En los casos en que el ángulo entre los 2 ligamentos es superior a los 120o, al alcanzarse la flexión plantar máxima el peroneoastragalino anterior no se encuentra en la posición ideal para frenar la inversión. Esto explica que el pequeño grado de báscula articular o bostezo que tiene el astrágalo dentro de la mortaja en el plano frontal sea superior en flexión plantar que en posición neutra o flexión dorsal.

El hecho de que la tróclea astragalina sea más ancha por delante que por detrás en el plano horizontal obliga a que en el movimiento de flexión dorsal el maleolo peroneo, más móvil, se vea obligado a realizar un movimiento de separación o abducción, ascenso y rotación externa (fig. 8). El conjunto ensancha la mortaja tibioperonea aproximadamente unos 2 mm y permite alojar en su interior a la tróclea. En flexión plantar ocurre lo contrario.

 

Figura 8.Movimientos de adaptación de la sindesmosis a la flexoextensión del tobillo.

Estos movimientos descritos tienen lugar en la sindesmosis tibioperonea y están controlados por los ligamentos interóseos, la membrana tibioperonea y el tono de los músculos profundos de la cara posterior de la pierna.

La perfecta armonía del movimiento de flexoextensión del tobillo precisa, como vemos, de un correcto funcionamiento de la pinza maleolar. Ello explica que, cuando se produce una fractura en esta zona, si no es bien reducida, la disminución de la movilidad y la artrosis aparecen con gran rapidez.

El eje del movimiento de flexoextensión del tobillo pasa ligeramente por debajo de las puntas de los maléolos. Teniendo en cuenta la rotación externa de la tibia y la situación más distal del maleolo peroneo, el eje se dirige de arriba abajo, de dentro afuera y de delante atrás. El ángulo que forma con el plano horizontal es de unos 8o; con el sagital, de unos 20o, y con el frontal, de unos 6o.

La situación espacial de este eje, junto a las ligeras diferencias existentes entre las curvaturas de los 2 bordes de la tróclea que ya hemos comentado, hace que los movimientos de flexión plantar y dorsal del tobillo no sean puros. Con la pierna fija, en la flexión dorsal del pie existe una ligera rotación externa (el dedo gordo se dirige hacia dentro). A la inversa, con el pie fijo en el suelo, la pierna no realiza ninguna rotación y sí una desviación lateral: hacia fuera en la flexión dorsal y hacia dentro en la flexión plantar.

Articulaciones de los dedos. Debemos diferenciar, por una parte, la articulación del dedo gordo y, por otra, las de los restantes dedos (fig. 9).

 

Figura 9.Cinemática de los dedos; hallux (A) y dedos laterales (B).

La articulación metatarsofalángica del dedo gordo, además de la cabeza metatarsiana y la cavidad glenoidea de la falange, tiene en su cara plantar el sistema glenosesamoideo, formado por el cartílago glenoideo, que amplía la correspondiente cavidad de la falange, con la que se halla íntimamente solidario y en el interior de la cual hay unas osificaciones estrechamente unidas al resto del cartílago, los 2 sesamoideos, cuya unión se halla reforzada, a su vez, por un ligamento intersesamoideo.

Los sesamoideos dan inserción a los músculos plantares cortos de la parte interna del pie (el interno, al flexor y al aductor; el externo, al flexor y a los 2 fascículos del abductor), cuya fuerza, a través de los ligamentos glenofalángicos, se transmite al dedo gordo. Son como una rótula que lleva la contracción muscular hacia el dedo gordo y lo mantiene fuertemente aplicado al suelo durante la posición de puntillas, con lo cual conservan el equilibrio de todo el cuerpo humano en esta postura.

Como ha resaltado Lake9, gracias a este sistema, en los movimientos de flexoextensión del metatarsiano la cabeza de éste gira sin trasladarse, manteniendo constantemente aplicado al suelo todo el dedo.

La articulación metatarsofalángica de los 4 últimos dedos se halla en posición posterior a la primera falange. Al no disponer del sistema glenosesamoideo, durante la flexoextensión la cabeza del metatarsiano al girar también se traslada empujando hacia adelante las falanges; éstas, frenadas en su parte distal por los tendones flexores y extensores largos, se apelotonan sobre sí mismas y tienden a formar dedos en «garra» con luxación dorsal de la metatarsofalángica. Ésta no llega a ser completa gracias a los músculos lumbricales e interóseos, que en la flexión dorsal de los dedos aplica la primera falange al suelo y de esta forma facilitan el equilibrio en posición de puntillas.

Cinética

En posición bipodal el peso del cuerpo es transmitido por la pelvis al suelo a través de las extremidades inferiores. Cada pie soporta, por tanto, la mitad del peso del cuerpo.

Al llegar al pie el primer hueso que encuentran las fuerzas es el astrágalo, cuya principal misión cinética es distribuir las fuerzas hacia los diferentes puntos de apoyo (fig. 10).

 

Figura 10.Cinética. Distribución de las fuerzas en el pie.

Cuando se analizan las fuerzas en el plano sagital se ha podido comprobar por análisis baropodométrico que el 60% de las fuerzas se dirigen al calcáneo y el 40% al antepié. Esta proporción varía considerablemente al levantar el talón del suelo, momento en que aumenta la carga que recibe el antepié.

Analizando las fuerzas en el plano transversal se observa que también el astrágalo desempeña el papel de distribuidor de cargas. Hacia atrás, transmite la mayor parte de la carga, que llega al suelo a través de la tuberosidad del calcáneo. Hacia delante, una parte de la fuerza se transmite, a través de la cabeza del astrágalo, a las cuñas y a los 3 primeros metatarsianos, es decir, al llamado «pie dinámico». En el lado externo, las fuerzas llegan al suelo a través de calcáneo, cuboides y metatarsianos, es decir, el «pie estático».

En el antepié, como se ha comentado ya, la carga se distribuye a través de todos los metatarsianos, con la particularidad de que el primero, anatómicamente el más dotado, absorbe como mínimo el doble de fuerza que cada uno de los restantes y la transmite al suelo a través de los sesamoideos.

BIBLIOGRAFÍA
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El pie humano y el tobillo son una fuerte y compleja estructura mecánica que contiene más de 26 huesos, 33 articulaciones, y más de 100 músculos, ligamentos y tendones.
El pie se puede subdividir en tres partes generalmente: retropié, parte media y antepié.
  • El retropié está compuesto por el astrágalo y el calcáneo o talón. Los dos huesos largos que componen la pierna, la tibia y el peroné, se conectan con la parte superior del astrágalo para formar el tobillo. Tiene función estabilizadora.
  • La parte media del pie está formada por cinco huesos irregulares: cuboides, escafoides, y tres huesos cuneiformes, los cuales constituyen los arcos del pie, que sirve como un amortiguador. La parte media del pie está conectada con el antepié y el retropié mediante músculos y la fascia plantar.Función rítmica ya que los huesos que la forman actúan de forma sincrónica.
  • El antepié se compone de los cinco metatarsianos que forman el metarso y las falanges del pie. Al igual que los dedos de la mano, el dedo gordo tiene dos falanges (proximal y distal), mientras que el resto de los dedos tienen tres falanges. Las articulaciones entre las falanges se llaman interfalángicas y las que existen entre el metatarso y las falanges se denominan metatarsofalángicas.Su función es dinámica.
  • Juanetes  – comienzan con una inclinación del dedo gordo del pie, cambiando gradualmente el ángulo de los huesos en los últimos años y produciendo lentamente la protuberancia característica.Lo más a menudo son causados ​​por una estructura mecánica defectuoso heredado del pie. Aunque tanto hombres como mujeres pueden juanetes, los zapatos usados ​​por las mujeres a veces hacen la deformidad empeoran progresivamente.Dolor en el talón y fascitis plantar  – más a menudo es causada por una fascitis plantar, aunque también puede ser debido a otras causas. Aunque la estructura del pie defectuoso es la causa más común de la fascitis plantar, en las mujeres puede ser el resultado de usar zapatos no apoyo tales como sandalias y zapatillas de ballet.Esguince de tobillo  – Si bien cualquier persona puede sufrir un esguince de tobillo, las mujeres son especialmente vulnerables a esta lesión cuando se usan zapatos de tacón alto (sobre todo en superficies resbaladizas), zapatos de plataforma con suela, u otro calzado inadecuado.
  • sobre todo a partir de años de caminar en los zapatos estrechos ajustada que aprieten los dedos y de tacones altos que calambre el antepié y plantean riesgos para Problemas con el arco y el tobillo.
  • http://interpreteenergetico.files.wordpress.com/2012/09/pie3.jpg
HUESOS DEL PIE
Los huesos que constituyen el pie se disponen en tres grupos principales:
  • Grupo proximal: formado por los huesos del tarso.

Astrágalo

    • Astrágalo. Es el único hueso del tarso que se articula con la pierna, quedando sujeto por la mortaja tibioperonea y articulándose caudalmente con el calcáneo y ventralmente con el escafoides. Consta de una cabeza o porción anterior que se articulará con el escafoides, un cuello o segmento intermedio y un cuerpo o porción posterior. El cuerpo es la parte más voluminosa, su cara superior es articular formando la porción media o principal de la tróclea o polea astragalina.

Calcáneo

    • Calcáneo. Tiene una forma irregularmente paralelepípeda representando su mitad posterior el talón. En su cara superior distinguimos dos carillas articulares para el astrágalo. Entre ambas carillas existe un surco profundo denominado sulcus calcanei, que junto con sulcus tali forma un conducto o cueva ósea: el seno del tarso (sinus tarsi). La cara inferior es rugosa y presenta dos eminencias: las tuberosidades interna y externa del calcáneo. La cara externa presenta un pequeño tubérculo denominado tubérculo peroneo. En la cara interna podemos observar el canal calcáneo interno debajo del sustentaculum tali. La cara anterior es lisa y se articula con el cuboides. La cara posterior forma la parte prominente del talón.
    • Escafoides. Presenta una forma navicular. Su cara posterior o proximal ofrece una excavación articular para el astrágalo. Su cara anterior o distal presenta tres facetas triangulares para articularse con las cuñas. En la parte interna del hueso se aprecia un saliente denominado tubérculo del escafoides y en la parte externa una carilla plana para el cuboides.
    • Cuñas o huesos cuneiformes. Son tres: primera o medial, segunda o intermedia y tercera o lateral. Todas presentan una cara proximal triangular articulada con el escafoides y una cara distal también triangular articulada con los cuatro primeros metatarsianos
    • Cuboides. Tiene forma irregularmente cuboidea. Su cara proximal es lisa y se articula con el calcáneo. Su cara distal presenta dos facetas articulares para el cuarto y quinto metatarsiano. En la cara medial presenta dos carillas, una anterior para la tercera cuña y otra posterior para el escafoides. El resto de sus caras (dorsal, plantar y lateral) son rugosas y no articulares. En la cara plantar destaca una cresta, la cresta del cuboides, que divide en dos partes su cara plantar constituyendo la parte anterior un canal denominado surco del peroneo lateral largo.
  • Grupo intermedio. Formado por los metatarsianos.
  • Metatarsianos. Son pequeños huesos largos, que se disponen de dentro afuera con los nombres de primero, segundo, tercero, cuarto y quinto. No se encuentran en el mismo plano sino que forman un arco transversal, más elevado por dentro que por fuera. Cada uno de ellos consta de una base o extremo proximal, un cuerpo o diáfisis y una cabeza o extremidad distal. El quinto suele presentar un saliente posteroexterno a nivel de su base: La apófisis estiloides del quinto metatarsiano. La diáfisis es prismática triangular con base dorsal y arista plantar. El primer metatarsiano (el más grueso) se articula con la primera cuña, el segundo encaja entre las tres cuñas, el tercero sólo se articula con la tercera, el cuarto con la tercera y el cuboides y el quinto sólo con el cuboides. Además todos se articulan entre sí.
  • Grupo distal: formado por las falanges.
  • Falanges. Se conocen con los nombres de primera o proximal, segunda o medial y tercera o distal o unqueal. El dedo gordo o hallux sólo tiene dos falanges: la proximal y la distal o unqueal. Son muy rudimentarias, presentando una base o extremidad proximal, una diáfisis muy corta y una cabeza o extremidad distal. Las superficies articulares de sus extremidades son trocleas rudimentarias.

 

Pie

 

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

CIRUGÍA DE LA ZONA ANTERIOR DEL PIE

  • Hallux Abductus Valgus (Juanete)
  • Dedos en garra, dedos de martillo y otras deformidades de los dedos menores
  • Deformidades complejas de la zona anterior del pie
  • Hallux Rígidus
  • Prótesis total del primer dedo
  • Hemiimplantes del primer dedo
  • Artrodesis
  • Cirugía metatarsal
  • Cirugía ungueal (uñas)

CIRUGÍA DE LA ZONA MEDIA Y POSTERIOR DEL PIE

  • Cirugía del pie plano adulto
  • Cirugía del pie plano infantil
  • Coaliciones del tarso
  • Espolón calcáneo
  • Deformidad de Haglund
  • Artrodesis astragaloescafoidea
  • Artrodesis escafocuneana

CIRUGÍA DE LAS PARTES BLANDAS

  • Fascitis plantar
  • Neuroma de Morton
  • Síndrome del túnel tarsiano
  • Exéresis tumores de partes blandas

CIRUGÍA DEL TOBILLO

  • Reconstrucción de ligamentos
  • Alargamiento del tendón de Aquiles
  • Liberación gastrocnemios

OTRAS CIRUGÍAS

LAS LESIONES DEL TENDÓN DE AQUILES

GENERAL

El tendón de Aquiles es el tendón más grande del cuerpo. Conecta los dos músculos principales de la pantorrilla, el gastrocnemio y el sóleo, con el hueso del talón (el calcáneo). Las lesiones comunes del tendón de Aquiles incluyen tendinitis (inflamación), tendinosis (degeneración) y ruptura.

Tendinitis

La tendinitis de Aquiles suele deberse al uso excesivo durante el trabajo o las actividades deportivas. La vaina que rodea el tendón (el paratenón) puede hincharse. Los síntomas incluyen dolor ardiente y sensibilidad durante o después de la actividad. La afección puede volverse crónica sin tratamiento y sin reposo.

Tendinosis

La tendinosis también proviene del uso excesivo, pero a diferencia de la tendinitis, es crónica y degenerativa. El estrés continuo produce microdesgarros y una ruptura del problema de colágeno dentro del tendón de Aquiles. La afección suele ser dolorosa y puede reducir la fuerza y ​​la movilidad del tendón.

Ruptura (desgarro)

Un tendón de Aquiles puede romperse debido al uso excesivo o una lesión, como un golpe directo en la parte inferior de la pierna o el tobillo. Por lo general, se desgarra cuando la pantorrilla se contrae mientras una fuerza externa la estira. Los síntomas incluyen dolor intenso y un chasquido en el momento de la lesión, seguido de hinchazón e incapacidad para pararse o señalar con los dedos de los pies.

Resultados

Para la tendinitis y la tendinosis, el tratamiento incluye reposo, hielo, analgésicos de venta libre y fisioterapia. Las elevaciones de talón, que elevan el talón y disminuyen la tensión en el tendón de Aquiles, suelen ser muy útiles. Ocasionalmente se recomienda la inmovilización con una bota para caminar o un yeso. Las roturas se tratan con cirugía, un yeso o ambos.

Achilles-Tendon-Lesiones

Esguince de Tobillo

Pie Plano Flexible en Niños

Pie Plano adquirido del adulto

Artritis del Pie y Tobillo

El pie zambo

Disfunción tendón tibial

Diabética (Charcot) Los pies

Fascitis Plantar y Espolones óseos

Disfunción del tendón tibial

Sesamoiditis

Astrágalo vertical

Neuroma de Morton

CIRUGÍA DE FRACTURA DE TOBILLO

GENERAL

Este procedimiento quirúrgico se utiliza para corregir una fractura del peroné o de la tibia en la articulación del tobillo. El procedimiento consiste en la fijación de una placa de fijación de acero inoxidable o titanio al peroné y el uso de tornillos o placa de fijación en la tibia para estabilizar los huesos y permitir la curación.

Cirugía de Fracturas de Tobillo

Preparación

El paciente está posicionado de manera que el tobillo sea claramente visible para el cirujano. Se administra una IV y anestesia. El área se limpia y esteriliza.

Acceso al tobillo

Si el peroné está fracturado, se realiza una incisión en el lado exterior del tobillo para permitir al médico el acceso al peroné. Se eliminan los fragmentos de hueso pequeños resultantes de la fractura.

Reparación de la Fibula

Una placa de fijación se inserta en la articulación del tobillo y se coloca sobre el peroné. Se insertan tornillos quirúrgicos para sujetar la placa de fijación en su lugar.

Reparación de la Tibia

Si la tibia está fracturada, se realiza una incisión en el lado interno del tobillo para permitir que el médico acceda al hueso. Se eliminan los fragmentos de hueso pequeños resultantes de la fractura.

Inserción de los tornillos

Se insertan uno o más tornillos quirúrgicos en el hueso. Si la fractura es severa, también puede ser necesaria una placa de fijación.

Fin del procedimiento y después del cuidado

La incisión se cierra con suturas o grapas quirúrgicas. El tobillo es vendado y colocado en una férula. Eventualmente, los pacientes tendrán que usar un yeso o una bota. Los pacientes deben evitar poner peso en el pie para 3 a 10 semanas después de la cirugía. La terapia física puede ser necesaria antes de que el paciente pueda volver a sus actividades normales.

ARTROSCOPIA DEL TOBILLO

Artroscopia del TobilloGENERAL
Este procedimiento identifica y trata problemas en el tobillo. Con él, el cirujano puede acceder a su tobillo sin crear una incisión grande.

Preparación
En preparación para el procedimiento, se coloca y anestesia. Fluido bombeado en el tobillo expande la articulación y hace que sea más fácil de ver. El cirujano normalmente crea dos pequeñas aberturas en la piel. Un artroscopio se coloca a través de una abertura. Este dispositivo es una cámara conectada a un tubo delgado. Muestra imágenes en directo en un monitor. Otros instrumentos se colocan a través de la segunda abertura.

Inspección
Su tobillo es inspeccionado cuidadosamente para detectar signos de daño. El cirujano puede decidir corregir un problema durante el procedimiento. O, su problema puede ser tratado durante un procedimiento posterior.

Fin del procedimiento y postratamiento Cuando se completa el procedimiento, se retiran los instrumentos y se cierran las aberturas de la piel. Su tobillo está vendado. Usted puede ser colocado en una férula o una bota. Usted será monitoreado por un breve tiempo antes de que se le permita ir a casa. Su proveedor de atención médica le proporcionará instrucciones para ayudarle con su recuperación.

FIJACIÓN DE LA FRACTURA CALCÁNEA (REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA)

GENERAL
Este procedimiento se utiliza para corregir una fractura severa del calcáneo (el hueso del talón). Durante este procedimiento, el cirujano estabiliza el hueso con herrajes para permitir que el hueso se cure correctamente

Calcáneo-fractura-fijación-abierta-reducción-y-fijación internaPreparación

En preparación para el procedimiento, el paciente se coloca y se administra la anestesia. El cirujano crea una o más incisiones en el pie para acceder al calcáneo fracturado.

Fijación

El cirujano realinea cuidadosamente la fractura e inserta cables guía en el hueso. El injerto óseo puede usarse para rellenar cualquier espacio creado por la fractura. Luego se insertan los tornillos para estabilizar la fractura. El cirujano puede elegir entre una variedad de tipos de tornillos, junto con placas rígidas o cables.

Fin del procedimiento y postratamiento

Cuando se completa el procedimiento, las incisiones se cierran y el pie se venda y se coloca en una férula. El paciente no podrá soportar peso sobre el pie durante aproximadamente seis a doce semanas. Es posible que se requiera una abrazadera o zapato para caminar hasta que la fractura haya sanado completamente.

FIJACIÓN DE LA FRACTURA DE LA LENGUA CALCANEAL (REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA)

GENERAL

Este procedimiento se utiliza para corregir una fractura “tipo lengua” del calcáneo (el hueso del talón). Durante este procedimiento, el cirujano estabiliza el hueso con herramientas para permitir que el hueso sane correctamente.

Calcáneo-lengua-tipo-fractura-fijación-abierto-reducción-y-fijación internaPreparación

En preparación para el procedimiento, el paciente se coloca y se administra la anestesia. El cirujano crea una o más incisiones en el pie para acceder al calcáneo fracturado.

Fijación

El cirujano realinea cuidadosamente los huesos y estabiliza las fracturas con varios tornillos. El cirujano puede elegir entre una variedad de tipos de tornillos, y posiblemente placas rígidas o alambres.

Fin del procedimiento y postratamiento

Cuando se completa el procedimiento, las incisiones se cierran y el pie se venda y se coloca en un molde acolchado. El paciente no podrá soportar peso sobre el pie durante aproximadamente seis a doce semanas. Es posible que se requiera una abrazadera o zapato para caminar hasta que la fractura haya sanado completamente.

ENFERMEDAD DE CHARCOT-MARIE-TOOTH (CMT)

Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth- (CMT)GENERAL
Esta enfermedad, uno de los trastornos neurológicos hereditarios más comunes, afecta a los nervios motores y sensoriales en todo el cuerpo. Por lo general no es mortal, y rara vez afecta el cerebro. CMT también se llama neuropatía motora y sensorial hereditaria (HMSN), o atrofia muscular peroneal.

Causar
CMT es causada por una mutación cromosómica que es heredada de uno o ambos padres. Esta mutación resulta en defectos en las fibras o vaina protectora de los nervios periféricos (los nervios que envían señales entre la médula espinal y las otras partes del cuerpo). Debido a estos defectos, los nervios periféricos no funcionan adecuadamente y son altamente susceptibles al daño.

Los síntomas
CMT es una enfermedad progresiva que comúnmente comienza a afectar a las personas en la adolescencia o temprana edad adulta. En muchos casos, los síntomas comienzan en las piernas y los pies inferiores. La persona puede experimentar dolor, entumecimiento, debilidad, degeneración muscular y problemas de equilibrio y coordinación. La persona puede desarrollar deformidades de los pies tales como arcos altos y martillo, y puede experimentar caída del pie (una dificultad para sostener el pie cuando se levanta la pierna). La caída del pie puede causar cambios en la marcha y tropezar frecuentemente.

Otros Síntomas
CMT puede causar problemas similares en las manos y antebrazos, lo que resulta en la pérdida de habilidades motoras finas. También puede causar pérdida parcial de la vista o pérdida de audición y escoliosis en la columna vertebral.

Resultados
La CMT no se puede curar, pero sus síntomas se pueden tratar. Las opciones de tratamiento pueden incluir terapia física y ocupacional, aparatos ortopédicos y otros dispositivos ortopédicos y medicamentos. En algunos casos, la cirugía puede ser necesaria para corregir deformidades.

CHEILECTOMÍA

CheilectomíaGENERAL
Este procedimiento quirúrgico se usa para ayudar a aliviar los síntomas del hallux rigidus al eliminar los crecimientos óseos en la parte superior de la articulación principal del dedo gordo del pie. Este procedimiento mejora el movimiento de las articulaciones y tiene más éxito en pacientes con artritis menos grave.

Preparación
El paciente se coloca de modo que la parte superior del pie sea claramente visible para el cirujano. Se administra anestesia y se limpia y esteriliza el área.

Eliminación de crecimientos óseos
Se hace una pequeña incisión sobre la base del dedo gordo y se examina la articulación. Cualquier crecimiento óseo o fragmentos de huesos sueltos que impidan el movimiento completo del dedo del pie se eliminan cuidadosamente.

Fin del procedimiento y después del cuidado La incisión se cierra con suturas o grapas quirúrgicas. El dedo del pie está vendado y el paciente recibe analgésicos. La mayoría de los pacientes pueden irse a casa el mismo día. Los pacientes deben evitar las actividades extenuantes por lo menos tres semanas después de la cirugía, sin embargo, los ejercicios de la terapia serán recomendados para mejorar flexibilidad del dedo del pie.

DOLOR CRÓNICO DEL TOBILLO LATERAL

Dolor Crónico-Lateral-TobilloGENERAL
Esta condición es un dolor duradero en el lado exterior del tobillo que a menudo se desarrolla después de una lesión, como un esguince o una fractura del tobillo.

Causas
La causa más común de dolor crónico en el tobillo es un fallo del tobillo para sanar adecuadamente después de una lesión. Si el dolor se desarrolla después de un esguince, el ligamento afectado puede permanecer débil después de la curación, causando inestabilidad y la posibilidad de lesiones adicionales.

Scar Tissue
Los nervios y tendones también pueden ser lesionados en el esguince, y el tejido de la cicatriz puede desarrollar, presionando las estructuras en el tobillo.

Los síntomas
El síntoma más común es el dolor duradero en el lado exterior del tobillo, particularmente cuando se camina o cuando se participa en deportes o ejercicio extenuante. Otros síntomas incluyen dificultad para caminar, inestabilidad, hinchazón, rigidez y sensibilidad.

Resultados
Las opciones de tratamiento incluyen medicamentos antiinflamatorios, fisioterapia, uso de yeso, férula o aparato ortopédico y reposo. Si el dolor continúa durante un tiempo considerable después del tratamiento, puede ser necesaria una cirugía.

 

Artroscopia de tobillo

La artroscopia es una técnica para el tratamiento de lesiones en tobillo que permite realizar una operación dentro del tobillo con incisiones menores a 1 cm y ayudados por una cámara y un sistema audiovisual. La artroscopia se realiza a través de pequeñas incisiones. Durante el procedimiento, su cirujano ortopédico inserta el artroscopio (un instrumental con una cámara pequeña del tamaño de un lápiz) en la articulación de su tobillo. El artroscopio envía la imagen al monitor de una televisión. En el monitor, su cirujano puede ver las estructuras del tobillo con gran detalle. Su cirujano puede usar la artroscopia para localizar, reparar o quitar tejido lesionado. Para hacerlo, se insertan pequeños instrumentos quirúrgicos a través de otras incisiones alrededor de su tobillo.

Preparación para la Tiene granes ventajas respecto al tratamiento clásico por artrotomía o cirugía abierta.

Tobillo
Artroscopia de tobillo

En nuestra unidad tenemos amplia experiencia en el campo de la artroscopia de TOBILLO desde hace años y realizamos esta técnica para el tratamiento de muchas lesiones de tobillo. Es una técnica que permite, tratar lesiones de ligamentos y cartílago con resultados excelentes.

Nos dedicamos en gran medida a tratar pacientes jóvenes y deportistas, donde las lesiones del cartílago y ligamentos son muy frecuentes.

El Dr. Esnal va a proceder a realizar una artroscopia de tobillo

¿Como será el proceso completo de su su artroscopia de tobillo?

El paciente ingresará en ayunas y con las indicaciones previas de nuestro personal el mismo día de su intervención quirúrgica. Tras el ingreso será acompañado a quirófano donde le recibirá el personal específico de área. Tras su entrada a quirófano, el servicio de anestesia se ocupará de calmar su ansiedad y se procederá a relajar al paciente. En este tipo de operaciones la anestesia es regional o epidural, el paciente se encuentra con el cuerpo dormido de cintura para abajo y relajado. Nosotros procederemos a colocar al paciente y a preparar la intervención. Una vez todo listo procederemos a realizar la artroscopia de tobillo.

Marcaje o dibujo anatómico de las estructuras previo a la realización de una artroscopia de tobillo
Soporte técnico y audiovisual para la artroscopia

Una vez finalizado toto el proceso con éxito, el paciente despierta y pasa a la zona de reanimación. Será donde comience a recuperar el nivel de consciencia y se controlaran de forma efectiva las posibles molestias restantes.

Finalmente, el paciente volverá a su habitación individual con sus acompañantes para completar su estancia en el hospital. El personal de planta cuidará atentamente y hará que su estancia sea lo más agradable posible, administrando los analgésicos precisos y realizando todos los cuidados necesarios.

Finalmente, al día siguiente tras realizar la cura necesaria y tras le entrega de documentación y trasladar las indicaciones necesarias podrá marchar a su casa.

El retorno a casa

Según el proceso realizado el paciente puede irse a casa el mismo día de la intervención quirúrgica o al día siguiente. Previo al alta el vendaje colocado en la operación es retirado y la enfermera le curará las heridas. Se le entregará la información concreta con el informe médico y se le indicará la consulta de revisión.

El paciente se dirige a su casa con la posibilidad de caminar al día siguiente de la intervención con la ayuda de 2 muletas y pero sin apoyo del pie operado generalmente tras una artroscopia de tobillo, aunque en cada caso se valorara e indicara la paciente el grado de apoyo según la intervención realizada. En la mayoría de casos al paciente se le permite apoya en el plazo de 1-2 semanas. En casos concretos de lesiones de cartílago o inestabilidad de tobillo al paciente le dejaremos en descarga y colocaremos una inmovilización – férula de tobillo. En las cirugía de ligamentolateral externo la paciente se le permite apoyar en el plazo de una semana con una tobillera de contención. El dolor será fácilmente controlable con analgésicos habituales, las curas son fáciles de realizar por unos mismo o sus familiares cercanos. Se explicará cómo realizar ejercicios específicos en 48h tras la IQ. El paciente tendrá cita y revisión a la semana de la intervención quirúrgica con el DR. en consultas externas.

¿Cuándo llevamos a cabo una una artroscopia de tobillo?

Imagen artroscópica articular de tobillo

La artroscopia de tobillo es un proceso que abarca numerosas técnicas específicas para el tratamiento de diversas lesiones en tobillo. Hoy en día gracias al avance en material de diagnóstico con la Resonancia magnética de alta resolución y a la sofisticación del material e instrumental utilizado hace de esta técnica una herramienta muy específica y con excelentes resultados en patología articular de tobillo.

indicado para pinzamiento sintomático de tejidos blandos, sinovitis:
  • Las lesiones específicas susceptibles de desbridamiento artroscópico incluyen:
    • lesiones osteocondrales ;
    • lesión meniscoide en cuneta anterolateral;
      • la masa de tejido fibrocartílago que surge de la articulación tibio-peronea sobresaldrá en la articulación;
      • los pacientes notarán dolor anterolateral en el tobillo, chasquido y cediendo;
    • síndrome de pinzamiento anterior del tobillo
      • engrosamiento del ligamento tibiofibular anteroinferior;
    • artrofibrosis después de una fractura de tobillo;

Consideraciones técnicas

  • use un artroscopio de gran angular de 30 grados – 2,7 mm (si no está disponible, use un endoscopio de 4 mm);
  • considerar el uso de un grupo motobomba para una presión de 50 mm;
  • utilice una afeitadora de 3,5 mm;

Distracción mecánica

  • algún tipo de dispositivo mecánico de distracción es útil;
  • por lo general, el kit contendrá correas estériles que se aplican a una barra de metal estéril después de preparar la pierna;
  • por lo general, se envuelve una correa estéril sobre el dorso del pie y el talón;
  • por lo general, se requieren unas 25 libras de fuerza de distracción, lo que da entre 1 y 1,5 mm de distracción;

Precauciones

  • la distracción de más de 30 libras durante más de 1 hora se asocia con cambios reversibles en la conducción nerviosa;
  • el uso excesivo de la fuerza por períodos prolongados puede causar molestas parestesias en el nervio peroneo superficial;

 

Posición

  • el paciente está en decúbito supino con la pierna colocada en un soporte de pierna artroscópico (como para endoscopios de rodilla);
  • la pierna cuelga libre de modo que la rodilla se flexiona a unos 90 grados;
  • se envuelve una banda de tela kerlex estéril en forma de 8 alrededor del pie y el tobillo, con el extremo libre atado en un lazo que luego se coloca justo encima del piso;

Portales

  • use una cuchilla 15 para hacer una incisión cuidadosa a través de la piel solamente;

anteromedial

  • la artroscopia inicial se realiza con el endoscopio en el portal anteromedial, pero en la mayoría de los casos se utilizará este portal para la instrumentación;
  • ubicado al nivel de la articulación del tobillo, justo medial al tendón tibial anterior , y aproximadamente 5 mm proximal al maléolo medial;
  • Se usa una jeringa de calibre 18 para infundir solución salina en la articulación;
  • el nervio y la vena safenos mayores están en riesgo con este portal, yaciendo 7-9 mm medial al portal;

anterolateral

  • una vez que la articulación esté distendida con solución salina, use una aguja de calibre 18 para marcar la ubicación del portal anterolateral que debe quedar justo lateral al tendón del tercer peroneo ;
    • mantenerse lateral al tercer peroneo, ayuda a evitar lesiones en la rama lateral dorsal del nervio peroneo ;
  • use el endoscopio para transiluminar la piel anterolateral, para buscar nervios cutáneos subyacentes;
  • luego se puede impulsar el endoscopio hacia adelante (elevando la membrana sinovial y la piel), lo que ayuda aún más con la colocación de este portal;
  • haga una pequeña incisión y luego extiéndala con hemostato;
  • tenga en cuenta que la rama intermedia del nervio peroneo superficial está a unos 5-6 mm de este portal;
  • referencia Relaciones anatómicas entre los portales artroscópicos del tobillo y los nervios peroneo superficial y safeno.

     

Examen

  • visualización desde el portal anteromedial:
    • ligamento deltoideo;
    • malévolo medial;
    • canalón medial (articulación talomaleolar medial);
    • cúpula talar (lesiones osteocondrales)
    • canalón anterior;
    • articulación tibioperonea:
      • sinovitis, protrusión fibrocartilaginosa;
      • ligamento tib-fib posterior;
      • ligamento tib-fib anterior;
      • ligamento talofibular anterior (que surge de la punta del peroné)

Referencias

Esguince de Tobillo

Discusión

diagnóstico diferencial: esguinces de tobillo:

Examen físico

  • asegúrese de buscar inestabilidad sindesmótica y subastragalina concomitante ;
  • anote cualquier disestesia de los nervios peroneos y señálelo al paciente;

Estudios radiográficos para esguinces de tobillo

Tratamiento No Operatorio

Referencias

Un esguince de tobillo es una lesión muy común. Alrededor de 25.000 personas lo experimentan cada día. Un esguince de tobillo puede ocurrir a los atletas y los no atletas, niños y adultos. Esto puede suceder cuando usted participa en deportes y actividades de acondicionamiento físico. También puede suceder cuando simplemente pisar una superficie irregular, o bajar en un ángulo.

Los ligamentos del tobillo mantener los huesos del tobillo y las articulaciones en su posición. Protegen a la articulación del tobillo de movimientos anormales, especialmente torcer, girar, rodar y del pie.

Un ligamento es una estructura elástica. Los ligamentos se extienden por lo general dentro de sus límites, y luego volver a su posición normal. Cuando un ligamento es forzado a estirarse más allá de su rango normal, un esguince ocurre. Un esguince grave causa real desgarro de las fibras elásticas.

Cómo se produce

Los esguinces de tobillo ocurren cuando los giros del pie, rodillos o vueltas más allá de sus movimientos normales. Una gran fuerza se transmite en el aterrizaje. Puede esguince de tobillo si el pie está plantado en una superficie desigual, más allá de la fuerza normal de paso a paso. Esto hace que los ligamentos se estiran más allá de su rango normal en una posición anormal.

Mecanismo de la lesión

Si hay una grave en-vuelta o fuera de giro del pie respecto al tobillo, las fuerzas causan que los ligamentos se estiran más allá de su longitud normal. Si la fuerza es demasiado fuerte, los ligamentos pueden desgarrarse. Puede perder el equilibrio cuando su pie se coloca de forma desigual en el suelo. Usted puede caer y ser incapaz de mantenerse en ese pie. Cuando se aplica demasiada fuerza a las estructuras del tobillo tejidos blandos, incluso se puede escuchar un “pop”. El dolor y la hinchazón resultado.

La cantidad de fuerza determina el grado de la torcedura.

Un esguince leve es un grado 1. Un esguince moderado es un grado 2. Una  severa es un Grado 3 (ver tabla a continuación).

  • Esguince de grado 1:Estiramiento ligero y algo de daño a las fibras (fibrillas) del ligamento.
  • Esguince de grado 2:Rotura parcial del ligamento. Si la articulación del tobillo se examina y se mueve en cierta manera, aflojamiento anormal (laxitud) de la articulación del tobillo se produce.
  • Esguince de grado 3:Completar desgarro del ligamento. Si el examinador tira o empuja en la articulación del tobillo en ciertos movimientos, inestabilidad bruto se produce.
Gravedad Físico
Examen
Hallazgos
Discapacidad Fisiopatología Tratamiento Típico
Grado 1
Minimal ternura y la hinchazón
Mínimo
Pequeñas roturas de fibras de colágeno
Levantamiento de peso según lo tolerado
No entablillado / casting
Los ejercicios isométricos
Gama completa de movimiento y estiramiento / ejercicios de fortalecimiento según se tolere
Grado 2
Moderada sensibilidad e hinchazón
Disminución del rango de movimiento
Posible inestabilidad
Moderada
Desgarros completos de algunas pero no todas las fibras de colágeno en el ligamento
Inmovilización con férula de aire
La terapia física con amplitud de movimiento y estiramiento / ejercicios de fortalecimiento
Grado 3
Hinchazón significativa y ternura
Inestabilidad
Grave
Completar lágrima / rotura de ligamento
Inmovilización
La terapia física similar a la de grado 2 esguinces, pero durante un período más largo
Posible reconstrucción quirúrgica

ESGUINCE DE TOBILLO

¿Qué es un Esguince de Tobillo?

Un esguince de tobillo es una lesión de uno o más ligamentos del tobillo, por lo general en la parte externa del tobillo. Los ligamentos son unas bandas de tejidos -como tiras elásticas- que conectan un hueso con otro y mantienen juntas las articulaciones.

Algunos esguinces de tobillo son mucho peores que otros. La gravedad de un esguince de tobillo depende de si el ligamento es estirado, parcialmente roto, o totalmente roto, así como del número de ligamentos involucrados.

 

¿Qué causa un Esguince de Tobillo?

Los esguinces de tobillo a menudo son el resultado de una caída, una torsión repentina, o un golpe que fuerza la articulación del tobillo sacándola de su posición normal.

Lesiones anteriores en los tobillos o los pies también pueden debilitar el tobillo y llegar a causar esguinces.

Sígnos y Síntomas

  • Dolor o irritación
  • Inflamación
  • Hematoma
  • Dificultad para caminar
  • Rigidez de la articulación

Tratamiento

Se recomienda tratamiento conservador inicialmente para todos los esguinces. Reposo, inmovilización, hielo, y antiinflamatorios. Con la mejoría de los signos inflamatorios se recomienda iniciar rehabilitación.

En caso de inestabilidad después del esguince, se puede plantear el tratamiento quirúrgico (Técnicas anatómicas como Brostrom Goud o tenodesis como Chrisman-Snook, Evans, Watson Jones, Larsen).

Procedimiento de Brostrom modificado

    


– Ver: Esguinces de tobillo

– Discusión:
– indicaciones:
– los síntomas clínicos son las indicaciones principales (los hallazgos radiográficos pueden o no correlacionarse con la gravedad del esguince y la disfunción del tobillo;     – lesiones asociadas: – desgarro longitudinal del peroneo corto : – contraindicaciones: – fijo varo del talón, – pacientes obesos;


– Radiografías :       


– Técnica quirúrgica: – se realiza una incisión curvilínea sobre el borde anterior distal del maléolo lateral; – si es necesaria la exploración del tendón peroneo, considere una incisión longitudinal posterolateral; – tenga cuidado con los tendones peroneos inferiores, el nervio sural (que se encuentra sobre los tendones peroneos), la vena safena menor (que se puede ligar) y las ramas del nervio peroneo superficial (nervio cutáneo dorsal intermedio); – después de que la disección procede a través del tejido subQ, identifique y conserve el retináculo extensor inferior, que discurre paralelo al CFL; – este se moviliza para su posterior fijación al borde anterior del peroné; – identificar la ATFL

, que aparece como un engrosamiento en la cápsula articular anterior;
– si está desgarrado, generalmente se desgarra del peroné;
– hacer una incisión capsular anterior a lo largo del margen anterior del peroné hasta su punta distal, dejando un pequeño manguito de tejido adherido al peroné (para facilitar la reparación posterior);
– identificar la CFL en la punta inferior del peroné;
– luego se coloca el tobillo en valgo y dorsiflexión, y se evalúa la redundancia del ligamento;
– las suturas se pasan a través de los bordes proximales de la ATFL y la CFL;
– se practican perforaciones en el peroné distal;
– las suturas se pasan a través de los agujeros perforados y se anudan;
– el borde posterior del retináculo extensor se opone entonces al borde anterior del peroné;
– este avance del retináculo ayudará a reforzar la reparación, limitará la inversión y abordará la inestabilidad subtal asociada;
– procedimiento modificado usando peroneo corto:
– el procedimiento resulta en una pérdida significativa de eversión e inversión;
– extracción de tendón:
– el procedimiento implica la exposición del peroneo corto , mientras se mantiene la integridad del retináculo peroneo superior;
– el tercio anterior del tendón se aísla distalmente y se divide desde la posición distal hasta la unión musculoesquelética;
– esta porción de tendón se secciona en su aspecto proximal;
– anclaje del tendón:
– se hace un orificio a través del peroné distal, y la porción dividida del peroneo corto se pasa a través de este orificio;
– el tendón se tensa con el pie en ligera flexión plantar y eversión;
– cuidado postoperatorio:
– el estándar involucra 6 semanas de yeso, pero hay alguna evidencia de que hay mejores resultados funcionales con 3 semanas de yeso


– Resultados:
– en el informe de Messer TM, et al., los autores evaluaron a 22 pacientes con inestabilidad lateral crónica del tobillo que se sometieron a reparación quirúrgica de los ligamentos laterales del tobillo utilizando anclajes de sutura como parte del procedimiento de Brostrom modificado;
– en un seguimiento medio de 34,5 meses (mínimo de 18 meses), 20 pacientes (91 %) informaron un resultado funcional bueno o excelente según la evaluación de la escala de puntuación de la función del tobillo de Karlsson y Peterson;
– 14 de los 16 pacientes no tenían evidencia de inestabilidad en el examen o en las radiografías de estrés;
– 1 paciente tenía sensibilidad disminuida en la distribución del nervio peroneo superficial;
– 5 de los 16 pacientes tenían laxitud ligamentosa generalizada; ninguno de estos obtuvo un resultado excelente y obtuvieron puntajes más bajos de “Satisfacción general” (P = 0.013)


Tobillos torcidos. VI. Tratamiento quirúrgico de las roturas de ligamentos “crónicas”.

El procedimiento de Brostrom modificado para la inestabilidad lateral del tobillo.

Reparación de Inestabilidad de Tobillo: El Procedimiento Brostrom-Gould
WG Hamilton Master Techniques in Orthopaedic Surgery. El pie y el tobillo. Raven Press, Ltd. Nueva York, 1994.

Reconstrucción de los ligamentos laterales del tobillo mediante un colgajo perióstico regional.

Inestabilidad clínica del procedimiento Brostrom Evans modificado para restaurar la inestabilidad del tobillo.

Tratamiento de las rupturas de los ligamentos laterales del tobillo: un metanálisis.

Resultado del procedimiento de Brostrom modificado para la inestabilidad lateral crónica del tobillo utilizando anclajes de sutura.

Reconstrucción integral del tobillo lateral por inestabilidad crónica utilizando un injerto gracilis libre.

Resultados a largo plazo después del procedimiento de Brostrom modificado sin reconstrucción del ligamento peroneocalcáneo

Diagnóstico

Consulte a su médico para diagnosticar un esguince de tobillo. Él o ella puede ordenar una radiografía para asegurarse de que usted no tiene una fractura en el tobillo o el pie. Un hueso roto pueden tener síntomas similares de dolor y la hinchazón.

El ligamento lesionado puede estar sensible. Si no hay ningún hueso roto, el médico puede ser capaz de decirle el grado de su esguince de tobillo en base a la cantidad de hinchazón, dolor y moretones.

El examen físico puede ser doloroso. El médico puede tener que mover el tobillo de varias maneras para ver cuál ligamento ha sido herido o roto.

Si hay una rotura completa de los ligamentos, el tobillo se vuelva inestable después de los pases de la fase inicial de lesiones. Si esto ocurre, es posible que la lesión también puede causar daños a la superficie de la articulación del tobillo en sí.

El médico puede ordenar un MRI (imágenes por resonancia magnética) si él o ella sospecha una lesión muy grave en los ligamentos, daños a la superficie de la articulación, un chip pequeño hueso u otro problema. La resonancia magnética puede asegurarse de que el diagnóstico es correcto. La resonancia magnética puede pedirse después del período de la hinchazón y los moretones se resuelve.

Reconstrucción de los ligamentos laterales del tobillo mediante un colgajo perióstico regional

Resumen

Hemos tratado a 94 pacientes con inestabilidad crónica de la cara lateral del tobillo mediante reconstrucción de los ligamentos con tejido perióstico local. Revisamos 90 casos tras un seguimiento medio de 2,8 años (2 a 9) mediante cuestionario, exploración clínica y radiografía. Los resultados de una puntuación de tobillo de 100 puntos indicaron que el 81 % obtuvo un resultado bueno o excelente. La técnica de sustitución del colgajo perióstico permite la reconstrucción anatómica y no sacrifica otros ligamentos o tendones del pie.

El procedimiento de Brostrom modificado para la inestabilidad lateral del tobillo

Resumen

Veintiocho tobillos en veintisiete pacientes (edad promedio 28) se sometieron a la modificación de Gould de la reparación de Brostrom para la inestabilidad lateral sintomática del tobillo. El 54 % eran bailarines de ballet profesionales de alto nivel, el 35 % eran atletas recreativos y el 11 % no eran atletas. El seguimiento promedió 64,3 meses (rango 30-132 meses). De las 28 operaciones realizadas, hubo 26 resultados excelentes, un resultado bueno y un resultado regular. Todos los bailarines profesionales obtuvieron excelentes resultados. No hubo fallas, estiramientos, rehacer o complicaciones. Se cree que esta operación es una opción excelente para el bailarín, atleta o no atleta que necesita un tobillo estable con un rango completo de flexión plantar y dorsiflexión y función peronea normal.

Reconstrucción anatómica para la inestabilidad lateral crónica del tobillo en el atleta de alta exigencia: resultados funcionales después de la reparación de Broström modificada usando anclajes de sutura

Técnica de Brostrom-Gould modificada para la reconstrucción de los ligamentos laterales del tobillo

Resumen

Antecedentes: la modificación de la reparación de Bröstrom con anclajes de sutura se ha utilizado para abordar la inestabilidad lateral crónica del tobillo. Sin embargo, existen pocos estudios en la literatura que informen los resultados funcionales después de este procedimiento particular en el atleta de alta demanda.

Hipótesis: La reconstrucción anatómica de los ligamentos laterales del tobillo por inestabilidad crónica devolverá funcionalmente al atleta de alta exigencia a su nivel de actividad anterior.

Diseño del estudio: Serie de casos; Nivel de evidencia, 4.

Métodos: Sesenta y dos pacientes que tenían esguince de tobillo de grado III que fracasó al menos en un curso de manejo conservador supervisado de 6 meses con una puntuación de Tegner previa a la lesión de > o = 6 se sometieron a una variante del procedimiento de Broström modificado por Gould con anclajes de sutura para lateral. inestabilidad del tobillo. Cada paciente recibió el cuestionario de Tegner y Karlsson a los 6 meses, 1 año y 2 años. También se evaluó el rango de movimiento del tobillo operado. La edad media fue de 19,6 años (rango, 16-26 años) y 10 pacientes se perdieron durante el seguimiento.

Resultados: El seguimiento medio fue de 29 meses (mínimo 24 meses) en los 52 pacientes restantes (84%). Las puntuaciones medias de Tegner en los puntos temporales de 1 y 2 años fueron 8,2 (rango, 5-9) y 8,6 (rango, 5-9), respectivamente. Las puntuaciones medias de Karlsson fueron 92 +/- 5,2 y 95 +/- 3,1 en los puntos temporales de 1 y 2 años, respectivamente. El rango de movimiento fue igual al del tobillo contralateral en todos menos 3 pacientes en el seguimiento de 2 años. Una tasa de complicaciones mayores del 6% incluyó 3 nuevas rupturas.

Conclusión: La reconstrucción anatómica del ligamento para la inestabilidad lateral crónica del tobillo utilizando una variante del procedimiento de Broström modificado por Gould con anclajes de sutura fue eficaz para devolver a los atletas de alta exigencia a su nivel funcional previo a la lesión.

Tobillos torcidos. VI. Tratamiento quirúrgico de las roturas de ligamentos “crónicas”

  • PMID: 5339635
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Síntomas

La cantidad de dolor depende de la cantidad de estiramiento y desgarro del ligamento. La inestabilidad se produce cuando se ha producido un desgarro del ligamento o una dislocación completa de la articulación del tobillo.

 

Tratamiento

El tratamiento no quirúrgico

Caminar puede ser difícil debido a la hinchazón y el dolor. Es posible que tenga que usar muletas para caminar si causa dolor. Por lo general, la hinchazón y el dolor durará dos días a tres días. Dependiendo del grado de la lesión, el médico puede recomendar el uso de dispositivos extraíbles de plástico como castboots o férulas de aire.

La mayoría de los esguinces de tobillo sólo necesitan un período de protección para curar. El proceso de curación tarda alrededor de cuatro a seis semanas. El médico le puede solicitar que efectue movimiento temprano en el proceso de curación para evitar la rigidez. Puede ayudar en ser capaz de detectar la posición, ubicación, orientación y el movimiento del tobillo (propiocepción). Incluso una rotura del ligamento completo puede sanar sin intervención quirúrgica si se inmoviliza adecuadamente. Incluso si un tobillo tiene un desgarro crónico, que todavía puede ser altamente funcional porque los tendones suprayacentes ayudan con la estabilidad y el movimiento.

Para un esguince de grado 1, utilice RICE (reposo, hielo, compresión y elevación):

  • No apoye el tobillo.
  • El hielo se debe aplicar inmediatamente. Se mantiene la hinchazón. Se puede utilizar durante 20 minutos a 30 minutos, tres o cuatro veces al día. Combinar hielo con ajuste para disminuir hinchazón, dolor y disfunción.
  • Vendajes de compresión, vendajes o envolturas, inmovilizar y apoyar el tobillo lesionado.
  • Eleve el tobillo por encima del nivel del corazón durante 48 horas.

Para un esguince de grado 2, las directrices también se pueden utilizar. Permita más tiempo para curar. El médico también puede utilizar un dispositivo para inmovilizar o una férula en el tobillo.

Un esguince de grado 3 puede estar asociada con la inestabilidad permanente. La cirugía rara vez es necesaria. Un yeso corto o un aparato ortopédico  puede ser usado por dos semanas a tres semanas.

La rehabilitación se utiliza para ayudar a disminuir el dolor y la inflamación y para prevenir problemas crónicos de tobillo. La ecografía y la estimulación eléctrica también se pueden usar según sea necesario para aliviar el dolor y la hinchazón. Al principio, los ejercicios de rehabilitación puede implicar rango activo de movimiento o movimientos controlados de la articulación del tobillo sin resistencia. Los ejercicios acuáticos pueden ser utilizados si terrestres ejercicios de fortalecimiento, como la punta de fondos, son demasiado dolorosos. Menores ejercicios de extremidades y actividades de resistencia se agregan según la tolerancia. Formación propiocepción es muy importante, como propriception pobre es una causa importante de esguince de repetición y una articulación de tobillo inestable. Una vez que esté libre de dolor, los ejercicios se pueden añadir otros, como los ejercicios de agilidad. El objetivo es aumentar la fuerza y la amplitud de movimiento como el equilibrio mejora con el tiempo.

Todos los esguinces de tobillo recuperar a través de tres fases:

  • La fase 1 incluye descansando, proteger el tobillo y la reducción de la hinchazón (una semana).
  • La fase 2 incluye la restauración de rango de movimiento, fuerza y flexibilidad (una semana a dos semanas).
  • Fase 3 incluye volviendo gradualmente a actividades que no requieren de giro o torsión del tobillo y hacer ejercicios de mantenimiento. Esto será seguido más tarde por ser capaz de hacer actividades que requieren giros bruscos y repentinos (corte actividades) como el tenis, el baloncesto o el fútbol (semanas a meses).
Medicación

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se puede utilizar para controlar el dolor y la inflamación.

Resultados a largo plazo

Si un esguince de tobillo no es reconocida, y no es tratada con la necesaria atención y cuidado, los problemas crónicos de dolor y puede dar lugar a inestabilidad.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico para el esguince de tobillo es raro. La cirugía se reserva para las lesiones que no responden al tratamiento no quirúrgico, y la inestabilidad persistente después de meses de rehabilitación y el tratamiento no quirúrgico.

Las opciones quirúrgicas incluyen:

  • Artroscopia
    Un cirujano observa el interior de la articulación para ver si hay algún fragmentos sueltos de hueso o cartílago, o parte del ligamento atrapado en la articulación.
  • Reconstrucción
    Un cirujano repara el ligamento desgarrado con puntos de sutura o sutura, o utiliza otros ligamentos y / o tendones que se encuentran en el pie y en el tobillo para reparar los ligamentos dañados.
Rehabilitación

La rehabilitación después de la cirugía implica tiempo y atención para recuperar la fuerza y rango de movimiento para que pueda volver a funcionar antes de la lesión. La longitud de tiempo que usted puede esperar pasar recuperación depende de la magnitud de la lesión y la cantidad de cirugía que se hizo. La rehabilitación puede tomar de semanas a meses.

Prevención

La mejor manera de prevenir las torceduras de tobillo es el de mantener una buena resistencia, el equilibrio muscular y la flexibilidad.

  • De calentamiento antes de hacer ejercicios y actividades vigorosas
  • Preste atención a caminar, correr o superficies de trabajo
  • Use zapatos buenos
  • Preste atención a las señales de advertencia de su cuerpo para reducir la velocidad cuando siente dolor o fatiga

Pie plano flexible es una condición en la que el arco de los pies se reduce o desaparece tras el reposo. Al estar sentado o cuando el niño está en puntas de pie, reaparece el arco. Los padres y otros miembros de la familia a menudo se preocupan innecesariamente que un arco anormalmente bajo o ausente en el pie de un niño va a conducir a deformidades permanentes o discapacidades. La mayoría de los niños superan eventualmente pie plano flexible, sin ningún problema. La afección generalmente no es doloroso y no interfiere con el caminar o practicar deportes.

Pie plano flexible, que muestra la ausencia de un arco cuando está parado.
Síntomas

Un pie plano flexible tiene la función muscular normal y la movilidad articular bueno y se considera que es una variante de lo normal. A medida que el niño crece y se camina sobre ella, los tejidos blandos del pie apretar, dando forma a su arco gradualmente. Pie plano flexible suele continuar hasta que el niño tenga al menos 5 años de edad o más viejos. Si continúa pie plano flexible en la adolescencia, el niño puede experimentar dolor intenso en la parte inferior del pie. Un médico debe ser consultado si el dolor del niño causa pie plano.

Diagnóstico

Para hacer el diagnóstico, el médico examinará al niño para descartar otros tipos de pie plano que pueden requerir tratamiento. Estos incluyen pie plano flexible con un tendón de Aquiles apretado, o pie plano rígido, que es una afección más grave.

El médico buscará patrones de desgaste en los zapatos todos los días del niño. Informe a su médico si alguien más en la familia está desprevenido, ya que esto puede ser una condición hereditaria. Es importante saber acerca de cualquier enfermedad conocida neurológica o muscular en el niño.

El arco desaparece cuando está parado (izquierda) y vuelve a aparecer cuando el niño está en puntas de pie (derecha).

El médico le puede pedir al niño a sentarse, pararse, levantar los dedos de los pies mientras está de pie, y ponerse de puntillas. Él o ella probablemente le examinará cordón del niño del talón (tendón de Aquiles) para tensión y puede marcar la parte inferior del pie de callos.

Tratamiento

El tratamiento no quirúrgico

El tratamiento para pie plano flexible es necesaria sólo si el niño presenta síntomas de malestar de la condición.

Si el niño tiene una actividad relacionada con el dolor o cansancio en el pie / tobillo o una pierna, el médico puede recomendar ejercicios de estiramiento para el tendón de Aquiles.

Un niño en edad de 3 años (izquierda) con pie plano flexible. El mismo niño a la edad de 15 años (derecha) tiene un arco normal a pesar de haber recibido ningún tratamiento.

Si el malestar persiste, el médico puede recomendar que use plantillas. Suave, firme, duro y moldeados soportes para el arco pueden aliviar el dolor en el pie del niño y la fatiga en muchos casos. También puede extender la vida de su o sus zapatos, que de otro modo pueden usar de forma desigual. A veces, un médico puede prescribir la terapia física o de fundición si su hijo tiene pie plano flexible con tendones de Aquiles apretado.

Tratamiento quirúrgico

En ocasiones, el tratamiento quirúrgico será necesario que un adolescente con dolor persistente. Un pequeño número de pies planos flexibles vuelven rígidas en lugar de corregir con el crecimiento. Estos casos pueden necesitar una evaluación médica.

Pie plano adquirido del adulto

Una variedad de problemas de los pies pueden conducir a adulto pie plano adquirido deformidad (AAFD), una condición que resulta en un arco caído con el pie apuntando hacia afuera.

La mayoría de la gente – no importa cuál sea la causa de su pie plano – puede ayudar con ortesis y aparatos ortopédicos. En los pacientes que han intentado ortopédicos y aparatos ortopédicos sin ningún alivio, la cirugía puede ser una forma muy efectiva de ayudar con el dolor y la deformidad.

Este artículo proporciona una breve visión general de los problemas que pueden resultar en AAFD. Más detalles acerca de las condiciones más comunes que causan un pie plano adquirido y sus opciones de tratamiento se proporcionan en artículos separados. Los enlaces a estos artículos se proporcionan.

Uno de los signos más comunes de pie plano es el “demasiados dedos de los pies” signo. Incluso el dedo gordo del pie se puede ver desde la parte trasera del pie de este paciente. En un pie normal, sólo los dedos cuarto y quinto debe ser visible.
Síntomas

Dependiendo de la causa de la pie plano, un paciente puede experimentar uno o más de los síntomas diferentes a continuación:

  • Dolor a lo largo del curso del tendón tibial posterior que se encuentra en el interior del pie y el tobillo. Esto puede estar asociado con la hinchazón en el interior del tobillo.
  • Dolor que empeora con la actividad. Actividades de alta intensidad o impacto, como correr, puede ser muy difícil. Algunos pacientes pueden tener dificultad para caminar o incluso de pie durante períodos largos de tiempo.
  • Cuando el pie se derrumba, el hueso del talón pueden cambiar de posición y ejercer presión sobre el hueso exterior del tobillo (peroné). Esto puede causar dolor en la parte exterior del tobillo. La artritis en el talón también causa el mismo tipo de dolor.
  • Los pacientes con una lesión antigua o la artritis en la parte media del pie puede tener protuberancias óseas dolorosas, en la parte superior y la parte interior del pie. Esto hace shoewear muy difícil. Ocasionalmente, los espolones óseos son tan grandes que pellizcar los nervios que pueden resultar en entumecimiento y hormigueo en la parte superior del pie y en los dedos de los pies.
  • Los diabéticos sólo puede notar hinchazón o una gran protuberancia en la parte inferior del pie. Debido a que su sensación es afectada, las personas con diabetes pueden no tener ningún dolor. La protuberancia grande puede causar problemas en la piel y una úlcera (una llaga que no sana) se puede desarrollar si shoewear diabética adecuada no se utiliza.
Causas

Como se mencionó anteriormente, muchas condiciones de salud pueden crear un pie plano doloroso.

Reconstrucción del ligamento lateral del tobillo

La reconstrucción del ligamento lateral del tobillo es una cirugía para ajustar y fortalecer uno o más ligamentos de la parte externa del tobillo. Esto también se conoce como procedimiento de Broström. Suele hacerse como cirugía ambulatoria. Eso significa que puede volver a su casa ese mismo día.

Qué debe informar a su proveedor de atención médica

Dígale todos los medicamentos que usa. Esto incluye los medicamentos de venta libre, por ejemplo, el ibuprofeno y la aspirina. También incluye las vitaminas, las hierbas medicinales y otros suplementos. Además, avise a su proveedor de atención médica si le sucede algo de lo siguiente:

  • Ha tenido afecciones o cambios recientes en su salud, como una infección o fiebre.
  • Tiene sensibilidad o alergia a algún medicamento, al látex, a la cinta adhesiva o a los medicamentos anestésicos (ya sean para anestesia local o anestesia general).
  • Está embarazada o sospecha que pueda estarlo.

Pruebas antes de su cirugía

Antes de su cirugía, puede que deban hacerle pruebas de diagnóstico por imágenes. Por ejemplo, radiografías o una resonancia magnética.

Preparativos para la cirugía

Hable con su proveedor de atención médica sobre cómo debe prepararse para su cirugía. Es posible que deba dejar de usar algunos medicamentos antes del procedimiento, como los anticoagulantes y la aspirina. Si fuma, deje de hacerlo antes de su cirugía. Fumar puede retrasar su recuperación. Hable con su proveedor de atención médica si necesita ayuda para dejar de fumar.

Escriba todas sus preguntas sobre la cirugía y asegúrese de obtener una respuesta. Las preguntas pueden incluir los siguientes temas:

  • ¿Cuáles son las complicaciones más graves y más frecuentes de esta cirugía?
  • ¿Cuáles son los riesgos si no me realizo la cirugía?
  • ¿Cuánto dolor puedo llegar a tener? ¿Cómo lo controlarán en el hospital y posteriormente en mi casa?
  • ¿Tendré la posibilidad de comunicarme con usted después de la cirugía si tengo una pregunta o un problema?

También haga lo siguiente:

  • Pídale a un familiar o amigo que lo lleve del hospital a su casa.
  • Planifique algunos cambios en su casa para colaborar con su recuperación. No podrá apoyar el pie normalmente para caminar por un tiempo. Es posible que necesite ayuda en casa.
  • No coma nada ni beba nada antes de la cirugía según le hayan indicado.
  • Siga todas las demás instrucciones que le dé su proveedor de atención médica y el personal quirúrgico.

Le pedirán que firme un formulario de consentimiento para autorizar a que se realice el procedimiento. Léalo atentamente. Haga preguntas si algo no le resulta claro.

El día de su cirugía

Un traumatólogo (cirujano ortopedista) llevará a cabo este procedimiento. Es un proveedor de atención médica que se especializa en la cirugía de huesos, ligamentos y tendones. Y tendrá la colaboración de un equipo de enfermería especializado. La cirugía puede hacerse de diferentes maneras. Consulte a su proveedor de atención médica sobre los detalles de su cirugía. Todo el procedimiento puede tardar 2 horas o más. En general, puede suceder lo siguiente:

  • Le administrarán anestesia general, un medicamento que le permitirá dormir durante la cirugía. No sentirá ningún dolor durante la cirugía.
  • Un proveedor de atención médica le vigilará los signos vitales, como la frecuencia cardíaca y la presión arterial, durante la cirugía.
  • Después de higienizarle el tobillo, el cirujano le hará un corte en la piel y el músculo del tobillo.
  • Si su cirugía es mínimamente invasiva, le hará una incisión pequeña. Colocará instrumentos pequeños y una cámara diminuta a través de esa incisión para hacer la cirugía.
  • El cirujano cortará el ligamento peroneoastragalino anterior y el ligamento calcaneoperoneo del tobillo y los separará del punto en el que se unen al hueso de la parte inferior de la pierna (peroné). Puede que le acorte esos ligamentos.
  • Luego, los volverá a conectar al peroné, mediante pequeños orificios nuevos que le perforará en el hueso.
  • Hará también todas las demás reparaciones que sean necesarias.
  • Cerrará las capas de músculo y piel del tobillo con puntos (suturas), grapas o ambos. La incisión se cubre con un apósito.

Vista lateral de los huesos de la parte inferior de la pierna y del pie donde se observan el ligamento talofibular posterior, el ligamento calcaneofibular y el ligamento talofibular anterior.

Después de su cirugía

Después del procedimiento, pasará varias horas en una sala de recuperación. Su equipo de atención médica le vigilará los signos vitales, como la frecuencia cardíaca y la respiración. Le darán medicamentos para calmar el dolor si los necesita. Es posible que deba usar una férula para el tobillo. Tal vez pueda regresar a su casa ese mismo día. Necesitará que alguien lo lleve de regreso a casa.

Recuperación en el hogar

Sentirá algo de dolor después de la cirugía, especialmente, los primeros días. Puede tomar medicamentos analgésicos para ayudar a aliviar el dolor. Siga todas las instrucciones respecto de los medicamentos y cómo cuidar de su herida. Mantenga la pierna elevada siempre que sea posible. Esto puede ayudar a reducir la inflamación y el dolor. Probablemente necesitará usar muletas y no apoyar peso sobre su tobillo por algunas semanas.

Visitas de control

Deberán quitarle los puntos alrededor de 10 a 14 días después de la cirugía. Su cirujano puede reemplazarle la férula por un yeso o una bota en ese momento. En algunas semanas, puede que le reemplacen el yeso por una tobillera o una bota removible. Deberá usar ese dispositivo por varios meses.

Su proveedor de atención médica le dirá cómo fortalecer los músculos del tobillo y de la pierna mientras se recupera. Tal vez tenga que hacer fisioterapia. Es para ayudarlo a recuperar la fuerza y la flexibilidad. Para una mejor recuperación, siga las indicaciones de su proveedor de atención médica en cuanto a las actividades diarias que puede hacer y las que no.

Cuándo llamar a su proveedor de atención médica

Llame de inmediato a su proveedor de atención médica en cualquiera de los siguientes casos:

  • Fiebre de 100.4 °F (38.0 °C) o superior, o según le indique el proveedor.
  • Escalofríos con temblores.
  • Aumenta el enrojecimiento, la inflamación, el dolor o el sangrado en la herida.
  • Le supura líquido de la herida.
  • La herida se abre.
  • El pie o los dedos del pie se ven pálidos o azulados, o se sienten fríos al tocarlos.
  • Hinchazón del pie, del tobillo o de la pantorrilla que no se alivia al elevar el pie.

Disfunción del Tendón Tibial (PTTD)

Anatomía del pie y tobillo.

Daño en el tendón tibial posterior es la causa más común de AAFD.

El tendón tibial posterior es uno de los más importantes de los tendones de la pierna. Se inicia en un músculo de la pantorrilla, viaja por el interior de la pierna inferior y se une a los huesos en el interior del pie.

La función principal de este tendón es mantener el arco y apoyar el pie al caminar. Si el tendón se inflama o roto, el arco se derrumba poco a poco.

Las mujeres y las personas mayores de 40 años son más propensos a desarrollar problemas con el tendón tibial posterior. Otros factores de riesgo incluyen la obesidad, la diabetes y la hipertensión. Tener pie plano desde la infancia aumenta el riesgo de desarrollar un desgarro en el tendón tibial posterior. Además, las personas que participan en deportes de alto impacto, como el baloncesto, el tenis o el fútbol, pueden tener los desgarros del tendón del uso repetitivo.

Para obtener información detallada sobre la disfunción del tendón tibial posterior: Disfunción del Tendón Tibial

Disfunción del tendón tibial posterior es uno de los problemas más comunes del pie y el tobillo. Se produce cuando el tendón tibial posterior se inflama o roto. Como resultado, el tendón puede no ser capaz de proporcionar estabilidad y soporte para el arco del pie, resultando en pie plano.

La mayoría de los pacientes pueden ser tratados sin cirugía, utilizando ortesis y aparatos ortopédicos. Si ortesis y aparatos ortopédicos no proporcionan alivio, la cirugía puede ser una manera efectiva de ayudar con el dolor. La cirugía puede ser tan simple como eliminar el tejido inflamado o la reparación de un desgarro simple. Sin embargo, más a menudo que no, la cirugía es muy complicado, y muchos pacientes se observa una cierta limitación en la actividad después de la cirugía.

Anatomía

El tendón tibial posterior es uno de los más importantes de los tendones de la pierna. Un tendón une los músculos a los huesos, y el tendón tibial posterior conecta el músculo de la pantorrilla con el hueso en la parte interior del pie. La función principal del tendón es para sostener el arco y apoyar el pie al andar.

El tendón tibial posterior se une el músculo de la pantorrilla a los huesos en el interior del pie.
 Causas

Una lesión aguda, tal como por una caída, puede rasgar el tendón tibial posterior o hacer que se inflame. El tendón también puede romper debido a la sobreexplotación. Por ejemplo, las personas que realizan deportes de alto impacto, como el baloncesto, el tenis o el fútbol, pueden tener los desgarros del tendón del uso repetitivo. Una vez que el tendón se inflama o roto, el arco lentamente caer (caída) con el tiempo.

Disfunción del tendón tibial posterior es más frecuente en mujeres y en personas mayores de 40 años de edad. Otros factores de riesgo son la obesidad, la diabetes y la hipertensión.

Síntomas
  • Dolor a lo largo de la parte interior del pie y el tobillo, donde se encuentra el tendón. Esto puede o no estar asociada con inflamación en el área.
  • Dolor que empeora con la actividad. Actividades de alta intensidad o de alto impacto, como correr, puede ser muy difícil. Algunos pacientes pueden tener dificultad para caminar o estar de pie durante mucho tiempo.
  • Dolor en la parte exterior del tobillo. Cuando el pie se derrumba, el hueso del talón puede desplazarse hacia el exterior a una nueva posición. Esto puede poner presión sobre el hueso exterior del tobillo. El mismo tipo de dolor se encuentra en la artritis en la parte posterior del pie.

La localización más frecuente de dolor es a lo largo del curso del tendón tibial posterior (línea amarilla), que se desplaza a lo largo de la parte trasera y en el interior del pie y el tobillo.
Examen Médico

Historia clínica y examen físico

Este paciente tiene disfunción del tendón tibial posterior con una deformidad de pie plano. (Izquierda) El frente de los puntos de sus pies hacia afuera. (Derecha) El “demasiados dedos de los pies” signo. Incluso el dedo gordo del pie se puede ver desde la parte trasera del pie de este paciente.

Su médico le realizará una historia clínica completa y preguntará acerca de sus síntomas. Durante el examen del pie y el tobillo, el médico comprobará si estos síntomas están presentes.

  • La hinchazón a lo largo del tendón tibial posterior. Esta hinchazón es de la pata inferior a la parte interior del pie y el tobillo.
  • Un cambio en la forma del pie. El talón se inclina hacia el exterior y el arco se han derrumbado.
  • “Dedos” Demasiados firmar. Al buscar en el talón de la parte posterior del paciente, por lo general sólo el quinto dedo del pie y media del cuarto dedo se ven. En una deformidad de pie plano, más del dedo pequeño del pie puede ser visto.

Este paciente es capaz de realizar un aumento de la extremidad del talón único en la pierna derecha.
  • “Talón único miembro subida” de prueba. Ser capaz de estar de pie sobre una pierna y llegar a “puntillas” requiere un sano tendón tibial posterior. Cuando un paciente no puede estar parado en una pierna y levante el talón, sugiere un problema en el tendón tibial posterior.
  • Flexibilidad limitada. El médico puede tratar de mover el pie de lado a lado. El plan de tratamiento para posteriores lágrimas tendón tibial varía en función de la flexibilidad del pie. Si no hay movimiento o si es limitado, no será necesario un tratamiento diferente que con un pie flexible.
  • El rango de movimiento del tobillo están afectados. Movimiento hacia arriba del tobillo (flexión dorsal) puede limitarse en el pie plano. La limitación del movimiento está ligado a la rigidez de los músculos de la pantorrilla.
Pruebas con imágenes

Otras pruebas que pueden ayudar a su médico a confirmar su diagnóstico incluyen:

Rayos-X. Estas pruebas de imagen proporciona imágenes detalladas de las estructuras densas, como los huesos. Ellos son útiles para detectar la artritis. Si la cirugía es necesaria, ayudan al médico a tomar medidas para determinar lo que la cirugía sería de gran ayuda.

(Arriba) Una radiografía de un pie normal. Tenga en cuenta que las líneas son paralelas, lo que indica un arco normal. (Inferior) En este x-ray las líneas divergen, lo cual es consistente con la deformidad de pie plano.

La resonancia magnética (MRI). Estos estudios pueden crear imágenes de los tejidos blandos, como los tendones y los músculos. Una IRM puede ordenarse si el diagnóstico está en duda.

Tomografía computarizada (CT Scan). Estas exploraciones son más detalladas que las radiografías. Ellos crear imágenes de sección transversal del pie y tobillo. Debido a que la artritis de la parte posterior del pie tiene síntomas similares a la posterior disfunción del tendón tibial, una tomografía computarizada puede ser obligado a buscar la artritis.

Ultrasonido.Un ultrasonido usa ondas de alta frecuencia de sonido que emiten una imagen del cuerpo. Esto crea una imagen del hueso y tejido. A veces se necesita más información para hacer un diagnóstico. Un ultrasonido puede ser obligado a mostrar el tendón tibial posterior.

El tratamiento no quirúrgico

Los síntomas se pueden aliviar en la mayoría de los pacientes con tratamiento no quirúrgico apropiado. El dolor puede durar más de 3 meses, incluso con un tratamiento oportuno. Para los pacientes que han tenido dolor durante muchos meses, no es raro que el dolor dure otros 6 meses de comenzado el tratamiento.

Resto

La disminución o incluso detener las actividades que empeoran el dolor es el primer paso. Cambio al ejercicio de bajo impacto es útil. Ciclismo, máquinas elípticas, o la natación no poner una carga de impacto grande en el pie, y son generalmente tolerados por la mayoría de los pacientes.

Hielo

Aplique compresas frías en la zona más dolorosa del tendón tibial posterior durante 20 minutos a una hora, 3 o 4 veces al día para evitar la hinchazón. No aplique el hielo directamente sobre la piel. La colocación de hielo sobre el tendón inmediatamente después de completar un ejercicio ayuda a reducir la inflamación alrededor del tendón.

Medicamentos anti-inflamatorios

Las drogas, como el ibuprofeno o el naproxeno, reducir el dolor y la inflamación. Tomar estos medicamentos sobre una media hora antes de una actividad de ejercicio ayuda a limitar la inflamación alrededor del tendón. El engrosamiento del tendón que está presente es degenerado tendón. No va a desaparecer con la medicación. Hable con su médico de atención primaria si el medicamento se usa durante más de 1 mes.

Inmovilización

Un yeso corto o caminar de inicio puede ser utilizado durante 6 a 8 semanas. Esto permite que el tendón al descanso y la hinchazón a bajar. Sin embargo, un reparto hace que los otros músculos de la pierna a la atrofia (disminución de la fuerza) y por lo tanto sólo se utiliza si no hay otras obras de tratamientos conservadores.

Aparatos ortopédicos

La mayoría de las personas pueden ser ayudadas con ortesis y aparatos ortopédicos. Una ortesis es una plantilla. Es el tratamiento no quirúrgico más común para un pie plano. Una ortesis sobre-el-contador puede ser suficiente para los pacientes con un cambio leve en la forma del pie. Una ortesis personalizado es necesario en pacientes que tienen cambios de moderados a severos en la forma del pie. La ortesis personalizada es más costoso, pero permite al médico controlar mejor la posición del pie.

Tirantes

Un vendaje de tobillo con cordones puede ayudar leve a moderada pie plano. La abrazadera sería compatible con las articulaciones de la parte posterior del pie y tomar la tensión fuera del tendón. Un corsé de cuero moldeado a medida que se necesita en pie plano severo que es rígido o artríticos. El corsé puede ayudar a algunos pacientes a evitar la cirugía.

Terapia Física

La terapia física que fortalece el tendón puede ayudar a los pacientes con insuficiencia renal leve a moderada enfermedad del tendón tibial posterior.

Inyección de esteroides

La cortisona es un poderoso anti-inflamatorio medicamentos que su médico puede considerar la inyección de alrededor del tendón. Una inyección de cortisona en el tendón tibial posterior no se hace normalmente. Esto conlleva el riesgo de rotura del tendón. Comentar este riesgo con su médico antes de recibir la inyección.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía sólo se debe hacer si el dolor no mejora después de 6 meses de tratamiento apropiado. El tipo de cirugía depende del lugar donde se encuentra la tendinitis y cuánto el tendón dañado. La reconstrucción quirúrgica puede ser extremadamente complejo. La siguiente es una lista de las operaciones más comúnmente utilizadas. Procedimientos adicionales también pueden ser requeridos.

Recesión gastrocnemio o alargamiento del tendón de Aquiles

Este es un quirúrgico alargamiento de los músculos de la pantorrilla. Es útil en pacientes que tienen una capacidad limitada para mover el tobillo hacia arriba. Esta cirugía puede ayudar a prevenir el pie plano de volver, pero crea cierta debilidad con empujar y subir escaleras. Las tasas de complicaciones son bajos, pero pueden incluir daño a los nervios y la debilidad. Esta cirugía se realiza normalmente junto con otras técnicas para el tratamiento del pie plano.

Tenosinovectomía (Limpieza del tendón)

Esta cirugía se utiliza cuando existe una enfermedad muy leve, la forma del pie no ha cambiado, y hay dolor e inflamación en el tendón. El cirujano va a limpiar y retirar el tejido inflamado (membrana sinovial) que rodea el tendón. Esto puede ser realizado solo o en adición a otros procedimientos. El principal riesgo de esta cirugía es que el tendón se puede seguir a degenerar y el dolor puede regresar.

Transferencia del tendón

Transferencia de tendón puede hacerse en pie plano flexible para recrear la función de la dañado del tendón tibial posterior. En este procedimiento, el enfermo tendón tibial posterior es eliminado y reemplazado con otro tendón del pie, o, si la enfermedad no es demasiado significativa en el tendón tibial posterior, el tendón transferido está unido a la conservada (no se elimina) tendón tibial posterior .

Uno de los dos tendones posibles se suelen utilizar para reemplazar el tendón tibial posterior. Un tendón ayuda a que el dedo gordo del pie hacia abajo punto y el otro ayuda a los pequeños dedos del pie hacia abajo. Después de la transferencia, los dedos todavía será capaz de moverse y la mayoría de los pacientes no notan un cambio en su forma de caminar.

Aunque el tendón transferido puede sustituir el tendón tibial posterior, los pies aún no es normal. Algunas personas pueden no ser capaces de ejecutar o volver a los deportes de competición después de la cirugía. Los pacientes que necesitan cirugía de transferencia de tendón no suelen ser capaces de participar en muchas actividades deportivas antes de la cirugía debido al dolor y la enfermedad de los tendones.

La osteotomía (corte y desplazamiento de los huesos)

La osteotomía puede cambiar la forma de un pie plano flexible para recrear una forma más “normal” forma de arco. Uno o dos cortes de hueso puede ser necesario, por lo general del hueso del talón (calcáneo).

Si el pie plano es grave, un injerto de hueso puede ser necesario. El injerto de hueso se alargará la parte exterior del pie. Otros huesos en la parte media del pie también pueden estar implicados. Se pueden separar o fusionado para ayudar a soportar el arco y evitar que el pie plano de volver. Los tornillos o placas de mantener los huesos en lugares mientras se curan.

De rayos X de un pie, visto desde el lado en un paciente con una deformidad más grave. Esta fusión paciente requerido de la parte media del pie, además de una transferencia de tendón y corte en el hueso del talón.

Fusión

A veces es pie plano rígido o también existe la artritis en la parte posterior del pie. En estos casos, el pie no será lo suficientemente flexible para ser tratados con éxito con cortes de hueso y transferencias del tendón. Fusión (artrodesis) de una o varias articulaciones en la parte posterior del pie se utiliza para volver a alinear el pie y que sea más “normal” y eliminar cualquier forma de artritis. Fusion implica la eliminación de cualquier cartílago restante en la articulación. Con el tiempo, esto permite que el cuerpo “pegar” las articulaciones entre sí a fin de que se conviertan en un gran hueso sin articulaciones, lo que elimina el dolor articular. Los tornillos o placas de mantener los huesos en lugares mientras se curan.

Esta radiografía muestra una deformidad de pie plano muy rígido. Una fusión de las tres articulaciones en la parte posterior del pie que se requiere y con éxito puede volver a crear el arco y permitir la restauración de la función.

De lado a lado el movimiento se pierde después de esta operación. Los pacientes que necesitan este tipo de cirugía generalmente no tiene mucho movimiento y verá una mejora en la forma de caminar. El dolor que puede experimentar en el exterior de la articulación del tobillo se ha ido Debido a la reasignación permanente del pie. El movimiento hacia arriba y hacia abajo del tobillo no se ve muy afectada. Con un poco de fusión, el organismo puede dejar de “pegamento” de los huesos. Esto puede requerir otra operación.

Complicaciones

La complicación más común es que el dolor no se alivia por completo. La falta de unión (insuficiencia del cuerpo para “pegar” los huesos entre sí) puede ser una complicación con las dos osteotomías y fusiones. Infección de la herida es una posible complicación, también.

Resultado quirúrgico

La mayoría de los pacientes tienen buenos resultados de la cirugía. Los principales factores que determinan el resultado quirúrgico son la cantidad de movimiento posible antes de la cirugía y de la gravedad de la pie plano. Cuanto más grave sea el problema, más largo será el tiempo de recuperación del paciente y un menos probable será capaz de volver a los deportes. En muchos pacientes, puede ser de 12 meses antes de que haya una gran mejoría en el dolor.

CIRUGÍA DEL PIE PLANO FLEXIBLE (HIPERPRONADO)

La hiperpronación es una deformidad estructural del movimiento excesivo del hueso del tobillo (astrágalo) sobre el hueso del talón (calcáneo). Este movimiento anormal causa a su vez movimiento igualmente excesivo de los huesos y tejidos blandos del pie. El pie en hiperpronación o pie plano puede causar problemas en todo el sistema que forman el esqueleto y los músculos. La causa de esta anormalidad puede ser de tipo hereditario, por un desarrollo insuficiente del astrágalo o del calcáneo, lo que da por resultado el cierre anormal del seno del tarso.


Seno del tarso normal

Seno del tarso anormal

Técnica quirúrgica para el implante del seno HyProCure™ Tarso

El pie y el tobillo son preparados con las especificaciones del cirujano.
Se realiza una incisión en la piel lineal oblicua en el seno del tarso de 1,5 a 2,0 cm de largo.
La incisión se disecciona roma con pinzas hemostáticas curvas a través del tejido subcutáneo en la cara anterolateral del seno del tarso. El ligamento interóseo se debe cortar en la parte del seno del tarso con una tijera de tenotomía. Esto es necesario para que el implante de acomode correctamente dentro del seno del tarso.
Se realiza una prueba insertando el implante provisional en el seno del tarso de anteriolateral a posteriomedial proximal y la porción posterior del pie está evertido.El objetivo es la realización de uno a tres grados de eversión del retropié. Si hay más de tres grados de eversión del retropié los medidores más grandes serán los necesarios.
Un alambre guía se coloca en la cánula del implante de prueba.
Secuencialmente, se insertan en el seno del tarso hasta el tamaño deseado. El calibrador se retira y el implante seleccionado se introduce. Cuando se nota resistencia el implante está en el lugar apropiado.
La guia se retira y la incisión se riega con abundante solución estéril. La incisión se cierra por la elección del cirujano.

 

RX lateral con implante colocado correctamente Implante HyProCure™

 

Antes Después

Las indicaciones de implante del seno del tarso HyProCure™

La indicación de artrodesis subastragalina es corregir un pie hiperpronado y el pie plano flexible.

El HyProCure™ implante del seno del tarso actúa para estabilizar el pie mediante el bloqueo de la obliteración del seno del tarso, restaurando así la alineación anatómica del espacio y complejo subastragalina.

Contra-indicaciones de implante del seno del tarso HyProCure™

Este implante no se debe utilizar en personas cuyos pies no es reducible manualmente. Por lo tanto, una deformidad rígida o semi-rígido es una contraindicación para este procedimiento. La calidad de hueso del paciente debe ser evaluado radiológicamente, si hay cambios significativos osteoporóticas este procedimiento no puede ser indicado. Este procedimiento quirúrgico no se debe realizar en niños menores de tres años de edad debido a la inmadurez esquelética. Si hay infección activa el procedimiento debe retrasarse hasta que la infección se haya resuelto.

Técnica de Evans

La osteotomía de Evans es una técnica quirúrgica para la corrección de los pies planos. Consiste en la introducción de un injerto óseo en el calcáneo para modificar la estructura del pie y dotarle de mayor resistencia a las fuerzas pronadoras.

Osteotomía de Cotton

La osteotomía de Cotton es un procedimiento quirúrgico que consiste en la introducción de un injerto óseo en forma de cuña en el primer cuneiforme con el fin de provocar un descenso de la columna medial del pie (primer radio) y corregir la posición en varo/supinación de la zona anterior del pie.

 

 

Artrosis

Artritis inflamatoria, como la artritis reumatoide, puede causar un pie plano doloroso. Este tipo de artrosis no sólo ataca el cartílago de las articulaciones, sino también los ligamentos que soportan el pie. La artritis inflamatoria no sólo causa dolor, pero también hace que el pie para cambiar de forma y se han aplanado.

La artrosis puede afectar a la parte posterior del pie o en la mitad del pie, ambos de los cuales pueden resultar en un arco caído.

Para obtener información detallada acerca de la artritis reumatoide del pie: artrosis del Pie y Tobillo

La artrosis es la principal causa de discapacidad . Puede ocurrir a cualquier edad, y literalmente significa “dolor en una articulación”. Como resultado, la artrosis es un término usado ampliamente para referirse a una serie de condiciones diferentes.

Aunque no hay cura para la artrosis, hay muchas opciones de tratamiento disponibles. Es importante buscar ayuda a tiempo para que el tratamiento puede comenzar tan pronto como sea posible. Con tratamiento, las personas con artrosis son capaces de controlar el dolor, mantenerse activo, y vivir una vida plena, a menudo sin necesidad de cirugía.Descripción

Hay tres tipos de artritis que pueden afectar el pie y el tobillo.

Osteoartrosis

La osteoartrosis, también conocida como degenerativos o “desgaste” artritis, es un problema común para muchas personas una vez que llegan a la edad media. Con los años, la superficie lisa, deslizándose cubre los extremos de los huesos (cartílago) se desgasta y deshilachado. Esto resulta en la inflamación, hinchazón y dolor en la articulación.

Osteoartrosis progresa lentamente y el dolor y la rigidez que causa empeora con el tiempo.

Artritis Reumatoide

A diferencia de la osteoartritis, que sigue un patrón predecible en ciertas articulaciones, la artritis reumatoide es una enfermedad de todo el sistema. Es una enfermedad inflamatoria cuando del propio paciente sistema inmune ataca y destruye el cartílago.

Artrosis postraumática

Post-traumático artritis puede desarrollarse después de una lesión en el pie o el tobillo. Este tipo de artritis es similar a la osteoartritis y puede desarrollarse años después de una fractura, esguince grave, o lesión del ligamento.

Causas

Osteoartrosis

Hay muchos factores que aumentan el riesgo de desarrollar osteoartritis. Debido a que la capacidad de curarse a sí mismo cartílago disminuye a medida que envejecemos, las personas mayores son más propensas a desarrollar la enfermedad. Otros factores de riesgo incluyen la obesidad y la historia familiar de la enfermedad.

Artritis Reumatoide

La causa exacta de la artritis reumatoide es desconocida. Aunque no es una enfermedad hereditaria, los investigadores creen que algunas personas tienen genes que los hacen más susceptibles. Normalmente hay un “disparador”, tal como una infección o factor ambiental, que activa los genes. Cuando el cuerpo está expuesto a este disparador, el sistema inmune comienza a producir sustancias que atacan la articulación. Esto es lo que puede llevar al desarrollo de la artritis reumatoide.

Artritis o Artrosis postraumática

Fracturas – en particular los que dañan la superficie de la articulación – y dislocaciones son las lesiones más comunes que llevan a este tipo de artritis. Una articulación lesionada es cerca de siete veces más probabilidades de convertirse en artritis, incluso si la lesión es tratada adecuadamente. De hecho, después de la lesión, su cuerpo puede segregar hormonas que estimulan la muerte de las células del cartílago.

Anatomía

Hay 28 huesos y más de 30 articulaciones del pie. Bandas resistentes de tejido, llamadas ligamentos, a mantener los huesos y las articulaciones en su lugar. Si la artritis se desarrolla en una o más de estas articulaciones, equilibrio y caminar puede verse afectada.

Las articulaciones y los huesos del pie y el tobillo.

Las articulaciones más comúnmente afectadas por la artrosis en la extremidad inferior son:

  • El tobillo (tibiotalar conjunta). El tobillo es donde el hueso de la espinilla (tibia) se basa en el hueso superior del pie (astrágalo).
  • Los tres. Articulaciones del retropié
  • Estos tres articulaciones son:
    • La articulación subastragalina o talocalcaneal, donde la parte inferior de la talusconnect al hueso del talón (calcáneo);
    • La articulación talonavicular, donde el astrágalo se conecta a la parte media del pie interior del hueso (navicular) y
    • La articulación calcaneocuboidea, donde el hueso del talón se conecta a la parte media del pie exterior hueso .
  • La parte media del pie (metatarsocunieform conjunta). Este es el lugar donde uno de los huesos del antepié (metatarsianos) se conecta a la parte media del pie (huesos más pequeños cunieforms).
  • El dedo gordo del pie (articulación metatarsofalángica). Aquí es donde el primer metatarsiano se conecta al hueso del dedo gordo (falange). Este es también el área donde generalmente se desarrollan juanetes.
Síntomas

Los signos y síntomas de la artrosis del pie varían, dependiendo de la articulación se ve afectada. Los síntomas comunes incluyen:

  • Dolor o sensibilidad
  • Rigidez o movimiento reducido
  • Hinchazón
  • Dificultad para caminar debido a cualquiera de los anteriores
Diagnóstico

Su médico basará el diagnóstico mediante la historia clínica, los síntomas, un examen físico y pruebas adicionales.

Historia clínica y exploración

Un historial médico es importante para entender más sobre el problema. Su médico querrá saber cuándo comenzó el dolor y cuando se produzca. ¿Es peor en la noche? ¿Empeora al caminar o correr? ¿Es continuo, o aparece y desaparece?

Él o ella querrá saber si había pasado una lesión en el pie o el tobillo. Si es así, su médico le explicará su lesión, cuando ocurrió, y cómo fue tratada.

Su médico querrá saber si el dolor es en ambos pies o sólo en un pie, y donde se encuentra exactamente. Calzado serán examinados, y los medicamentos que se observará.

Pruebas adicionales

Una de las pruebas realizadas durante el examen físico es el análisis de la marcha. Esto muestra cómo los huesos de la pierna y el pie hasta la línea para caminar, paso las medidas y pruebas de la resistencia de los tobillos y los pies.

Los rayos X pueden mostrar cambios en el espaciado entre los huesos o en la forma de los propios huesos. Soporte de peso Los rayos X son la prueba complementaria más valioso en el diagnóstico de la gravedad de la artritis.

Una exploración ósea, tomografía computarizada (TC) o imagen de resonancia magnética (MRI) también se pueden usar en la evaluación.

Tratamiento

Dependiendo del tipo, la localización y la gravedad de la artritis, hay muchos tipos de tratamiento disponibles.

El tratamiento no quirúrgico

Opciones no quirúrgicas de tratamiento incluyen:

  • Los analgésicos y medicamentos antiinflamatorios para reducir la hinchazón
  • Inserciones a los zapatos (ortopédicos), tales como almohadillas o soportes para el arco
  • Por encargo de zapatos, como un zapato con suela rígida con una base redondeada
  • Una ortesis de tobillo-pie (AFO)
  • Un corsé o un bastón
  • La fisioterapia y los ejercicios
  • Control de peso y suplementos nutricionales
  • Los medicamentos, como un medicamento esteroide inyectado en la articulación

Tratamiento quirúrgico

Si la artrosis no responde al tratamiento no quirúrgico, tratamiento quirúrgico puede ser considerado. La elección de la cirugía dependerá del tipo de la artritis, el impacto de la enfermedad en las articulaciones, y la ubicación de la artritis. A veces, más de un tipo de cirugía será necesaria.

Cirugía realizada para la artrosis del pie y el tobillo incluyen el desbridamiento artroscópico, la artrodesis (fusión o de las articulaciones), y la artroplastia (reemplazo de la articulación afectada).

El desbridamiento artroscópico

La cirugía artroscópica puede ser útil en las etapas tempranas de la artrosis.Un flexibles de fibra óptica tamaño de un lápiz instrumento (artroscopio) se inserta en la articulación a través de una serie de pequeñas incisiones a través de la piel.

El artroscopio está equipado con una pequeña cámara y sistema de iluminación, así como diversos instrumentos. La cámara proyecta imágenes de la articulación en un monitor de televisión. Esto permite al cirujano observar directamente el interior de la articulación e identificar las áreas problemáticas.

Pequeños instrumentos en el extremo del artroscopio, tales como sondas, pinzas, cuchillos y máquinas de afeitar, se utilizan para limpiar el área de la articulación del tejido exterior, el tejido inflamado que recubre las excrecencias conjuntas y óseo (espolones).

La artrodesis o fusión

Artrodesis fusiona los huesos de la articulación completamente, haciendo que un hueso continuo.El cirujano utiliza clavos, placas y tornillos o varillas para sostener los huesos en la posición correcta mientras que la junta (s) de fusibles. Si las juntas no se fusionan (falta de unión), este hardware puede romperse.

Un injerto de hueso a veces es necesaria si hay pérdida de hueso. El cirujano puede usar un injerto (un trozo de hueso, tomada de uno de los huesos de la pierna o el ala de la pelvis) para reemplazar el hueso que falta.

Esta cirugía es muy exitosa. Un porcentaje muy pequeño de los pacientes tienen problemas con la cicatrización de heridas. Estos problemas pueden ser abordados por refuerzos o cirugía adicional.

El mayor problema a largo plazo con la fusión es el desarrollo de la artritis en las articulaciones adyacentes a los fundida. Esto se produce a partir de las tensiones aplicadas al aumento de las articulaciones adyacentes.

La artroplastia o reemplazo de articulaciones

En la artroplastia, la articulación del tobillo dañado es reemplazado por un implante artificial (prótesis).Aunque no es tan común como el reemplazo total de cadera o rodilla, los avances en el diseño del implante han hecho reemplazo de tobillo es una opción viable para muchas personas.

Además de proporcionar alivio del dolor de la artrosis, la prótesis de tobillo ofrecer movilidad de los pacientes y un mejor movimiento en comparación con la fusión. Al permitir movimiento en la articulación artrítica anteriormente, menos tensión se transfiere a las articulaciones adyacentes. Menos estrés es el resultado de ocurrencia reducida de artritis de la articulación adyacente.

Reemplazo de tobillo es la más recomendable para pacientes con:

  • Artrosis avanzada del tobillo
  • Destrucción superficies articulación del tobillo
  • Una condición del tobillo que interfiere con las actividades diarias

Como en cualquier cirugía de reemplazo articular, el implante de tobillo puede aflojar con los años o no. Si el fracaso del implante es severa, la cirugía de revisión puede ser necesaria.

El pie zambo

Los padres saben inmediatamente si su recién nacido tiene un pie zambo. Algunos incluso saber antes de que nazca el niño, si el ultrasonido se hizo durante el embarazo. Un pie zambo ocurre en aproximadamente uno de cada 1.000 nacimientos, con los muchachos un poco superando en número a las niñas. Los pies de uno o ambos pueden ser afectadas.

Causas

Los médicos aún no están seguros de por qué sucede, aunque puede ocurrir en algunas familias con pie zambo anterior. De hecho, la probabilidad de que su bebé tenga un pie zambo es dos veces más probable si usted, su cónyuge o sus otros hijos también la tienen. Problemas infantiles menos severas del pie son frecuentes ya menudo incorrectamente llamado pie zambo.

Síntomas
La apariencia es inequívoco: el pie gira hacia un lado y que incluso puede parecer que la parte superior del pie es donde la parte inferior debe ser.

El pie afectado, la pantorrilla y la pierna son más pequeños y más corto que el lado normal.

No es una condición dolorosa. Pero si no se la trata, el pie zambo dará lugar a un malestar significativo y la discapacidad por la adolescencia.

Tratamiento

El tratamiento no quirúrgico

El tratamiento debe comenzar de inmediato para tener la mejor oportunidad para un resultado exitoso sin necesidad de cirugía. Durante los últimos 10 a 15 años, más y más éxito que se ha logrado en la corrección de los pies zambos sin la necesidad de cirugía. Un método particular de estiramiento y de colada, conocido como el método Ponseti, ha sido responsable de esto. Con este método, el médico cambia el molde cada semana durante varias semanas, siempre estirando el pie hacia la posición correcta. El tendón de Aquiles es liberado seguido por un reparto más de tres semanas.

Una vez que el pie ha sido corregido, el niño debe usar un aparato ortopédico en la noche durante dos años para mantener la corrección. Esto ha sido muy eficaz, pero requiere que los padres participen activamente en el cuidado diario, aplicando los frenos. Sin la participación de los padres, el pie zambo es casi seguro que se repita. Eso es porque los músculos alrededor del pie puede tirar de ella hacia la posición anormal.

El objetivo de este, y cualquier programa de tratamiento, es hacer que su recién nacido pie zambo (o pies) funcional, sin dolor y estable para el momento en que él o ella está dispuesta a caminar. (Nota:. Cada vez que su bebé usa un yeso, observe si hay cambios en el color de la piel o la temperatura que podrían indicar problemas de circulación)

Tratamiento quirúrgico

En ocasiones, el estiramiento, la fundición y el aparato ortopédico no son suficientes para corregir el pie zambo de su bebé. La cirugía puede ser necesaria para ajustar los tendones, los ligamentos y las articulaciones del pie / tobillo. Usualmente se realiza a los 9 a 12 meses de edad, la cirugía corrige todas las deformaciones pie zambo de su bebé al mismo tiempo. Después de la cirugía, un elenco mantiene el pie zambo aún mientras se cura. Todavía es posible que los músculos de los pies de su hijo para tratar de volver a la posición de pie zambo, y zapatos especiales o los apoyos será utilizado probablemente por hasta un año o más después de la cirugía. La cirugía probablemente se traducirá en un pie más rígido que el tratamiento no quirúrgico, sobre todo porque los años pasan.

Sin tratamiento, el pie zambo de su niño se traducirá en una discapacidad funcional severa. Con tratamiento, su niño debe tener un pie casi normal. Él o ella puede correr y jugar sin dolor y llevar zapatos normales. El pie zambo corregido aún no será perfecto, sin embargo. Usted debe esperar a pasar 1 a 1 1/2 tallas más pequeñas y un poco menos móvil que el pie normal. Los músculos de la pantorrilla de la pierna de pie zambo de su hijo también se quedará pequeño.

La recuperación quirúrgica

Pie y tobillo cirugía puede ser doloroso. Los analgésicos en el hospital y durante un período de tiempo después de haber sido dado de alta del hospital puede ayudar.

Es importante mantener el pie elevado por encima del nivel del corazón durante una o dos semanas después de la cirugía.

El médico puede recomendar la terapia física durante varios meses para ayudar a recuperar la fuerza en el pie o el tobillo y para restaurar el rango de movimiento. Las actividades cotidianas por lo general se puede resumir en tres o cuatro meses. Es posible que necesite zapatos especiales o aparatos ortopédicos.

En la mayoría de los casos, la cirugía alivia el dolor y hace que sea más fácil de realizar las actividades diarias. La recuperación completa tarda de cuatro a nueve meses, dependiendo de la gravedad de su enfermedad antes de la cirugía, y la complejidad de su procedimiento.

Enfermedad de Müller-Weiss

La enfermedad de Müller-Weiss es una displasia del escafoides tarsiano que se produce en la infancia y se sufre en la edad adulta, no es una osteonecrosis del escafoides del adulto. El astrágalo se encuentra en varo y lateralizado, comprimiendo en sentido anteroposterior la porción externa del escafoides (Fig.1)

Hay muchas teorías etiopatogénicas que incluyen desde que se trata de una evolución anormal de la enfermedad de Köhler, escafoides bipartito, escafoiditis, secundaria a un traumatismo, osteonecrosis primaria, osteocondritis, malformación congénita…

-El núcleo de osificación del escafoides aparece en las niñas al año y en los niños a los dos años. Puede retrasarse la osificación por un déficit nutricional en la infancia. El escafoides tarsiano es el hueso del tarso que osifica más tarde, por lo que es el más susceptible a dañarse si existen alteraciones.

Síndrome de Müller-Weis: la enfermedad ósea degenerativa con la que vive Rafa Nadal desde los 19 añosTratamiento conservador de la enfermedad de Müller-Weiss. A propósito de un caso | FONDOSCIENCE

Fig. 1 Enfermedad de Müller-Weiss

-El varo de la articulación subastragalina se asocia obligatoriamente a una lateralización de la cabeza del astrágalo que hace que se comprime la porción lateral del escafoides contra las cuñas laterales. El primer metatarsiano corto también favorece esta carga lateral.

En nuestros días han sido descritos casos aislados en la literatura asociados a deportistas de alto nivel. La precocidad y la elevada intensidad de la actividad física en algunos deportistas, puede suponer un retraso en la osificación del escafoides.

La clínica es de dolor mecánico en el dorso de ambos pies, asimétrico, de largo tiempo de evolución, pudiendo llegar a dificultar enormemente la marcha. Leves traumatismos pueden en algunos casos precipitar el comienzo de los síntomas.

Secundariamente suelen presentar gonalgia (dolor en rodilla) por la alteración en la mecánica del miembro inferior, pudiendo evolucionar a gonartrosis (artrosis rodilla).

En la exploración clínica es una constante la presencia de varo del retropie. La tuberosidad del escafoides puede ser prominente en el lado medial del mediopie.

Tratamiento.

El tratamiento conservador con plantillas suele ser efectivo en la mayoría de los casos. El tratamiento rehabilitador con magnetoterapia puede mejorar.

Si no hay respuesta al tratamiento conservador puede realizarse tratamiento quirúrgico. No hay ninguna técnica estrella. Se han empleado múltiples técnicas como las perforaciones, exeresis del fragmento dorsal, artrodesis astrágalo-escafoidea y artrodesis escafo-cuneana.

En nuestra Clínica se promueve como más importante la corrección del varo el cual es una constante en esta enfermedad, siendo el varo del talón mal tolerado. Se realiza técnicas de valguización del calcáneo (osteotomía de Dwyer).

También se pueden asociar técnicas de valguización de la zona posterior del pie con artrodesis cuneo-escafoides-astrágalo.

Técnica Lapidus

La Técnica Lapidus consiste en la fusión o artrodesis de la articulación entre el primer metatarsiano y la primera cuña para reducir la excesiva movilidad y angulación del primer metatarsiano (Fig.1)

Utilizamos esta técnica en casos de juanetes asociados a gran hipermovilidad del primer radio (el segmento del pie que está formado por el primer dedo, el primer metatarsiano y el resto de los huesos del borde medial del pie) o en casos de gran apertura del ángulo que forman el primero y el segundo metatarsiano. Mediante la fusión de la base del primer metatarsiano y de la primera cuña reducimos drásticamente el movimiento en flexión dorsal del primer metatarsiano y corregimos la desviación del primer metatarsiano (Fig.2)

Artrodesis de la primera articulación tarsometatarsiana para la corrección del pie plano anterior asociado a hallux valgus
Objetivo Artrodesis de la primera articulación tarsometatarsiana para el tratamiento del pie plano anterior doloroso y para la reconstrucción de un pie plantígrado con una carga correcta del primer radio y eliminación de la deformidad de hallux valgus. Indicaciones Deformidad en pie plano avanzada con un ángulo intermetatarsiano aumentado (> 18º). Hipermovilidad patológica de la primera articulación tarsometatarsiana con una carga reducida del primer radio produciendo la denominada metatarsalgia de transferencia. Artrosis primaria o secundaria de la primera articulación tarsometatarsiana. Recidiva de un pie plano tras una corrección quirúrgica. Elevación del primer radio, por ejemplo, en un pie zambo congénito. Deformidad en metatarsus varus primus con una deformidad en hallux valgus en un pie plano hipermóvil. Contraindicaciones Deformidad en pie plano con un ángulo intermetatarsiano < 17º y la primera articulación tarsometatarsiana estable. Deformidad del retropié no tratada, por ejemplo, un pie plano combinado con un talón valgo. Incapacidad para realizar una carga parcial postoperatoria con ayuda de bastones. Alteración de la circulación del pie. Técnica quirúrgica Incisión dorsomedial sobre la primera articulación tarsometatarsiana. Incisión sobre la aponeurosis extensora medialmente al músculo extensor propio del dedo gordo.
Exposición subperióstica de la primera articulación tarsometatarsiana. Apertura de la cápsula. Resección económica del cartílago articular y osteotomía de sustracción en cuña de base lateral de la primera cuña para corregir el ángulo intermetatarsiano incrementado.
Reducción manual del pie plano al mismo tiempo que se baja la base del primer metatarsiano. Selección de la placa angulada correcta y fijación interna. Abordaje de partes blandas a nivel de la primera articulación tarsometatarsiana y ocasionalmente osteotomía subcapital de metatarsianos para recentrar la superficie articular del primer metatarsiano. Resultados Los resultados clínicos y radiológicos con el implante de ángulo fijo (“Placa Orthner Lapidus”) se refieren a 56 pacientes (64 pies) con un seguimiento medio de 8,2 meses. Los pacientes a los que se practicó de forma asociada una osteotomía de quinto metatarsiano no se incluyeron en el estudio. Como complicaciones se apreciaron un síndrome del dolor regional complejo y 4 pseudoartrosis (6,2%) a nivel de la articulación metatarsocuneana. La consolidación radiológica se obtuvo tras un promedio de 9 semanas. El ángulo intermetatarsiano se pudo reducir de 20,4º de promedio a 11,2º.

El pie plano anterior se caracteriza por un aumento del ángulo entre el primer y segundo metatarsiano que normalmente es de 10º aproximadamente. La base para la corrección de tipo óseo es la eliminación de estas alteraciones patológicas y con ello la reconstrucción de la configuración fisiológica del antepié. Dependiendo de las dimensiones de la deformidad se corregirá el primer metatarsiano a nivel retrocapital, diafisario, proximal, o a la altura de la primera articulación tarsometatarsiana, 12. Los mejores resultados se han obtenido al realizar la corrección a nivel de la base del primer metatarsiano o en la primera articulación tarsometatarsiana.

La primera articulación tarsometatarsiana es conocida por su gran variabilidad individual y posee en el plano transversal una configuración helicoidal que limita su movilidad. Pero en el contexto de un pie plano avanzado con un aumento importante del ángulo intermetatarsiano (> 18º) aparece una hipermovilidad y una inestabilidad de esta articulación. No hay duda que la artrodesis de la primera articulación tarsometatarsiana puede corregir el pie plano y mejorar la carga del primer metatarsiano. Este concepto de tratamiento se explicó por primera vez por Lapidus en 19347. El recomendó una fusión de la articulación cuneometatarsiana y el aporte de un injerto corticoesponjoso entre el primer y el segundo metatarsiano a la altura de la base de ambos. Sin embargo, en esta técnica clásica que se utiliza aun hoy día no se obtenía una estabilidad primaria todo y existiendo los tornillos; por ello es necesaria una larga inmovilización de 6-8 semanas con botina de yeso6.

La técnica descrita a continuación de artrodesis de corrección de la primera articulación tarsometatarsiana utilizando un implante angulado presenta considerables ventajas: permite la carga parcial (20-30 kg) precoz del pie intervenido en un zapato de suela rígida.

Principios quirúrgicos y objetivos

Disminución del ángulo intermetatarsiano a través de una artrodesis de corrección de la primera articulación tarsometatarsiana y al mismo tiempo resección de una cuña de base lateral del primer hueso cuneiforme. Osteosíntesis con placa angulada para obtener una estabilidad primaria a la carga.

El objetivo es la corrección duradera del pie plano con reconstrucción de una carga correcta del primer radio y con ello una carga sin dolor del pie.

Ventajas

* Corrección del pie plano a través de la artrodesis del primer radio con el mediotarso (articulación medial cuneometatarsiana).

* Acción favorable a la estabilización capsuloligamentosa del retropié (“mecanismo del estribo”).

* Corrección tridimensional del primer metatarsiano.

* Se puede establecer cierta flexión plantar del primer metatarsiano para compensar las metatarsalgias.

* Osteosíntesis estable para la movilización y la carga.

* No es necesaria una retirada de material (“low profile implant”).

Inconvenientes

* Tiempo de rehabilitación prolongado (6-8 semanas) con carga parcial del pie afecto.

* Pueden ser necesarios abordajes asociados en la articulación metatarsofalángica para corrección del hallux valgus, como por ejemplo técnica de partes blandas distal o una osteotomía retrocapital del metatarsiano.

* Acortamiento relativo del primer radio.

Indicaciones

* Deformidad en pie plano avanzada con un ángulo intermetatarsiano aumentado (> 18º).

* Hipermovilidad patológica de la primera articulación tarsometatarsiana con disminución de la carga en el primer radio y desarrollo consiguiente de la denominada metatarsalgia de transferencia.

* Artropatía dolorosa primaria o secundaria de la primera articulación tarsometatarsiana.

* Recidiva de un pie plano tras una intervención previa.

* Elevación del primer radio, por ejemplo debido a un pie zambo congénito.

* Deformidad metatarsus-primus-varus con actitud en hallux valgus en un pie plano hipermóvil.

Contraindicaciones

* Deformidad en pie plano menor o moderada con un ángulo intermetatarsiano < 17º y con una primera articulación tarsometatarsiana estable.

* Deformidades no tratadas del retropié como un pie plano combinado con una eversión del retropié.

* Incapacidad de realizar la carga parcial con ayudas en el postoperatorio.

* Insuficiencia arterial del antepié.

Información para el paciente

* Corrección simultánea del hallux valgus con una técnica de partes blandas y si es necesario se realizaría una osteotomía retrocapital del primer metatarsiano.

* Riesgos quirúrgicos generales como trombosis, embolia, alteraciones de la cicatrización, alteraciones de la sensibilidad, síndrome del dolor regional complejo (algodistrofia).

* Recidiva de la deformidad en hallux valgus.

* Déficits de movilidad en la articulación de la base del dedo gordo.

* Dolores en el mediopié (metatarsalgias).

* Desarrollo de una neoarticulación (seudoartrosis) en la primera articulación tarsometatarsiana.

* Irritación de partes blandas o aflojamiento de la placa con necesidad de retirar la misma.

* Se ha de llevar un zapato postoperatorio (“zapato de vendaje”) con suela rígida durante al menos 6 semanas.

* Carga parcial del pie intervenido de 20-30 kg. Durante 6-8 semanas.

* Limitación de la movilidad y de la capacidad de conducir al menos durante 6 semanas.

Preparación preoperatoria

* Exploración clínica de la extremidad inferior con valoración de la estabilidad de la primera articulación tarsometatarsiana (fig. 1).

 

Figura 1

Exploración clínica para valoración de la estabilidad de la primera articulación tarsometatarsiana. Con una mano se sostiene el mediopié medial a nivel de la primera cuña, mientras que con la otra mano se realiza un desplazamiento dorsal del primer metatarsiano. Se puede entonces apreciar visualmente o a la palpación la movilidad de la primera articulación tarsometatarsiana.

* Radiografía del antepié y del mediopié en proyección anteroposterior y de todo el pie en perfil en carga. Ocasionalmente prueba modificada de bloqueo de Coleman (colocación de una cuña de madera debajo del primer metatarsiano) para comprobar la hipermovilidad patológica de la primera articulación tarsometatarsiana (figs. 2a-c).

Figuras 2a-c

Radiología posteroanterior (a) y de perfil (b) de un pie en carga (paciente mujer de 62 años). En una paciente con una movilidad patológica aumentada detectada de forma clínica se evidencia un ángulo Intermetatarsiano aumentado a 17º. Se evidencia una clara deformidad en hallux valgus con una incongruencia a nivel de la articulación de la base del dedo gordo.

Radiografía lateral en carga (c) con una cuña de madera de 2 cm de altura colocada bajo la cabeza del primer metatarsiano de tal manera que se aprecia la elevación del primer metatarsiano y con ello la movilidad patológica de la primera articulación tarsometatarsiana (prueba de bloqueo modificada de Coleman).

* Esquema de planificación para calcular el tamaño de la cuña (fig. 3).

 

Figura 3

Esquema preoperatorio basado en la radiografía. El tamaño de la cuña a realizar en el primer cuneiforme debe determinarse preoperatoriamente. La diferencia entre el ángulo patológico y el deseable (9-12º) es la que marca el tamaño de la cuña de base lateral.

* Lavado de pies y manicura.

* Documentación fotográfica.

Instrumental e implantes

* Caja básica de cirugía del pie.

* Motor para sierra y broca (hoja de sierra de 20-30 mm de longitud y 10 mm de ancho).

* Caja de fijación interna (placa Orthner-Lapidus, Darco Europe GMBH, zona 18, 82399 Raisting, Alemania; figs. 4a y b). El escalón en la placa que varía entre 0 a 6 mm sirve para mantener la posición más plantar del primer radio y también para compensar el acortamiento provocado al resecar la superficie articular de los dos huesos. La placa es de titanio. Los tornillos son de 3,5 mm y de longitudes 16-35 mm. Broca de 2,5 mm y guía de broca especial.

 

Figuras 4a y b

Placa angulada “Orthner-Lapidus” para la fijación interna de la artrodesis.

Anestesia y posición

* Anestesia regional (p. ej., bloqueo de nervio ciático distal) en combinación con una mascarilla laríngea, raquianestesia o anestesia general con intubación.

* Colocación cómoda en decúbito supino con soporte bajo la rodilla.

* Colocación del pie en el borde externo de la mesa.

* Isquemia con manguito en el muslo, opcional.

* Entallado dejando libre a partir de media pierna.

Técnica quirúrgica

Figuras 5 a 13

 

Figura 5

Relaciones anatómicas a nivel de la primera articulación tarsometatarsiana. Visión desde dorsal. El tendón del músculo extensor propio del dedo gordo tiene un recorrido paralelo y dorsal respecto al eje del primer radio. Lateralmente al tendón transcurren la arteria pedia y el ramo medial del nervio peroneo profundo. La inserción del tendón de inserción del tibial anterior medial y plantar en la cuña media puede variar y sus fibras pueden alcanzar la base del primer metatarsiano. Dorsomedialmente puede transcurrir la rama del nervio cutáneo dorsal medial.

 

Figura 6

La primera articulación tarsometatarsiana se puede palpar desplazando dorsalmente el primer metatarsiano. Se realiza una incisión longitudinal de unos 4 cm dorsomedial a la articulación.

 

Figura 7

Se diseca el plano subcutáneo aislando la rama terminal del nervio cutáneo dorsal medial. Se secciona el retináculo extensor y sus fibras terminales medialmente al recorrido del extensor propio del dedo gordo. A continuación se identifica la primera cuña y la base del primer metatarsiano y se disecan de forma estrictamente subperióstica para no arriesgar la arteria pedia ni el nervio peroneo profundo. Medialmente se ha de ganar campo quirúrgico preservando la inserción del tibial anterior.

 

Figura 8

Resección ósea y cartilaginosa. Generalmente se recomienda que al colocar el separador de Hohmann entre las bases del 1 y 2 metatarsianos se tenga cuidado para no lesionar la arteria tibial anterior o la arteria arcuata que se localiza más profunda. Se reseca el cartílago de la base del primer metatarsiano de forma económica y perpendicular al eje longitudinal del metatarsiano intentando preservar la zona subcondral esclerosada con un pequeño escoplo o con sierra oscilante. Si se utiliza la sierra recurrir a irrigación continua.

Se recomienda a continuación abrir orificios con un pequeño escoplo en la zona esclerosada para favorecer la formación de hueso. Extirpar el cartílago a nivel plantar puede ser difícil si existe tensión capsuloligamentosa, por lo que a veces es más fácil después de preparar la cuña.

 

Figura 9

El primer cuneiforme se reseca el cartílago en el mismo gesto en que se realiza la toma de la cuña ósea calculada. Este gesto se ha de realizar preferentemente con la sierra oscilante desde medial y dorsal cuidando que la resección sea económica para evitar un excesivo acortamiento del primer radio. Es muy importante tomar tanto hueso de dorsal como plantar; esto se consigue manteniendo una buena orientación de la sierra oscilante en el plano frontal y en el plano transversal.

Tras completar la osteotomía se reseca la cuña ósea.

 

Figura 10

Antes de intentar la reducción se ha de asegurar que se ha resecado completamente el cartílago hasta la cápsula plantar. Además se debería liberar la cápsula a nivel de la base más lateral del primer metatarsiano con un periostótomo para facilitar la reducción. Sin embargo se tendría que evitar una disección demasiado amplia de la base del metatarsiano para

no lesionar la inserción del peroneo largo. En caso de buena calidad ósea se puede utilizar una pinza distractora (p. ej., la de la casa Waldemar Link GMBH & Co, Barkhausenweg 10, 22339 Hamburg, nº de artículo 75-2635); se coloca en el hueco de la osteotomía y permite una buena visión de la parte plantar de la cápsula y de la articulación.

 

Figura 11

Reducción de prueba del primer metatarsiano sobre la primera cuña: compresión manual del antepié sobre la cabeza de los metatarsianos; con ello se obtiene una disminución del ángulo intermetarsiano antes aumentado. El objetivo es colocar el primer metatarsiano paralelo al segundo metatarsiano en los planos sagital y axial. Para ello la base del primer metatarsiano se ha de descender un poco (2-5 mm) hacia plantar. Esta reducción se asegurará con una aguja de Kirschner temporal (no aparece en la ilustración). Si es necesario se hará una confirmación con la escopia.

 

Figura 12

La placa de Orthner-Lapidus conformada anatómicamente se sitúa sobre el dorso de la primera articulación tarsometatarsiana. Sólo se tiene que doblar ocasionalmente puesto que la deformidad puede impedir colocar luego los tornillos de ángulo fijo. En ese caso se utilizarán tornillos convencionales.

 

Figura 13

Colocación de los tornillos de ángulo fijo (3,5 mm): la guía de broca se atornilla a la placa para introducir la broca de 2,5 mm. Tras medir la longitud se coloca un tornillo de ángulo fijo; este se hunde completamente en la placa. A continuación se procede de igual modo en el resto de orificios.

Control escópico intraoperatorio. Liberación del manguito neumático, hemostasia. Sutura de la fascia y de las fibras terminales del retináculo extensor. Cierre subcutáneo con pocos puntos y cierre de la piel.

Consideraciones especiales

La artrodesis de la primera articulación tarsometatarsiana se combina con un abordaje distal de partes blandas para la corrección de la deformidad en hallux valgus14: nosotros utilizamos una osteotomía retrocapital del primer metatarsiano.

Tratamiento postoperatorio

* Vendaje corrector colocando el primer dedo en posición corregida. Documentación radiológica del pie en dos planos.

* Elevación estricta de la extremidad en una férula.

* Crioterapia local.

* Inicio de ejercicios isométricos en los músculos de la pierna y ejercicios activos del tobillo a partir del primer día.

* Movilización a partir del primer día postoperatorio tras calzar un “zapato de vendaje” de suela rígida.

* Carga parcial de 20-30 kg con dos bastones durante 6-8 semanas.

* Tratamiento antiinflamatorio medicamentosos durante los 5 primeros días postoperatorios (p. ej., Voltaren®).

* La profilaxis de la enfermedad tromboembólica se puede cumplir usando una heparina de bajo peso molecular o con aspirina durante 4 semanas.

* Vendaje para hallux valgus hecho de material textil que se utiliza para mantener el dedo gordo en la posición corregida durante las primeras semanas postoperatorias.

* Retirada de sutura tras 10-14 días. En caso de tumefacción persistente: Drenaje linfático.

* A las 4 semanas de la intervención radiología en carga del antepié en dos planos: en caso de suficientes signos de consolidación ósea, progresión lenta a la carga total del pie en zapato de vendaje durante 2 semanas más.

* A las 6 semanas tras la intervención transición a zapatos de confección más cómoda de suela plana.

* A las 6 semanas se autoriza ir en bicicleta.

* Reeducación de la marcha en especial del despegue dedo gordo/ataque de talón tras 6 semanas.

* Retorno a un trabajo mayormente sedentario tras 6 semanas.

* Control radiológico y clínico final a las 12 semanas postoperatorias.

* No se autoriza la carrera antes de 12 semanas.

* Por norma general no es necesaria la retirada de material.

Errores, riesgos y complicaciones

* Elevación del primer metatarsiano con desarrollo de la llamada metatarsalgia de transferencia: la causa principal es por la toma de una cuña con exceso de resección dorsal del primer cuneiforme. Si la sintomatología no se controla con plantillas blandas o con soporte almohadillado puede ser necesario una osteotomía subcapital en flexión del primer metatarsiano.

* Excesiva flexión plantar del primer metatarsiano con la consiguiente sobrecarga del mismo (raro): una flexión plantar excesiva del primer metatarsiano puede conllevar una metatarsalgia del primer radio. Normalmente son suficientes técnicas de calzado ortopédico como por ejemplo los soportes blandos para controlar la clínica.

* Alteraciones de la sensibilidad por lesión de la rama del nervio cutáneo dorsal medial: una tracción inadvertida con el separador puede conllevar en el postoperatorio a una parestesia o a una sensibilidad disminuida en la zona dorsomedial del primer radio. No es necesario un tratamiento especial. Si la continuidad del nervio no se ha interrumpido, las molestias disminuirán notoriamente en 12 semanas. La persistencia de la parestesia no es indicación de cirugía.

* Seudoartrosis: las causas serían una insuficiente exéresis del cartílago, una insuficiente adaptación de las superficie articulares o un tratamiento ulterior insuficiente. El riesgo de una seudoartrosis corresponde a 5-10% de las intervenciones3,9,10. Para las intervenciones de revisión es necesario el aporte de un injerto de corticoesponjosa autólogo y continuar un tratamiento con inmovilización.

* Irritación de partes blandas por el implante: el implante puede conllevar irritación de partes blandas o de los tendones que se deslizan por encima. No debe retirarse el material antes de 6 meses.

* Aflojamiento o ruptura de material: se puede dar en casos raros un aflojamiento del material o una ruptura del mismo. La causa más frecuente suele ser una seudoartrosis. Está indicada una intervención de revisión.

* En pacientes mayores, en caso de corticoterapia crónica, o en caso de mal uso de los separadores pueden darse alteraciones de la cicatrización o necrosis de los bordes. Con medidas locales se puede obtener un cierre por segunda intención.

* Infecciones de la herida: las infecciones tanto precoces como tardías son muy raras. Se pueden tratar con un desbridamiento precoz quirúrgico y con un antibiótico dirigido por antibiograma generalmente se obtiene la curación.

* Síndrome del dolor regional complejo tipo I (“distrofia de Südeck”): esta alteración de la regulación nerviosa es muy rara en el pie. En todo caso si los datos clínicos y radiológicos sustentan el diagnóstico recomendamos un tratamiento en el estadio agudo a base calcitonina, analgésicos, medidas físicas, como baños de contraste y drenaje linfático.

Resultados

Entre junio del 2003 y octubre del 2004 se ha realizado una artrodesis de la primera articulación tarsometatarsiana estabilizada con la placa de Orthner-Lapidus en 56 pacientes (42 mujeres, 14 hombres; 64 pies). La media de edad en el momento de la cirugía era de 51,1 años. Las indicaciones para una artrodesis correctora fueron: una deformidad en pie plano avanzada (primer ángulo intermetatarsiano > 18º) con una hipermovilidad articular patológica en 58 pies y una artropatía degenerativa de la primera articulación tarsometatarsiana en seis pies.

Se realizó un gesto de partes blandas para la corrección a nivel de la primera articulación metatarsofalángica en todos los pies. Además si existía un ángulo anómalo articular distal se practicó una osteotomía subcapital del primer metatarsiano en 36 pies. Nótese que los pacientes que precisaban una corrección del 4º ángulo metatarsiano no se han incluido en este estudio.

El tratamiento postoperatorio estándar consistió en carga parcial en un zapato de suela rígida plantígrada. En algunos pacientes poco colaboradores o en pacientes con escaso reservorio óseo se colocó una botina de yeso durante 4 semanas (total 8 pacientes). No se observaron infecciones superficiales o profundas. Un paciente desarrolló una Distrofia simpático refleja que precisó tratamiento durante varias semanas. Se observó seudoartrosis en 4 pies acompañado en dos de ellos por aflojamiento del implante y los tornillos. Requirieron intervención de revisión que consistió en retirada de material, cruentado de las superficies, interposición de injerto óseo autólogo corticoesponjoso, fijación interna e inmovilización con botina de yeso.

Se realizaron exploración clínica, radiológica y pedobarográfica en todos los pacientes tras un promedio de 8,2 meses. Se observó consolidación ósea tras un promedio de 9 semanas. El ángulo intermetatarsiano pudo mejorarse de 20,4º (18-26º) preoperatorios a 11,2º (7-13º) postoperatorios (figs. 14a y b y 15a y b). La carga disminuida en el primer radio preoperatoriamente se pudo mejorar significativamente con cirugía en 61 pies. La valoración en la escala de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society5 (puntuación máxima 100) pudo también mejorarse de forma significativa (p < 0,01) de 51 a 92 puntos.

Figuras 14a y b

Imagen clínica (a) y radiológica (b) de una deformidad avanzada en pie plano con hallux valgus y segundo dedo supraducto (mujer de 55 años).

 

Figuras 15a y b

La misma paciente en imagen clínica (a) y radiológica (b) tras la corrección quirúrgica (artrodesis de la primera articulación tarsometatarsiana, corrección de superficie articular mediante osteotomía subcapital, corrección de partes blandas distal a nivel de metatarsofalángica, acortamiento del segundo metatarsiano, y artrodesis de la interfalángica proximal del segundo dedo).

Aunque el breve intervalo de seguimiento no permite una valoración definitiva de la placa en ángulo fijo para la fijación de la primera articulación tarsometatarsiana, la incidencia de seudoartrosis es comparable a la publicada con otras técnicas. Una ventaja respecto a la técnica con tornillos es su simplicidad y la posibilidad de una carga inmediata en el postoperatorio.

A diferencia del resto de las técnicas descritas, el procedimiento Lapidus suele requerir un post-operatorio más prolongado, sin embargo, los resultados pueden ser excelentes en los pacientes adecuados.

COALICIONES TARSALES

La coalición tarsal es la unión fibrosa (sindesmosis), cartilaginosa (sincondrosis) u ósea (sinostosis) entre dos o más huesos del tarso, que pueden producir dolor y limitación de los movimientos del pie.

Esta patología congénita del pie es relativamente frecuente. Las incidencias en la población general es entre 2 y 6% y es bilateral en 50 a 60% de los casos. Los síntomas suelen aparecer en la niñez tardía o en la adolescencia.

Cuando el pie es sintomático, ocurre una deformidad progresiva en valgo con aplanamiento del arco longitudinal, restricción del movimiento subtalar, y frecuentemente coexiste con espasmo de los peroneos. Como variante extraordinaria, puede presentarse con deformidad en varo y espasticidad del músculo tibial posterior.

Los sitios más comunes de afectación son la cara anterior o media entre el astrágalo y calcáneo y el espacio entre el calcáneo y escafoides. Entre ambas, representan el 90% de todas las coaliciones.

coalicion-calcaneo-escafoidea-y-astragalo-calcanea
Coalición astrágalo-escafoides Coalición Calcáneo-escafoides

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es limitar el dolor y restaurar el movimiento; por tanto, el tratamiento sólo está indicado cuando la coalición es sintomática. Las medidas no quirúrgicas incluyen modificación de la actividad, AINE’s, insertos en el calzado e inmovilización durante 6 semanas. Las opciones quirúrgicas son resección de la coalición y artrodesis.

DEFORMIDAD DE HAGLUND

El crecimiento excesivo de la parte superior externa de la tuberosidad posterior del calcáneo produce un abultamiento que recibe el nombre de deformidad de Haglung. Este tipo de deformidad se asocia con gran frecuencia a pacientes con inversión de la articulación subastragalina y puede provocar la inflamación de las bursas adventicias subcutánea y preaquilea. El tratamiento con plantillas funcionales puede aliviar en gran medida el dolor asociado a la deformidad por medio de la estabilización del talón que impide el roce entre el tendón de Aquiles y el calcáneo pero si no se soluciona con tratamiento conservador es posible recurrir a la cirugía para eliminar la exostosis que provoca la deformidad. Esta cirugía se realiza con anestesia local y en régimen ambulatorio.

Artrodesis articulación astrágalo-escafoides

Indicaciones: Artrosis, Enfermedad de Muller Weiss, Artritis reumatoidea

Fig. 1 Artrosis astrágalo-escafoides Fig. 1a Artrosis astrágalo-escafoides

Fascitis plantar y espolones óseos

Fascitis plantar es la causa más común de dolor en la parte inferior del talón. Aproximadamente 2 millones de pacientes son tratados por esta enfermedad cada año.

La fascitis plantar ocurre cuando la banda de tejido resistente que soporta el arco del pie se irrita y se inflama.

Anatomía

La fascia plantar es un ligamento largo y delgado que se encuentra justo debajo de la piel en la parte inferior de su pie. Se conecta el talón hasta la parte delantera de su pie, y apoya el arco de su pie.

Causas

La fascia plantar está diseñado para absorber las altas tensiones y deformaciones que colocamos en nuestros pies. Pero, a veces, el exceso de presión daña o desgarros en los tejidos. La respuesta natural del cuerpo a una lesión es la inflamación, lo que resulta en el dolor y la rigidez del talón de la fascitis plantar.

Factores de riesgo

En la mayoría de los casos, la fascitis plantar se desarrolla sin una razón específica e identificable. Hay, sin embargo, hay muchos factores que pueden hacer que uno sea más propenso a la condición:

  • Más estrictos músculos de la pantorrilla que lo hacen difícil de flexionar el pie y traer los dedos del pie hacia su espinilla
  • Obesidad
  • Arco muy alto
  • Actividad de impacto repetitivo (correr / deportes)
  • Nueva actividad o mayo

FASCITIS PLANTAR

¿Qué es la Fascitis Plantar?

La Fascitis Plantar es una inflamación de la banda de tejido (fascia plantar) que se extiende desde el talón hasta los dedos de los pies. Con este padecimiento, la fascia primero se irrita y luego se inflama, resultando en dolores en el talón. Los síntomas de la Fascitis Plantar son los siguientes:

  • Dolores en la base del talón
  • Dolor que generalmente empeora al levantarse
  • Dolor que aumenta en el período de algunos meses

Las personas con Fascitis Plantar muchas veces indican que el dolor es más fuerte cuando se levantan en la mañana o luego de permanecer sentados durante algún tiempo.

Causas de la Fascitis Plantar

La causa más común de la fascitis plantar se relaciona con un defecto en la estructura del pie. Por ejemplo, aquellas personas que tienen problemas con la morfología de sus pies, ya sea pie plano o un arco demasiado pronunciado, exceso de peso y por alteraciones biomecánicas en atletas.

Opciones de tratamiento

El tratamiento de la Fascitis Plantar comienza con algunas estrategias básicas que pueden ser iniciadas en el hogar:

  • Disminuya las actividades físicas intensas para brindarle reposo al talón.
  • Cambios de calzado. El uso de un calzado con amortiguación, un buen soporte para el arco y un taco levemente levantado, reduce la tensión sobre la fascia plantar.
  • Bajar de peso.
  • Las plantillas permiten amortiguar la zona de la inserción de la fascia plantar y reducen la carga en esa zona. Se puede infiltrar corticoides para reducir la inflamación y aliviar el dolor.

Cirugía minimamente invasiva

En caso de no mejora con el tratamiento conservador se puede realizar tratamiento quirúrgico. Mediante técnicas minimamente invasiva (cirugía percutánea) se puede realizar una liberación de la fascia plantar.

Técnica TOPAZ para la Fascitis plantar

La técnica Topaz utiliza la radiofrecuencia para eliminar el tejido dañado a una temperatura de 50 grados en impactos de 0,5 segundos. Esta destrucción tisular hace que se cree en la zona un campo de plasma, el cual realiza la función de crear un nuevo tejido sano a raiz de nuevas células madre del propio organismo, a lo que se le ha dado el nombre de Coblación. Esto es a grandes rasgos el funcionamiento de la técnica.

La técnica se realiza totalmente percutánea sin precisar puntos de ningún tipo. Se utiliza para tendinitis de Aquiles, para tendinitis del flexor largo del primer dedo y sobre todo para la FASCITIS PLANTAR.

La gran ventaja de esta técnica, es que es totalmente percutánea, y ambulatoria, realizada bajo anestesia local y con un postoperatorio normalmente bueno. Tiene un porcentaje de éxito de un 90% frente a otras técnicas tradicionales.

 

Espolón calcáneo

Aunque muchas personas con fascitis plantar tienen espolón en el talón, espolones no son la causa del dolor de la fascitis plantar. Una de cada 10 personas tiene espolones del talón, pero sólo 1 de cada 20 personas (5%) con espolones del talón tiene dolor en el pie. Debido a que el estímulo no es la causa de la fascitis plantar, el dolor puede ser tratado sin necesidad de retirar el estímulo.

Espolones del talón no causan dolor fascitis plantar.
ESPOLON CALCANEO
El espolón calcáneo es una calcificación en el talón que puede ocasionar dolor. Se trata de una osificación situada en la superficie del hueso calcáneo, ocasionada por calzados inadecuados o malas posturas al estar de pie. Cuando se complica con inflamación de la fascia (fascitis plantar) se presenta la sensación de dolor.Su localización es fácilmente detectable mediante radiografía simple, habitualmente es objetivado mediante una proyección de lateral de calcáneo. Puede haber una calcificación en cada talón.En principio se puede tratar mediante plantillas que elevan ligeramente el talón y descargan la zona de tensión. También se utilizan los analgésicos habituales (AINES) administrados por vía oral y las infiltraciones de analgésicos esteroideos en el talón. Hay situaciones en las que incluso las infiltraciones no alivian el dolor. En esos casos se puede plantear una intervención quirúrgica.
 Síntomas

Los síntomas más comunes de la fascitis plantar son:

  • Dolor en la parte inferior del pie cerca del talón
  • Dolor con los primeros pasos después de levantarse de la cama por la mañana, o después de un largo periodo de inactividad, como por ejemplo después de un largo viaje en coche. El dolor desaparece después de unos minutos de caminata
  • Mayor dolor después (no durante) el ejercicio o la actividad
Examen Médico

Después de describir sus síntomas y hablar de sus preocupaciones, su médico le examinará el pie. Su médico buscará los siguientes signos:

  • Un arco alto
  • Una zona de máximo dolor en la parte inferior de su pie, justo en frente de su hueso del talón
  • Dolor que empeora al flexionar el pie y el médico ejerce presión sobre la fascia plantar. El dolor mejora cuando usted señala sus dedos del pie hacia abajo
  • Limited “arriba” movimiento de su tobillo
 Pruebas

El médico puede ordenar pruebas de imagen para ayudar a asegurarse de que su dolor en el talón es causado por la fascitis plantar y no otro problema.

Los rayos X

Rayos X proporcionan imágenes claras de los huesos. Son útiles para descartar otras causas de dolor en el talón, como fracturas o artritis. Espolones del talón se puede ver en una radiografía.

Otras pruebas de imagen

Otras pruebas de imagen, como la resonancia magnética (RM) y ecografía, no se utilizan habitualmente para el diagnóstico de fascitis plantar. Raramente se ordenó. Una resonancia magnética puede usarse si el dolor en el talón no se alivia con los métodos de tratamiento iniciales.

Tratamiento

El tratamiento no quirúrgico

Más del 90% de los pacientes con fascitis plantar mejorará dentro de los 10 meses siguientes al inicio sencillos métodos de tratamiento.

Rest. Reducir o incluso detener las actividades que empeoran el dolor es el primer paso para reducir el dolor. Puede que tenga que dejar de hacer actividades deportivas donde libras pies sobre superficies duras (por ejemplo, correr o hacer ejercicios aeróbicos).

Ice. Rodando el pie sobre una botella de agua fría o hielo durante 20 minutos es efectivo. Esto se puede hacer de 3 a 4 veces al día.

Medicamentos anti-inflamatorios medicamentos. Medicamentos como el ibuprofeno o el naproxeno reducen el dolor y la inflamación. Uso de la medicación durante más de 1 mes debe ser revisada con su médico de atención primaria.

Ejercicio. Fascitis plantar se ve agravada por tensión muscular en los pies y las pantorrillas. El estiramiento de las pantorrillas y la fascia plantar es la forma más efectiva para aliviar el dolor que viene con esta condición.

  • Estiramiento de la pantorrilla
    Inclinarse hacia adelante contra una pared con una rodilla recta y el talón en el suelo. Coloque la otra pierna en el frente, con la rodilla doblada. Para estirar los músculos de la pantorrilla y el tendón de Aquiles, empuje sus caderas hacia la pared de una forma controlada. Mantenga la posición durante 10 segundos y relaje. Repita este ejercicio 20 veces con cada pie. Un fuerte tirón en la pantorrilla se debe sentir durante el estiramiento.
  • Estiramiento de la fascia plantar
    Este estiramiento se realiza en la posición de sentado. Cruce su pie afectado sobre la rodilla de la otra pierna. Agarre los dedos del pie dolorosa y lentamente tire de ellos hacia ti de una manera controlada. Si es difícil para llegar a su pie, envuelva una toalla alrededor de su dedo gordo del pie para ayudar a sacar los dedos del pie hacia usted. Coloque la otra mano a lo largo de la fascia plantar. La fascia debe sentirse como una banda apretada en la parte inferior de su pie cuando se estira. Mantenga este estiramiento durante 10 segundos. Repítelo 20 veces con cada pie. Este ejercicio se realiza mejor por la mañana antes de pararse o caminar.

Las inyecciones de cortisona. Cortisona, un tipo de esteroide, es un potente anti-inflamatorio medicación. Se puede inyectar en la fascia plantar para reducir la inflamación y el dolor. El médico puede limitar sus inyecciones. Múltiples inyecciones de esteroides pueden causar la fascia plantar a la ruptura (desgarro), lo que puede conducir a un pie plano y el dolor crónico.

Suaves almohadillas de talón puede proporcionar apoyo adicional.

Zapatos ortopédicos. Soportes y zapatos con suelas gruesas y amortiguación adicional puede reducir el dolor al estar de pie y caminar. Como paso y el talón golpea el suelo, una cantidad significativa de tensión se coloca en la fascia, lo que provoca microtraumatismos (pequeños desgarros en el tejido). Un zapato acolchado o inserto reduce la tensión y la microtraumatismos que se produce con cada paso. Suaves almohadillas de silicona talón son de bajo costo y el trabajo por elevar el talón y amortiguación. Pre-hechos o zapatos ortopédicos (plantillas ortopédicas) también son útiles.

Férulas nocturnas. Mayoría de las personas duermen con sus pies apuntando hacia abajo. Esto relaja la fascia plantar y es una de las razones para el dolor mañana talón. Una férula nocturna estira la fascia plantar durante el sueño. Aunque puede ser difícil dormir con, una tablilla nocturna es muy eficaz y no tiene que ser utilizado una vez que el dolor se ha ido.

La terapia física. Su médico le puede sugerir que usted trabaja con un terapeuta físico en un programa de ejercicio que se centra en el estiramiento de los músculos de la pantorrilla y la fascia plantar. Además de los ejercicios como las mencionadas anteriormente, un programa de terapia física pueden incluir tratamientos especializados de hielo, masajes y medicamentos para reducir la inflamación alrededor de la fascia plantar.

La terapia extracorpórea por ondas de choque (ESWT). Durante este procedimiento, los impulsos de alta energía de ondas de choque estimular el proceso de curación de los tejidos dañados fascia plantar. TOCH no ha mostrado resultados consistentes y, por lo tanto, no se efectúa comúnmente.

TOCH no es invasiva-no requiere una incisión quirúrgica. Debido al riesgo mínimo involucrado, ESWT algunas veces se prueba antes de la cirugía se considera.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía se considera sólo después de 12 meses de tratamiento no quirúrgico agresivo.

Recesión gastrocnemio. Este es un alargamiento quirúrgico de la pantorrilla (gastrocnemio) los músculos. Dado que los músculos tensos en la pantorrilla colocar un mayor estrés en la fascia plantar, este procedimiento es útil para los pacientes que aún tienen dificultades para flexionar los pies, a pesar de un año de estiramientos de pantorrilla.

En recesión gastrocnemio, uno de los dos músculos que forman la pantorrilla se alarga para aumentar el movimiento del tobillo. El procedimiento se puede realizar con una incisión tradicional abierta o con una incisión más pequeña y un endoscopio, un instrumento que contiene una pequeña cámara. Su médico le explicará el procedimiento que mejor se adapte a sus necesidades.

Las tasas de complicaciones para la recesión gemelos son bajos, pero pueden incluir daño a los nervios.

Liberación de la fascia plantar. Si dispone de un rango normal de movimiento del tobillo y dolor en el talón continuo, el médico puede recomendar un procedimiento de liberación parcial. Durante la cirugía, el ligamento de la fascia plantar se corta parcialmente para aliviar la tensión en el tejido. Si usted tiene un espolón de hueso grande, se puede quitar, también. Aunque la cirugía se puede realizar endoscópicamente, es más difícil que con una incisión abierta. Además, la endoscopia tiene un mayor riesgo de daño a los nervios.

Complicaciones. Las complicaciones más comunes de la cirugía de liberación incluyen alivio incompleto del dolor y daño nervioso.

Recuperación. Mayoría de los pacientes tienen buenos resultados de la cirugía. Sin embargo, ya que la cirugía puede resultar en dolor crónico y la insatisfacción, se recomienda sólo después de que todas las medidas no quirúrgicas se han agotado.

Disfunción del Tendón Tibial

Disfunción del tendón tibial posterior es uno de los problemas más comunes del pie y el tobillo. Se produce cuando el tendón tibial posterior se inflama o roto. Como resultado, el tendón puede no ser capaz de proporcionar estabilidad y soporte para el arco del pie, resultando en pie plano.

La mayoría de los pacientes pueden ser tratados sin cirugía, utilizando ortesis y aparatos ortopédicos. Si ortesis y aparatos ortopédicos no proporcionan alivio, la cirugía puede ser una manera efectiva de ayudar con el dolor. La cirugía puede ser tan simple como eliminar el tejido inflamado o la reparación de un desgarro simple. Sin embargo, más a menudo que no, la cirugía es muy complicado, y muchos pacientes se observa una cierta limitación en la actividad después de la cirugía.

 Anatomía

El tendón tibial posterior es uno de los más importantes de los tendones de la pierna. Un tendón une los músculos a los huesos, y el tendón tibial posterior conecta el músculo de la pantorrilla con el hueso en la parte interior del pie. La función principal del tendón es para sostener el arco y apoyar el pie al andar.

El tendón tibial posterior se une el músculo de la pantorrilla a los huesos en el interior del pie.
 Causas

Una lesión aguda, tal como por una caída, puede rasgar el tendón tibial posterior o hacer que se inflame. El tendón también puede romper debido a la sobreexplotación. Por ejemplo, las personas que realizan deportes de alto impacto, como el baloncesto, el tenis o el fútbol, pueden tener los desgarros del tendón del uso repetitivo. Una vez que el tendón se inflama o roto, el arco lentamente caer (caída) con el tiempo.

Disfunción del tendón tibial posterior es más frecuente en mujeres y en personas mayores de 40 años de edad. Otros factores de riesgo son la obesidad, la diabetes y la hipertensión.

Síntomas
  • Dolor a lo largo de la parte interior del pie y el tobillo, donde se encuentra el tendón. Esto puede o no estar asociada con inflamación en el área.
  • Dolor que empeora con la actividad. Actividades de alta intensidad o de alto impacto, como correr, puede ser muy difícil. Algunos pacientes pueden tener dificultad para caminar o estar de pie durante mucho tiempo.
  • Dolor en la parte exterior del tobillo. Cuando el pie se derrumba, el hueso del talón puede desplazarse hacia el exterior a una nueva posición. Esto puede poner presión sobre el hueso exterior del tobillo. El mismo tipo de dolor se encuentra en la artritis en la parte posterior del pie.

La localización más frecuente de dolor es a lo largo del curso del tendón tibial posterior (línea amarilla), que se desplaza a lo largo de la parte trasera y en el interior del pie y el tobillo.
Examen Médico

Historia clínica y examen físico

Este paciente tiene disfunción del tendón tibial posterior con una deformidad de pie plano. (Izquierda) El frente de los puntos de sus pies hacia afuera. (Derecha) El “demasiados dedos de los pies” signo. Incluso el dedo gordo del pie se puede ver desde la parte trasera del pie de este paciente.

Su médico le realizará una historia clínica completa y preguntará acerca de sus síntomas. Durante el examen del pie y el tobillo, el médico comprobará si estos síntomas están presentes.

  • La hinchazón a lo largo del tendón tibial posterior. Esta hinchazón es de la pata inferior a la parte interior del pie y el tobillo.
  • Un cambio en la forma del pie. El talón se inclina hacia el exterior y el arco se han derrumbado.
  • “Dedos” Demasiados firmar. Al buscar en el talón de la parte posterior del paciente, por lo general sólo el quinto dedo del pie y media del cuarto dedo se ven. En una deformidad de pie plano, más del dedo pequeño del pie puede ser visto.

Este paciente es capaz de realizar un aumento de la extremidad del talón único en la pierna derecha.
  • “Talón único miembro subida” de prueba. Ser capaz de estar de pie sobre una pierna y llegar a “puntillas” requiere un sano tendón tibial posterior. Cuando un paciente no puede estar parado en una pierna y levante el talón, sugiere un problema en el tendón tibial posterior.
  • Flexibilidad limitada. El médico puede tratar de mover el pie de lado a lado. El plan de tratamiento para posteriores lágrimas tendón tibial varía en función de la flexibilidad del pie. Si no hay movimiento o si es limitado, no será necesario un tratamiento diferente que con un pie flexible.
  • El rango de movimiento del tobillo están afectados. Movimiento hacia arriba del tobillo (flexión dorsal) puede limitarse en el pie plano. La limitación del movimiento está ligado a la rigidez de los músculos de la pantorrilla.
Pruebas con imágenes

Otras pruebas que pueden ayudar a su médico a confirmar su diagnóstico incluyen:

Rayos-X. Estas pruebas de imagen proporciona imágenes detalladas de las estructuras densas, como los huesos. Ellos son útiles para detectar la artritis. Si la cirugía es necesaria, ayudan al médico a tomar medidas para determinar lo que la cirugía sería de gran ayuda.

(Arriba) Una radiografía de un pie normal. Tenga en cuenta que las líneas son paralelas, lo que indica un arco normal. (Inferior) En este x-ray las líneas divergen, lo cual es consistente con la deformidad de pie plano.

La resonancia magnética (MRI). Estos estudios pueden crear imágenes de los tejidos blandos, como los tendones y los músculos. Una IRM puede ordenarse si el diagnóstico está en duda.

Tomografía computarizada (CT Scan). Estas exploraciones son más detalladas que las radiografías. Ellos crear imágenes de sección transversal del pie y tobillo. Debido a que la artritis de la parte posterior del pie tiene síntomas similares a la posterior disfunción del tendón tibial, una tomografía computarizada puede ser obligado a buscar la artritis.

Ultrasonido. Un ultrasonido usa ondas de alta frecuencia de sonido que emiten una imagen del cuerpo. Esto crea una imagen del hueso y tejido. A veces se necesita más información para hacer un diagnóstico. Un ultrasonido puede ser obligado a mostrar el tendón tibial posterior.

El tratamiento no quirúrgico

Los síntomas se pueden aliviar en la mayoría de los pacientes con tratamiento no quirúrgico apropiado. El dolor puede durar más de 3 meses, incluso con un tratamiento oportuno. Para los pacientes que han tenido dolor durante muchos meses, no es raro que el dolor dure otros 6 meses de comenzado el tratamiento.

Resto

La disminución o incluso detener las actividades que empeoran el dolor es el primer paso. Cambio al ejercicio de bajo impacto es útil. Ciclismo, máquinas elípticas, o la natación no poner una carga de impacto grande en el pie, y son generalmente tolerados por la mayoría de los pacientes.

Hielo

Aplique compresas frías en la zona más dolorosa del tendón tibial posterior durante 20 minutos a una hora, 3 o 4 veces al día para evitar la hinchazón. No aplique el hielo directamente sobre la piel. La colocación de hielo sobre el tendón inmediatamente después de completar un ejercicio ayuda a reducir la inflamación alrededor del tendón.

Medicamentos anti-inflamatorios

Las drogas, como el ibuprofeno o el naproxeno, reducir el dolor y la inflamación. Tomar estos medicamentos sobre una media hora antes de una actividad de ejercicio ayuda a limitar la inflamación alrededor del tendón. El engrosamiento del tendón que está presente es degenerado tendón. No va a desaparecer con la medicación. Hable con su médico de atención primaria si el medicamento se usa durante más de 1 mes.

Inmovilización

Un yeso corto o caminar de inicio puede ser utilizado durante 6 a 8 semanas. Esto permite que el tendón al descanso y la hinchazón a bajar. Sin embargo, un reparto hace que los otros músculos de la pierna a la atrofia (disminución de la fuerza) y por lo tanto sólo se utiliza si no hay otras obras de tratamientos conservadores.

Aparatos ortopédicos

La mayoría de las personas pueden ser ayudadas con ortesis y aparatos ortopédicos. Una ortesis es una plantilla. Es el tratamiento no quirúrgico más común para un pie plano. Una ortesis sobre-el-contador puede ser suficiente para los pacientes con un cambio leve en la forma del pie. Una ortesis personalizado es necesario en pacientes que tienen cambios de moderados a severos en la forma del pie. La ortesis personalizada es más costoso, pero permite al médico controlar mejor la posición del pie.

Tirantes

Un vendaje de tobillo con cordones puede ayudar leve a moderada pie plano. La abrazadera sería compatible con las articulaciones de la parte posterior del pie y tomar la tensión fuera del tendón. Un corsé de cuero moldeado a medida que se necesita en pie plano severo que es rígido o artríticos. El corsé puede ayudar a algunos pacientes a evitar la cirugía.

Terapia Física

La terapia física que fortalece el tendón puede ayudar a los pacientes con insuficiencia renal leve a moderada enfermedad del tendón tibial posterior.

Inyección de esteroides

La cortisona es un poderoso anti-inflamatorio medicamentos que su médico puede considerar la inyección de alrededor del tendón. Una inyección de cortisona en el tendón tibial posterior no se hace normalmente. Esto conlleva el riesgo de rotura del tendón. Comentar este riesgo con su médico antes de recibir la inyección.

 Tratamiento quirúrgico

La cirugía sólo se debe hacer si el dolor no mejora después de 6 meses de tratamiento apropiado. El tipo de cirugía depende del lugar donde se encuentra la tendinitis y cuánto el tendón dañado. La reconstrucción quirúrgica puede ser extremadamente complejo. La siguiente es una lista de las operaciones más comúnmente utilizadas. Procedimientos adicionales también pueden ser requeridos.

Recesión gastrocnemio o alargamiento del tendón de Aquiles

Este es un quirúrgico alargamiento de los músculos de la pantorrilla. Es útil en pacientes que tienen una capacidad limitada para mover el tobillo hacia arriba. Esta cirugía puede ayudar a prevenir el pie plano de volver, pero crea cierta debilidad con empujar y subir escaleras. Las tasas de complicaciones son bajos, pero pueden incluir daño a los nervios y la debilidad. Esta cirugía se realiza normalmente junto con otras técnicas para el tratamiento del pie plano.

Tenosinovectomía (Limpieza del tendón)

Esta cirugía se utiliza cuando existe una enfermedad muy leve, la forma del pie no ha cambiado, y hay dolor e inflamación en el tendón. El cirujano va a limpiar y retirar el tejido inflamado (membrana sinovial) que rodea el tendón. Esto puede ser realizado solo o en adición a otros procedimientos. El principal riesgo de esta cirugía es que el tendón se puede seguir a degenerar y el dolor puede regresar.

Transferencia del tendón

Transferencia de tendón puede hacerse en pie plano flexible para recrear la función de la dañado del tendón tibial posterior. En este procedimiento, el enfermo tendón tibial posterior es eliminado y reemplazado con otro tendón del pie, o, si la enfermedad no es demasiado significativa en el tendón tibial posterior, el tendón transferido está unido a la conservada (no se elimina) tendón tibial posterior .

Uno de los dos tendones posibles se suelen utilizar para reemplazar el tendón tibial posterior. Un tendón ayuda a que el dedo gordo del pie hacia abajo punto y el otro ayuda a los pequeños dedos del pie hacia abajo. Después de la transferencia, los dedos todavía será capaz de moverse y la mayoría de los pacientes no notan un cambio en su forma de caminar.

Aunque el tendón transferido puede sustituir el tendón tibial posterior, los pies aún no es normal. Algunas personas pueden no ser capaces de ejecutar o volver a los deportes de competición después de la cirugía. Los pacientes que necesitan cirugía de transferencia de tendón no suelen ser capaces de participar en muchas actividades deportivas antes de la cirugía debido al dolor y la enfermedad de los tendones.

La osteotomía (corte y desplazamiento de los huesos)

La osteotomía puede cambiar la forma de un pie plano flexible para recrear una forma más “normal” forma de arco. Uno o dos cortes de hueso puede ser necesario, por lo general del hueso del talón (calcáneo).

Si el pie plano es grave, un injerto de hueso puede ser necesario. El injerto de hueso se alargará la parte exterior del pie. Otros huesos en la parte media del pie también pueden estar implicados. Se pueden separar o fusionado para ayudar a soportar el arco y evitar que el pie plano de volver. Los tornillos o placas de mantener los huesos en lugares mientras se curan.

De rayos X de un pie, visto desde el lado en un paciente con una deformidad más grave. Esta fusión paciente requerido de la parte media del pie, además de una transferencia de tendón y corte en el hueso del talón.

Fusión

A veces es pie plano rígido o también existe la artritis en la parte posterior del pie. En estos casos, el pie no será lo suficientemente flexible para ser tratados con éxito con cortes de hueso y transferencias del tendón. Fusión (artrodesis) de una o varias articulaciones en la parte posterior del pie se utiliza para volver a alinear el pie y que sea más “normal” y eliminar cualquier forma de artritis. Fusion implica la eliminación de cualquier cartílago restante en la articulación. Con el tiempo, esto permite que el cuerpo “pegar” las articulaciones entre sí a fin de que se conviertan en un gran hueso sin articulaciones, lo que elimina el dolor articular. Los tornillos o placas de mantener los huesos en lugares mientras se curan.

Esta radiografía muestra una deformidad de pie plano muy rígido. Una fusión de las tres articulaciones en la parte posterior del pie que se requiere y con éxito puede volver a crear el arco y permitir la restauración de la función.

De lado a lado el movimiento se pierde después de esta operación. Los pacientes que necesitan este tipo de cirugía generalmente no tiene mucho movimiento y verá una mejora en la forma de caminar. El dolor que puede experimentar en el exterior de la articulación del tobillo se ha ido Debido a la reasignación permanente del pie. El movimiento hacia arriba y hacia abajo del tobillo no se ve muy afectada. Con un poco de fusión, el organismo puede dejar de “pegamento” de los huesos. Esto puede requerir otra operación.

Complicaciones

La complicación más común es que el dolor no se alivia por completo. La falta de unión (insuficiencia del cuerpo para “pegar” los huesos entre sí) puede ser una complicación con las dos osteotomías y fusiones. Infección de la herida es una posible complicación, también.

Resultado quirúrgico

La mayoría de los pacientes tienen buenos resultados de la cirugía. Los principales factores que determinan el resultado quirúrgico son la cantidad de movimiento posible antes de la cirugía y de la gravedad de la pie plano. Cuanto más grave sea el problema, más largo será el tiempo de recuperación del paciente y un menos probable será capaz de volver a los deportes. En muchos pacientes, puede ser de 12 meses antes de que haya una gran mejoría en el dolor.

Lesión

Una lesión de los ligamentos en el pie puede causar que las articulaciones a caer fuera de la alineación. Los ligamentos compatible con los huesos y evitar que se mueva. Si los ligamentos se han desgarrado, el pie se pondrá plana y doloroso. Esto ocurre más comúnmente en la parte media del pie (lesión de Lisfranc), pero también puede ocurrir en la parte posterior del pie.

Además de las lesiones de ligamentos, fracturas y dislocaciones de los huesos de la parte media del pie también puede conducir a una deformidad de pie plano.

Para obtener más información acerca de las lesiones de la parte media del pie:

Lesión Lisfranc (Parte media del pie)

Resultado de Lisfranc (parte media del pie) lesiones si los huesos de la parte media del pie se rompen o ligamentos que sostienen la parte media del pie se rompen. La gravedad de la lesión puede variar de simple a complejo, con muchas articulaciones y huesos en la parte media del pie.

Una lesión de Lisfranc es a menudo confundido con un esguince simple, especialmente si la lesión es el resultado de un giro sencillo y otoño. Sin embargo, la lesión de la articulación de Lisfranc no es un esguince simple que debe ser simplemente “se marchó”. Se trata de una lesión grave que puede tomar muchos meses para sanar y pueden requerir cirugía para tratarla.

Anatomía

La parte media del pie es la región media del pie, donde un grupo de pequeños huesos en forma de arco en la parte superior del pie. De este grupo, cinco huesos largos (metatarsianos) se extienden hasta los dedos. Los huesos se mantienen en su lugar por los tejidos conectivos (ligamentos) que se extienden entre y hacia abajo del pie. Sin embargo, no hay tejido conectivo que sostiene el primer metatarsiano para el segundo metatarsiano. Una caída de torsión se pueden romper o cambiar (dislocarse), estos huesos fuera de lugar.

El complejo Lisfranc conjunta incluye los huesos y los ligamentos que conectan la parte media del pie y parte delantera del pie. Las lesiones de Lisfranc incluyen esguinces y desgarros, así como fracturas y dislocaciones de huesos (extremo derecho).

La parte media del pie es crítico para estabilizar el arco y en la marcha (caminar). Durante la marcha, la parte media del pie transfiere las fuerzas generadas por los músculos de la pantorrilla a la parte delantera del pie.

El complejo articular parte media del pie también se llama la articulación de Lisfranc. Lleva el nombre de cirujano francés Jacques Lisfranc de St. Martin, quien sirvió en el ejército napoleónico en 1800.

El complejo Lisfranc conjunto tiene una estructura ósea y ligamentosa especializado, proporcionando estabilidad a la articulación.

Descripción

La parte media del pie se verán afectados si los huesos están rotos (fracturas) o los ligamentos se desgarran (roto). Las lesiones pueden variar, de una lesión simple que afecta sólo a una sola articulación a una lesión compleja que interrumpe múltiples articulaciones diferentes, e incluye múltiples fracturas.

(Izquierda) Esta es una lesión sutil a la parte media del pie con cada vez mayor entre los metatarsianos primero y segundo (círculo), en comparación con el pie normal a la izquierda. (Centro) Esta radiografía muestra una fractura del segundo metatarsiano (flecha) y una fractura del cuboides (círculo). (Derecha) Esto muestra una lesión muy grave del pie de un evento de alta energía. Esto ha resultado en una dislocación completa de la parte media del pie entero (caja). Debido a que no se han roto los huesos, una fusión puede ser recomendable, dado el alto riesgo para la artritis futuro.

Las lesiones de Lisfranc tienden a dañar el cartílago de las articulaciones parte media del pie. El cartílago cubre los extremos de los huesos en las articulaciones, permitiendo que las articulaciones se muevan con facilidad. Si se produjeran lesiones parte media del pie no se tratan con cirugía, el daño al cartílago y al aumento del estrés en las articulaciones parte media del pie se traducirá en tanto pie plano y la artritis, que requieren cirugía compleja para corregir. Incluso con una cirugía exitosa para la lesión de Lisfranc, todavía puede desarrollar artritis en la vida adulta.

Causas

Estas lesiones pueden ocurrir con un simple giro y el otoño. Se trata de una lesión de baja energía. Se presenta con frecuencia en los jugadores de fútbol y fútbol. Se ve a menudo cuando alguien tropieza con la parte superior de un pie flexionado hacia abajo.

Las lesiones más graves se producen por traumatismo directo, como una caída desde una altura. Estas lesiones de alta energía puede dar lugar a múltiples fracturas y luxaciones de las articulaciones.

Síntomas

Los síntomas más comunes de lesiones de Lisfranc son:

  • La parte superior de los pies pueden estar hinchados y dolorosos.
  • Puede haber hematomas en la parte superior y parte inferior del pie. Moretones en la parte inferior del pie es muy sugestiva de una lesión de Lisfranc.
  • Dolor que empeora al estar de pie o caminar. El dolor puede ser tan severo que muletas puede ser requerida.

Si el tratamiento estándar para un esguince (reposo, hielo, elevación) no alivia el dolor y la hinchazón, usted debe buscar atención de un cirujano ortopédico.

Examen Médico

Historia clínica y examen físico

Después de hablar con usted acerca de sus síntomas y discutir sus preocupaciones, su médico le examinará el pie y el tobillo. Aunque algunas de las pruebas físicas el médico llevará a cabo puede ser doloroso, ninguno de ellos hará que la lesión empeore.

La decoloración en la parte inferior del pie es muy sugestiva de una lesión de Lisfranc.

Cosas específicas de su médico buscará incluyen:

  • Moretones en la parte inferior de su pie. Esto sugiere una rotura completa de los ligamentos parte media del pie o una fractura de pie medio.
  • Sensibilidad a la presión (palpación) a lo largo de la parte media del pie.
  • Dolor con un examen estrés de la parte media del pie. El médico puede agarrar el talón y gira la parte delantera del pie para determinar si hay dolor en la parte media del pie. Esto no debe causar dolor en el pie lesionado.
  • Dolor con una “tecla de piano” de prueba. El médico puede agarrar los dedos y moverlos hacia arriba y hacia abajo para determinar si esto causa dolor. Esto pone presión a través de la parte media del pie y producirá dolor si hay una lesión.
  • Miembro individual elevación del talón. El médico puede pedirle que pararse en un pie y llegar en “puntillas”. Esto pone un estrés significativo a través de la parte media del pie y es útil si la lesión es sutil. Esta prueba no debe causar dolor en el pie lesionado.

Pruebas con imágenes

Otras pruebas que el médico puede pedir para ayudar a confirmar el diagnóstico incluyen:

Rayos-X. Huesos rotos (fracturas) y la posición de los huesos se puede ver en una radiografía. Los rayos X también pueden mostrar la alineación de la articulación de Lisfranc. Cualquier cambio en la articulación normal puede sugerir lesión de los ligamentos.

Si la lesión ocurrió después de un simple giro y caída (una lesión de baja energía), el médico puede solicitar que una radiografía puede tomar con el paciente de pie. En este caso, el médico está buscando una lesión en el ligamento, especialmente si los huesos no se espera que se rompe. Las lesiones no se agrava a partir de un pie (soporte de peso) x-ray, ni tampoco una lesión que puede ser tratado sin cirugía progreso a necesitar cirugía si esta prueba se hace. El médico a veces puede tomar radiografías de su pie lesionado, ya sea por comparación o para determinar la estabilidad de la articulación.

(Izquierda) En este no soporte de peso de rayos X, la lesión de Lisfranc no muestra ninguna dilatación anormal (flecha). (Derecha) La rotura del ligamento de Lisfranc es más evidente en este estrés weightbearing de rayos X, que muestra una ampliación de la conjunta.

Resonancia magnética (IRM). Estos estudios pueden crear mejores imágenes de los tejidos blandos, como los tendones. Este ensayo no es necesario para diagnosticar una lesión de Lisfranc. Puede solicitarse en los casos en que el diagnóstico puede estar en duda.

Tomografía computarizada (TC). Estos análisis muestran más detalles que los rayos X y puede crear imágenes transversales del pie. Este ensayo no es necesario para diagnosticar una lesión de Lisfranc. Debido a que una tomografía computarizada ayudará a evaluar el alcance exacto de la lesión y el número de articulaciones que han sido heridos, un cirujano puede ordenar este examen para ayudar a planear la cirugía.

 Tratamiento

El tratamiento para una lesión de Lisfranc depende de la gravedad de la lesión.

El tratamiento no quirúrgico

Si no hay fracturas o luxaciones de la articulación y los ligamentos no se han desgarrado completamente, el tratamiento no quirúrgico puede ser todo lo que es necesario para la curación. Un plan de tratamiento no quirúrgico incluye el uso de un yeso sin soporte de peso durante 6 semanas. Usted debe ser muy estricto en no cargar el peso sobre el pie lesionado durante este período. Esto luego progresa a soportar peso en una bota de yeso removible o una ortesis.

Su médico querrá hacer un seguimiento con usted regularmente y tomar radiografías adicionales para asegurarse de que su pie está cicatrizando bien. En el curso del seguimiento, si hay alguna evidencia de que los huesos en la articulación lesionada se han movido, entonces la cirugía será necesaria para poner los huesos en su lugar.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía se recomienda para todas las lesiones con fracturas en las articulaciones de la parte media del pie o con posición anormal (subluxación) de las articulaciones. El objetivo del tratamiento quirúrgico es realinear las articulaciones y devolver los rotos (fracturados) fragmentos de hueso a su posición normal.

La fijación interna. En este procedimiento, los huesos se han colocado correctamente (reducida) y se mantiene en su lugar con placas o tornillos. Debido a que las placas o tornillos se coloca a través de articulaciones que normalmente tienen un cierto movimiento, algunos o todos de este dispositivo puede ser retirado en una fecha posterior. Esto puede variar de 3 a 5 meses después de la cirugía, y es a discreción del cirujano.

En ocasiones, el hardware puede romperse antes de que sea eliminado. Esto no es inusual cuando los tornillos o placas abarcan los huesos que tienen algo de movimiento. El metal puede cansancio y no en estas condiciones, al igual que un clip se producirá un error si se dobla repetidas veces. Mayoría de los casos la cirugía es exitosa, aunque algunos de los equipos falla.

Varios métodos de fijación interna se puede utilizar para corregir las lesiones de Lisfranc. (Izquierda) tornillos pueden usar múltiples. (Centro) una combinación de placas y tornillos veces se requieren fracturas están presentes además de un ligamento desgarrado. (Derecha) Las placas que cubren las articulaciones son también un excelente método de fijación.

Fusion. Si la lesión es grave y tiene daño que no puede ser reparado, la fusión puede ser recomendado como el procedimiento quirúrgico inicial. Una fusión es esencialmente una “soldadura” del proceso. La idea básica es fusionar los huesos dañados de manera que se curan en una sola pieza, sólida.

Las lesiones de Lisfranc que pueden requerir fusión incluyen juntas que no pueden ser reparadas con los tornillos o las placas o cuando los ligamentos se rompen severamente. El hardware no tendrá que ser eliminado porque las articulaciones son fusionadas y no se mueva después de que se curen.

Rehabilitación. Después de tanto la cirugía (reducción o fusión), un período durante 6 a 8 semanas, se recomienda una bota de yeso o el yeso. Soporte de peso se inicia mientras el paciente se encuentra en el maletero si los rayos X mirar apropiado después de 6 a 8 semanas. La cantidad de peso de un paciente puede poner sobre su pie, así como la distancia se permite que el paciente camine, es a discreción del cirujano. Actividades de impacto, como correr y saltar, deben evitarse hasta que el hardware se ha eliminado.

Pie diabético (pie de Charcot)

Las personas con diabetes o con un problema neurológico que limita sentimiento normal en los pies, puede tener colapso del arco.

Este tipo de colapso arco suele ser más grave que la observada en los pacientes con sensación normal en los pies. Esto se debe a que los pacientes no sienten dolor cuando se derrumba el arco. Además de los ligamentos que sostienen no los huesos en su lugar, los propios huesos a veces se puede fracturar y se desintegran – sin que el paciente sienta dolor. Esto puede resultar en un pie deformado severamente que es muy difícil de corregir con la cirugía. Los zapatos especiales o aparatos ortopédicos son el mejor método para tratar con este problema.

Sesamoiditis

La mayoría de los huesos en el cuerpo humano están conectados entre sí en las juntas. Pero hay unos pocos huesos que no están conectados a ningún otro hueso. En cambio, están conectados solamente a los tendones o que están incrustados en el músculo. Estos son los sesamoideos. La rótula (patela) es el mayor hueso sesamoideo. Dos huesos sesamoideos otros muy pequeñas (aproximadamente del tamaño de un grano de maíz) se encuentran en la parte inferior de la parte delantera del pie cerca del dedo gordo del pie, uno en el lado exterior del pie y el otro más cerca de la parte media del pie.

Huesos sesamoideos actuar como poleas. Ellos proporcionan una superficie lisa sobre la cual la corredera tendones, aumentando así la capacidad de los tendones para transmitir las fuerzas musculares. Los sesamoideos en la punta también ayudar con soporte de peso y ayudar a elevar los huesos del dedo gordo del pie. Al igual que otros huesos sesamoideos pueden romperse (fractura). Además, los tendones que rodean los sesamoideos puede irritarse o inflamarse. Esto se llama sesamoiditis y es una forma de tendinitis. Es común entre los bailarines de ballet, corredores y receptores de béisbol.

Síntomas
  • El dolor se centra bajo el dedo gordo del pie en la bola del pie. Con sesamoiditis, el dolor puede desarrollarse de forma gradual, con una fractura, el dolor será inmediata.
  • La hinchazón y los moretones pueden o no estar presentes.
  • Usted puede experimentar dificultad y dolor al doblar y enderezar el dedo gordo del pie.
 Diagnóstico

Durante el examen, el médico buscará sensibilidad en los huesos sesamoideos. Su médico puede manipular el hueso ligeramente o pedirle que doblar y enderezar el dedo del pie. Él o ella también puede doblar el dedo gordo del pie hacia la parte superior del pie para ver si el dolor se intensifica.

Su médico solicitará radiografías de la parte delantera del pie para asegurar un diagnóstico adecuado. En muchas personas, el hueso sesamoideo más cerca del centro del pie (el sesamoideo medial) tiene dos partes (bipartito). Debido a que los bordes de un hueso sesamoideo medial bipartita son generalmente suaves, y los bordes de una fractura de hueso sesamoideo son generalmente dentado, una radiografía es útil para hacer un diagnóstico apropiado. Su médico también puede solicitar radiografías del otro pie para comparar la estructura ósea. Si los rayos X parecen normales, el médico puede solicitar una gammagrafía ósea.

 Tratamiento

El tratamiento es generalmente conservador. Sin embargo, si las medidas conservadoras fallan, su médico puede recomendar cirugía para extraer el hueso sesamoideo.

Sesamoiditis

  • Detener la actividad que causa el dolor.
  • Tome aspirina o ibuprofeno para aliviar el dolor.
  • El descanso y el hielo de la suela de sus pies. No aplique el hielo directamente sobre la piel, pero el uso de una bolsa de hielo para envolver el hielo en una toalla.
  • Use suela blanda, zapatos de tacón bajo. Zapatos de suela dura como zuecos también puede ser cómodo.
  • Use una almohadilla de amortiguación sentido de aliviar el estrés.
  • Volver a la actividad poco a poco, y seguir usando una almohadilla de amortiguación de goma espuma densa bajo los sesamoideos para apoyarlos. Evite las actividades que ponen el peso en la punta de los pies.
  • Tape el dedo gordo del pie para que quede ligeramente inclinada hacia abajo (flexión plantar).
  • Su médico le puede recomendar una inyección de un medicamento esteroide para reducir la inflamación.
  • Si los síntomas persisten, es posible que tenga que usar un aparato ortopédico removible corto fractura de la pierna durante 4 a 6 semanas.

Fractura del sesamoideo

  • Usted tendrá que usar un zapato con suela rígida o un corsé corto, pierna-fractura.
  • Su médico puede grabar el conjunto para limitar el movimiento del dedo gordo.
  • Puede que tenga que usar una toalla en forma de J en la zona del sesamoideo para aliviar la presión que la fractura sane.
  • Los analgésicos, como la aspirina o el ibuprofeno, pueden ser recomendados.
  • Pueden pasar varios meses para que las molestias a disminuir.
  • Almohadillas de amortiguación u otros dispositivos ortopédicos suelen ser útiles como la fractura sane.

Astrágalo vertical

Vertical astrágalo es una rara deformidad de los pies que se diagnostica en el momento del nacimiento. Dado que los bebés nacen con la condición, también es conocido como astrágalo vertical congénito. Es una de las causas de un pie plano en el recién nacido. Un pie, o en ambos pies, puede verse afectada.

Aunque no es doloroso para el recién nacido o incluso el niño, si se deja sin tratar, astrágalo vertical puede dar lugar a serias dificultades y molestias en el futuro.

Anatomía

El astrágalo (TAY-lus) es un hueso pequeño que se encuentra entre el hueso del talón (calcáneo) y los dos huesos de la pierna (tibia y peroné). La tibia y el peroné sentarse en la parte superior y alrededor de los lados del talud para formar la articulación del tobillo. El astrágalo es un conector importante entre el pie y la pierna, lo que ayuda a transferir el peso a través de la articulación del tobillo.

Descripción

En astrágalo vertical, el hueso astrágalo se ha formado en la posición incorrecta, y otros huesos del pie en la parte delantera del astrágalo se han desplazado en la parte superior de la misma. Como resultado, la parte frontal de los puntos del pie hacia arriba y puede incluso apoyarse contra la parte frontal de la espinilla. La parte inferior del pie es rígida y no tiene ningún arco – de hecho, normalmente se curva hacia fuera – “. Base redondeada” y se describe a menudo como

Este niño de 9 meses de edad, tiene talud vertical en ambos pies.

Astrágalo vertical generalmente se diagnostica al nacer (tal vez incluso antes del nacimiento si se realiza un ultrasonido durante el embarazo). Otras deformidades del pie en el recién nacido son más frecuentes y el astrágalo vertical es a menudo mal diagnosticado inicialmente como algún otro tipo de pie plano recién nacido, o incluso como pie zambo.

(Izquierda) Una radiografía de pie de un bebé que muestra la posición del hueso normal. En esta radiografía, el astrágalo está apuntando hacia los dedos de los pies. (Derecha) Una radiografía del pie de un bebé con taludes verticales. En esta radiografía, el astrágalo está apuntando directamente hacia abajo.
(Izquierda) Cortesía de Texas Scottish Rite Hospital for Children (Derecho) Cortesía de Ortopedia Clínica Campbell
 Causas

La causa exacta del astrágalo vertical en no conocido. Muchos casos de astrágalo vertical, sin embargo, están asociados con una enfermedad neuromuscular u otro trastorno, tal como artrogriposis, espina bífida, neurofibromatosis, y numerosos síndromes. Su médico puede decidir realizar pruebas adicionales para descubrir si su bebé tiene cualquiera de estas otras condiciones.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento de taludes verticales es proporcionar a su hijo con un pie funcional, estable y sin dolor.

Es importante para astrágalo vertical para ser tratado a tiempo. Si la deformidad es permitido para el progreso y el niño aprende a caminar sobre una anormal del pie, callos dolorosos y problemas de la piel se desarrollará. Se hace difícil encontrar zapatos que le queden bien y que su niño no será capaz de caminar normalmente.

Un niño con astrágalo vertical congénito. Tenga en cuenta el pie plano severo.

Tratamiento no quirúrgico

Aunque el tratamiento más común para el astrágalo vertical es la cirugía, el médico puede recomendar un ensayo de tratamiento no quirúrgico. Esto incluye una serie de estiramientos y fundición diseñado para aumentar la flexibilidad del pie y en algunos casos incluso corregir la deformidad todos juntos.

Algunos médicos también recomiendan continuaron ejercicios de fisioterapia para estirar el pie y mejorar la flexibilidad.

(Nota: con cualquier fundición, aparatos ortopédicos, o un programa de estiramiento, usted debe estar atento a los cambios en la temperatura y el color del pie de su niño Esto puede indicar un problema con la circulación.).

Tratamiento quirúrgico

Si este tratamiento conservador no logra corregir el problema, el médico puede recomendar cirugía en aproximadamente 9 a 12 meses de edad.

Procedimiento. Cirugía está diseñada para corregir todos los aspectos de la deformidad, incluyendo problemas con los huesos del pie, así como los ligamentos y los tendones que sostienen los huesos.

Durante la operación, el cirujano colocará los huesos en la posición correcta y aplicar pins para mantenerlos en su lugar. Los tendones y ligamentos que puede haberse reducido como resultado de la deformidad se alargará.

Recuperación quirúrgica. Después de la operación, el cirujano aplica un yeso para evitar que el pie del niño en la posición correcta. Su hijo probablemente permanecerá en el hospital durante al menos una noche después de la cirugía para ayudar a controlar el dolor, y por su cirujano para controlar la hinchazón en el pie.

Después de 4 a 6 semanas, el molde se retira. Un corsé o un zapato especial puede ser necesaria para ayudar a prevenir la deformidad de volver.

Resultado

Sin tratamiento, los taludes verticales que hijo dará lugar muy probablemente en el futuro dolor y la discapacidad.

Con tratamiento, se puede esperar un pie estable y funcional que debe servir bien a su hijo durante toda la vida. Si su hijo no tiene otras condiciones que limitan la función y el desarrollo, se puede esperar que su hijo correr y jugar sin dolor, y usar zapatos normales.

Su médico probablemente le recomendará repetir las visitas clínicas a través de los años para observar el crecimiento y desarrollo del pie del niño.

Tobillo
Artritis del Pie y Tobillo
La artritis reumatoide del pie y tobillo

Artrosis del Pie y Tobillo

La artritis es la principal causa de discapacidad en los Estados Unidos. Puede ocurrir a cualquier edad, y literalmente significa “dolor en una articulación”. Como resultado, la artritis es un término usado ampliamente para referirse a una serie de condiciones diferentes.

Aunque no hay cura para la artritis, hay muchas opciones de tratamiento disponibles. Es importante buscar ayuda a tiempo para que el tratamiento puede comenzar tan pronto como sea posible. Con tratamiento, las personas con artritis son capaces de controlar el dolor, mantenerse activo, y vivir una vida plena, a menudo sin necesidad de cirugía.

Descripción

Hay tres tipos de artritis que pueden afectar el pie y el tobillo.

Osteoartrosis

La osteoartritis, también conocida como degenerativos o “desgaste” artritis, es un problema común para muchas personas una vez que llegan a la edad media. Con los años, la superficie lisa, deslizándose cubre los extremos de los huesos (cartílago) se desgasta y deshilachado. Esto resulta en la inflamación, hinchazón y dolor en la articulación.

Osteoartritis progresa lentamente y el dolor y la rigidez que causa empeora con el tiempo.

Artritis Reumatoide

A diferencia de la osteoartritis, que sigue un patrón predecible en ciertas articulaciones, la artritis reumatoide es una enfermedad de todo el sistema. Es una enfermedad inflamatoria cuando del propio paciente sistema inmune ataca y destruye el cartílago.

Artrosis postraumática

Post-traumático artritis puede desarrollarse después de una lesión en el pie o el tobillo. Este tipo de artritis es similar a la osteoartritis y puede desarrollarse años después de una fractura, esguince grave, o lesión del ligamento.

Causas

Osteoartritis o Artrosis

Hay muchos factores que aumentan el riesgo de desarrollar osteoartritis. Debido a que la capacidad de curarse a sí mismo cartílago disminuye a medida que envejecemos, las personas mayores son más propensas a desarrollar la enfermedad. Otros factores de riesgo incluyen la obesidad y la historia familiar de la enfermedad.

Artritis Reumatoide

La causa exacta de la artritis reumatoide es desconocida. Aunque no es una enfermedad hereditaria, los investigadores creen que algunas personas tienen genes que los hacen más susceptibles. Normalmente hay un “disparador”, tal como una infección o factor ambiental, que activa los genes. Cuando el cuerpo está expuesto a este disparador, el sistema inmune comienza a producir sustancias que atacan la articulación. Esto es lo que puede llevar al desarrollo de la artritis reumatoide.

Artritis postraumática

Fracturas – en particular los que dañan la superficie de la articulación – y dislocaciones son las lesiones más comunes que llevan a este tipo de artritis. Una articulación lesionada es cerca de siete veces más probabilidades de convertirse en artritis, incluso si la lesión es tratada adecuadamente. De hecho, después de la lesión, su cuerpo puede segregar hormonas que estimulan la muerte de las células del cartílago.

Anatomía

Hay 28 huesos y más de 30 articulaciones del pie. Bandas resistentes de tejido, llamadas ligamentos, a mantener los huesos y las articulaciones en su lugar. Si la artritis se desarrolla en una o más de estas articulaciones, equilibrio y caminar puede verse afectada.

Las articulaciones y los huesos del pie y el tobillo.

Las articulaciones más comúnmente afectadas por la artritis en la extremidad inferior son:

  • El tobillo (tibiotalar conjunta). El tobillo es donde el hueso de la espinilla (tibia) se basa en el hueso superior del pie (astrágalo).
  • Los tres. Articulaciones del retropiéEstos tres articulaciones son:
    • La articulación subastragalina o talocalcaneal, donde la parte inferior de la talusconnects al hueso del talón (calcáneo);
    • La articulación talonavicular, donde el astrágalo se conecta a la parte media del pie interior del hueso (navicular) y
    • La articulación calcaneocuboidea, donde el hueso del talón se conecta a la parte media del pie exterior hueso (cuboide).
  • La parte media del pie (metatarsocunieform conjunta). Este es el lugar donde uno de los huesos del antepié (metatarsianos) se conecta a la parte media del pie (huesos más pequeños cunieforms).
  • El dedo gordo del pie (articulación metatarsofalángica). Aquí es donde el primer metatarsiano se conecta al hueso del dedo gordo (falange). Este es también el área donde generalmente se desarrollan juanetes.
Síntomas

Los signos y síntomas de la artritis del pie varían, dependiendo de la articulación se ve afectada. Los síntomas comunes incluyen:

  • Dolor o sensibilidad
  • Rigidez o movimiento reducido
  • Hinchazón
  • Dificultad para caminar debido a cualquiera de los anteriores
Diagnóstico

Su médico basará el diagnóstico mediante la historia clínica, los síntomas, un examen físico y pruebas adicionales.

Historia clínica y exploración

Un historial médico es importante para entender más sobre el problema. Su médico querrá saber cuándo comenzó el dolor y cuando se produzca. ¿Es peor en la noche? ¿Empeora al caminar o correr? ¿Es continuo, o aparece y desaparece?

Él o ella querrá saber si había pasado una lesión en el pie o el tobillo. Si es así, su médico le explicará su lesión, cuando ocurrió, y cómo fue tratada.

Su médico querrá saber si el dolor es en ambos pies o sólo en un pie, y donde se encuentra exactamente. Calzado serán examinados, y los medicamentos que se observará.

Pruebas adicionales

Una de las pruebas realizadas durante el examen físico es el análisis de la marcha. Esto muestra cómo los huesos de la pierna y el pie hasta la línea para caminar, paso las medidas y pruebas de la resistencia de los tobillos y los pies.

Los rayos X pueden mostrar cambios en el espaciado entre los huesos o en la forma de los propios huesos. Soporte de peso Los rayos X son la prueba complementaria más valioso en el diagnóstico de la gravedad de la artritis.

Una exploración ósea, tomografía computarizada (TC) o imagen de resonancia magnética (MRI) también se pueden usar en la evaluación.

Tratamiento

Dependiendo del tipo, la localización y la gravedad de la artritis, hay muchos tipos de tratamiento disponibles.

El tratamiento no quirúrgico

Opciones no quirúrgicas de tratamiento incluyen:

  • Los analgésicos y medicamentos antiinflamatorios para reducir la hinchazón
  • Inserciones a los zapatos (ortopédicos), tales como almohadillas o soportes para el arco
  • Por encargo de zapatos, como un zapato con suela rígida con una base redondeada
  • Una ortesis de tobillo-pie (AFO)
  • Un corsé o un bastón
  • La fisioterapia y los ejercicios
  • Control de peso y suplementos nutricionales
  • Los medicamentos, como un medicamento esteroide inyectado en la articulación

Tratamiento quirúrgico

Si la artritis no responde al tratamiento no quirúrgico, tratamiento quirúrgico puede ser considerado. La elección de la cirugía dependerá del tipo de la artritis, el impacto de la enfermedad en las articulaciones, y la ubicación de la artritis. A veces, más de un tipo de cirugía será necesaria.

Cirugía realizada para la artritis del pie y el tobillo incluyen el desbridamiento artroscópico, la artrodesis (fusión o de las articulaciones), y la artroplastia (reemplazo de la articulación afectada).

El desbridamiento artroscópico

La cirugía artroscópica puede ser útil en las etapas tempranas de la artritis.Un flexibles de fibra óptica tamaño de un lápiz instrumento (artroscopio) se inserta en la articulación a través de una serie de pequeñas incisiones a través de la piel.

El artroscopio está equipado con una pequeña cámara y sistema de iluminación, así como diversos instrumentos. La cámara proyecta imágenes de la articulación en un monitor de televisión. Esto permite al cirujano observar directamente el interior de la articulación e identificar las áreas problemáticas.

Pequeños instrumentos en el extremo del artroscopio, tales como sondas, pinzas, cuchillos y máquinas de afeitar, se utilizan para limpiar el área de la articulación del tejido exterior, el tejido inflamado que recubre las excrecencias conjuntas y óseo (espolones).

La artrodesis o fusión

Artrodesis fusiona los huesos de la articulación completamente, haciendo que un hueso continuo.El cirujano utiliza clavos, placas y tornillos o varillas para sostener los huesos en la posición correcta mientras que la junta (s) de fusibles. Si las juntas no se fusionan (falta de unión), este hardware puede romperse.

Un injerto de hueso a veces es necesaria si hay pérdida de hueso. El cirujano puede usar un injerto (un trozo de hueso, tomada de uno de los huesos de la pierna o el ala de la pelvis) para reemplazar el hueso que falta.

Esta cirugía es muy exitosa. Un porcentaje muy pequeño de los pacientes tienen problemas con la cicatrización de heridas. Estos problemas pueden ser abordados por refuerzos o cirugía adicional.

El mayor problema a largo plazo con la fusión es el desarrollo de la artritis en las articulaciones adyacentes a los fundida. Esto se produce a partir de las tensiones aplicadas al aumento de las articulaciones adyacentes.

La artroplastia o reemplazo de articulaciones

En la artroplastia, la articulación del tobillo dañado es reemplazado por un implante artificial (prótesis).Aunque no es tan común como el reemplazo total de cadera o rodilla, los avances en el diseño del implante han hecho reemplazo de tobillo es una opción viable para muchas personas.

Además de proporcionar alivio del dolor de la artritis, la prótesis de tobillo ofrecer movilidad de los pacientes y un mejor movimiento en comparación con la fusión. Al permitir movimiento en la articulación artrítica anteriormente, menos tensión se transfiere a las articulaciones adyacentes. Menos estrés es el resultado de ocurrencia reducida de artritis de la articulación adyacente.

Reemplazo de tobillo es la más recomendable para pacientes con:

  • Artritis avanzada del tobillo
  • Destruido articulación del tobillo superficies
  • Una condición de tobillo que interfiere con las actividades diarias

Como en cualquier cirugía de reemplazo articular, el implante de tobillo puede aflojar con los años o no. Si el fracaso del implante es severa, la cirugía de revisión puede ser necesaria.

La recuperación quirúrgica

Pie y tobillo cirugía puede ser doloroso. Los analgésicos en el hospital y durante un período de tiempo después de haber sido dado de alta del hospital puede ayudar.

Es importante mantener el pie elevado por encima del nivel del corazón durante una o dos semanas después de la cirugía.

El médico puede recomendar la terapia física durante varios meses para ayudar a recuperar la fuerza en el pie o el tobillo y para restaurar el rango de movimiento. Las actividades cotidianas por lo general se puede resumir en tres o cuatro meses. Es posible que necesite zapatos especiales o aparatos ortopédicos.

En la mayoría de los casos, la cirugía alivia el dolor y hace que sea más fácil de realizar las actividades diarias. La recuperación completa tarda de cuatro a nueve meses, dependiendo de la gravedad de su enfermedad antes de la cirugía, y la complejidad de su procedimiento.

Artritis Reumatoide en el Pie y Tobillo

La artritis reumatoide es una enfermedad crónica que ataca múltiples articulaciones en todo el cuerpo. Con mayor frecuencia comienza en las articulaciones pequeñas de las manos y los pies, y por lo general afecta a las mismas articulaciones a ambos lados del cuerpo.

Más del 90% de las personas con artritis reumatoide (AR) desarrollan síntomas en el pie y el tobillo durante el curso de la enfermedad.

Descripción

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune. Esto significa que el sistema inmune ataca a sus propios tejidos. En la AR, las defensas que protegen el cuerpo de infecciones en lugar dañar el tejido normal (como el cartílago y los ligamentos) y ablandar los huesos.

Cómo se produce

Las articulaciones de su cuerpo está cubierto con un forro – llamada membrana sinovial – que lubrica la articulación y hace que sea más fácil de mover. La artritis reumatoide provoca un exceso de actividad de este revestimiento. Se hincha y se inflama, la destrucción de los tejidos de las articulaciones, así como los ligamentos y otros que lo apoyan. Ligamentos debilitados pueden causar deformidades de las articulaciones – como dedos en garra o dedos en martillo. Ablandamiento de los huesos (osteopenia) puede resultar en fracturas por tensión y colapso del hueso.

La artritis reumatoide no es una enfermedad aislada de los huesos y las articulaciones. Afecta a los tejidos de todo el cuerpo, causando daño a los vasos sanguíneos, nervios y tendones. Las deformidades de las manos y los pies son los signos más evidentes de la AR. En alrededor del 20% de los pacientes, los síntomas del pie y el tobillo son los primeros signos de la enfermedad.

En la AR, el revestimiento de las articulaciones se hincha y se inflama. Esto destruye lentamente la articulación.
Reproducido con el permiso de El Almanaque Cuerpo. © American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2003.

Estadística

La artritis reumatoide afecta a aproximadamente el 1% de la población. Las mujeres son más afectadas que los hombres, con una proporción de hasta 3 a 1. Los síntomas se desarrollan más comúnmente entre las edades de 40 y 60 años.

 Causas

La causa exacta de la AR es desconocida. Puede haber una razón genética – algunas personas son más propensas a desarrollar la enfermedad debido a la herencia de la familia. Sin embargo, los médicos sospechan que se tarda un producto químico o ambiental “desencadenante” para activar la enfermedad en personas que heredan genéticamente RA.

 Síntomas

Los síntomas más comunes son dolor, hinchazón y rigidez. A diferencia de la osteoartritis, que afecta típicamente a un conjunto específico, los síntomas de la artritis reumatoide suelen aparecer en ambos pies, que afecta a las mismas articulaciones en cada pie.

Anatomía del pie y tobillo.

Tobillo

Dificultad con inclinaciones (rampas) y las escaleras son los primeros signos de afectación del tobillo. A medida que la enfermedad progresa, caminar simple y de pie puede llegar a ser doloroso.

Retropié (Región talón del pie)

La función principal de la parte posterior del pie es para realizar el movimiento de lado a lado del pie. Dificultad para caminar sobre terreno desigual, hierba, grava o son los signos iniciales. El dolor es común justo debajo de la tibia (el hueso más pequeño brazo inferior) en la parte exterior del pie.

A medida que la enfermedad progresa, la alineación del pie puede cambiar a medida que los huesos se mueven de sus posiciones normales. Esto puede resultar en una deformidad de pie plano. El dolor y la molestia se puede sentir a lo largo del tendón tibial posterior (tendón principal que soporta el arco) en la parte interior del tobillo, o en la parte exterior del tobillo bajo el peroné.

Parte media del pie (parte superior del pie)

En la AR, los ligamentos que sostienen la parte media del pie debilitado y convertido en el colapso del arco. Con la pérdida del arco, el pie comúnmente colapsa hacia el exterior y la parte delantera de los puntos del pie. RA también daña el cartílago, causando dolor de artritis que se presenta con o sin zapatos. Con el tiempo, la forma del pie puede cambiar debido a las estructuras que la soportan degenerada. Esto puede crear una gran prominencia ósea (golpe) en el arco. Todos estos cambios en la forma del pie puede hacer que sea muy difícil de usar los zapatos.

Esta radiografía muestra signos de la artritis reumatoide de la parte media del pie. Tenga en cuenta que el frente de los puntos hacia el exterior del pie y hay una gran protuberancia en el interior y parte inferior del pie.

Parte anterior del pie (dedos de los pies y la planta del pie)

HALLUX VALGUS O JUANETE

Es el crecimiento irregular del hueso correspondiente al primer metatarsiano, que produce una desviación del dedo gordo. En ocasiones, cursa con gran inflamación provocando dolores en la zona y una mayor desviación del primer dedo, que puede elevarse sobre el segundo y, secundariamente, provocar dolor en la planta del pie.

El dolor ocasionado por el crecimiento del hueso se produce por la irritación de un complejo neurovascular que recorre la zona lateral del dedo gordo, así como por la alteración estructural y mecánica que conlleva la desviación de los huesos.

Hallux Valgus o Juanete Hallux Valgus o Juanete

Las causas de este tipo de deformidades son multifactoriales: el uso de calzado inadecuado (tacón alto y puntera estrecha), la hiperlaxitud articular o los factores genéticos y las alteraciones biomecánicas en el apoyo.

El tratamiento conservador implica el uso de un calzado más cómodo que no comprima el pie. En ocasiones, si el “juanete” se acompaña de una alteración estructural del pie (plano, valgo, pronado…) será conveniente la utilización de una plantilla para estabilizar la arquitectura del pie y, de este modo evitar la progresión de la deformidad.

El tratamiento quirúrgico será de elección cuando la deformidad es muy evidente o el dolor impide una vida normal. El objetivo del tratamiento quirúrgico será la eliminación del crecimiento excesivo del hueso y la realineación de los segmentos óseos desviados (1º dedo y 1º metatarsiano). Mediante la técnica de cirugía de Mínima Incisión podemos eliminar el hueso prominente y realinear los huesos con la finalidad que la deformidad no se vuelva a reproducir.

El paciente regresa a su domicilio al finalizar la intervención y acudirá a revisiones semanales hasta el alta definitiva que oscilará entre 4 y 8 semanas en función del paciente, el grado de deformidad y la evolución postquirúrgica. Durante las dos primeras semanas llevará una zapatilla quirúrgica, pudiendo realizar una actividad moderada y las dos semanas siguientes con zapatilla deportiva o similar, posteriormente podrá utilizar su zapato habitual. Lo más significativo de estas técnicas, es que el paciente está andando desde el primer día de la intervención.

DEDO EN MARTILLO O DEDO EN GARRA

¿Qué es el dedo en martillo?

El dedo en martillo es una contractura o flexión de una de las articulaciones del segundo, tercer, cuarto o quinto (pequeño) dedo. Esta flexión anormal puede presionar sobre el dedo durante el uso del calzado, causando el desarrollo de algunos problemas. Los síntomas más comunes del dedo en martillo son:

  • Dolor o irritación de los dedos afectados con el uso de calzados.
  • Callos sobre los lados o en la punta del dedo. Los callos se crean por la constante fricción contra el zapato. Pueden ser duros o blandos, dependiendo de su ubicación.

 

Los callos pueden ser dolorosos, de modo que puede ser difícil encontrar un calzado confortable. Pero incluso sin callos, los dedos en martillo generalmente se inician como deformaciones leves y empeoran progresivamente con el tiempo. En etapas tempranas, los dedos en martillos son flexibles y los síntomas generalmente pueden ser tratados con medidas conservadoras. Pero si no se tratan, los dedos en martillo pueden volverse más rígidos y responderán solamente a tratamientos quirúrgicos. Con el tiempo se desarrollarán callos, los cuales nunca se curarán completamente, ni siquiera luego de ser extirpados.

¿Qué causa el dedo en martillo?

La causa más común del dedo en martillo es un disbalance del músculo/tendón. Este disbalance, que lleva a la flexión del dedo, es el resultado de cambios mecánicos (estructurales) en el pie que aparecen en algunas personas a través del tiempo.

Tratamiento

En caso de dedo en martillo flexible se recomienda tratamiento con ortesis de silicona.

En caso de dedo en martillo doloroso que comporte problemas con el calzado se recomienda cirugía.

DEFORMIDADES COMPLEJAS DE LA ZONA ANTERIOR DEL PIE

Los casos clínicos más evolucionados y con grandes deformidades en la zona anterior del pie pueden beneficiarse de una cirugía reconstructiva. En el Centro Clínico Quirúrgico realizamos cirugía para la corrección de estas deformidades complejas. Con gran frecuencia encontramos en nuestra práctica diaria pacientes con deformidades muy avanzadas que afectan a los dedos y a las articulaciones metatarso-falángicas: grandes juanetes, deformidades de los dedos y subluxaciones o luxaciones metatarso-falángicas. Unas veces es debido a que el paciente ha solicitado tratamiento previo; otras, en cambio, se debe a malos resultados de cirugías previas o a deformidades provocadas por enfermedades degenerativas.

 

HALLUX RIGIDUS

¿Qué es el Hallux Rigidus?

Hallux Rigidus es una deformidad en la articulación ubicada en la base del dedo gordo. Causa dolor y rigidez en el dedo gordo, y con el tiempo, doblar el dedo se vuelve más y más difícil. Como el Hallux Rigidus es un padecimiento progresivo, la movilidad del pie disminuye con el paso del tiempo.

Los indicios y síntomas primarios incluyen:

  • Dolor y rigidez del dedo gordo cuando se usa (al caminar, mantenerse de pie, inclinarse, etc.).
  • Dificultad para realizar determinadas actividades (correr, agacharse).
  • Hinchazón e inflamación alrededor de la articulación.

¿Qué causa el Hallux Rigidus?

Las causas comunes del Hallux Rigidus son disfunciones (biomecánicas) y anomalías estructurales del pie como la hipermovilidad del primer radio, que pueden llevar a la artrosis de la articulación del dedo gordo.

A veces el Hallux Rigidus se encuentra en varios miembros de una misma familia, ya que han heredado un tipo de pie que es propenso a desarrollar este trastorno.

Diagnóstico del Hallux Rigidus

Cuanto antes pueda diagnosticarse este trastorno, más fácil será su tratamiento. Por eso, el mejor momento para consultar a un cirujano de pies es cuando note el dolor o rigidez en su dedo gordo por primera vez, ya sea al caminar, cuando permanezca de pie, se incline o cuando se ponga en cuclillas.

Tratamiento

En los casos leves o leves moderados de Hallux Rigidus se recomienda el tratamiento conservador con terapia antiinflamatoria.

En casos de mayor gravedad se recomienda la cirugía, bien con hemiimplantes o con implantes completos de la primera articulación metatarsofalangica, con unos resultados excelentes.

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ARTRODESIS PRIMERA ARTICULACIÓN METATARSO-FALÁNGICA

En algunas ocasiones es necesario la fijación permanente de la primera articulación metatarsofalángica, para lo cual es necesario la aplicación de placas o tornillos para conseguir la fusión correcta de la articulación (Fig.1 y 2

Artroplastia de titanio en forma de dedo del pie plus para la articulación metatarsofalángica hallux

Este informe prospectivo evalúa el resultado clínico de la artroplastia de titanio en el tratamiento de las articulaciones metatarsofalángicas del hallux. Octava articulación en 78 pacientes fueron tratados quirúrgicamente con el implante de titanio para las articulaciones metatarsofalángicas hallux entre enero de 2000 y abril de 2007. Hubo 56 mujeres y 22 hombres. La edad media fue de 58 (rango: 34-80) años, y el seguimiento medio fue de 56 (rango: 6-87) meses. Las indicaciones patológicas fueron hallux rigidus (85.5%), necrosis de la cabeza metatarsal (8.5%), revisión de Keller-Brandes (3.6%) y 2 casos se realizaron como una revisión de prótesis de silastic a titanio y una revisión de seudoartrosis después de artrodesis (2.4%) ) Los pacientes fueron examinados posteriormente mediante evaluaciones clínicas y radiológicas. La función clínica se clasificó utilizando la puntuación de Kitaoka et al. El tiempo medio que se tarda en volver a las actividades normales es de 35,2 (rango: 21-76) días. El puntaje promedio de Kitaoka mejoró a 75 puntos (p <0.05) a los 3 meses después de la operación y a 85 puntos (p <0.05) a los 6 meses después de la operación. El rango de movimiento promedio alcanzado fue de 38.6 grados (rango ex 21.5 grados / flex 17.1 grados). Los resultados clínicos de la artroplastia de titanio fueron buenos. Las ventajas de este procedimiento son la preservación del movimiento articular y un buen alivio del dolor con una movilización temprana. Los resultados clínicos de la artroplastia de titanio fueron buenos. Las ventajas de este procedimiento son la preservación del movimiento articular y un buen alivio del dolor con una movilización temprana. Los resultados clínicos de la artroplastia de titanio fueron buenos. Las ventajas de este procedimiento son la preservación del movimiento articular y un buen alivio del dolor con una movilización temprana.

Fig. 1. Artrodesis metatarso-falángica Fig. 2

METATARSALGIA

¿Qué es la metatarsalgia?

La metatarsalgia suele deberse al uso de zapatos de suela delgada y tacón alto, que ponen demasiada presión en los huesos del antepié. Estar de pie o caminar sobre una superficie dura por períodos prolongados también aumenta la presión en los huesos, provocando dolores debajo de cualquiera de los huesos metatarsianos.

Los huesos largos situados en la parte media del pie se denominan metatarsianos. Cada uno de estos huesos termina en el antepié. Estos huesos soportan el peso del cuerpo cuando el pie se eleva del suelo, por ejemplo al caminar. Si hay más presión en el extremo de uno de estos huesos, éste oprime la piel que tiene debajo y causa dolor e inflamación en el antepié (metatarsalgia). También puede formarse un callo (endurecimiento de la piel) en el antepié.

Síntomas

El síntoma más común de la metatarsalgia es el dolor en el antepié, como si hubiera una piedrecita en el zapato. Otros síntomas son el enrojecimiento e inflamación y la formación de un callo debajo de la cabeza del metatarsiano afectado.

Tratamiento de la metatarsalgia

En la mayoría de los casos, el dolor puede aliviarse usando zapatos bien acolchonados de tacón bajo, y limando el callo.

En caso de no mejora se recomienda la cirugía para restablecer la alineación de las cabezas de los metatarsianos. Se realiza por cirugía mínimamente invasiva o percutánea.

Osteotomía de Weil y Osteotomías Percutáneas

Es una técnica quirúrgica muy utilizada en la actualidad cuyo objetivo es corregir la posición de la cabeza del metatarsiano en caso de metatarsianos excesivamente largos. Esta técnica permite también elevar el metatarsiano, por lo que es útil para el tratamiento de algunas metatarsalgias mecánicas. La técnica consiste en la realización de un corte en el hueso paralelo al suelo que permitir el deslizamiento de la cabeza hacia una posición más adecuada.

En algunos pacientes es necesario realizar osteotomías de Weil en varios metatarsianos con el fin de armonizar su parábola metatarsal. El paciente puede caminar inmediatamente después de la cirugía con zapato post-quirúrgico hasta la que se completa la cicatrización (Fig.1a y 1b).

En otras ocasiones se realiza la intervención por cirugía mínimamente invasiva ó percutánea para corregir el metatarsiano plantar flexionado (Fig. 2a, Fig. 2b, Fig. 2c)


Fig. 1a Osteotomía de Weil

Fig. 1b

Fig. 2º Percutánea

Fig. 2b

Fig. 2c

RESECCIÓN METATARSAL (Panmetatarsectomía)

Algunos pacientes con deformidades muy avanzadas de la zona anterior del pié, o con enfermedades muy invalidantes (como la Artritis Reumatoide) u otras alteraciones provocadas por malos resultados de cirugías previas, pueden requerir la resección metatarsal (panmetatarsal). Estos pacientes suelen vivir con un gran sufrimiento asociado a sus pies y una gran limitación funcional; frecuentemente sufren luxaciones, ulceraciones y callosidades muy dolorosas que los tratamientos conservadores no consiguen aliviar.1Resección metatarsal requiere la eliminación de las cabezas de los metatarsianos y la realineación de los dedos, suele resultar un gran alivio para el paciente. Para conservar la alineación después de la cirugía, se precisa la colocación de un calzado post-quirúrgico. El paciente puede caminar inmediatamente después de la cirugía con dicho zapato. Se realiza con anestesia local, solo se duerme el pie, no necesita ingreso hospitalario y sale andando del quirófano.

 

Los cambios que se producen en la parte delantera del pie son únicos para los pacientes con AR. Estos problemas incluyen juanetes, dedos en garra, y dolor en la bola del pie (metatarsalgia). Aunque, cada deformidad individual es común, es la combinación de deformidades que agrava el problema.

Las personas con artritis reumatoide pueden experimentar una serie de problemas comunes de los pies, como los juanetes y clawtoes.
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El juanete es generalmente severa y el dedo gordo comúnmente cruza sobre el segundo dedo del pie.

También puede haber golpes muy dolorosos en la bola del pie, creando callos. Las protuberancias se desarrollan cuando los huesos de la parte media del pie (pie) se empujan hacia abajo desde luxaciones en los dedos de los pies. Las luxaciones de los dedos menores (dedos segundo a cinco) causar que se vuelvan muy prominente en la parte superior del pie. Esto crea clawtoes y hace que sea muy difícil de usar zapatos. En situaciones graves, pueden formarse úlceras de la presión anormal.

Dedos de los pies pueden llegar a ser severas garra fija y rígida. No se mueven cuando en un zapato. La presión adicional de la parte superior de la zapatilla puede causar dolor severo y puede dañar la piel.
Examen Médico

Historia clínica y examen físico

Después de escuchar sus síntomas y discutir su estado general de salud y su historia médica, su médico le examinará el pie y el tobillo.

Piel. La ubicación de callos indican áreas de presión anormal en el pie. La localización más frecuente es en la bola del pie (la parte inferior de la parte delantera del pie). Si la parte media del pie está implicada, puede haber una gran prominencia en la parte interior y la parte inferior del pie. Esto puede causar callos.

Forma del pie. Su médico buscará deformidades específicas, como los juanetes, dedos en garra y pies planos.

Flexibilidad. En las primeras etapas de la artritis reumatoide, las articulaciones típicamente todavía tiene movimiento. Como artritis progresa y hay una pérdida total del cartílago, las articulaciones se vuelven muy rígidos. Si hay movimiento en las articulaciones influirá en las opciones de tratamiento.

Sensibilidad a la presión. Aunque la aplicación de presión a un pie ya sensible puede ser muy incómodo, es importante que su médico a identificar las áreas del pie y el tobillo que están causando el dolor. Mediante la aplicación de una ligera presión en las articulaciones específicas de su médico puede determinar que las juntas tienen síntomas y necesitan tratamiento. Las áreas en las radiografías que se ven anormales no siempre son las mismas que están causando el dolor.

Pruebas con imágenes

Otras pruebas que el médico puede solicitar para ayudar a confirmar el diagnóstico incluyen:

Rayos-X. Esta prueba crea imágenes de las estructuras densas, como los huesos. Se mostrará su médico la posición de los huesos. Los rayos X pueden ser utilizados por el médico para realizar mediciones de la alineación de los huesos y los espacios comunes, lo que le ayudará a su médico a determinar qué cirugía es la mejor haría.

La tomografía computarizada (TC). Cuando la deformidad es severa, la forma del pie puede ser anormal suficiente para que sea difícil determinar qué articulaciones se han visto afectados y la extensión de la enfermedad. TC permite al médico examinar más de cerca cada articulación para detectar la presencia de artritis.

Resonancia magnética (IRM). Una resonancia magnética se muestran los tejidos blandos, incluyendo los ligamentos y los tendones. Su médico puede determinar si el tendón se inflama (tendinitis) o rotos (roto).

Referencia Reumatología

Su médico puede referirlo a un reumatólogo si él o ella sospecha RA. Aunque sus síntomas y los resultados de un examen físico y los exámenes pueden ser compatibles con RA, un reumatólogo será capaz de determinar el diagnóstico específico. Hay otros tipos menos comunes de artritis inflamatoria que se considerarán.

 El tratamiento no quirúrgico

Aunque no hay cura para la AR, hay muchas opciones de tratamiento disponibles para ayudar a las personas a manejar el dolor, mantenerse activo, y vivir una vida plena.

La artritis reumatoide es a menudo tratada por un equipo de profesionales de la salud. Estos profesionales pueden incluir reumatólogos, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, especialistas en rehabilitación, y los cirujanos ortopédicos.

Aunque el tratamiento ortopédico puede aliviar los síntomas, no va a detener la progresión de la enfermedad. Medicamentos específicos llamados modificadores de la enfermedad medicamentos antirreumáticos están diseñados para detener el sistema inmune de la destrucción de las articulaciones. El uso adecuado de estos medicamentos está dirigida por un reumatólogo.

Tratamiento ortopédico de la AR depende de la ubicación del dolor y el grado de daño del cartílago. Muchos pacientes tendrán algún alivio de los síntomas con el tratamiento no quirúrgico apropiado.

Resto

La limitación o finalización de actividades que empeoran el dolor es el primer paso para minimizar el dolor. Ciclismo, máquinas elípticas de formación, o la natación son actividades físicas que permiten a los pacientes a mantener su salud sin imponer una carga de gran impacto en el pie.

Hielo

La colocación de hielo sobre la zona más dolorosa del pie durante 20 minutos es efectivo. Esto se puede hacer 3 o 4 veces al día. Aplicación de hielo es mejor hacerlo después de que haya terminado con una actividad física. No aplique el hielo directamente sobre la piel.

Medicamentos anti-inflamatorios

Las drogas, como el ibuprofeno o el naproxeno, reducir el dolor y la inflamación. En los pacientes con AR, el uso de este tipo de medicamentos deben ser revisados con su reumatólogo o médico.

Aparatos ortopédicos

Una ortesis (plantilla de zapato) es una herramienta muy eficaz para reducir la presión de los huesos prominentes en el pie. La ortesis no será capaz de corregir la forma de su pie. El objetivo principal es reducir al mínimo la presión y disminuir el dolor y la formación de callo. Esto es más eficaz para la deformidad en la parte delantera y media del pie.

Una abrazadera de cuero moldeado a medida puede ser eficaz en la reducción del dolor y la incomodidad de tobillo y retropié artritis.

Para las personas con AR, aparatos ortopédicos duros o rígidos generalmente causan demasiada presión sobre las prominencias óseas, creando más dolor. Una ortesis personalizada está generalmente hecha de un material más suave y alivia la presión sobre el pie.

Tirantes

Un vendaje de tobillo con cordones puede ser un tratamiento eficaz para el dolor leve a moderado en la parte posterior del pie y el tobillo. La abrazadera soporta las articulaciones de la parte posterior del pie y el tobillo. En pacientes con un pie plano severo o un tobillo artrítico muy rígido, un plástico moldeado a medida o cuero corsé se necesita. El refuerzo puede ser un dispositivo muy eficaz para algunos pacientes, lo que les permite evitar la cirugía.

Inyección de esteroides

Una inyección de cortisona en la articulación afectada puede ayudar en las etapas tempranas de la enfermedad. En muchos casos, un médico reumatólogo o médico también puede realizar estas inyecciones. El esteroide ayuda a reducir la inflamación dentro de la articulación. La inyección de esteroides suele ser una medida temporal y no se detiene la progresión de la enfermedad.

Tratamiento quirúrgico

El médico puede recomendar la cirugía, dependiendo de la magnitud del daño del cartílago y su respuesta a las opciones no quirúrgicas.

Fusion. Fusión de las articulaciones afectadas es el tipo más común de cirugía realizada para la AR. Fusion toma los dos huesos que conforman una articulación y los funde juntos para hacer un solo hueso.

Durante la cirugía, las articulaciones están expuestas y el cartílago restante se elimina. Los dos huesos después se mantienen unidos con tornillos o una combinación de tornillos y placas. Esto evita que los huesos se muevan. Durante el proceso de curación, el cuerpo crece nuevo hueso entre los huesos en las articulaciones.

Debido a que el conjunto ya no está intacta, esta cirugía se limita el movimiento articular. Movimiento de la articulación limitada no puede ser percibido por el paciente, dependiendo de las juntas fusionadas. Las articulaciones parte media del pie a menudo no tienen mucho movimiento, para empezar, y la fusión de ellos no crea una mayor rigidez. La articulación del tobillo normalmente tiene un montón de movimiento, y la fusión será perceptible para el paciente. Al limitar el movimiento, fusión reduce el dolor.

La fusión puede ser una técnica exitosa. Sin embargo, dado que los pacientes con AR también muestran cartílago dañado y ligamentos sueltos, la tasa de éxito de este tipo de cirugía es menor en los pacientes con AR que en los pacientes sin artritis reumatoide. El uso de medicación más nueva generación puede retrasar la progresión de la enfermedad y afectar el tipo de cirugías que se pueden realizar con éxito.

Otras cirugías. La parte delantera del pie es donde hay más opciones quirúrgicas para algunos pacientes. Los cirujanos ahora pueden realizar operaciones conjuntas de ahorradores para corregir el juanete dedos en martillo y en algunos pacientes. Su cirujano examinará las opciones más adecuadas para su caso.

Parte anterior del pie (dedos de los pies y la planta del pie)

La opción de tratamiento para los pacientes con un juanete o menores deformidades de los dedos (dedos en garra o martillo) depende de un número de factores.

Si la enfermedad es muy leve, conjunto ahorradores de procedimientos que permiten preservar el movimiento puede ser considerado. La decisión depende de la medicación que esté tomando el paciente y la cantidad de cartílago dañado que está presente. Una fusión del dedo gordo del pie se puede recomendar a pesar de que el hecho de juanete es muy suave. Si hay daños en el cartílago de la articulación del dedo gordo, la corrección del juanete no minimizará el dolor artrítico.

Si la RA ha progresado y los dedos menores (dos a cinco años) han dislocado, una compleja operación para minimizar el dolor y restaurar la forma del pie puede ser recomendada. La operación implica la fusión del dedo gordo del pie y la eliminación de una parte del hueso de cada uno de los metatarsianos. Esta cirugía elimina el hueso prominente en la parte inferior del pie que es una fuente del dolor y permite que los dedos de los pies para volver a alinear a una posición mejor.

Ocasionalmente, los metatarsianos del dedo del pie menor puede ser preservada por el acortamiento de ellos para permitir que los dedos de los pies para volver a su posición dentro de las articulaciones. Esto no siempre es posible, sin embargo, y la unión puede tener que ser eliminado.

(Izquierda) RA del antepié. El dedo gordo del pie se desvía y cruza sobre el segundo dedo del pie, un aspecto típico de un juanete. Los dedos menores (dos a cinco) están dislocados, resultando en dedos en garra dolorosas y graves. (Derecha) Esta radiografía tomada inmediatamente después de la fusión del dedo gordo muestra que los huesos prominentes en la bola del pie se eliminaron y la garra dedos de los pies se corrigieron. Los pasadores de mantener los dedos de los pies en su lugar mientras que los tejidos blandos sanar. Los pasadores son retirados en la oficina después de 4 a 6 semanas con una molestia mínima.

Para corregir la curvatura de los propios dedos de los pies, el cirujano puede sugerir cortar un tendón o retirar una pequeña porción de hueso de los dedos de los pies para que puedan enderezar. Botones que sobresalen del pie están temporalmente necesaria y se eliminará en la oficina después de la curación se lleva a cabo.

Hay algunos nuevos implantes disponibles que pueden ser enterrados en los dedos de los pies, que evitan la necesidad de pins que salen del pie. Estos implantes pueden no funcionar si el hueso es blando, o si la destrucción de las articulaciones significativo se ha producido.

Esta operación pone mucha presión sobre los vasos sanguíneos y la piel del pie. En los casos graves, los dedos no pueden sobrevivir a la operación y puede requerir la amputación de una parte o todo el dedo del pie. Esta operación puede proporcionar al paciente con un alto nivel de función y la capacidad de disfrutar de una variedad más amplia de calzado.

Reconstrucción del pie no significa que el paciente tendrá que usar zapatos voluminosos y poco atractivo cada día. El paciente se muestra aquí había reconstruido ambos pies. Ella es capaz de usar sandalias y zapatos de tacón leves sin dificultad. Aunque este tipo de calzado no se recomiendan todo el tiempo, que pueden ser usados de vez en cuando. No todos los pacientes lograr un resultado tan excelente.

Preparación para la cirugía

Muchos de los medicamentos que ayudan con AR también afectan la capacidad del cuerpo para sanar las heridas y combatir infecciones. Su cirujano trabajar con su reumatólogo o médico para revisar cuáles de sus medicamentos tendrán que ser detenido antes de la cirugía. Una vez que las heridas se curan, el medicamento generalmente se reanuda.

Este período de tiempo puede ser muy difícil para los pacientes con otras áreas del cuerpo que se ven afectados por RA. Muchas fusiones requieren al menos 6 semanas de tiempo donde no se puede ejercer presión sobre el pie. Hacer los preparativos necesarios para asegurarse que ha ayudar en casa es crucial para el éxito de la cirugía.

Neuroma de Morton

Si a veces se siente que están “caminando sobre un mármol”, y usted tiene un dolor persistente en la planta del pie, usted puede tener una condición llamada neuroma de Morton. Un neuroma es un tumor benigno de un nervio. El neuroma de Morton no es en realidad un tumor, pero un engrosamiento del tejido que rodea el nervio digital que lleva a los dedos de los pies.

Neuroma de Morton se muestra en el área de un círculo.
 Definición

El neuroma de Morton se produce cuando el nervio pasa bajo el ligamento que conecta los huesos del dedo del pie (metatarsianos) en la parte delantera del pie.

El neuroma de Morton con más frecuencia se desarrolla entre los dedos tercero y cuarto, por lo general en respuesta a la irritación, trauma o una presión excesiva.

La incidencia del neuroma de Morton es de 8 a 10 veces mayor en las mujeres que en los hombres.

 Síntomas
  • Normalmente, no hay signos externos, como un bulto, porque esto no es realmente un tumor.
  • Ardor y dolor en el metatarso del pie que puede irradiar hacia los dedos de los pies. El dolor generalmente se intensifica con la actividad o con zapatos. El dolor nocturno es raro.
  • También puede haber adormecimiento en los dedos de los pies, o una sensación desagradable en los dedos de los pies.

Los corredores pueden sentir dolor a medida que empujar desde la plataforma de salida. Zapatos de tacón alto, que ponen el pie en una posición similar a la del push-off, también pueden agravar la condición. Los zapatos apretados y estrechos también agravar esta condición mediante la compresión de los huesos de los dedos y pellizcando el nervio.

 Diagnóstico

Durante el examen, su médico sentirá una masa palpable o un “click” entre los huesos. Él o ella pondrá presión en los espacios entre los huesos de los dedos para tratar de replicar el dolor y buscar callos o evidencia de fracturas por estrés en los huesos que podrían ser la causa del dolor. Pruebas de rango de movimiento se descarta la artritis o inflamaciones articulares. Las radiografías pueden ser necesarios para descartar una fractura por estrés o la artritis de las articulaciones que unen los dedos del pie.

 Tratamiento

Terapias iniciales son no quirúrgicos y relativamente simple. Éstos pueden incluir uno o más de los siguientes tratamientos:

  • Cambios en el calzado. Evite los tacones altos o zapatos apretados, y llevar zapatos más anchos con tacos más bajos y una suela blanda. Esto permite que los huesos se extienden y puede reducir la presión sobre el nervio, dándole tiempo para sanar.
  • Ortesis. Inserciones de zapatos personalizados y las pastillas también ayudan a aliviar la irritación, levantando y separando los huesos, lo que reduce la presión sobre el nervio.
  • Inyección. Uno o más inyecciones de un medicamento corticosteroide puede reducir la hinchazón y la inflamación del nervio, llevando algo de alivio.

Varios estudios han demostrado que una combinación de más espaciosos, los zapatos más cómodos, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, ortesis para el pie y las inyecciones de cortisona proporcionar alivio en más del 80 por ciento de las personas con neuroma de Morton. Si el tratamiento conservador no alivia sus síntomas, su cirujano ortopédico puede discutir opciones de tratamiento quirúrgico con usted. La cirugía puede resecar una pequeña porción del nervio o liberar el tejido alrededor del nervio, y generalmente implica un período de recuperación corto.

ENFERMEDAD DE FREIBERG

• Historia
En 1914, Freiberg describió un síndrome del metatarsalgia asociado a la destrucción y colapso de la cabeza metatarsiana. Utilizó el término infraction y describió al segundo metatarsiano como el más afectado.
En 1915 Skillen usó el término “eggshell fracture” (fractura de cáscara de huevo).
En 1922 Panner lo llamó enfermedad metatarsiana peculiar.
En 1923 Koehler lo denominó la segunda enfermedad de Koehler.
En 1923 Lewin usó el término de epifisitis metatarsiana, cabeza chata metatarsiana y osteocondritis deformans metatarso juvenilis.
En 1924 Bragart lo denominó malakopathie.

• Definición y Etiología
Es una osteocondritis de la cabeza de los metartarsianos. Se refiere a osteocondrosis a algún disturbio en el centro de osificación de un hueso. Siffert lo definió como una condición idiopática caracterizada por un desorden en la osificación endocondral incluyendo la condrogénesis y osteogénesis. Se ve generalmente en la cabeza del segundo metatarsiano de pacientes adolescentes y predominantemente en mujeres entre los 13 a 18 años.

La alta incidencia de prestación en el segundo metatarsiano se debe probablemente a la mayor rigidez y longitud que presenta éste comparado a los otros metatarsiano. La teoría más aprobada por los autores es por una sobrecarga que genera stress en la metáfisis distal del metatarsiano dando como resultado una fractura por stress.

• Clínica
La sintomatología más frecuente es dolor sobre la articulación metatarsofalángica.
Al examen físico se observa un engrosamiento (tumefacción) alrededor de la segunda articulación metatarsofalángica, secundaria a una sinovitis articular. Existe una limitación en la movilidad articulara debido al dolor.

• Diagnóstico
El método diagnóstico más temprano es la centellografía ósea. Puede ser positiva hasta 6 meses antes de que haya alteraciones radiográficas.

La radiografía es el que confirma el diagnóstico. Los hallazgos iniciales son: ensanchamiento del espacio intraarticular por 3 a 6 semanas luego del comienzo de la sintomatología. Esto es seguido por un aumento de la densidad del hueso subcondral. Al progresar la enfermedad una zona de rarefacción se desarrolla rodeado por un halo esclerótico. Con el tiempo el hueso epifisario se debilita y colapsa con la formación de osteofitos y cuerpos libres.

• Clasificación
Existen varias clasificaciones. Según el libro de Mann se clasifica en 4 tipos:

a. Tipo 1: se produce la necrosis de la cabeza del metatarsiano y luego se repara por un llamado “creeping substitution”, (según la literatura Estadounidense), que se traduce como: “sustitución ósea por infiltración – revascularización”. En este tipo hay una recuperación total o casi total dejando la articulación casi igual a antes de empezar.

b. Tipo 2: hay un colapso de la cabeza durante la revascularización, en donde la superficie articular se mantiene intacta pero se forman osteofitos dorsales que limitan la dorsiflexión.

c. Tipo 3: cuando ya existe una enfermedad degenerativa articular.

d. Tipo 4: se lo llama cuando hay afectación de múltiples cabezas, se cree que puede ser una forma de displasia epifisaria.

Según Smillie se clasifica en 5 estadíos, (ver figura 1)

– Estadío 1: comienza con una fractura por stress, la epífisis se encuentra isquémica, se ve un aumento en la densidad ósea.
– Estadío 2: existe una absorción del hueso con un hundimiento de la porción central del hueso dentro de la cabeza del metatarsiano.
– Estadío 3: se ven proyecciones óseas a cada lado de la cabeza, el cartílago articular plantar permanece intacto.
– Estadío 4: hay compromiso del cartílago articular plantar, pueden verse fracturas y cuerpos libres.
– Estadío 5: hay achatamiento de la cabeza del metatarsiano y artrosis.

Haga click para Ampliar Según Gauthier y Elbaz, existen 4 estadíos:* Normal.s
* Cabeza achatada.
* Deformidad de la cabeza más cuerpos libres.
* Artrosis.

• Tratamiento

Según autores se recomienda comenzar el tratamiento en forma incruenta.

Según Kelikian recomienda el uso de una bota corta de yeso entre 2 a 6 semanas. Según Ary y Turnbo recomiendan una almohadilla metatarsal de ¼ de pulgada con descarga para la cabeza del metatarsiano afectado. Otras formas de tratamiento incruento so el uso de muletas, o zapatos con suelas rígidas que limiten la articulación metatarsofalángica.

En los casos en que fracasa el tratamiento incruento o en los estadíos tardíos se recomienda el tratamiento quirúrgico
Existen diferentes tipos de tratamiento quirúrgico:

  • Sinovectomía.
  • Excisión de cuerpos libres.
  • Queilectomía.
  • Artoplastía por resección.
  • Injertos óseos.
  • Osteotomías.
  • Artoplastía con implante protésico.
  • Artroscopía.

La artoplastía por resección puede ser de la base de la primera falange más sindactilia con el dedo adyacente, ya que al resecar la base se eliminan los factores estabilizadores de la articulación MTTF y de no realizar la sindactilia quedaría el dedo balan y luxado hacia el dorso.

También está descripto la resección de la cabeza del metatarsiano afectado pero deja como secuela una metatarsalgia por transferencia de carga.

Smillie recomendaba para los estadíos 1 a 3 el agregado de injerto óseo en la metáfisis distal para así mejorar la circulación a través de la placa fisaria. Helal y Gibb agregaron a la técnica de Smillie la fijación de la articulación MTTF con una clavija de Kirschner ampliando las indicaciones de esta técnica a los grupos 3 a 5. Estos mismos autores recomendaban una osteotomía transversal sin fijación para que ascienda la cabeza del metatarsiano cuando el dolor se debía a la hiperpresión.

Estos procedimientos deben realizarse con una disección meticulosa ya que, a través de los ligamentos colaterales corren vasos que nutren la cabeza del metatarsiano y la base de la falange.

Gauthier y Elbaz describieron una osteotomía dorsiflexora o deflexora de la cabeza del metatarsiano. Este procedimiento lleva la parte sana de la cabeza para articularse con la base de la primera falange. Ellos refieren lograr un rango de movilidad de 80 grados, con un acortamiento de 2,3 milímetros, (ver figura 2).

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Smith y Cols, describieron una osteotomía resectiva de 4 milímetros más la fijación con una placa en T para pequeños fragmentos (sin realizar una capsulotomía). Las ventajas que ellos notaron fueron que es fácil de realizar, no daña la vascularización distal y produce una remodelación de la cabeza del metatarsiano (al quitar la presión articular). La desventaja notada con esta técnica es que no restaura el movimiento normal de la articulación MTTF pero no aparenta interferir con la función.

La artoplastía con implante protésico fue primero propuesto pro Seeburger en 1964, luego se efectuaron varias modificaciones por Caplan y Cohen en 1976, por Addante en 1977, por Weil en 1977, y Swanson en 1979. Fue Sgarlato quien luego de 384 implantes colocados obtuvo un índice de complicaciones del 17% y recomendaba su uso en pacientes mayores de 50 años.
A nivel de las articulaciones MTTF de los 4 últimos dedos existen 2 planos de movimiento, en el plano transversal la abducción y aducción y en el plano sagital la dorsi y plantiflexión.
Durante la propulsión normal se necesita entre 40 a 60 grados de movimiento. No existe aún un implante que pueda soportar los movimientos en ambos planos.

La artroplastia por interposición fue propuesto por Kehr quién realizaba una capsulotomía en U a nivel de la articulación MTTF con la base proximal. Se remodela la cabeza y se extraen los cuerpos libres, luego se interpone la cápsula y se fija con sutura a través de la piel plantar con el sistema de “pull-out”. Reportan buenos resultados clínicos y subjetivos. El tiempo de recuperación es menos comparado a las osteotomías, implantes o injertos óseos. No se necesita medios de fijación y el acortamiento en mínimo. Se usa este método para estadíos tardíos, enfermedad degenerativa articular o como método de salvataje.

Según el trabajo de Maresca y Cols. realizaron artroscopía de la articulación MTTF en dónde utilizaban el debridamiento + perforaciones de la metáfisis distal del metatarsiano. Reportaron un muy buen resultado subjetivo con regreso a la actividad ilimitada y demostraron mediante RMN la remodelación de la cabeza del metatarsiano.

1. Tratamiento Conservador

  • Analgésicos sistémicos.
  • Infiltración local con esteróides/novocaína
  • Ostesis/ plantilla de descarga de la cabeza del metatarsiano.
  • Descarga del pie con bota enyesada y muletas.

2. Tratamiento Quirúrgico (en los casos en que fracasa el tratamiento incruento o en las fases tardías). Es individualizado de acuerdo con la gravedad de los síntomas.

  • Osteotomías metatarsianas de descarga.
  • Desbridamiento y regularización de la cabeza metatarsiana en fases tardías con artrosis metatarsofalángica.
  • No se recomienda la resección de la cabeza metatarsiana ni los implantes protésicos para reemplazar la cabeza.

• Bibliografía
– Beito S. Lavery L.: Freiberg´s Disease and Dislocation of the Second Metatarsophalangeal Joint: Etiology and Treatment. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery – 7,4. Oct 1990.
– Gauthier C., Elbaz R.: Freiberg´s Infraction: A subcondral bone fatigue fracture. Clin. Orthop. 124:92, 1979.
– Mann R., Coughlin M., Surgery of the Foot & Ankle, 6th Edition (1993).
– Maresca G., Adriani E., Falez F. Y Mariani P., Arthroscopic Treatment of Bilateral Freiberg´s Infraction. J. Arthroscopic and Related Surg., Vol. 12 No. 1, 1996.
– Smillie I., Freiberg´s Infraction (Koehler´s Second Disease). J. Bone Joint Surg. Br., 1957; 39:580.
– Smith D., Rowley D., Treatment of Freiberg´s Disease, J.B.J.S. Br. 73 B1, 1991.
– Sproul J., Klaaren H., Mannarino F.: Surgical Treatment of Freiberg´s Infraction in Athletes: Am. J. Sports Medicine 21, No. 3, 1993.

 

Tobillo

La fusión del tobillo y el reemplazo total de tobillo son las dos principales opciones quirúrgicas para el tratamiento de la AR del tobillo. Ambas opciones de tratamiento puede ser exitoso en reducir al mínimo el dolor y las molestias en el tobillo. La cirugía apropiada se basa en múltiples factores y es individualizado para cada paciente.

El paciente se muestra en estas radiografías tenía artritis en la parte posterior del pie. Fue tratado mediante la fusión de las tres articulaciones del retropié fusión (triple). Un reemplazo de tobillo también se realizó con el fin de mejorar la movilidad y evitar la rigidez severa que resultaría de otro fusión de tobillo. Los implantes de reemplazo de tobillo puede ser visto aquí desde el frente y de perfil.

Los pacientes con afectación grave de las articulaciones de todo el talón o en pacientes que han sido sometidos previamente a una fusión con la otra pierna, puede ser más adecuado para el reemplazo de tobillo. Además, los pacientes que tienen fusiones dentro del mismo pie puede ser más adecuado para un reemplazo de tobillo.

Entrada más reciente generación de implantes de reemplazo de tobillo han mostrado resultados prometedores comienzos. Implantes de reemplazo de tobillo aún no han demostrado ser tan duraderos como los de la cadera o de rodilla, debido al hecho de que la nueva generación de implantes no han estado disponibles lo suficiente para determinar cuánto tiempo durará.

Estas radiografías muestran una fusión de tobillo desde el frente y de perfil. El número y la colocación de tornillos y el uso de una placa son dependientes de la técnica del cirujano.

Tras la fusión del tobillo, hay una pérdida de la arriba y abajo de movimiento del tobillo. El movimiento hacia arriba y hacia abajo se transfiere a las articulaciones cerca del tobillo. Esto crea un potencial para el dolor en las articulaciones, y la artritis posiblemente.

Los pacientes son capaces de caminar en los zapatos en un terreno plano y nivelado sin mucha dificultad después de una fusión de tobillo, a pesar de la pérdida de movimiento del tobillo. Las articulaciones en el pie al lado de la articulación del tobillo para permitir un movimiento similar a la articulación del tobillo, y ayudar a los pacientes con articulaciones de los tobillos fusionados caminar más normalmente.

Con el tiempo, el aumento del estrés que se coloca sobre el resto del pie después de una fusión de tobillo puede conducir a la artritis de las articulaciones que rodean el tobillo. Este paciente tenía dolor en la articulación subastragalina (flecha) y requirió una fusión adicional de ese conjunto para minimizar el dolor. El aumento del estrés en otras articulaciones es el problema más preocupante tras la fusión del tobillo.

Retropié (Región talón del pie)

Una fusión de las articulaciones afectadas de la parte posterior del pie es la cirugía más común usado para tratar a pacientes con pie plano o artritis en la parte posterior del pie. Un triple artrodesis es una fusión que comprende las tres articulaciones en la parte posterior del pie. Ocasionalmente, la articulación en el exterior del pie no está fusionado si hay una mínima o ninguna implicación de la articulación (esto es a discreción del cirujano). Este tipo de fusión elimina el movimiento de lado a lado del pie, preservando al mismo tiempo la mayor parte del movimiento ascendente y descendente.

Si RA es sólo en una articulación, a continuación, una fusión de apenas eso articulación afectada puede ser todo lo que se necesita.

(Izquierda) En este x-ray, dos de las tres articulaciones en la parte posterior del pie se han fusionado. (Derecha) Sólo la articulación subastragalina se fusiona en esta radiografía.

Cualquier fusión de la parte posterior del pie se limitan lado a lado el movimiento del pie. Esto afectará a caminar sobre terreno desigual, césped o grava. No hay un método para reemplazar las articulaciones de la parte posterior del pie.

Parte media del pie (parte media del pie)

La fusión es el método quirúrgico más confiable para el tratamiento de la AR en las articulaciones del mediopié. Si la forma del pie no es normal, la cirugía está diseñada para ayudar a restaurar el arco y minimizar las prominencias en el pie.

Hay implantes de reemplazo de articulaciones disponibles para las juntas en la parte exterior de la parte media del pie. Esto puede conservar algo de movimiento mediopié. Sin embargo, el uso de estos implantes es a discreción del cirujano. Estos implantes no están disponibles para las juntas en el interior de la parte media del pie.

Aunque el pie no se puede devolver a su forma normal, los objetivos son reducir el dolor en el pie y mejorar el potencial para el paciente a usar los zapatos más normales.

(Arriba) Esta radiografía muestra la AR en la parte media del pie que se ha colapsado el arco. (Inferior) La reconstrucción quirúrgica involucrada una fusión de la parte media del pie con placas y tornillos.

SINDROME DEL TUNEL TARSIANO

Se trata de una neuropatía de atrapamiento del nervio tibial en su trayecto por la parte interna del pie y tobillo.

Síntomas

Dolor, adormecimiento, quemazón y sensación de electricidad en el trayecto del nervio, que incluye la parte interna del tobillo, talón, arco medial y planta del pie. Los síntomas empeoran con el incremento del ejercicio y el permanecer de pie.

Causa

Hay varios factores que pueden causar el síndrome del tunel tarsiano, entre ellos podemos encontrar, sobrecarga por actividades repetitivas, pie plano y exceso de peso. Lesiones que afecten la región del tunel tarsiano también pueden causar la sintomatología.

Diagnóstico

  • Presencia de signo de tinel (dolor irradiado al golpear suavemente el nervio).
  • Mejora temporal con infiltración de anestésicos locales (prueba diagnóstica).
  • El EMG puede detectar atrapamiento nervioso.
  • La resonancia magnética, (RMN) puede ayudar para la evaluación de las diferentes patologías del seno del tarso.

Tratamiento

El tratamiento conservador incluye el uso de antiinflamatorios, reposo, hielo, inmovilización y infiltraciones con anestésicos y corticoides. En el caso de que el tratamiento conservador sea ineficaz, se recomienda tratamiento quirúrgico.

SINDROME DEL SENO DEL TARSO

Se caracteriza por dolor en la zona anteroexterna del tobillo, por delante del maléolo externo o peroneo, que provoca alteraciones en la marcha y claudicación. Suele ocasionarse por sufrimiento en la zona al andar sobre superficies inestables o irregulares y en ocasiones consecuente con posturas o marchas antiálgicas que adopta el paciente ante traumatismos previos o cirugías previas.

OSTEOCONDROMA SUBUNGUAL

Se trata de una exóstosis (crecimiento de hueso) de carácter benigno que se produce en el dorso de la última falange de los dedos, presionando en la zona de crecimiento de la uña se provoca dolor. Suele ser debido a traumas previos o alteraciones anatómicas del dedo por las que adopta una posición en hiperextensión (dedo elevado en la punta). La cirugía se realiza por incisiones mínimas o percutaneas.

UÑA ENCARNADA

Consiste en la introducción o enclavamiento de la uña en la piel como consecuencia de la presión del zapato, un mal corte de la uña o alteraciones anatómicas de la misma, pudiendo llegar a infectarse y provocar un dolor incapacitante. La solución es la corrección de la uña por cirugía.

TENDINITIS DE AQUILES

Definición

Es la inflamación (irritación e hinchazón) del tendón de Aquiles (el tendón que conecta los músculos de la pantorrilla al talón).

Tendinitis de Aquiles Tendinitis de Aquiles

Causas, incidencia y factores de riesgo

Hay dos músculos grandes en la pantorrilla: el gastrocnemio o gemelo y el sóleo que generan la fuerza para empujar el pie sobre el suelo y permite estar de pie sobre los dedos. Están conectados al talón por el gran tendón de Aquiles. Dichos músculos son importantes para caminar. El tendón se puede inflamar, frecuentemente debido al sobrepeso o a la degeneración. La tendinitis secundaria al sobrepeso es más común en personas jóvenes que practican mayor número de actividades deportivas, especialmente deportes de salto.

Síntomas

Los síntomas generalmente incluyen dolor en el talón afectado al caminar o al correr. El tendón usualmente duele con el tacto y la piel que lo cubre puede presentarse hinchada y caliente.

La tendinitis aquilea puede predisponer al paciente a la ruptura del tendón de Aquiles. Los pacientes que experimentan esto suelen describir dicha lesión como un dolor agudo, como si alguien los golpeara en la parte trasera del talón con un palo.

Tratamiento

El tratamiento inicial es conservador con antiinflamatorios, reposo, hielo e inmovilización. Se recomiendan estiramientos y tratamientos de fisioterapia. En caso de no resolverse los síntomas (tendinitis crónica) se puede recomendar la cirugía, especialmente la técnica de Topaz.

ALARGAMIENTO DEL AQUILEO

Algunas alteraciones biomecánicas de los pies están asociadas a un acortamiento del tendón de Aquiles. El alargamiento quirúrgico puede ser una técnica necesaria para el tratamiento de estos tipos de pies.

El acortamiento de la musculatura de la parte posterior de la pierna (pantorrilla) altera la biomecánica normal de la marcha pudiendo provocar compensaciones proximales en rodilla (genu recurvatum) o cadera (coxa flexa); o compensaciones distales en el pie.

Estas compensaciones en el pie (o la falta de compensación) pueden ser la causa o el agravante de algunas patologías como pies planos, juanetes, metatarsalgias… de ahí que en ocasiones se aconseje la corrección quirúrgica de esta anomalía.

El compartimento posterior superficial de la pierna está formado por los músculos gastrocnemios -los gemelos- y por el músculo sóleo (y el músculo plantar delgado de menor importancia biomecánica). Ambos músculos forman el complejo gastro-sóleo que tiene origen diferente en el muslo y en la pierna respectivamente, pero que se insertan en la cara posterior del calcáneo (hueso del pie) por medio de un tendón conjunto llamado tendón de Aquiles.

El acortamiento de esta musculatura provoca una dificultad en la flexión dorsal del tobillo. Consideramos normal cuando el pie puede flexionarse al menos 10º con la rodilla extendida y el pie en su posición neutra. Para establecer el diagnóstico, en el Centro Clínico Quirúrgico exploraremos el rango de movimiento en el tobillo y realizaremos el test de Silverskiold para valorar si el acortamiento es debido a los gemelos, al sóleo o al complejo gastro-sóleo.

Si el acortamiento es debido al complejo gastro-sóleo puede ser preciso realizar el alargamiento del tendón de Aquiles cerca de su origen en el calcáneo. Habitualmente realizamos este procedimiento con anestesia loco-regional.

LIBERACION GASTROCNEMIO

Técnica de Strayer

Introducción

La contractura gastrocnemio, como se demuestra por la prueba de Silfverskiold, está cada vez más reconocido como una causa subyacente de los trastornos dolorosos del pie y el tobillo. Aumento de la presión por debajo de la parte delantera del pie y los síntomas en la parte posterior del pie y el tobillo se producen como consecuencia del desequilibrio biomecánico. Acortamiento adaptativo de los gastrocnemio puede ser tratada por un programa supervisado de estiramiento. Férula nocturna y la serie de yesos son útiles otros tratamientos no quirúrgicos. Los casos refractarios pueden ser considerados para la liberación quirúrgica de los gemelos.

Indicaciones

Una recesión gastrocnemio está indicada para pacientes que tienen una opresión en el músculo de la pantorrilla exterior (los gemelos), y han fracasado el tratamiento no quirúrgico. Esta tensión se denomina gemelo contracturado en equino Lleva el nombre de la “rodilla” la posición de los caballos (equinos) que apuntan hacia abajo.

Una contractura en equino del gastrocnemio se caracteriza por la incapacidad para llevar la articulación del tobillo a una posición neutral (ángulo recto con la pierna inferior) con la rodilla recta (Figura 1). En lugar de “caminar de puntillas” la mayoría de la gente de una forma natural e inconsciente, compensa la contractura en equino para tener más movimiento a través de la articulación del tobillo (produciendo una pronación compensatoria, ver Figura 2). Muchos gemelos contracturados en equino son muy leves y los pacientes suelen ser asintomáticos. Sin embargo, esta compensación media del pie a menudo conduce a aumento de la carga repetitiva de varias estructuras en el pie al estar de pie y caminar. Por lo tanto, la presencia de una contractura en equino puede predisponer al desarrollo de ciertas afecciones de los pies, como fascitis plantar , una deformidad del pie plano adquirido del adulto, o metatarsalgia. A menudo, un programa regular de estiramiento de la pierna (con la rodilla estirada) puede llevar a un éxito como tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, en algunos casos el tratamiento quirúrgico (a menudo combinado con otros procedimientos) está indicado. Las contracturas del Gastrocnemio se puede desarrollar, ya sea por:

  • Una predisposición hereditaria (nuestros ancestros evolutivos tenían contracturas en equino).
  • Envejecimiento, que tiende a hacer que los músculos se pongan rígidos.
  • Las condiciones médicas como la diabetes pueden causar que los músculos se endurezcan.
  • La inmovilización del tobillo después de un trauma o de pie, sobre todo si el tobillo se estabilizarse en un equino (hacia abajo) la posición.


Figura 1: Los pies no alcanza un ángulo recto con la pierna y la rodilla recta
(Prueba de Silfverskiold)


Figura 2: movimiento neutro con una compensación a través de la articulación del tobillo

Procedimiento

Aunque hay varias maneras de llevar a cabo una recesión de los gemelos, todos ellos implican la realización de una adecuada liberación del tendón del gemelo con el fin de alargar el músculo de la pantorrilla. Normalmente se hace una incisión en la parte posterior dentro de la parte inferior de la pierna (Figura 3) y el tendón gastrocnemio está expuesto. Una vez que el tendón está expuesto, se libera para sanar por sí mismo o se sutura al tejido subyacente en la nueva posición alargada.

Esto efectivamente alarga el músculo de la pantorrilla. Los pacientes tendrán ahora el movimiento de dorsiflexión del tobillo lo mismo con su rodilla en extensión como tenían previamente con su rodilla doblada.


Figura 3: Ubicación típica de la incisión de la pantorrilla (línea punteada)

PIE CAVO

Definición

El pie cavo es una elevación excesiva del arco que va desde los dedos del pie hasta el talón (Fig. 1).

Pie cavoFig. 1 Pie cavo

Causas, incidencia y factores de riesgo

El pie cavo es lo contrario de pie plano. Es mucho menos común que el pie plano y tiene mayor probabilidad de estar asociado con una condición ortopédica o neurológica anormal. Las enfermedades neuromusculares que provocan cambios en el tono muscular pueden estar asociadas con el desarrollo de arcos elevados. El pie cavo tiende a ser doloroso, debido a que se ejerce más tensión sobre la sección del pie que queda entre el tobillo y los dedos de los pies (metatarsos).

Síntomas

  • La longitud del pie puede estar acortada.
  • Puede haber dificultad para encontrar zapatos adecuados.
  • Dolor tipo metatarsal por la sobrecarga de la cabeza de los metatarsianos.

Tratamiento

El calzado corrector puede aliviar el dolor y mejorar los problemas con la marcha e incluye modificaciones ortopédicas a los zapatos, tales como la inserción de un arco y una plantilla de soporte. La cirugía para aplanar el pie algunas veces es necesaria en casos graves.

DISFUNCIÓN DEL TENDÓN DEL TIBIAL POSTERIOR O PIE PLANO DEL ADULTO

¿Qué es la Disfunción del Tendón Tibial Posterior (DTTP)?

La disfunción del tendón tibial posterior es una inflamación y/o degeneración del tendón tibial posterior en el pie. Una función importante del tendón tibial posterior es ayudar a darle soporte al arco del pie. Pero en la DTTP, la capacidad del tendón para cumplir esa tarea está alterada, resultando a menudo en un aplanamiento del pie.

El tendón tibial posterior es una cuerda fibrosa que se extiende desde la pierna pasa por el lado interno del tobillo, por un costado del pie, y hasta el arco plantar. Este tendón funciona como una de las principales estructuras de soporte del pie.

La DTTP es llamada a menudo un “pie plano adquirido de adulto” porque es el tipo de pie plano más común que se desarrolla en la madurez.

Pie normal
Pie normal
Pie plano
Pie plano

Síntomas de la DTTP

Los síntomas de la DTTP pueden incluir dolor, hinchazón, aplanamiento del arco del pie y desviación del mismo hacia fuera. A medida que la enfermedad progresa, los síntomas se hacen más pronunciados.

¿Qué causa la DTTP?

El exceso de uso del tendón tibial posterior es la causa más frecuente de la DTTP. El sobrepeso que padece el tendón provoca una degeneración y alteración de su función.

Tratamiento

Dispositivos ortopédicos como plantillas, para darle al arco de su pie el soporte que necesita. En ocasiones se utiliza un yeso corto en la pierna o una bota para inmovilizar el pie y permitir que el tendón sane.

¿Cuándo es necesario recurrir a la cirugía?

En los casos de DTTP que han avanzado sustancialmente o que no se han mejorado con tratamiento no quirúrgico, puede ser necesario recurrir a la cirugía. Para algunos casos avanzados, la cirugía puede ser la única opción. El tratamiento quirúrgico incluye la reparación del tendón, la realineación de los huesos del pie, o ambas.

Zapatillas Deportivas

Usar el calzado deportivo adecuado para actividades deportivas específicas pueden mejorar el confort y el rendimiento, y lo más importante, prevenir lesiones. El deporte puede poner enorme presión en los pies, tobillos y piernas. Correr y saltar, por ejemplo, se genera una fuerza de choque a través de las piernas que es de tres a cinco veces el peso corporal de una persona.

Zapatos deportivos de hoy en día están diseñados con actividades específicas en mente. Si usted participa en un deporte individual más de dos veces a la semana, usted debe comprar un calzado diseñado específicamente para ese deporte – un calzado deportivo, zapatillas de baloncesto, tacos, o zapato de senderismo. Si usted es activo en muchas formas diferentes de ejercicio cada semana, un zapato de entrenamiento cruzado puede ser la mejor opción.

Consejos para encontrar el Calzado Deportivo Correcto
  • Cuando sea posible, compre en una tienda que abastece al deporte en el que usted participa. Si usted es un corredor, ir a una tienda corriendo, y si usted es un jugador de tenis, comprar los zapatos en una tienda de tenis. Si esto no es posible, hacer algunas investigaciones antes de hacer compras para saber qué tipo de zapato es el más adecuado para su deporte favorito.
  • Debido a que sus pies se hinchan durante el día, pruebe los zapatos al final del día o después de un entrenamiento.
  • Para asegurar un ajuste correcto, use el mismo tipo de calcetín que se suele usar cuando usted está participando en el deporte para el que va a comprar los zapatos.
  • Asegúrese de que el apoyo de talón – la parte trasera del zapato que mantiene el talón en su lugar – adecuadamente agarra el talón para asegurar la estabilidad.
  • Debe haber al menos un espacio de 1/2 pulgada entre su dedo más largo y la punta de sus zapatos.
  • El cuadro de los pies – la zona delantera del zapato – debe tener espacio suficiente para que pueda mover los dedos de los pies. Sus pies nunca debe sentirse apretado en una zapatilla deportiva.
  • Cuando intenta en los zapatos, caminar por la tienda en diferentes superficies (alfombras y azulejos, por ejemplo) para garantizar que se encuentren cómodos.
  • Siempre apriete los cordones de los zapatos que usted está tratando de modo que sus pies están seguros en el zapato. Hay muchos tipos diferentes de patrones de cordones que se pueden aplicar a la zapata de adaptarse para, o minimizar, dolor en el pie o anomalías estructurales.

Probar el derecho y los zapatos del pie izquierdo para asegurarse de que se ajustan. Además, inspeccione los zapatos en una superficie nivelada para garantizar que se encuentren directamente, uniforme y sin defectos.

Asegúrese de que los zapatos no se han sentado en la plataforma durante un período prolongado de tiempo. Mientras que los materiales de una zapatilla deportiva están diseñados para dar cabida a una gran cantidad de estrés, el relleno puede perder eficacia con el tiempo, incluso sin uso.
 Cordón Técnica

 Tipos de zapatos deportivos

Zapatos para correr

Gran parte de la investigación reciente en calzado deportivo se ha centrado en el desarrollo y mejora de zapatos para correr. El calzado para correr se agrupan en tres categorías:

  • Acolchado o “neutrales” zapatos están diseñados para corredores con altos pies arqueados y rígidas. Corredores con este tipo de pie se clasifican como “supinador”. La media suela de un zapato amortiguado funcionamiento tendrá generalmente un solo color de material de espuma suave, etileno acetato de vinilo (EVA), en el arco y el talón. Un material sintético moldeable, EVA tiene diferentes propiedades de densidad para proveer amortiguación más o menos en el zapato.
  • Zapatos de estabilidad proporcionar luz a moderada estabilidad para los individuos con un arco que pueden colapsar durante la carrera. Este tipo de corredor, que se clasifica como un “pronador”, necesita mantener su arco mientras se ejecuta. Zapatos de estabilidad de dos a tres tonos diferentes de material de poliuretano gris en el arco, y, posiblemente, el tacón, cada una con diferente densidad para proporcionar más apoyo para el tipo de pie pronado (plano). El material de poliuretano hará que el zapato se sienten más pesado que un zapato hecho sólo con EVA.
  • Zapatos de control de movimiento están diseñados para los corredores que están “pronadores severos”. El control de movimiento son los zapatos más estables de funcionamiento, y son las zapatillas elegidas por corredores con pies planos, y los que tienen un peso corporal más pesado. Un zapato de control de movimiento puede tener un estabilizador extra añadido al borde interior del contador de talón para proporcionar un control máximo. La suela de la zapatilla de running se hará de caucho de carbono o de caucho expandido, que se hace con aire inyectado. Una suela de caucho de carbono está hecho de un material más pesado, es algo más rígida, y ofrece más durabilidad a la zapatilla. Suelas de goma son sopladas flexible y ligero en peso que proporciona más cojín que la estabilidad.

La mejor manera de determinar si usted es un corredor supinador o pronador es contar con un profesional evalúe su pie. Para determinar su tipo de pie por su cuenta, ver su huella cuando sales de la piscina o la ducha. Si deja una huella ancha y plana que tiene un pie pronado. Si la huella no se encuentra el interior del pie, donde el arco no tocaban el suelo, tiene un tipo de pie en supinación.

Mientras hay que saber qué tipo de pie tienes, es un primer paso hacia la compra del calzado correcto, el componente de pronación / supinación se pueden ampliar durante la carrera. Un profesional puede realizar un análisis de la marcha para determinar definitivamente cómo funciona su pie mientras está en funcionamiento.

Un zapato para correr profesional puede analizar su marcha para ayudar a determinar el mejor tipo de zapato para usted.

El calzado para correr necesitan ser reemplazados en una base regular. El EVA comienza a mostrar daños estructurales a los 120 kilómetros. A 500 millas, el calzado ha perdido 45% de su capacidad inicial de absorción de impactos. Una regla general es tomar 75.000 y se divide por el peso para determinar el número de millas que puede ejecutar antes de que necesite un zapato nuevo. Por ejemplo, si usted pesa 150 libras, los zapatos deben ser reemplazados cada 500 kilómetros.

Zapatos de correr descalzo

Correr sin zapatos, o “correr descalzo”, está creciendo en popularidad. Un entrenador profesional puede saber si este tipo de marcha es una buena opción para usted, y si es así, le proporcionará consejos y ejercicios que le ayudarán de forma segura y lenta transición se ejecute en los zapatos para correr descalzo. Usted puede comprar zapatos diseñados específicamente para correr descalzo que no ofrecen ningún soporte o cojín, pero no proporcionan cierta protección contra objetos afilados y superficies incómodas.

Cross Trainers

Un zapato de entrenamiento cruzado está diseñado para pasar de un deporte a otro con un par de zapatos. Este tipo de calzado no es apropiado para alguien que planea ejecutar más de cuatro a cinco millas al día. Un entrenador cruz se hace generalmente de una combinación de materiales de malla y tiras de cuero en la tela. Si el zapato tiene una “ejecución” banda de rodadura en la planta, puede ser difícil de llevar el zapato en un corte para una clase de ejercicio o juego.

Walking Shoe

Zapatos para caminar proporcionar estabilidad a través del arco, buena absorción de choque, y una banda de rodadura lisa. Caminar implica un patrón de marcha talón-dedo del pie, por lo que desea asegurarse de que el zapato, y en particular el contador, es estable. Si usted tiene artritis o dolor en el arco de su pie, usted puede beneficiarse de una suela de balancín que fomenta un balance natural del pie al caminar.

Corte de calzado

Zapatos de tacón se encuentran los concebidos para el baloncesto, tenis y voleibol. Zapatos de tacón tienen un sólido de la banda y por lo general están hechas de cueros blandos. Ellos están diseñados para proporcionar la estabilidad en todas las direcciones. Ellos pueden tener el tradicional corte de graves superior por debajo del tobillo, o un corte alto. La parte superior más alta se encuentra comúnmente en los zapatos de baloncesto para ofrecer una mayor estabilidad en el tobillo durante el salto y el aterrizaje.

Cleats

Muchos deportes, como el fútbol, el fútbol lacrosse y béisbol, requieren que el atleta que usar un zapato taco. Los zapatos con tacos (también llamados “picos” o “tacos”) tienen protuberancias múltiples hechos de acero o de plástico duro que proporcionan tracción adicional en la hierba o césped blando.

Hay diferentes tipos de sistemas de fijación para diferentes deportes, por lo que es importante consultar con un entrenador o profesional antes de comprar un zapato de taco nuevo. Cornamusas tienden a correr estrecho así que si usted usa un dispositivo ortopédico (una inserción de zapatos para proporcionar apoyo adicional), o planea poner una plantilla adicional en el sistema de fijación, es posible que desee comprar una marca que es conocida por tener un corte más ancho.

Zapatos de fútbol no tienen una cornamusa dedo del pie para que no haya fricción en el suelo cuando el jugador patea el balón. Zapatos de fútbol tienden a ser más apropiado formulario y tener una sensación más apretada, proporcionando un mayor control al jugador como él o ella le pega a la pelota. Un taco que tiene un perfil inferior está diseñado para formar a los pies de modo que el jugador se siente como su pie es uno con la pelota. Zapatos de fútbol puede ser hecha de piel de canguro o diferentes tipos de microfibras. Una abrazadera hecha de piel de canguro debe calzar justo al principio, ya que se extenderá en el tiempo.

Lacrosse tacos suelen tener un alto superior alrededor del tobillo para mayor estabilidad ya que la mayor parte del juego consiste en correr rápidamente, cambiar de dirección, y la realización de arranque / parada maniobras sobre hierba o césped. Están diseñados como un taco de fútbol en que tienen una parte central delantera grapa dedo del pie para proporcionar la tracción cuando se mueve hacia adelante. Lacrosse tacos tienen una media suela más apoyo que un taco de fútbol. Un taco lacrosse es más a menudo moldeado en el borde exterior de la suela frente debajo de la bola del pie.

Tacos de fútbol son diferentes de zapatos de fútbol, ya que tienen un taco dedo central que mejora la tracción durante los arranques rápidos. Tacos de fútbol suelen tener una suela rígida que cornamusas de lacrosse. Un taco de fútbol tendrán espigas o pernos que se pueden eliminar de la suela exterior, o aquellos que se moldean a la zapata.

Picos eléctricos normalmente se prefiere sobre una superficie de césped o de campo, permitiendo que un jugador a excavar en la superficie y resistir a las fuerzas que puedan detener el movimiento hacia adelante. Tacos extraíbles son ventajosos porque pueden desactivarse para diferentes superficies. Vienen en 1/2, 5/8, 3/4, y 1 pulgadas. Tacos moldeados se prefieren en pasto para proporcionar más tracción. Un hombre de línea se pueden beneficiar de un listón alto arriba por encima de su tobillo, lo que proporciona una mayor estabilidad durante los movimientos laterales. Un corredor o receptor puede preferir un listón de corte bajo que proporciona una mayor agilidad en el campo mientras se realizan maniobras de corte.

Tacos de béisbol tienen grapas más largos / más estrecho que se adjuntan a la suela del zapato. Tacos de béisbol también tienen un pico de punta para proporcionar la tracción al despegar de una base y se ejecuta en la suciedad. Estos picos se hacen a menudo de acero frente a los tacos moldeados de plástico en otros sistemas de fijación. Si el campo de béisbol incluye césped artificial, sólo el lanzador y el receptor usará espigas.

Zapatos de senderismo

Un zapato de senderismo necesita para proporcionar estabilidad al caminar sobre superficies irregulares, así como la comodidad y el cojín de la suela interior para absorber el impacto de los diversos impactos. Zapatos para caminar también debe tener una buena suela en la planta del pie para mantener el pie firmemente plantado en las superficies que se encuentran. La mayoría de los zapatos para caminar tienen un mayor superior, proporcionando mayor estabilidad del tobillo.

Zapatos Otros Deportes

Hay zapatos diseñados para virtualmente todos los deportes, como el golf, el ballet, el patinaje, el hockey, el ciclismo y el esquí. Como siempre, un profesional puede ayudarle a comprar el zapato que es mejor para usted y el deporte que le guste.

Botas de esquí y patines pueden ser por encargo moldeado para adaptarse a sus pies, proporcionando una mayor estabilidad. Zapatos de golf necesidad de proporcionar estabilidad en el arco del zapato ya que el juego requiere que los jugadores que caminar largas distancias en el cambio de superficies. Si es posible, lo mejor es comprar un zapato de golf con una suela desmontable para que pueda agregar una plantilla ortopédica si es necesario.

Zapatillas de ciclismo se ajusten perfectamente, sin espacio adicional para las inserciones. Una zapatilla de ciclismo con un poco de cojín debajo de la bola del pie ayudará a reducir cualquier compresión repetitiva mientras empuja el pie, ya que está bien conectado al pedal.

 

ANESTESIA REGIONAL PARA CIRUGIA DE TOBILLO Y PIE

La localización periférica de los sitios quirúrgicos, en la cirugía del tobillo y pie, y la posibilidad de interceptar la conducción dolorosa a diferentes niveles hace de la anestesia regional una técnica de elección para la cirugía del miembro inferior.
La anestesia regional, conducida juiciosa y hábilmente puede prevenir en forma importante disturbios hemodinámicos y complicaciones pulmonares, más comunes con la anestesia general. Puede además facilitar el control del dolor postoperatorio y disminuir el tiempo de internación.

La anestesia regional puede estar limitada a los niveles dela médula espinal (anestesia espinal o epidural) bloqueos centrales o a los troncos mayores de nervios periféricos, como el n. Ciático y/o femoral (bloqueos de los nervios ciático, poplíteo o femoral) o sus ramas terminales (bloqueos de tobillo o metatarsianos) bloqueos nervios periféricos.

Estos últimos permiten, el uso de anestesia regional, aún en pacientes en quienes algunas técnicas regionales pueden estar contraindicadas, por ejemplo: aunque los bloqueos centrales (espinal o epidural) puedan estar contraindicados en pacientes anticoagulados y con sepsis (1), no se han reportado complicaciones cuando los mismos fueron realizados a nivel del tobillo o de la fosa poplítea. Del mismo modo, cuando la inflamación o tumefacción a nivel del pie o tobillo impiden realizar bloqueos a ese nivel, la anestesia quirúrgica puede obtenerse bloqueando el n. Ciático o el bloqueo femoral.

• Anatomía del tobillo y pie
División funcional de las regiones anatómicas del tobillo y pie.

a) Retropie: tendón de Aquiles, calcáneo y astrágalo
b) Mediopie: escafoides, cuboides y tres cuñas óseas
c) Antepie: 5 metatarsianos y falanges

• Inervación sensorial y motora del tobillo y pie
La inervación del pie está dada por cinco nervios terminales,
cuatro de ellos son ramas del nervio ciático.

1) N. Tibial anterior o peroneo profundo
2) Nervio musculocutáneo o peroneo superficial
3) N. Safeno externo o sural
4) N. Tibial posterior
5) Safeno o safeno interno rama terminal del nervio femoral

• Elección de la técnica anestésica regional

Los bloqueos regionales, cuando mas periféricos o distales sean posibles, presentaran mayores ventajas, sobre aquellos mas proximales.

A saber, 1) cuando mas distal es un bloqueo, mas fácil es el acceso al nervio. 2) la absorción sistémica de anestésicos locales es de menor magnitud, cuando el mismo es inyectado más distalmente 3). Los bloqueos periféricos evitan complicaciones cardiovasculares y respiratorias, que pueden producirse con los bloqueos centrales.

Técnicas Anestésicas sugeridas p/cirugías de tobillo y pie

Prc. Quirúrgico Tec. Anestésicas Comentarios
Antepie
Hallux Valgus Bloques metatarsiano, Bloq Tobillo, Bloq. Fosa Poplitea No es necesario Blo. Sural
Amputaciones Bloq. Tobillo, Bloq. F. Poplitea
Mediopie
Amputaciones
Transmetatarsianas
Bloq. de Tobillo o Popliteo Especialmente Popliteo a menos que haya infección
Artroplastías Metatarso Falángicas Idem
Retropie
Artroscopía de Tobillo Anestesia Gral. Espinal o Epidural Generalmente la operación requiere buena relajación muscular y manipulación y tracción de pierna, además de torniquete en muslo.
Reparación Tendón de Aquiles Bloq. Popliteo Espinal o Epidural Preferent. Bloq. Central, si hace falta torniquete en muslo.
Fractura de Tobillo Espinal o Epidural o Popliteo Epidural, requiere bloq. lumbar bajo (L5 – S1)
Triple Artrodesis de Tobillo Espinal o Epidural o Popliteo Bloq. Centrales preferidos para toma de injerto oseo. Bloq. Popliteo para tratamiento dolor post-operatorio.

• Anatomía Técnica

1) N. tibial anterior o peroneo profundo: a la altura de los maléolos se encuentra ubicado en un plano profundo, por debajo de la fascia y entre el tendón del músculo tibial anterior y el tendón del extensor del hallux y transcurre interno o medial con respecto al latido de la arteria. Por debajo (distal o maleolos) se encuentra entre el extensor del hallux y el extensor común de los dedos.

Da inervación motora a los extensores cortos del hallux e inervación cutánea a una pequeña superficie de la piel entre el hallux y 2º dedo.

Técnica:
 se solicita al paciente que extienda su dedo gordo y que flexione el pie contra la pierna. Se identifican así los tendones del músculo tibial anterior, extensor del dedo gordo y extensor común de los dedos, y mediante la palpación identificamos el latido de la arteria tibial anterior.

Si la punción es a nivel de los maleolos, se realiza un pequeño habón en un punto situado inmediatamente lateral internos del tendón del extensor del dedo gordo, entre éste y el tendón del tibial anterior, si es posible por dentro del latido de la arteria.

Si es por debajo de los maleolos, el habón se practica en un punto ubicado lateral externo del tendón del dedo gordo; entre éste y el tendón extensor común de los dedos.

Una vez realizado el habón, en ambos casos, se dirige la aguja a través del mismo en forma perpendicular a la piel, avanzado hasta hacer contacto con el hueso u obtener parestesias, en cuyo caso se retira la punta de la misma unos milímetros, y previa aspiración se inyectan 3-4 ml de anestésico local.

2) Nervio musculocutáneo o peroneo superficial: Transcurre en forma subcutánea, es fácilmente palpable y visible en piel delgados con una maniobra de extensión y ligera aducción del pie.

Parece una fina cuerda que cruza la garganta del pie, por dentro y a dos traveces de dedo del maléolo externo. Da la inervación cutánea de toda la cara dorsal del pie menos la parte inervada por el peroneo profundo

Técnica
: se inyecta en forma subcutánea un volumen de 3.5-5 ml de anestésico local, en el trayecto que va desde el habón realizado para el bloqueo del n. Tibial anterior o peroneo profundo hasta el maléolo externo o lateral.

3) Nervio safeno externo o sural: Es un ramo puramente sensitivo. Su localización es subcutánea entre el tendón de Aquiles y el maléolo externo. Da inervación al borde externo del pie hasta el 5º

Técnica
: A la altura del maléolo externo y por detrás del mismo se inyectan 3 ml de anestésico local, en forma de abanico subcutáneo y dirigiendo la aguja desde el tendón de Aquiles hacia el maléolo externo.

4) Nervio tibial posterior: A la altura del maléolo interno, su ubicación es profunda, entre el mismo y el tendón de Aquiles, con un recorrido constante entre el latido de la arteria tibial posterior y dicho tendón. Al pasar por detrás del maléolo interno se divide en dos ramas: el posterior para terminar como nervios cutáneo plantar, y continúa como tibial posterior para terminar como nervios plantares interno y externo. El calcáneo y el cutáneo plantar, conducen la sensibilidad de la piel del talón. El nervio plantar interno da inervación a los dos tercios internos de la planta del pie y el nervio plantar externo al tercio externo de la misma.

Técnica – Clásica
: con el paciente en decúbito ventral y el tobillo apoyado sobre una almohada a través de un habón cutáneo realizado a la altura del borde superior del maleólo interno, inmediatamente por dentro del tendón de Aquiles se introduce la aguja en dirección paralela a la planta del pie, entre el latido de la arteria tibial posterior y el tendón. La localización de la arteria sirve como referencia útil para el bloqueo haciéndolo, entre éste y el tendón a una profundidad similar a la del latido.

Técnica mediotarsiana de Sharrock: Con el paciente en decúbito supino, y el pie en 20º de rotación externa, palpamos la arteria tibial posterior con los dedos de una mano debajo del maleólo medio.  Introducimos la aguja en forma perpendicular a la piel. Si se toca hueso, o se registra una parestesia, se retira la punta de la aguja unos milímetros y, previa aspiración, se inyectan 4-5 ml de anestésico local.

En aquellos pacientes en los que nos se palpa el latido de la arteria, se solicita que flexionen los dedos del pie y se trata de palpar como discurren los tendones flexores por detrás del maléolo, en ese punto se realiza la inyección del anestésico local, en la forma ya descripta. Con esta maniobra tenemos una idea aproximada del punto de infiltración, ya que el paquete vasculonervioso es superficial a los tendones referidos.

5) Nervio safeno o safeno interno: Ocupa una posición interna en contraposición al antes mencionado safeno externo o sural. Su trayecto es subcutáneo y transcurre entre el maléolo interno y la cena safena interna. Da inervación sensitiva a parte de la cara interna del pie por debajo del maléolo.

Técnica
: el bloqueo se realiza infiltrando en forma subcutánea 3 ml de anestésico local entre el maléolo interno y el habón realizado inicialmente para bloquear el nervio tibial anterior o peroneo profundo.

Material
: La aguja utilizada para el bloqueo de los nervios a nivel del tobillo (bloqueo del tobillo) es de 2.5 cm de longitud (1″) y calibre 23G.

La solución anestésica loca: lidocaína 2% sin epinefrina y bupivacaína 0.5% sin epinefrina en caso que el bloqueo fuera llevado a cabo para controlar el dolor postoperatorio o, Ropivacaina 7.5 mg/ml.

Si el bloqueo de tobillo se lleva a cabo para control del dolor postoperatorio, efectuar siempre en forma previa, ya sea, a una anestesia general, o un bloqueo neuroaxial, ya que un paciente anestesiado no puede manifestar los síntomas de dolor, de una inyección intraneural accidental.

Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea

La poplítea es una arteria elástica en virtud de los movimientos de la articulación de la rodilla (flexión y extensión continuos). Al cambiar su estructura y perder elasticidad no soporta estos movimientos y se trombosa.
RECUERDO ANATOMICO

La arteria poplítea es la continuación de la arteria femoral. Debe su nombre a la situación profunda que ocupa en la cara posterior de la articulación de la rodilla, en el fondo del hueco poplíteo. Es el tronco de origen de las arterias nutricias de la pierna y el pie.La arteria poplítea comienza en el borde interno del fémur, en el anillo del tercer aductor, a unos 8 cm por encima de la interlínea articular de la rodilla. Termina en el anillo del sóleo, donde se bifurca en sus dos ramas terminales, la arteria tibial anterior y el tronco tibioperoneo. Su longitud media varía entre 17 y 18 cm.En su trayecto, al salir del conducto de Hunter, la arteria desciende por su parte superior o primera porción, oblicuamente, hacia fuera. Luego se inclina y se hace vertical, descendiendo por el eje del rombo poplíteo. Ésta es su segunda porción, que no es axial, sino que está situada algo por dentro de la línea media. A partir de la meseta tibial se denomina tercera porción y sigue el mismo trayecto que su segmento anterior. Estas tres divisiones de la arteria poplítea son prácticas desde el punto de vista anato moquirúrgico en cirugía vascular. Está en íntima relación con la vena poplítea y el nervio ciático poplíteo interno.La poplítea es una de las arterias más movibles del organismo (la extensión y la flexión de la rodilla obliga a la arteria a acodarse con frecuencia).ETIOLOGIA

Cuando las lesiones son de tipo aterosclerótico, obedecen a afecciones que también afectan a la arteria femoral superficial, de aquí que el artículo anterior lo denomináramos “Obliteración femoropoplítea”. Por lo general, en estos casos, se produce la oclusión del conducto de Hunter con progresión distal. La arteriosclerosis de la poplítea, en su forma más distal, suele ser más grave debido a que en esta zona la circulación colateral tiene menores probabilidades de desarrollarse.Existen cuatro circunstancias especiales que merecen ser revisadas dado que pueden ser causa de isquemia:1. Trombosis primaria de la arteria poplítea.2. Trombosis de un aneurisma de poplítea.3. Degeneración quística de la arteria poplítea.4. Síndrome del atrapamiento de poplítea.Trombosis primaria de la arteria poplítea

En determinadas circunstancias, la arteria poplítea pierde su movilidad y reacciona ante el trauma repetido (su propia pulsatilidad) con oclusión. Esta trombosis primaria de la arteria poplítea fue descrita por Boyd y se parece mucho a la arteriopatía del conducto de Hunter descrita con Palma.Clínicamente se presenta en personas jóvenes, de edad inferior a los 35 años. El síntoma más llamativo, y poco menos que exclusivo, es la claudicación intermitente en la pantorrilla. La enfermedad es siempre local. No existen nunca signos generales de tromboangeítis o de arteriosclerosis. La anatomía patológica muestra ausencia de alteraciones inflamatorias o degenerativas en la pared arterial.Por Doppler puede confirmarse la sospecha clínica y la arteriografía por punción percutánea femoral ipsilateral pone de manifiesto una oclusión segmentaria corta de la poplítea en su segunda/tercera porción.La resección del sector obliterado y el injerto venoso es la terapéutica más recomendable.Trombosis de un aneurisma de poplíteaLa arteria poplítea es, en orden de frecuencia, el segundo lugar, después de la aorta, donde se localizan los aneurismas de etiología arteriosclerótica. Muy a menudo son bilaterales (50%). Tienen predilección por el sexo masculino y se presentan por lo general en personas que han rebasado los 50 años de edad. De no ser tratados quirúrgicamente, los aneurismas de poplítea acusan graves complicaciones: embolia, trombosis, roturas, etc. La tendencia a la embolia y/o trombosis es debida a la presencia dentro del saco aneurismático del barro, constituido por coágulos antiguos que llenan por completo la cavidad, de tal forma que en la arteriografía se ve con frecuencia una poplítea que no parece dilatada. Hay, pues, una discordancia entre la tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) y la arteriografía. Esta tendencia trombosante del aneurisma poplíteo es mayor que la de otros aneurismas, lo cual tiene como consecuencia una isquemia, que puede ser grave debido a la escasez de colaterales de este trayecto arterial (fig. 1).La sintomatología se caracteriza por la presencia de un bultoma pulsátil que suele descubrir el propio paciente de manera casual. Dada la situación profunda en un hueco óseo de la arteria poplítea, estos aneurismas permanecen largo tiempo asintomáticos.Su diagnóstico es fácil ante la palpación de una tumoración ligeramente desplazable en sentido transversal, pulsátil y expansible, y que se deja reducir de modo parcial. El eco-Doppler, la TC y/o la RM corroboran el diagnóstico.La arteriografía nos facilita de modo considerable la práctica de la intervención quirúrgica de resección e interposición de un injerto de vena safena o PTFE.La trombosis espontánea intraaneurismática constituye una complicación que puede conducir a la curación de estos aneurismas, con desaparición de las molestias por compresión, o puede conducir a un cuadro isquémico, que puede ser agudo con grave repercusión para el miembro, o crónico, con clínica de claudicación intermitente de la masa gemelar. Cabe la posibilidad en algún paciente que la formación del aneurisma y su trombosis espontánea pase desapercibida, descubriendo la tumoración accidentalmente al explorar al enfermo, en cuyo caso, se hará el diagnóstico diferencial con las demás tumoraciones posibles de la rodilla: sarcomas, hemartrosis, quiste de Becker, etc.Degeneración quística de la arteria poplítea

Hiertong, Lindberg y Rob describieron, en 1957, 4 casos de obliteración segmentaria de la arteria poplítea por degeneración quística de la adventicia. Todos los enfermos eran jóvenes, sin historia previa de traumatismo, con clínica de claudicación intermitente en la pantorrilla de comienzo brusco. No presentaban síntomas o signos de enfermedad general vascular (arteriosclerosis, tromboangeítis).La etiología es desconocida, aunque se supone que la degeneración se produce por el mismo mecanismo de la trombosis primaria descrita por Boyd. La lesión se sitúa en la segunda porción de la poplítea, que se sitúa por encima y por debajo de la obliteración de calibre y características normales (primera y tercera porción). La degeneración mucosa se sitúa fuera de la túnica media y por dentro de la adventicia, quedando la luz arterial ocluida por la masa gelatinosa a gran tensión. Las paredes del quiste se hallan recubiertas por células planas. El tratamiento es quirúrgico y consiste en la extirpación del segmento arterial afectado e interposición de un injerto venoso o de PTFE (figs. 2a y b).Síndrome de atrapamiento de la arteria poplíteaEl síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea se debe a una compresión externa de la misma, causada por la anomalía congénita en el desarrollo de la circulación del hueco poplíteo y/o de la musculatura, preferentemente del músculo gastrocnémico interno.Fue un estudiante de medicina de Edimburgo, Stuart, quien por primera vez en 1879 describió la anomalía anatómica de la arteria poplítea en relación con el músculo gemelo interno al diseccionar el miembro inferior amputado a un paciente de 64 años. En 1959, el holandés Hamming hace una definición del cuadro y efectúa la primera corrección quirúrgica. En 1965, Love y Whelan acuñaron el término de “síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea” que, posteriormente, es aceptado mundialmente.Son diversas las teorías que pueden explicar esta anomalía. La teoría vascular hace hincapié en la ausencia de desarrollo de la circulación del hueco poplíteo, manteniéndose la situación fetal posterior al músculo gemelo interno. La teoría muscular descrita por Carter y Eban pone en evidencia la persistencia de la inserción peroneal del músculo gemelo interno, en una posición anómala, emigrando a la zona supracondílea del fémur. La mezcla de ambas podría explicar las múltiples posibilidades que se observan en el tipo de compresión de la arteria poplítea.Su incidencia en el contexto de las posibles lesiones de la arteria poplítea se sitúa alrededor del 1%. Sin embargo, se acepta una mayor frecuencia, debido a que la lesión puede pasar desapercibida cuando la arteria poplítea se encuentra ocluida, por lo que se cataloga erróneamente de enfermedad arteriosclerótica en determinados casos. Por otra parte, debido a que suele presentarse en personas jóvenes con clínica poco invalidante, en algunos casos no se efectúa un diagnóstico correcto. En efecto, por lo general, se trata de varones de menos de 30 años, en gran número deportistas y en los que entre un 25 y un 30% de los casos la afección es bilateral.Su sintomatología característica es la claudicación intermitente gemelar. Ante la sospecha de la lesión por exploración clínica, se debe proceder al estudio por Doppler, que confirma, por lo general, una oclusión segmentaria de la arteria poplítea. Si la exploración hemodinámica es normal se realizan las pruebas de dorsiflexión del pie con extensión de la rodilla que evidenciarán la enfermedad, con pérdida de la onda velocimétrica Doppler. Asimismo, se puede recurrir a la técnica de la TC, RM y/o arteriografía por punción percutánea femoral homolateral, a ser posible esta última, con dorsiflexión del pie, que es la posición que evidenciará una oclusión en la segunda/tercera porción de la arteria poplítea.En 1971 Delany y González realizaron una clasificación en cuatro tipos (figs. 3 a-d).

I. La arteria poplítea se sitúa medial y posterior al tendón del gemelo interno, que ocupa una posición normal.

II. La inserción gemelar interna es más lateral de lo normal y la arteria poplítea pasa por debajo de la misma.

III. Un haz accesorio del gemelo interno nace del fémur, más lateral que el tendón principal, que se halla en posición normal. La arteria poplítea queda comprimida por este haz accesorio.

IV. La arteria poplítea suele situarse en su posición normal, pero queda comprimida por un músculo poplíteo profundo insertado más alto de lo normal o por una banda fibrosa.

La terapéutica propuesta es la quirúrgica, y consiste en la liberación arterial cuando ésta se halla permeable, si la arteria está obliterada, habrá que valorar la posibilidad de practicar un injerto con vena safena o PTFE.

SINTOMATOLOGIA

La oclusión completa segmentaria de la arteria poplítea se manifiesta con una claudicación intermitente en la pantorrilla. Por lo general, si se trata de una trombosis primaria, una degeneración quística o un síndrome del atrapamiento de la arteria poplítea las obliteraciones tienden a estacionarse, en contra de las lesiones de tipo arteriosclerótico o arterítico. En el caso de la trombosis de un aneurisma de poplítea, la sintomatología puede ser más amplia, ya que por compresión de estructuras que acompañan a la arteria (neuralgias, trombosis venosas poplíteas-distales), ya sea la clínica de un cuadro isquémico por embolización/trombosis del eje arterial distal (troncos tibioperoneos), favorecida por la emigración o movilización del trombo que ocupa la cavidad aneurismática.

DIAGNOSTICO

Existe pulso femoral y puede estar presente en la femoral hunteriana, primera porción de la poplítea. Es negativa a la palpación de los pulsos en la tercera porción de la poplítea, tibial posterior y pedia. El índice oscilométrico es normal en el muslo, suele haber una pequeña oscilación en el tercio proximal de la pierna y nulo en su tercio distal o segmento supramaleolar. El Doppler confirma la altura de la lesión y su repercusión hemodinámica. Pero ante la sospecha de un aneurisma trombosado de poplítea podemos recurrir a la ecografía, TC y/o RM. En caso de indicación de intervención quirúrgica hay que recurrir a la arteriografía por punción percutánea femoral.

Diagnóstico diferencial

La obliteración segmentaria de la poplítea produce una clínica de claudicación intermitente en la pantorrilla, idéntica a la de la oclusión femoropoplítea, por lo que se debe contemplar aquí el mismo diagnóstico diferencial con todos los dolores que afectan la pierna.

En el caso del aneurisma trombosado de la arteria poplítea, dado que puede haber hinchazón de la rodilla o compresión de las estructuras satélites, hay que diferenciar estos dolores que se localizan en la zona de la rodilla.

TRATAMIENTO

En caso de isquemia crónica de grado II no incapacitante para el paciente puede seguirse tratamiento médico. En los casos III o IV se debe proceder a la práctica de un injerto venoso de safena o de PTFE.

• Bibliografía 
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Corrección de la Deformidad de los Dedos en Garra.

Caso Clínico de Paciente. Corrección de la Deformidad de los Dedos en Garra.

Un mal manejo de la deformidad puede ocasionar graves problemas, la cirugía es un tratamiento efectivo y definitivo.

Este caso que os presento es de un paciente de 85 años que acude a mi consulta debido a que la duele mucho la zona dorsal del 2 dedo. También el juanete, pero el dolor en el segundo dedo es terrible, debido a que este le roza con el zapato y ya no podía casi ni calzarse. Ya ya no solo la dolía con el roce del zapato, sino que, incluso descalza, tenía mucho dolor y esto fue un signo de alarma.

El paciente me comenta que lleva varios meses con tratamiento antibiótico y visita a diferentes especialistas con tratamientos de eliminación de callosidad, antibiótico vía tópica (pomada) y vía oral. Mejoraba pero, cuando se suspendía el antibiótico, de nuevo volvía a producirse el dolor e inflamación.

El aspecto del pie en la primera visita fue alarmante. El dedo tenía signos y síntomas de infección. El dedo estaba rojo, caliente, y con dolor que no cedía con analgésicos. Es decir, nos enfrentábamos a una deformidad de dedos en garra que cursaba con infección.

Imagenes de la Corrección de la Deformidad de los Dedos en Garra

Como primera medida fue poner antibiótico vía oral para controlar la infección. ¡Tuvimos suerte!. El antibiótico elegido actuó y conseguimos controlar la infección, para posteriormente, a los 15 días, llevar a cabo la cirugía.

En este caso en concreto la cirugía programada fue corregir la deformidad en garra del segundo dedo, pero el juanete tenia que ser intervenido también, ya que para conseguir un buen resultado en el dedo en garra debíamos corregir la deformidad del juanete ya que este empuja al segundo dedo y favorece que este se eleve y se deforme (dedo en garra).

La cirugía realizada en este caso fue una cirugía mixta, cirugía mínimamente invasiva del juanete, para la cual con incisiones de 3-4 milímetros se corrigió la deformidad, pero el dedo en garra, debido al proceso infeccioso que había tenido en estos meses, se decidió realiza cirugía abierta y revisar si la infección estaba bien resuelta y sanear el hueso, tendón e incluso la piel tan dañada.

Imagenes de la Corrección de la Deformidad de los Dedos en Garra

Revisión a los 7 días. El paciente no tiene dolor, se observa hematoma y leve inflamación que cederá en las próximas semanas. Corrección de la deformidad de los dedos en garra y juanete conseguida.

nos enfrentábamos a una deformidad de dedos en garra que cursaba con infección.

Revisión a los 45 días. El paciente no tiene dolor, se puede calzar cualquier zapato.

Los resultados han sido muy buenos y afortunadamente la infección no penetró en hueso, lo que si hubiera ocurrido podía haber complicado el posoperatorio y los resultados.

La conclusión de este caso clínico que las deformidades de los dedos en garra son muy frecuentes en la consulta del podólogo y, muchas veces, el tratamiento conservador, con siliconas, etc. no es efectivo. Estas deformidades deben recibir tratamiento quirúrgico, ya que en muchas ocasiones por evitarle al paciente una cirugía podemos tener complicaciones muy graves y, como se observa en este caso, y suele ser lo habitual, los resultados de este tipo de patología en manos expertas son muy buenos.

 

VÍDEO: DEDOS EN GARRA

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Dedos en Garra.

¿Qué son los Dedos en Garra?.

Los dedos en garra es una deformidad de los dedos del pie en la que estos están encogidos debido a un desequilibrio muscular, provocando que no apoyen en el suelo y duelan.

El origen es variado, pudiendo ser de origen neurológico, congénito o adquirido como es en el caso de las alteraciones biomecánicas, siendo estas las más frecuentes.

Como alteraciones biomecánicas podemos incluir:

  • Pie cavo.
  • Hallux valgus abductus (juanete).
  • Pie equino funcional.
  • Alteraciones de la formula metartarsal.
  • Uso inadecuado de calzado.

Las deformidades adquiridas con origen biomecánico se pueden dividir en dos tipos:

  1. Estáticas: siendo l uso del zapato inadecuado el factor más importante.
  2. Dinámicas. Los desequilibrios musculares, alteraciones biomecánicas y su relación entre ellas, determinan 3 patrones etiológicos.

» Sustitución flexora, se debe un gemelo débil, por lo que cuando se inicia el despegue de talón o propulsión con el pie, los músculos flexores de los dedos trabajan con más fuerza para sustituir la debilidad de los gemelos, este patrón puede provocar un dedo en garra.

» Sustitución extensora, e produce en pies equinos, pie cavo, pie espásticos de origen neurológico, debilidad del musculo tibial anterior por neuropatía o lesión nerviosa, como es una ciática o lesión del ciático poplíteo externo, por lo tanto debido a que los músculos flexores no puede realizar su trabajo por los motivos anteriormente descritos, los músculos extensores intentan sustituir este déficit, provocando un dedo en garra.

El predominio o acción anticipada de los músculos extensores sobre los músculos lumbricales, puede causar una deformidad en los dedos, esta acción anticipada se puede observar en la fase de la marcha denominada de oscilación.

» Estabilización flexora: Es el patrón biomecánico más frecuente, esta se debe a que debido a alteraciones del pie como pie pronados, pie planos flexibles, antepie inestable, retropié varo compensado, pie cavo e incluso neuropatías periféricas que afecte a los músculos interóseos del pie, por lo tanto el pie va a hacer un intento de estabilizar el pie agarrándose al suelo haciendo dedos en garra.

Tratamiento de los dedos en martillo
Dedo en garra rígido del segundo dedo del pie derecho asociado a juanete.
El uso de zapato de horma estrecha y tacón favorece el dedo en garra
¿Cómo será la cirugía de los dedos en garra?

Dedos en Martillo. Síntomas y Clínica.

El signo y síntoma más habitual del dedo en martillo o garra es la aparición de helomas, comúnmente llamado callo y dolor en los mismos, pudiéndose localizar en la zona dorsal del dedo, debido a la fricción y presión contra el zapato o en el pulpejo del dedo debido al intento de querer el dedo agarrarse al suelo, para buscar estabilidad.

Otro síntoma habitual es debido a que el dedo se encoge , apoya menos en el suelo y empieza a producirse dolor en la cabeza del metatarsiano correspondiente, este fenómeno se debe a que al estar el dedo elevado no se reparte el peso.

La exploración clínica será muy importante para determinar el tratamiento ya que puede ser un dedo en garra flexible o rígido.

¿Que son los dedos en Garra?

Imagen de la izquierda, dedos en garra de origen neurológico.

Imagen arriba dedos en garra de origen biomecánico.

Tratamiento de los Dedos en Martillo.

En la cirugía de los dedos en martillo habrá que tener en cuenta muchos factores y no solo el propio dedo en garra, ya que si se pasa por alto algún factor predisponente la cirugía pude fracasar.

Por ejemplo cuando existe un juanete o hallux valgus y un dedo en martillo se deberán de operar ambas deformidades, incluso cuando el juanete no duele, ya que el dedo en garra del segundo dedo se puede deber a la deformidad del juanete.

Vídeo.

¿Cómo será la Cirugía de los Dedos en Garra?.

La cirugía realizada para la deformidad de los dedos en garra de los pies es la cirugía percutánea, es decir mediante una incisión de 2 mm con una fresa quirúrgica, con asistencia de rx.

Este tipo de cirugía es ambulante, es decir no requiere hospitalización, y el paciente se va caminando por su propio pie, con un vendaje y una zapatilla postquirúrgica.

Ventajas de la Cirugía Percutánea de los Dedos en Martillo.

  • Poco o nada doloroso
  • Cirugía ambulatoria: no requiere ingreso en hospital.
  • Permite realizar ambos pies en mismo tiempo quirúrgico.
  • Anestesia local
  • No se necesita colocar material de osteosíntesis
  • No deja cicatrices y por lo tanto más estética.
  • Permite incorporación rápida la vida laboral
  • Recuperación rápida

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Rx de pie con dedos en garra en quirófano.