CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE CARTÍLAGO

El cartílago articular es un tejido altamente especializado que proporciona en los extremos de los huesos una superficie de contacto, deslizamiento y amortiguación para formar las articulaciones. Las lesiones de cartílago  suponen un reto para los sistemas de salud actuales al aumentar su prevalencia gracias a la mejora de la cantidad y sobre todo calidad de vida de nuestra población, lo que conlleva una demanda de mayor actividad física en un rango de edad más amplio. En estos momentos se abre ante nosotros un abanico de posibilidades terapéuticas para dar respuesta a este reto pero para saber qué posibilidad se adapta mejor a cada caso debemos conocer ante qué lesión nos encontramos

¿POR QUÉ SON NECESARIAS LAS CLASIFICACIONES EN LAS LESIONES?

Estableciendo clasificaciones para un tipo de lesión (en este caso, de cartílago) intentamos objetivar la misma, de tal manera que si dos especialistas diferentes ven al mismo paciente sepan qué grado de lesión tiene ese paciente. Además también se intenta establecer un protocolo de tratamiento en función del grado de la patología.

Sin embargo alcanzar estos objetivos no es tan fácil. Existen numerosas clasificaciones que básicamente se basan en pruebas de imagen (radiodiagnóstico) o en visión directa durante una cirugía (fundamentalmente artroscópica). Hay que saber que aunque las técnicas de imagen van mejorando su precisión a la hora de clasificar una lesión, a día de hoy se sigue considerando la la visión directa el “gold standard” o mejor referencia para la cualquier clasificación.

¿QUÉ PROBLEMAS TIENEN LAS CLASIFICACIONES?

Nos encontramos con dos problemas a la hora de clasificar una lesión de cartílago:

  1. Diferencia interobservador de la lesión, es decir la variabilidad a la hora de clasificar una lesión por parte de especialistas diferentes (que ante una misma lesión un observador puede decir “grado II” y otro “grado III”) y diferencia intraobservador, que es la variabilidad por parte de un especialista a la hora de clasificar una lesión (ante la misma lesión a veces un observador la clasifica como “grado II” y otras como “grado III)
  2. La localización de la lesión porque aunque intentemos objetivar una lesión para decir cuál es más leve y cuál más grave, lesiones teóricamente más leves pueden ser más dolorosas por estar localizadas en puntos de mayor exigencia funcional de la articulación

¿CÓMO CLASIFICAMOS LAS LESIONES DE CARTÍLAGO?

Como ya hemos comentado, nos basaremos en las clasificaciones que se obtienen por visión directa ya que son las que mejor objetivan el grado de lesión.

Las clasificaciones internacionalmente más utilizadas son la de Outerbridge y la de ICRS (International Cartilage Repair Society), aunque existen muchas otras

La clasificación de Outerbridge habla de 4 grados:

Grado I: Reblandecimiento y edema del cartílago, sin fisuras

Grado II: Fisura o fragmentación en un área menos de 1,3 cm de superficie o  menor del 50% de profundidad

Grado III: Fisura o fragmentación en un área mayor de 1,3 cm de superficie o mayor del 50% de profundidad

Grado IV: Exposición del hueso subcondral (desaparición focal del cartílago)

La clasificación de ICRS también habla de 4 grados, pero tiene subgrados

CONCLUSIÓN

La clasificación de las lesiones de cartílago sirve para objetivar la lesión e intentar establecer un protocolo de tratamiento. Aunque no son cien por cien fiables parece haber un consenso en cuanto a su uso, especialmente de las que se basan en una clasificación a partir de la visión directa. La mejora del conocimiento de la patología del cartílago y las mejoras técnicas de las pruebas de radiodiagnóstico nos permitirán tener clasificaciones fiables antes de llegar a necesitar una artroscopia, lo que nos permitirá tratar el cartílago desde sus primeros grados de lesión.

Los términos lesión osteocondral y lesión condral hacen referencia a lesiones delimitadas en el cartílago de las grandes articulaciones, rodeadas de tejido sano. La lesión osteocondral penetra el cartílago hasta afectar al hueso subyacente. La lesión condral sólo daña el cartílago, pero no el hueso subyacente.

Los términos condropatía y condromalacia son términos más genéricos que se pueden usar como sinónimos de lesión condral, aunque pueden referirse a cualquier tipo de lesión que afecte al cartílago articular. En muchas ocasiones se usan para hablar de un daño difuso del cartílago (artrosis incipiente), en lugar de hablar de un daño focalizado del cartílago (lesión condral u osteocondral). Esta distinción es importante porque las opciones de tratamiento son muy diferentes según se hable de una condropatía focal (lesion osteocondral o condral) o difusa (artrosis).

Aunque son preferibles los términos lesión condral y lesión osteocondral, gran parte de la comunidad médica y de la población general siguen usando para hablar de lesiones focales los términos condropatía o condromalacia, que aunque son más vagos, son más frecuentes.

El término Osteocondritis se usa muchas veces como sinónimo de lesión osteocondral (lesión que afecta al espesor del cartílago y el hueso), sin embargo osteocondritis suele reservarse para hacer referencia a la Osteocondritis Disecante, una entidad clínica característica de los jóvenes en crecimiento. En esta enfermedad se produce una lesión osteocondral presumiblemente por un fallo en la irrigación del hueso durante el crecimiento.

Las lesiones condrales o condropatías se pueden producir por daño directo sobre la superficie de la articulación; por microtraumatismos repetidos; o por otros factores que alteren localmente al cartílago, como ocurre en la osteocondritis disecante. Según su localización se habla de:

  • Condropatía rotuliana/ condropatía patelar focalizada: Lesiones condrales u osteocondrales que afectan a la rótula.
  • Condropatía femoral: Lesiones condrales u osteocondrales que asientan en la superficie articular del fémur, y pueden afectar al cóndilo femoral interno, al cóndilo femoral externo o a la tróclea (condropatía troclear).
  • Condropatía astragalina: Lesiones condrales u osteocondrales que afectan a la superficie articular del astrágalo, generalmente la cúpula del mismo.
  • Condropatía acetabular: Lesiones condrales u osteocondrales que afectan al acetábulo de la cadera.

Las lesiones osteocondrales y condrales pueden ser asintomáticas y detectarse tras la realización de una prueba de imagen por otro motivo, o durante una artroscopia. Cuando son sintomáticas, producen dolor en la articulación afectada, limitación de la movilidad y, en ocasiones, inflamación de la articulación con el sobreuso.

Para su diagnóstico se puede recurrir a la visión directa durante la cirugía (abierta o por artroscopia), o a técnicas especializadas de Resonancia Magnética, como la Artro Resonancia Magnética o los Estudios de Difusión de Cartílago en resonancia de Alto campo. Estas pruebas permiten confirmar la existencia de las lesiones y estadificarlas.

Las lesiones condrales y osteocondrales precisan un tratamiento cuando producen muchos síntomas, o cuando por su extensión amenazan con producir artrosis secundaria que lleve a necesitar una prótesis posterior.
Las terapias clásicas buscan inducir una reparación del cartílago por mecanismos naturales de regeneración (desbridamiento, abrasión, microfracturas) o trasplantando partes de cartílago de zonas de poca carga a la zona lesionada (mosaicoplastias). Sin embargo, el cartílago tiene una capacidad regenerativa limitada, y estas técnicas suelen fallar en lesiones de gran tamaño y en lesiones sobre las que ya se han realizado intervenciones previas, reproduciéndose los síntomas al cabo del tiempo

Además, la regeneración por estos medios forma un cartílago deficitario no hialino (producido por los fibroblastos de la sangre y no por los condrocitos del cartílago) que se revela insuficiente con el paso del tiempo.

Estas circunstancias hay que tenerlas en cuenta y, a la hora de realizar una de estas cirugías clásicas se recomienda tomar una muestra para congelar y conservar cartílago sano (pre-ICC) por si en el futuro la técnica usada falla.

Las terapias con implante de cartílago autólogo suponen un avance en las terapias de reparación del cartílago para lesiones circunscritas del cartílago como la lesión condral u osteocondral. El implante de cartílago autólogo consigue la regeneración del cartílago hialino propio de la articulación, que se integra con el cartílago sano circundante, mejora los resultados a largo plazo y permite tratar lesiones de gran tamaño y lesiones sobre las que ya se ha intervenido.