La articulación de la rodilla es una articulación sinovial que conecta tres huesos; el fémur, la tibia y la patela. Es un gínglimo complejo compuesto por dos articulaciones; la articulación tibiofemoral y la articulación patelofemoral. La articulación tibiofemoral como su nombre lo indica es la unión entre la tibia y el fémur, mientras que la articulación patelofemoral es la unión entre la patela y el fémur.
La articulación de la rodilla es la articulación más grande y probablemente la que es sometida a mayor estrés en el cuerpo humano. La disposición de los huesos en esta articulación proporciona un punto de apoyo que permite que las funciones de los músculos flexores y extensores de la rodilla sean desarrolladas. La distribución de los ligamentos extracapsulares e intracapsulares, así como las extensiones de músculos que cruzan la articulación, proporcionan la estabilidad tan necesaria que contrarresta el considerable estrés biomecánico que se ejerce sobre la articulación. Debido a que esta articulación es de tipo gínglimo, permite principalmente movimientos a lo largo de un eje en términos de flexión y extensión en el plano sagital. También, permite una leve rotación medial durante la flexión y la última etapa de la extensión de la rodilla, así como una rotación lateral cuando “desbloquean” esta.
Articulación tibiofemoral
Cóndilo medial del fémur
Condylus medialis femoris
Sinónimos: Ninguno
La articulación tibiofemoral es una articulación entre los cóndilos lateral y medial del extremo distal del fémur y la carilla articular superior de la tibia, los cuales están cubiertos por una capa gruesa de cartílago hialino.
Los cóndilos lateral y medial son dos proyecciones óseas ubicadas en el extremo distal del fémur, que tiene una superficie convexa lisa, y están separados posteriormente por un surco profundo conocido como fosa intercondílea. El cóndilo medial es más grande, más estrecho y proyectado más lejos que su contraparte lateral, lo que explica el ángulo entre el fémur y la tibia. Las caras exteriores rugosas de los cóndilos medial y lateral son definidas como epicóndilos medial y lateral, respectivamente. A lo largo del aspecto posterior del fémur distal, existen elevaciones rugosas sobre los epicóndilos medial y lateral conocidas como líneas supracondíleas medial y lateral.
La carilla articular superior de la tibia está compuesta por dos superficies superiores ligeramente cóncavas de los cóndilos ubicados en el extremo proximal de la tibia, y están separadas por una protuberancia ósea conocida como la eminencia intercondílea. La carilla articular medial de la tibia tiene una forma algo ovalada a lo largo de su eje anteroposterior, mientras que la lateral es de forma más circular.
Las caras articulares de la articulación tibiofemoral son generalmente incongruentes, es por esto que la compatibilidad es proporcionada por los meniscos medial y lateral. Estas son estructuras fibrocartilaginosas en forma de media luna que permiten una presión más uniforme del fémur sobre la tibia.
Articulación patelofemoral
La articulación patelofemoral es una articulación en silla de montar formada por la unión de la carilla patelar del fémur (también conocido como la tróclea femoral) y la cara posterior de la patela. La carilla patelar del fémur es un surco en el lado anterior del fémur distal, que se extiende posteriormente hacia la fosa intercondílea.
La patela es un hueso de forma triangular, con una base proximal curva y un vértice distal puntiagudo. Su carilla articular es definida por las superficies articulares cóncavas medial y lateral cubiertas con una capa gruesa de cartílago hialino y separadas por una cresta vertical. Medial a la superficie medial se encuentra una tercera superficie pequeña, que carece de cartílago hialino.
Por ser un hueso sesamoideo, la patela está firmemente incrustada y mantenida en su lugar por el tendón del músculo cuádriceps femoral. En la porción distal de la patela, una extensión del tendón del cuádriceps femoral forma una banda central denominada ligamento patelar. El cual es un ligamento resistente y grueso que se extiende desde el vértice de la patela hasta el área superior de la tuberosidad tibial.
Cápsula articular
La cápsula articular de la articulación de la rodilla es de naturaleza compuesta, formada principalmente por tendones y sus expansiones, creando así una vaina ligamentosa gruesa alrededor de la articulación. La cápsula es relativamente débil y se inserta a los márgenes de las carillas articulares femoral y tibial. La porción anterior de la cápsula presenta una abertura, cuyos márgenes se unen a los bordes de la patela. Una segunda brecha está presente también en la porción posterolateral de la cápsula para dar paso al tendón del músculo poplíteo.
La cápsula está formada por un capa fibrosa externa (la cual es contínua con los tendones adyacentes) y una membrana sinovial interna que lubrica las carillas articulares, reduciendo la fricción y proporcionando un aporte nutricional al cartílago. La cápsula articular forma varias bolsas llenas de líquido denominadas bursas, que disminuyen la fricción dentro de la articulación de la rodilla. Las bursas más importantes de la articulación incluyen:
Bursa suprapatelar: ubicada superior a la patela, entre el fémur y el tendón del músculo cuádriceps.
Bursa subcutánea prepatelar: se ubica anterior a la patela, entre la patela y la piel.
Bursa infrapatelar: ubicada debajo de la patela entre el ligamento patelar y la tibia.
Articulación de la rodilla – corte sagital
Ligamentos y meniscos
Los ligamentos de la articulación de la rodilla pueden ser divididos en dos grupos: los ligamentos extracapsulares y los ligamentos intracapsulares. Estos ligamentos conectan el fémur y la tibia, manteniéndolos en su lugar, proporcionando estabilidad y previniendo luxaciones.
Los ligamentos extracapsulares se encuentran fuera de la cápsula articular e incluyen al ligamento patelar, los ligamentos colaterales fibular (lateral) y tibial (medial), y los ligamentos poplíteo oblicuo y poplíteo arcuato. Los ligamentos intracapsulares se encuentran dentro de la cápsula articular, siendo los ligamentos cruzados los más conocidos de este subgrupo.
Ligamento patelar
Ligamento patelar
Ligamentum patellae
Sinónimos: Ligamento rotuliano
El ligamento patelar es una banda fibrosa resistente y gruesa que corresponde a la continuación distal del tendón del cuádriceps femoral. Se encuentra superficial/anterior a la bursa infrapatelar y se extiende desde el vértice de la patela hasta la tuberosidad tibial.
A lo largo de sus márgenes externos, el ligamento patelar se une a los retináculos patelares medial y lateral, que son extensiones de los músculos vasto medial y lateral, respectivamente, así como la fascia sobrepuesta. El ligamento patelar juega un papel primordial en la estabilidad de la patela y evita su desplazamiento.
Ligamento colateral fibular (lateral)
El ligamento colateral fibular es un ligamento resistente que se origina en el epicóndilo lateral del fémur, inmediatamente posterior a la inserción proximal del músculo poplíteo, y se extiende distalmente para unirse a la cara lateral de la cabeza de la fíbula.
A medida de que se une a la cabeza de la fíbula, el ligamento divide en dos al tendón del músculo bíceps femoral. El ligamento colateral fibular se encuentra debajo del retináculo patelar lateral y superficial al tendón del músculo poplíteo, que lo separa del menisco lateral.
Ligamento colateral tibial (medial)
El ligamento colateral tibial es resistente y plano, ubicándose en el aspecto medial de la articulación de la rodilla. Este, en conjunto con su contraparte fibular, actúan para asegurar la articulación de la rodilla y prevenir el movimiento lateral excesivo al restringir la rotación externa e interna de la rodilla extendida. El ligamento colateral tibial en los libros de texto se divide en porciones superficial y profunda:
La porción superficial: se origina inmediatamente proximal al epicóndilo medial del fémur. Este ligamento tiene dos puntos de inserción; una inserción proximal en el cóndilo medial de la tibia y una inserción distal en la porción medial del cuerpo de la tibia. Anteriormente, la porción superficial se une con el retináculo patelar medial y el ligamento patelofemoral medial, que recorre desde el cóndilo femoral medial para unirse al borde medial de la patela.
La porción profunda: es un engrosamiento vertical de la cápsula articular de la rodilla que se encuentra debajo de la porción superficial del ligamento colateral tibial. Este se origina del área distal del fémur, luego se inserta en el menisco medial, y termina en la porción proximal de la tibia. Estas dos porciones del ligamento se definen como ligamentos meniscofemoral y meniscotibial (ve a continuación).
Ligamento poplíteo oblicuo
El ligamento poplíteo oblicuo (ligamento de Bourgery) es una expansión del tendón del músculo semimembranoso que se origina posterior al cóndilo medial de la tibia y se refleja superior y lateralmente para unirse al cóndilo lateral del fémur.
A medida que se extiende por la fosa intercondílea, el ligamento poplíteo oblicuo refuerza la porción posterior de la cápsula articular y se une a su porción central.
Ligamento poplíteo arcuato
El ligamento poplíteo arcuato (o ligamento poplíteo arqueado) es una banda fibrosa resistente que emerge del aspecto posterior de la cabeza de la fíbula y se curva superior y medialmente para unirse al lado posterior de la cápsula articular de la rodilla. Este ligamento refuerza la porción posterolateral de la cápsula articular, y en conjunto al ligamento poplíteo oblicuo, evita la hiperextensión de la articulación de la rodilla.
Ligamentos cruzados
Los ligamentos cruzados son estructuras pareadas las cuales obtienen su nombre debido a que se cruzan entre sí de forma oblicua dentro de la articulación, creando una aparente forma de cruz (latin = crux), o la letra X. Estos se cruzan dentro de la cápsula articular, sin embargo permanecen por fuera de la cavidad sinovial. Los ligamentos cruzados se dividen en:
El ligamento cruzado anterior: emerge del área intercondílea anterior de la tibia inmediatamente por detrás de la inserción del menisco medial, extendiéndose posterolateral y proximalmente para unirse a la porción posterior de la cara medial del cóndilo lateral del fémur. Mientras cruza al otro lado de la articulación de la rodilla, el ligamento pasa debajo del ligamento transverso (observalo en la galería de imágenes) y se une con el asta anterior del menisco lateral. El ligamento cruzado anterior es importante para evitar la rotación posterior y el desplazamiento del cóndilo femoral durante la flexión, así como para prevenir la hiperextensión de la articulación de la rodilla.
El ligamento cruzado posterior: emerge del área intercondílea posterior de la tibia y se extiende anteromedial y proximalmente para unirse con la porción anterior de la cara lateral del cóndilo medial del fémur. Este ligamento es casi dos veces más fuerte y tiene mejor irrigación que el ligamento cruzado anterior. El ligamento cruzado posterior tiene una función opuesta a la del anterior, ya que sirve para evitar la rotación anterior y el desplazamiento del cóndilo del fémur durante la extensión, así como prevenir la hiperflexión de la articulación de la rodilla.
Meniscos
Los meniscos son placas fibrocartilaginosas en forma de media luna o de ‘C’ que se encuentran entre las carillas articulares del fémur y la tibia, los cuales proporcionan la congruencia y la absorción de impactos (función amortiguadora). Los meniscos son gruesos y vascularizados, en su tercio externo, mientras que sus dos tercios internos son finos y avasculares. Además, los dos tercios internos contienen haces de colágeno organizados radialmente, mientras que el tercio externo contiene haces dispuestos circunferencialmente. Por tanto, se cree que la porción interna está más adaptada para soporte de peso y resistencia de fuerzas compresivas, mientras que las porciones externas son adecuadas para resistir fuerzas tensionales. Los meniscos se dividen en:
Menisco medial: es una placa fibrocartilaginosa casi semicircular en forma de C, que recubre la superficie de la carilla articular superior de la tibia. Su asta anterior se une al área intercondílea anterior de la tibia y se fusiona con el ligamento cruzado anterior. Su asta posterior se une al área intercondílea posterior de la tibia, entre las inserciones del menisco lateral y el ligamento cruzado posterior.
Menisco lateral: es una placa fibrocartilaginosa circular que recubre la superficie lateral de la carilla articular superior de la tibia. Su asta anterior también se une al área intercondílea anterior de la tibia y se fusiona parcialmente con el ligamento cruzado anterior. Del mismo modo, su asta posterior se une a las áreas intercondíleas posteriores por delante del asta posterior del menisco medial.
Los meniscos se mantienen en su lugar gracias a varios ligamentos, incluyendo el ligamento transverso, los ligamentos meniscofemorales y meniscotibiales (coronarios) . Al estabilizar los meniscos, estos ligamentos están involucrados indirectamente en evitar el desplazamiento de la articulación de la rodilla.
El ligamento transverso: conecta los meniscos anteriormente extendiéndose desde el margen anterior del menisco lateral hasta el asta anterior del menisco medial. Su función exacta es incierta pero se cree que sus ligamentos estabilizan a los meniscos durante los movimientos de la rodilla y disminuyen la tensión generada en las fibras circunferenciales longitudinales.
Los ligamentos meniscofemorales: son las porciones superiores del ligamento colateral tibial que se extienden desde el asta posterior del menisco lateral hasta el aspecto lateral del cóndilo medial del fémur. Estos se dividen en dos ligamentos; un ligamento meniscofemoral anterior (de Humphry o LMFa) que recorre anterior al ligamento cruzado posterior y un ligamento meniscofemoral posterior (de Wrisberg o LMFp), que recorre posterior al ligamento cruzado posterior.
Los ligamentos meniscotibiales (coronarios): son las porciones inferiores del ligamento colateral tibial, que se extienden entre el margen del menisco lateral y el área periférica de los cóndilos de la tibia. Están conformados por un ligamento meniscotibial medial y lateral (coronario).
El ligamento patelomeniscal: formado por un ligamento patelomeniscal medial y otro lateral, los cuales a menudo son descritos simplemente como ligamentos medial y lateral. Estos ligamentos recorren desde el tercio inferior de la patela para insertarse en la porción anterior de los meniscos medial y lateral, respectivamente.
Otros ligamentos
Otros ligamentos importantes de la articulación de la rodilla incluyen al ligamento mucoso o la plica sinovial infrapatelar, los ligamentos popliteofibular y fabelofibular o fabeloperoneo.
El ligamento mucoso (o la plica infrapatelar): consta de dos plicas alares que se insertan en el cuerpo adiposo, manteniéndolo en posición. Esta estructura es un remanente embrionario que separa los compartimentos medial y lateral de la rodilla.
El ligamento popliteofibular: ubicado en el aspecto posterolateral de la articulación de la rodilla, se extiende desde el músculo poplíteo hasta el aspecto medial de la fíbula.
El ligamento fabelofibular: emerge de un pequeño hueso sesamoideo en el aspecto posterior de la línea supracondílea lateral del fémur y se inserta distalmente en el borde posterolateral del proceso estiloides de la fíbula.
Inervación e irrigación
Nervio femoral
Sinónimos: Nervio crural
La articulación de la rodilla recibe su inervación por parte del nervio femoral, a través del nervio safeno y los ramos musculares. La articulación también recibe contribuciones de los nervios tibial y fibular (peroneo) común y la división posterior del nervio obturador.
La articulación de la rodilla tiene una rica vascularización derivada de la red articular de la rodilla, formada por varias arterias. Estas son aproximadamente diez arterias involucradas en la formación de dicha red:
Ramas descendentes: rama descendente de la arteria circunfleja femoral, arteria descendente de la rodilla (rama de la arteria femoral).
Ramas ascendentes: rama circunfleja fibular de la arteria tibial posterior, arterias recurrentes tibiales anterior y posterior (ramas de la arteria tibial anterior).
Ramas de la arteria poplítea: arterias superior lateral e inferior de la rodilla, las arterias superior medial e inferior de la rodilla y las arterias medias de la rodilla.
Sin embargo, en los últimos años, un estudio realizado por Sabalbal et al. rechazó la representación tradicional de libros de texto de la red articular de la rodilla descrita anteriormente. Durante su estudio de diez extremidades inferiores de cadáveres, encontró que “No existían comunicaciones directas sólidas entre las ramas de las arterias femoral y poplítea”, y que la vascularización de esta región estaba sujeta a una variación interindividual.
Movimientos
Flexión de la rodilla
Sinónimos: Flexio genus
Por ser una articulación tipo gínglimo, los principales movimientos en la articulación de la rodilla son la flexión y extensión de la misma en plano sagital. También permite la rotación medial limitada en una posición flexionada (en la última etapa de la extensión), así como una rotación lateral cuando se “desbloquea” y se flexiona la rodilla. A diferencia de la articulación del codo, la articulación de la rodilla no es un gínglimo verdadero ya que tiene un componente rotacional, un movimiento accesorio que acompaña la flexión y extensión, por lo tanto se denomina como un gínglimo modificado.
El grado de una posible flexión de la rodilla depende de la posición de la articulación coxofemoral (o la articulación de la cadera) y si el movimiento es activo o pasivo. Cuando la cadera está flexionada, se puede alcanzar un grado máximo de flexión de 140 ° en la articulación de la rodilla, mientras que una cadera extendida permite solo 120 °. Esto se debe a que los músculos isquiotibiales son tanto extensores de la cadera como flexores de la rodilla, es por esto que pierden algo de su eficiencia para flexionar la rodilla si la cadera está extendida, y viceversa. Además, se alcanza un amplio rango de movimiento en la articulación de la rodilla con la flexión pasiva de la misma, aumentándo el grado máximo a 160°. El contacto de la porción posterior de la pierna (pantorrilla) con el muslo es el mayor factor limitante de la flexión de la rodilla. Asimismo, el patrón capsular de la articulación de la rodilla, en términos de mayor restricción, es flexionar y extender a un menor grado.
Como puedes ver, la articulación de la rodilla parece simple pero presenta una anatomía compleja. En lugar de leer y volver a leer pasivamente sobre esta, ¡comience a usar el recuerdo activo para cimentar los detalles y revisarlo de manera más eficiente!
Durante el movimiento de la rodilla, de flexión a extensión, los cóndilos del fémur ruedan y se deslizan posteriormente sobre la carilla articular superior de la tibia debido a su mayor superficie articular. El movimiento de deslizamiento posteriormente es importante porque sin él, el fémur simplemente se resbalaría de la tibia sin que se realice la extensión completa. Además, como la carilla articular del cóndilo lateral del fémur es más pequeña que su contraparte medial, el deslizamiento posterior del cóndilo medial durante los últimos grados de extensión resultan en rotación medial del fémur en la tibia.
Durante los últimos grados de extensión, el cóndilo femoral rota medialmente sobre la carilla articular superior de la tibia, “bloqueando” la rodilla. Esto es denominado “mecanismo de bloqueo”, el cual permite soportar peso de forma prolongada sin la ayuda de los músculos de la rodilla. La extensión completa de la rodilla junto con la rotación medial del cóndilo femoral ponen a la rodilla en la también llamada “posición cerrada”, donde no hay forma de realizar movimientos adicionales. Para flexionar nuevamente la rodilla, esta debe ser “desbloqueada” mediante la contracción del músculo poplíteo, que causa rotación lateral del fémur sobre la tibia. La flexión de la rodilla lleva a la “posición abierta”, que es menos estable y más débil que la “posición cerrada”.
A nivel de la articulación patelofemoral, el principal movimiento es el deslizamiento de la cara posterior de la patela sobre la carilla patelar del fémur hasta la fosa intercondílea. La principal función de la patela es proporcionar un brazo de palanca más grande para el músculo cuádriceps femoral, que es la distancia entre el eje del músculo y el centro de la articulación. Esto lo hace actuando como una polea para el cuádriceps femoral, aumentando su ventaja mecánica y proporcionando mayor fuerza angular.
Algunos movimientos adicionales en la articulación de la rodilla son posibles, pero estos dependen de la posición en la cual se encuentre esta. Por ejemplo: la aducción y la abducción se impiden mediante el enclavamiento de los cóndilos femoral y tibial, así como los ligamentos colaterales y cruzados cuando la rodilla está totalmente extendida. Sin embargo, cuando la rodilla está ligeramente flexionada, la aducción y abducción limitadas son posibles. Los movimientos en el eje longitudinal, en cuanto a la rotación medial y lateral, están afectados de forma parecida dependiendo del grado de flexión articular. Dichos movimientos son posibles si la articulación de la rodilla está ligeramente flexionada.
Músculos que actúan sobre la articulación de la rodilla
Flexión
Músculos bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso: el movimiento es iniciado por el músculo poplíteo y asistido por los músculos grácil y sartorio
Extensión
Músculo cuádriceps femoral (compuesto por el recto femoral, vasto lateral, vasto medial y vasto intermedio) asistido por el músculo tensor de la fascia lata
Rotación medial
Músculos poplíteo, semimembranoso y semitendinoso, asistido por el músculo sartorio y grácil
Rotación lateral
Músculo bíceps femoral
Los flexores principales de la articulación de la rodilla son los músculos bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso, mientras que el músculo poplíteo inicia la flexión de la “rodilla bloqueada”. Los músculos grácil y sartorio asisten como flexores débiles.
El extensor principal de la articulación de la rodilla es el músculo cuádriceps femoral, asistido por el músculo tensor de la fascia lata. El cuádriceps femoral está constituido por cuatro vientres femorales, los músculos: recto femoral, vasto lateral, vasto medial y vasto intermedio, todos inervados por el nervio femoral.
La rotación medial, como fue discutido anteriormente, ocurre cuando la rodilla está en la última etapa de la extensión, que también sucede cuando la rodilla está flexionada. Es principalmente producido por las acciones de los músculos poplíteo, semimembranoso y semitendinoso, que son asistidos por los músculos sartorio y grácil. La rotación lateral, por su parte, es producida por el músculo bíceps femoral y también ocurre cuando la rodilla está flexionada.
Este artículo estudiará la anatomía y composición de la rodilla, así como su función y algunas correlaciones clínicas.
Tipo
Articulación tibiofemoral: articulación sinovial de tipo gínglimo; uniaxial Articulación patelofemoral: articulación plana
Caras articulares
Articulación tibiofemoral: cóndilos lateral y medial del fémur, carilla articular superior de la tibia (meseta tibial) Articulación patelofemoral: carilla patelar del fémur, cara posterior de la patela
Nervio femoral (ramo para el músculo vasto medial, nervio safeno) nervios tibial y fibular (peroneo) común, división posterior del nervio obturador
Irrigación
Ramas de la rodilla de la arteria circunfleja femoral lateral, de la arteria femoral, de la arteria tibial posterior, de la arteria tibial anterior y de la arteria poplítea
El semitendinoso es un músculo fusiforme del compartimento posterior del muslo. Junto con el semimembranoso y la cabeza larga del bíceps femoral conforman un grupo muscular conocido como los músculos isquiotibiales, grupo que comparte tres características principales:
Todos se extienden entre la tuberosidad del isquion y los huesos de la pierna.
Atraviesan la articulación de la cadera o coxofemoral y la rodilla en su trayecto, actuando sobre ellas.
Todos están inervados por la división tibial del nervio ciático.
Como un músculo agonista principal, el semitendinoso extiende y rota internamente el muslo, flexiona y rota internamente la rodilla. También tiene un rol postural, al estabilizar la cintura pélvica.
En este artículo discutiremos la anatomía y función del músculo semitendinoso.
Origen
(Impresión posteromedial de la) Tuberosidad del isquion
Inserción
Extremo proximal de la tibia bajo el cóndilo medial (a través de la pata de ganso)
Acción
Articulación de la cadera: extensión y rotación interna de muslo, estabilización de la pelvis Articulación de la rodilla: flexión y rotación interna de pierna
Inervación
División tibial del nervio ciático (L5-S2)
Irrigación
Primera arteria perforante de la arteria femoral profunda, arteria circunfleja femoral medial, arteria glútea inferior y arteria inferior medial de la rodilla
Contenidos
Origen e inserción
Relaciones
Irrigación e inervación
Función
+ Muestra todo
Origen e inserción
Músculo semitendinoso
Sinónimos: Musculus semitendineus
El músculo semitendinoso se extiende entre la tuberosidad del isquion en la pelvis y el extremo proximal de la tibia. Este músculo posee la particularidad de que casi la mitad del mismo (semi-) es formado por un tendón (-tendinoso).
El músculo semitendinoso comparte su origen con la cabeza larga del músculo bíceps femoral. Ambos músculos se originan a partir de una impresión ubicada en la parte posteromedial de la tuberosidad del isquion.
Las fibras musculares luego se dirigen distalmente a lo largo de la cara posterior del muslo y alrededor del tercio medio dan origen a un tendón cordonal (semejante a una cuerda). El tendón del semitendinoso toma un trayecto inferomedial, pasando posterior al cóndilo medial del muslo y lateral al cóndilo medial de la tibia. Al pasar el cóndilo medial, se mezcla parcialmente con los tendones del músculo grácil y sartorio para formar un tendón común conocido como pata de ganso. El tendón de la pata de ganso se inserta en la superficie medial del extremo proximal de la tibia.
Relaciones
Junto con el semimembranoso, el semitendinoso conforma el margen superior y medial de la fosa poplítea. Su tendón puede palparse cuando la rodilla está en flexión contra resistencia (por ejemplo al realizar sentadillas). Es el tendón más lateral y posterior del límite superior y medial de esta región.
La inserción del semitendinoso en el isquion se ubica debajo del músculo glúteo mayor, en el mismo plano que el bíceps femoral, el cual se ubica hacia lateral. El músculo y su tendón se ubican posteriormente al músculo aductor mayor y al semimembranoso.
La inserción tibial tiene algunas relaciones interesantes:
Dentro de la pata de ganso, el semitendinoso se inserta a lo largo de una línea vertical posterior al sartorio y posteroinferior al grácil.
Todos los músculos de la pata de ganso están separados entre sí por una bursa. Además la pata de ganso como estructura está separada del ligamento colateral medial mediante la bursa anserina.
Bursa
Bursa
Una bursa es un pequeño saco membranoso lleno de líquido sinovial presente en las articulaciones del cuerpo.
El punto donde dos huesos se unen entre sí (con o sin capacidad de moverse) se denomina articulación.
Suelen encontrarse en las articulaciones sinoviales, entre los tendones y los huesos. Las articulaciones principales (por ejemplo, la rodilla) pueden tener varias bursas, y en el cuerpo humano existen hasta 160 bursas.La mayoría de las bursas están presentes al nacer, pero algunas también pueden formarse después del nacimiento en zonas donde hay fricción.
La función principal de las bursas es reducir la fricción entre las partes móviles de la articulación donde se encuentran. Además, actúan como un cojinete que absorbe la presión presente en algunas articulaciones.
El escenario clínico más común relacionado con las bursas es la inflamación de las mismas denominada bursitis. La presentación clínica típica es dolor localizado en la zona alrededor de la bursa inflamada combinado con una restricción de la amplitud de movimiento.
Definición
Sacos llenos de líquido presentes en las articulaciones del cuerpo
Función
Reducir la fricción entre las partes móviles de las articulaciones del cuerpo
Con alrededor de 11 bursas, la rodilla es una de las articulaciones que más bursas contiene en el cuerpo humano
Irrigación e inervación
Primera arteria perforante
Este músculo es irrigado por ramas de tres grandes fuentes arteriales:
Arteria femoral– a través de la arteria femoral profunda y su primera rama perforante, y la arteria circunfleja femoral medial.
Arteria femoral
Arteria femoral
La arteria femoral es la continuación de la arteria ilíaca externa y constituye la mayor fuente de irrigación de la extremidad inferior. En el muslo, la arteria femoral atraviesa el triángulo femoral, una depresión en forma de cuña formada por los músculos del muslo superior. Los límites medial y lateral de este triángulo lo conforman el borde medial del músculo aductor largo y el borde medial del músculo sartorio, respectivamente.
La fascia lata constituye el techo de este triángulo, mientras que el piso es formado por el músculo pectíneo y el aductor largo medialmente, así como el músculo ilíaco y el psoas mayor lateralmente. Dentro de este triángulo, la arteria femoral es encapsulada en una vaina femoral junto a la vena femoral. La arteria femoral y sus ramas en la extremidad inferior proporcionan:
Ya que estamos estudiando a la principal arteria del miembro inferior y sus ramas ¿qué te parece echar un vistazo a los nervios principales del mismo? En el siguiente video te mostramos los detalles más importantes de este tema:
Video recomendado: Nervios principales del miembro inferior [34:40]
Nervios principales de la cadera, el muslo, la pierna y el pie.
Recorrido
Arteria femoral: Curso y ramas
A mitad de camino entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis, la arteria ilíaca externa pasa por debajo del ligamento inguinal e ingresa al triángulo femoral para convertirse en la arteria femoral. Esta arteria desciende por el aspecto anteromedial del muslo, para luego atravesar el conducto aductor (conducto subsartorial o conducto de Hunter). Cuando la arteria femoral pasa a través del hiato del aductor o anillo de Hunter se denomina arteria poplítea.
Relaciones
Dentro del triángulo femoral
Arteria femoral
Arteria femoralis
1/3
Sinónimos: Ninguno
Las relaciones de la arteria femoral con otras estructuras dentro del muslo son importantes en la práctica clínica. Dentro del triángulo femoral, la arteria femoral se localiza profunda a:
En el vértice del triángulo femoral, el ramo cutáneo del nervio obturador (nervio cutáneo femoral medial) cruza a la arteria femoral en dirección lateral a medial.
Dentro del triángulo, los tendones del psoas mayor, pectíneo y aductor largo pasan profundamente con respecto a la arteria femoral. Proximalmente, la vena femoral es medial a la arteria femoral dentro de la vaina. En el vértice del triángulo, la vena se encuentra profunda a la arteria.
Dentro del conducto aductor
Dentro del conducto aductor o de Hunter, la arteria femoral está localizada profundamente con respecto a:
Piel
Fascia superficial
Fascia profunda
Músculo sartorio
La arteria es superficial a los músculos aductor mayor y al aductor largo. Tanto el nervio safeno como la vena femoral varían en su localización con respecto a la arteria femoral. El nervio safeno se encuentra inicialmente lateral a la arteria femoral, pero también es encontrada anterior y luego medial al nervio a medida que atraviesa el conducto. Proximalmente, la vena femoral es más profunda que la arteria, sin embargo distalmente se posiciona lateral a la misma. El músculo vasto medial y su nervio están localizados anterolaterales a la arteria femoral.
Arteria iliaca interna – a través de la arteria glútea inferior.
Arteria poplítea – mediante la arteria inferior medial de la rodilla.
El semitendinoso está inervado por la división tibial del nervio ciático (L5-S2).
Revisa el siguiente video para entender de forma más práctica la inervación del músculo semitendinoso y todos los músculos del miembro inferior:
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Nervios principales de la cadera, el muslo, la pierna y el pie.
Función
Mediante su inserción entre la cadera y la pierna, el semitendinoso produce movimientos tanto en las articulaciones de la cadera como de la rodilla. Estabiliza la pelvis y produce extensión y rotación interna (articulación de la cadera), flexiona y rota internamente la pierna (articulación de la rodilla).
La función del músculo depende de la posición en la cual se encuentren las partes corporales sobre las que actúa y de si es su origen o su inserción el que actúa como punto fijo. Existen dos acciones que puede realizar el semitendinoso si su punto fijo está en la tibia:
Cuando el cuerpo está en posición anatómica, rota el muslo internamente.
Si el tronco está flexionado hacia adelante, el músculo extiende el muslo.
En caso de que sea el origen (tuberosidad del isquion) el punto fijo, el semitendinoso puede realizar dos acciones en la articulación de la rodilla:
Si la rodilla está en semiflexión, el semitendinoso rota internamente la pierna actuando en conjunto con los músculos isquiotibiales.
Además de estabilizar la pelvis junto con los músculos cortos que se insertan entre la pelvis y el fémur proximal, el semitendinoso actúa como estabilizador de la rodilla. De hecho por la ubicación de sus puntos de origen e inserción, todos los músculos isquiotibiales actúan como estabilizadores accesorios mediales de la rodilla, complementando la función del ligamento colateral medial de la rodilla.
Caras articulares
Articulación tibiofemoral
Cóndilo medial del fémur
La articulación tibiofemoral es una articulación entre los cóndilos lateral y medial del extremo distal del fémur y la carilla articular superior de la tibia, los cuales están cubiertos por una capa gruesa de cartílago hialino.
Los cóndilos lateral y medial son dos proyecciones óseas ubicadas en el extremo distal del fémur, que tiene una superficie convexa lisa, y están separados posteriormente por un surco profundo conocido como fosa intercondílea. El cóndilo medial es más grande, más estrecho y proyectado más lejos que su contraparte lateral, lo que explica el ángulo entre el fémur y la tibia. Las caras exteriores rugosas de los cóndilos medial y lateral son definidas como epicóndilos medial y lateral, respectivamente. A lo largo del aspecto posterior del fémur distal, existen elevaciones rugosas sobre los epicóndilos medial y lateral conocidas como líneas supracondíleas medial y lateral.
La carilla articular superior de la tibia está compuesta por dos superficies superiores ligeramente cóncavas de los cóndilos ubicados en el extremo proximal de la tibia, y están separadas por una protuberancia ósea conocida como la eminencia intercondílea. La carilla articular medial de la tibia tiene una forma algo ovalada a lo largo de su eje anteroposterior, mientras que la lateral es de forma más circular.
Las caras articulares de la articulación tibiofemoral son generalmente incongruentes, es por esto que la compatibilidad es proporcionada por los meniscos medial y lateral. Estas son estructuras fibrocartilaginosas en forma de media luna que permiten una presión más uniforme del fémur sobre la tibia.
Articulación patelofemoral
La articulación patelofemoral es una articulación en silla de montar formada por la unión de la carilla patelar del fémur (también conocido como la tróclea femoral) y la cara posterior de la patela. La carilla patelar del fémur es un surco en el lado anterior del fémur distal, que se extiende posteriormente hacia la fosa intercondílea.
La patela es un hueso de forma triangular, con una base proximal curva y un vértice distal puntiagudo. Su carilla articular es definida por las superficies articulares cóncavas medial y lateral cubiertas con una capa gruesa de cartílago hialino y separadas por una cresta vertical. Medial a la superficie medial se encuentra una tercera superficie pequeña, que carece de cartílago hialino.
Por ser un hueso sesamoideo, la patela está firmemente incrustada y mantenida en su lugar por el tendón del músculo cuádriceps femoral. En la porción distal de la patela, una extensión del tendón del cuádriceps femoral forma una banda central denominada ligamento patelar. El cual es un ligamento resistente y grueso que se extiende desde el vértice de la patela hasta el área superior de la tuberosidad tibial.
Para fortalecer tu conocimiento, responde al siguiente cuestionario sobre los huesos que forman parte de la articulación de la rodilla.
Cápsula articular
La cápsula articular de la articulación de la rodilla es de naturaleza compuesta, formada principalmente por tendones y sus expansiones, creando así una vaina ligamentosa gruesa alrededor de la articulación. La cápsula es relativamente débil y se inserta a los márgenes de las carillas articulares femoral y tibial. La porción anterior de la cápsula presenta una abertura, cuyos márgenes se unen a los bordes de la patela. Una segunda brecha está presente también en la porción posterolateral de la cápsula para dar paso al tendón del músculo poplíteo.
La cápsula está formada por un capa fibrosa externa (la cual es contínua con los tendones adyacentes) y una membrana sinovial interna que lubrica las carillas articulares, reduciendo la fricción y proporcionando un aporte nutricional al cartílago. La cápsula articular forma varias bolsas llenas de líquido denominadas bursas, que disminuyen la fricción dentro de la articulación de la rodilla. Las bursas más importantes de la articulación incluyen:
Bursa suprapatelar: ubicada superior a la patela, entre el fémur y el tendón del músculo cuádriceps.
Bursa subcutánea prepatelar: se ubica anterior a la patela, entre la patela y la piel.
Bursa infrapatelar: ubicada debajo de la patela entre el ligamento patelar y la tibia.
Articulación de la rodilla – corte sagital
Ligamentos y meniscos
Los ligamentos de la articulación de la rodilla pueden ser divididos en dos grupos: los ligamentos extracapsulares y los ligamentos intracapsulares. Estos ligamentos conectan el fémur y la tibia, manteniéndolos en su lugar, proporcionando estabilidad y previniendo luxaciones.
Los ligamentos extracapsulares se encuentran fuera de la cápsula articular e incluyen al ligamento patelar, los ligamentos colaterales fibular (lateral) y tibial (medial), y los ligamentos poplíteo oblicuo y poplíteo arcuato. Los ligamentos intracapsulares se encuentran dentro de la cápsula articular, siendo los ligamentos cruzados los más conocidos de este subgrupo.
Ligamento patelar
Ligamento patelar
Sinónimos: Ligamento rotuliano
El ligamento patelar es una banda fibrosa resistente y gruesa que corresponde a la continuación distal del tendón del cuádriceps femoral. Se encuentra superficial/anterior a la bursa infrapatelar y se extiende desde el vértice de la patela hasta la tuberosidad tibial.
A lo largo de sus márgenes externos, el ligamento patelar se une a los retináculos patelares medial y lateral, que son extensiones de los músculos vasto medial y lateral, respectivamente, así como la fascia sobrepuesta. El ligamento patelar juega un papel primordial en la estabilidad de la patela y evita su desplazamiento.
Ligamento colateral fibular (lateral)
El ligamento colateral fibular es un ligamento resistente que se origina en el epicóndilo lateral del fémur, inmediatamente posterior a la inserción proximal del músculo poplíteo, y se extiende distalmente para unirse a la cara lateral de la cabeza de la fíbula.
A medida de que se une a la cabeza de la fíbula, el ligamento divide en dos al tendón del músculo bíceps femoral. El ligamento colateral fibular se encuentra debajo del retináculo patelar lateral y superficial al tendón del músculo poplíteo, que lo separa del menisco lateral.
Ligamento colateral tibial (medial)
El ligamento colateral tibial es resistente y plano, ubicándose en el aspecto medial de la articulación de la rodilla. Este, en conjunto con su contraparte fibular, actúan para asegurar la articulación de la rodilla y prevenir el movimiento lateral excesivo al restringir la rotación externa e interna de la rodilla extendida. El ligamento colateral tibial en los libros de texto se divide en porciones superficial y profunda:
La porción superficial: se origina inmediatamente proximal al epicóndilo medial del fémur. Este ligamento tiene dos puntos de inserción; una inserción proximal en el cóndilo medial de la tibia y una inserción distal en la porción medial del cuerpo de la tibia. Anteriormente, la porción superficial se une con el retináculo patelar medial y el ligamento patelofemoral medial, que recorre desde el cóndilo femoral medial para unirse al borde medial de la patela.
La porción profunda: es un engrosamiento vertical de la cápsula articular de la rodilla que se encuentra debajo de la porción superficial del ligamento colateral tibial. Este se origina del área distal del fémur, luego se inserta en el menisco medial, y termina en la porción proximal de la tibia. Estas dos porciones del ligamento se definen como ligamentos meniscofemoral y meniscotibial (ve a continuación).
Ligamento poplíteo oblicuo
El ligamento poplíteo oblicuo (ligamento de Bourgery) es una expansión del tendón del músculo semimembranoso que se origina posterior al cóndilo medial de la tibia y se refleja superior y lateralmente para unirse al cóndilo lateral del fémur.
A medida que se extiende por la fosa intercondílea, el ligamento poplíteo oblicuo refuerza la porción posterior de la cápsula articular y se une a su porción central.
Ligamento poplíteo arcuato
El ligamento poplíteo arcuato (o ligamento poplíteo arqueado) es una banda fibrosa resistente que emerge del aspecto posterior de la cabeza de la fíbula y se curva superior y medialmente para unirse al lado posterior de la cápsula articular de la rodilla. Este ligamento refuerza la porción posterolateral de la cápsula articular, y en conjunto al ligamento poplíteo oblicuo, evita la hiperextensión de la articulación de la rodilla.
Ligamentos cruzados
Los ligamentos cruzados son estructuras pareadas las cuales obtienen su nombre debido a que se cruzan entre sí de forma oblicua dentro de la articulación, creando una aparente forma de cruz (latin = crux), o la letra X. Estos se cruzan dentro de la cápsula articular, sin embargo permanecen por fuera de la cavidad sinovial. Los ligamentos cruzados se dividen en:
El ligamento cruzado anterior: emerge del área intercondílea anterior de la tibia inmediatamente por detrás de la inserción del menisco medial, extendiéndose posterolateral y proximalmente para unirse a la porción posterior de la cara medial del cóndilo lateral del fémur. Mientras cruza al otro lado de la articulación de la rodilla, el ligamento pasa debajo del ligamento transverso (observalo en la galería de imágenes) y se une con el asta anterior del menisco lateral. El ligamento cruzado anterior es importante para evitar la rotación posterior y el desplazamiento del cóndilo femoral durante la flexión, así como para prevenir la hiperextensión de la articulación de la rodilla.
El ligamento cruzado posterior: emerge del área intercondílea posterior de la tibia y se extiende anteromedial y proximalmente para unirse con la porción anterior de la cara lateral del cóndilo medial del fémur. Este ligamento es casi dos veces más fuerte y tiene mejor irrigación que el ligamento cruzado anterior. El ligamento cruzado posterior tiene una función opuesta a la del anterior, ya que sirve para evitar la rotación anterior y el desplazamiento del cóndilo del fémur durante la extensión, así como prevenir la hiperflexión de la articulación de la rodilla.
Meniscos
Los meniscos son placas fibrocartilaginosas en forma de media luna o de ‘C’ que se encuentran entre las carillas articulares del fémur y la tibia, los cuales proporcionan la congruencia y la absorción de impactos (función amortiguadora). Los meniscos son gruesos y vascularizados, en su tercio externo, mientras que sus dos tercios internos son finos y avasculares. Además, los dos tercios internos contienen haces de colágeno organizados radialmente, mientras que el tercio externo contiene haces dispuestos circunferencialmente. Por tanto, se cree que la porción interna está más adaptada para soporte de peso y resistencia de fuerzas compresivas, mientras que las porciones externas son adecuadas para resistir fuerzas tensionales. Los meniscos se dividen en:
Menisco medial: es una placa fibrocartilaginosa casi semicircular en forma de C, que recubre la superficie de la carilla articular superior de la tibia. Su asta anterior se une al área intercondílea anterior de la tibia y se fusiona con el ligamento cruzado anterior. Su asta posterior se une al área intercondílea posterior de la tibia, entre las inserciones del menisco lateral y el ligamento cruzado posterior.
Menisco lateral: es una placa fibrocartilaginosa circular que recubre la superficie lateral de la carilla articular superior de la tibia. Su asta anterior también se une al área intercondílea anterior de la tibia y se fusiona parcialmente con el ligamento cruzado anterior. Del mismo modo, su asta posterior se une a las áreas intercondíleas posteriores por delante del asta posterior del menisco medial.
Los meniscos se mantienen en su lugar gracias a varios ligamentos, incluyendo el ligamento transverso, los ligamentos meniscofemorales y meniscotibiales (coronarios) . Al estabilizar los meniscos, estos ligamentos están involucrados indirectamente en evitar el desplazamiento de la articulación de la rodilla.
El ligamento transverso: conecta los meniscos anteriormente extendiéndose desde el margen anterior del menisco lateral hasta el asta anterior del menisco medial. Su función exacta es incierta pero se cree que sus ligamentos estabilizan a los meniscos durante los movimientos de la rodilla y disminuyen la tensión generada en las fibras circunferenciales longitudinales.
Los ligamentos meniscofemorales: son las porciones superiores del ligamento colateral tibial que se extienden desde el asta posterior del menisco lateral hasta el aspecto lateral del cóndilo medial del fémur. Estos se dividen en dos ligamentos; un ligamento meniscofemoral anterior (de Humphry o LMFa) que recorre anterior al ligamento cruzado posterior y un ligamento meniscofemoral posterior (de Wrisberg o LMFp), que recorre posterior al ligamento cruzado posterior.
Los ligamentos meniscotibiales (coronarios): son las porciones inferiores del ligamento colateral tibial, que se extienden entre el margen del menisco lateral y el área periférica de los cóndilos de la tibia. Están conformados por un ligamento meniscotibial medial y lateral (coronario).
El ligamento patelomeniscal: formado por un ligamento patelomeniscal medial y otro lateral, los cuales a menudo son descritos simplemente como ligamentos medial y lateral. Estos ligamentos recorren desde el tercio inferior de la patela para insertarse en la porción anterior de los meniscos medial y lateral, respectivamente.
Otros ligamentos
Otros ligamentos importantes de la articulación de la rodilla incluyen al ligamento mucoso o la plica sinovial infrapatelar, los ligamentos popliteofibular y fabelofibular o fabeloperoneo.
El ligamento mucoso (o la plica infrapatelar): consta de dos plicas alares que se insertan en el cuerpo adiposo, manteniéndolo en posición. Esta estructura es un remanente embrionario que separa los compartimentos medial y lateral de la rodilla.
El ligamento popliteofibular: ubicado en el aspecto posterolateral de la articulación de la rodilla, se extiende desde el músculo poplíteo hasta el aspecto medial de la fíbula.
El ligamento fabelofibular: emerge de un pequeño hueso sesamoideo en el aspecto posterior de la línea supracondílea lateral del fémur y se inserta distalmente en el borde posterolateral del proceso estiloides de la fíbula.
Inervación e irrigación
Nervio femoral
Sinónimos: Nervio crural
La articulación de la rodilla recibe su inervación por parte del nervio femoral, a través del nervio safeno y los ramos musculares. La articulación también recibe contribuciones de los nervios tibial y fibular (peroneo) común y la división posterior del nervio obturador.
La articulación de la rodilla tiene una rica vascularización derivada de la red articular de la rodilla, formada por varias arterias. Estas son aproximadamente diez arterias involucradas en la formación de dicha red:
Ramas descendentes: rama descendente de la arteria circunfleja femoral, arteria descendente de la rodilla (rama de la arteria femoral).
Ramas ascendentes: rama circunfleja fibular de la arteria tibial posterior, arterias recurrentes tibiales anterior y posterior (ramas de la arteria tibial anterior).
Ramas de la arteria poplítea: arterias superior lateral e inferior de la rodilla, las arterias superior medial e inferior de la rodilla y las arterias medias de la rodilla.
Sin embargo, en los últimos años, un estudio realizado por Sabalbal et al. rechazó la representación tradicional de libros de texto de la red articular de la rodilla descrita anteriormente. Durante su estudio de diez extremidades inferiores de cadáveres, encontró que “No existían comunicaciones directas sólidas entre las ramas de las arterias femoral y poplítea”, y que la vascularización de esta región estaba sujeta a una variación interindividual.
Nervio femoral
Nervio femoral
Sinónimos: Nervio crural
El nervio femoral (antiguamente llamado nervio crural) es un nervio mixto de la extremidad inferior que inerva los músculos y la piel de la cadera y el muslo. Este se origina en el plexo lumbar, a partir de los ramos anteriores de los nervios espinales L2-L4. De hecho, es el ramo más largo del plexo lumbar. Además de las regiones antes mencionadas, su ramo terminal se suma a los nervios de la pierna para completar la inervación cutánea de esta zona.
La arteria circunfleja femoral lateral separa al nervio en una división anterior y posterior. Estas divisiones dan lugar a ramos motores y sensitivos:
Los ramos motores del nervio femoral son el nervio del pectíneo, el nervio del sartorio y los ramos musculares del cuádriceps femoral. Estos inervan a los flexores de la cadera (pectíneo, iliaco, sartorio) y los extensores de la rodilla (cuádriceps femoral).
Los ramos sensitivos del nervio femoral son el nervio cutáneo femoral medial del muslo, el nervio cutáneo femoral intermedio del muslo y el nervio safeno, que se proyecta distalmente es el ramo terminal del nervio femoral. Estos nervios inervan la piel de la cara anteromedial del muslo y la cara medial de la rodilla, la pierna y el pie.
Movimientos
Flexión de la rodilla
Flexio cruris
Sinónimos: Flexio genus
Por ser una articulación tipo gínglimo, los principales movimientos en la articulación de la rodilla son la flexión y extensión de la misma en plano sagital. También permite la rotación medial limitada en una posición flexionada (en la última etapa de la extensión), así como una rotación lateral cuando se “desbloquea” y se flexiona la rodilla. A diferencia de la articulación del codo, la articulación de la rodilla no es un gínglimo verdadero ya que tiene un componente rotacional, un movimiento accesorio que acompaña la flexión y extensión, por lo tanto se denomina como un gínglimo modificado.
El grado de una posible flexión de la rodilla depende de la posición de la articulación coxofemoral (o la articulación de la cadera) y si el movimiento es activo o pasivo. Cuando la cadera está flexionada, se puede alcanzar un grado máximo de flexión de 140 ° en la articulación de la rodilla, mientras que una cadera extendida permite solo 120 °. Esto se debe a que los músculos isquiotibiales son tanto extensores de la cadera como flexores de la rodilla, es por esto que pierden algo de su eficiencia para flexionar la rodilla si la cadera está extendida, y viceversa. Además, se alcanza un amplio rango de movimiento en la articulación de la rodilla con la flexión pasiva de la misma, aumentándo el grado máximo a 160°. El contacto de la porción posterior de la pierna (pantorrilla) con el muslo es el mayor factor limitante de la flexión de la rodilla. Asimismo, el patrón capsular de la articulación de la rodilla, en términos de mayor restricción, es flexionar y extender a un menor grado.
Como puedes ver, la articulación de la rodilla parece simple pero presenta una anatomía compleja. En lugar de leer y volver a leer pasivamente sobre esta, ¡comience a usar el recuerdo activo para cimentar los detalles y revisarlo de manera más eficiente!
Durante el movimiento de la rodilla, de flexión a extensión, los cóndilos del fémur ruedan y se deslizan posteriormente sobre la carilla articular superior de la tibia debido a su mayor superficie articular. El movimiento de deslizamiento posteriormente es importante porque sin él, el fémur simplemente se resbalaría de la tibia sin que se realice la extensión completa. Además, como la carilla articular del cóndilo lateral del fémur es más pequeña que su contraparte medial, el deslizamiento posterior del cóndilo medial durante los últimos grados de extensión resultan en rotación medial del fémur en la tibia.
Durante los últimos grados de extensión, el cóndilo femoral rota medialmente sobre la carilla articular superior de la tibia, “bloqueando” la rodilla. Esto es denominado “mecanismo de bloqueo”, el cual permite soportar peso de forma prolongada sin la ayuda de los músculos de la rodilla. La extensión completa de la rodilla junto con la rotación medial del cóndilo femoral ponen a la rodilla en la también llamada “posición cerrada”, donde no hay forma de realizar movimientos adicionales. Para flexionar nuevamente la rodilla, esta debe ser “desbloqueada” mediante la contracción del músculo poplíteo, que causa rotación lateral del fémur sobre la tibia. La flexión de la rodilla lleva a la “posición abierta”, que es menos estable y más débil que la “posición cerrada”.
A nivel de la articulación patelofemoral, el principal movimiento es el deslizamiento de la cara posterior de la patela sobre la carilla patelar del fémur hasta la fosa intercondílea. La principal función de la patela es proporcionar un brazo de palanca más grande para el músculo cuádriceps femoral, que es la distancia entre el eje del músculo y el centro de la articulación. Esto lo hace actuando como una polea para el cuádriceps femoral, aumentando su ventaja mecánica y proporcionando mayor fuerza angular.
Algunos movimientos adicionales en la articulación de la rodilla son posibles, pero estos dependen de la posición en la cual se encuentre esta. Por ejemplo: la aducción y la abducción se impiden mediante el enclavamiento de los cóndilos femoral y tibial, así como los ligamentos colaterales y cruzados cuando la rodilla está totalmente extendida. Sin embargo, cuando la rodilla está ligeramente flexionada, la aducción y abducción limitadas son posibles. Los movimientos en el eje longitudinal, en cuanto a la rotación medial y lateral, están afectados de forma parecida dependiendo del grado de flexión articular. Dichos movimientos son posibles si la articulación de la rodilla está ligeramente flexionada.
Echa un vistazo a continuación para más artículos, ilustraciones y cuestionarios explicando la articulación de la rodilla:
Músculos que actúan sobre la articulación de la rodilla
Flexión
Músculos bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso: el movimiento es iniciado por el músculo poplíteo y asistido por los músculos grácil y sartorio
Extensión
Músculo cuádriceps femoral (compuesto por el recto femoral, vasto lateral, vasto medial y vasto intermedio) asistido por el músculo tensor de la fascia lata
Rotación medial
Músculos poplíteo, semimembranoso y semitendinoso, asistido por el músculo sartorio y grácil
Rotación lateral
Músculo bíceps femoral
Los flexores principales de la articulación de la rodilla son los músculos bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso, mientras que el músculo poplíteo inicia la flexión de la “rodilla bloqueada”. Los músculos grácil y sartorio asisten como flexores débiles.
El extensor principal de la articulación de la rodilla es el músculo cuádriceps femoral, asistido por el músculo tensor de la fascia lata. El cuádriceps femoral está constituido por cuatro vientres femorales, los músculos: recto femoral, vasto lateral, vasto medial y vasto intermedio, todos inervados por el nervio femoral.
La rotación medial, como fue discutido anteriormente, ocurre cuando la rodilla está en la última etapa de la extensión, que también sucede cuando la rodilla está flexionada. Es principalmente producido por las acciones de los músculos poplíteo, semimembranoso y semitendinoso, que son asistidos por los músculos sartorio y grácil. La rotación lateral, por su parte, es producida por el músculo bíceps femoral y también ocurre cuando la rodilla está flexionada.
La rodilla es una articulación compleja, tanto móvil, flexible, fuerte y duradera. Es compatible con el peso del cuerpo y permite muchas actividades deportivas.
Comprender cómo es la rodilla, a sabiendas de sus debilidades, contamos con tremendos avances en el tratamiento de diversas enfermedades, tales son las ambiciones de este sitio destinados principalmente para el público en general, y también a los médicos. Toda esta información no puede sustituir a la consulta con un médico, debido a que están destinadas a complementar, no a reemplazar, la relación entre el paciente y el médico.
La cirugía de la rodilla se basa obviamente en técnicas probadas desde la antigüedad, pueden ser una garantía de fiabilidad y calidad. Pero la cirugía de la rodilla está en constante evolución, disfruta de las innovaciones técnicas y la imaginación creativa cirujanos ortopédicos. Esto resulta en una gran variedad de técnicas quirúrgicas. Algunos, a veces muy diferentes, puede implicar la misma patología. El aprendizaje permanente de una cirugía de rodilla es sólo más difícil, pero necesario para las elecciones que se hagan por cualquier cirujano.
Anatomía rodilla
Tres huesos se unen para formar la articulación de su rodilla: Fémur, Tibia, Peroné y Rótula.
Dos porciones de cartílago en forma de cuña actúan como “absorbedores de impacto” entre su fémur y tibia. Estos se llaman meniscos. Son fuertes y elásticos para ayudar a amortiguar la articulación y mantenerla estable.
Lesiones
Desgarros de los meniscos
Su rodilla es la articulación más grande de su cuerpo y una de las más complejas. Debido a que usted la usa tanto, es vulnerable a sufrir lesiones. Como está formada de tantas partes, muchas cosas diferentes pueden desarreglarse.
Los desgarros de los meniscos están entre las lesiones de rodilla más comunes. Los atletas, en especial quienes juegan deportes de contacto, tienen riesgo de sufrir desgarros de los meniscos. Sin embargo, cualquier persona y a cualquier edad puede desgarrarse un menisco. Cuando la gente habla de un cartílago roto en la rodilla, por lo general se refiere a meniscos desgarrados.
Descripción
Los meniscos se desgarran de maneras diferentes. Los desgarros se definen por su aspecto y también por el lugar donde ocurre el desgarro en el menisco. Los desgarros comunes incluyen longitudinales, en pico de loro, en colgajo, en mango de balde y mixtos/complejos.
Los desgarros de meniscos relacionados al deporte a menudo ocurren junto con otras lesiones de rodilla, como desgarros del ligamento cruzado anterior.
Tipos comunes de desgarros
Causas
Las lesiones en los ligamentos y tendones también causan problemas con la rodilla. Una lesión común se produce en el ligamento cruzado anterior (LCA). Estas lesiones frecuentemente suelen ocurrir por un movimiento de torsión repentino. Las lesiones del LCA y otras son lesiones deportivas comunes.Desgarros súbitos de los meniscos a menudo ocurren durante los deportes. Los jugadores pueden ponerse en cuclillas y tornear la rodilla, causando un desgarro. A veces hay un contacto directo involucrado, por ejemplo un placaje en el rugby. Los movimientos regulares que se hacen durante el trabajo pueden causar lesiones.
Las personas mayores tienen más probabilidad de tener desgarros degenerativos de meniscos. El cartílago se debilita y se desgasta, afinándose con el tiempo. El tejido desgastado y añoso tiene más tendencia a los desgarros. Solo tornearse bruscamente al levantarse de una silla podría ser causa suficiente de un desgarro si los meniscos se han debilitado con la edad.
Usted puede sentir un sonido como de explosión de burbuja (“pop”) cuando se desgarra un menisco. La mayoría de las personas igual caminan con la rodilla lesionada. Muchos atletas siguen jugando con un desgarro. Después de 2 o 3 días, su rodilla gradualmente se pondrá más rígida e inflamada.
Los síntomas más comunes de desgarro de los meniscos son:
Dolor
Rigidez e inflamación
Inmovilización o trabado de su rodilla
La sensación de que su rodilla “colapsa”
Usted no es capaz de mover la rodilla en el rango completo de movimiento
Sin tratamiento, un pedazo del menisco podría soltarse y migrar al interior de la articulación. Esto puede causar que su rodilla falle, cruja o se trabe.
El desgarro de menisco suele ser causado por una torsión o un giro, a menudo con el pie plantado mientras se dobla la rodilla. Estos desgarros pueden producirse cuando levanta algo pesado o cuando hace deporte. A medida que envejece, los meniscos se desgastan. Esto puede hacer que se desgarren con más facilidad.
Si usted es mayor, es posible que no sepa cuál fue la causa del desgarro. O bien, es posible que solo recuerde sentir dolor después de ponerse de pie luego de sentarse en cuclillas, por ejemplo. A menudo, los únicos síntomas son dolor e hinchazón leve.
Existen tres tipos de desgarros de menisco, cada uno más grave que el otro. Cuanto más grave es el desgarro, más graves son los síntomas.
Con un desgarro menor, es posible que tenga dolor e hinchazón leves. Por lo general, desaparece en 2 o 3 semanas.
Con un desgarro moderado, es posible que sienta dolor en el costado o en el centro de la rodilla. La hinchazón empeora lentamente en el transcurso de 2 o 3 días. Esto podría provocar rigidez en la rodilla y limitar la capacidad de flexión de esta. Por lo general, usted aún puede caminar. Podría sentir un dolor agudo cuando hace una torsión con la rodilla o cuando se pone en cuclillas. Estos síntomas desaparecen, pero pueden reaparecer si gira o usa la rodilla en exceso.
En los desgarros graves, pueden pasar fragmentos del menisco desgarrado al espacio articular. Esto puede hacer que la rodilla se atore, haga un ruido tipo chasquido o se trabe. Es posible que no pueda estirarla. Quizá sienta la rodilla “tambaleante” o quizá se tuerza en forma inadvertida. Podría hincharse o ponerse rígida inmediatamente después de la lesión o en el transcurso de 2 o 3 días.
Existen dos tipos básicos de tratamiento para un menisco desgarrado: el tratamiento no quirúrgico y la cirugía.
Con el tratamiento no quirúrgico, usted usa reposo, hielo, compresión y elevación, y recibe fisioterapia. Usted podría usar un aparato ortopédico en la rodilla durante un tiempo corto.
Con cirugía, usted puede hacerse una de las siguientes:
Reparación quirúrgica para suturar el desgarro.
Meniscectomía parcial, una cirugía en la que se extirpa la parte desgarrada del menisco.
Meniscectomía total, una cirugía en la que se extirpa todo el menisco. Por lo general, esta cirugía no se realiza debido a que aumenta el riesgo de artrosis en la rodilla (Gonartrosis).
Cuando sea posible, es mejor reparar el menisco que extirparlo. Si el menisco puede repararse, usted corre un riesgo más bajo de tener problemas articulares futuros.1
Es probable que su médico le recomiende un tratamiento que crea que dará mejor resultado para usted, según la ubicación del desgarro, el patrón del desgarro y qué tan grande es el desgarro. Su edad, su salud y su nivel de actividad también podrían afectar sus opciones de tratamiento. En algunos casos, el cirujano toma la decisión final durante la cirugía, cuando pueda ver qué tan fuerte está el menisco, dónde está el desgarro y qué tan grande es el desgarro.
Si tiene un desgarro pequeño en el borde externo del menisco (en lo que los médicos llaman zona roja), quizás quiera probar tratamiento en el hogar. A menudo, estos desgarros sanan con reposo.
Si tiene un desgarro de moderado a importante en el borde externo del menisco (zona roja), tal vez quiera considerar la cirugía. Estos tipos de desgarros tienden a sanar bien después de la cirugía.
Si tiene un desgarro que se propaga de la zona roja a los dos tercios internos del menisco (llamada zona blanca), su decisión es más difícil. Es posible que la cirugía para reparar estos tipos de desgarros no dé resultado. Usted puede necesitar una meniscectomía parcial.
Si tiene un desgarro en la zona blanca del menisco, la cirugía de reparación no suele realizarse debido a que es posible que el menisco no sane. Pero la meniscectomía parcial podría realizarse si los fragmentos desgarrados del menisco le causan dolor e hinchazón.
Algunos tipos de desgarros no se pueden reparar. Los desgarros radiales a veces pueden repararse, pero esto depende de su ubicación. Pero la mayoría del tiempo, los desgarros horizontales, degenerativos y que están hace mucho tiempo —aquellos causados por años de desgaste— no pueden repararse. Cuanto mayor sea usted, menos probable es que su desgarro pueda repararse. Para estos tipos de desgarros, es posible que deba extirparse una parte o todo el menisco.
Cuando es posible, la cirugía del menisco se hace usando artroscopia en lugar de cirugía abierta. Durante la artroscopia, su médico coloca un tubo con luz con una cámara diminuta —llamada artroscopio o endoscopio— e instrumentos quirúrgicos a través de incisiones pequeñas.
En una persona joven, es posible que la cirugía para reparar el desgarro sea la primera opción, debido a que podría restablecer el uso de la rodilla.
La cirugía tiene riesgos, que incluyen infección, un coágulo de sangre en la pierna, daño en los nervios o en los vasos sanguíneos y los riesgos de la anestesia. Después de la cirugía, es posible que aún tenga dolor y rigidez articular.
La cirugía para reparar los desgarros de menisco alivian los síntomas 85% de las veces. Esto significa que de 100 personas que se hacen esta cirugía, 85 tienen un alivio del dolor y pueden usar la rodilla con normalidad, mientras que 15 no.
La reparación de menisco es más exitosa:
En personas jóvenes.
En rodillas que tienen buena estabilidad.
En desgarros longitudinales o en desgarros radiales que ocurren en la zona roja.
Si la reparación se realiza las primeras semanas después de la lesión.
La cirugía para extirpar parte del menisco (meniscectomía) es mejor para mantener la rodilla estable que la cirugía para extirpar todo el menisco. La extirpación parcial también permite una recuperación más rápida y completa que una extirpación total.
Extirpar el menisco completo generalmente reduce algunos síntomas. Pero perder el menisco reduce la amortiguación y estabilidad de la articulación. La mayoría de las personas, especialmente si son jóvenes o activas, no quedan satisfechas con una meniscectomía total. Por esto es que los cirujanos tratan de extirpar tan poco menisco como sea posible.
Estudios de meniscectomía parcial han demostrado que 78% a 88% de las personas obtienen buenos resultados de la meniscectomía parcial. Esto significa que de 78 a 88 de cada 100 personas que se hacen la cirugía tienen síntomas reducidos y pueden regresar a la mayoría de o a todas sus actividades.
A menudo, los desgarros pequeños detectados en el borde externo del menisco sanan con reposo. En lugar de la cirugía, usted podría probar reposo, hielo, compresión y elevación. Podría usar un aparato ortopédico en la rodilla. Puede probar medicamentos de venta libre, como ibuprofeno o naproxeno para ayudar con el dolor y para reducir la hinchazón.
Si sus síntomas desaparecen, es posible que su médico le sugiera ejercicios para fortalecer loscuádriceps y los isquiotibiales, y para aumentar la flexibilidad. Es importante que siga las pautas de su médico para que no vuelva a lesionarse.
Las fisuras meniscales son lesiones comunes. La mayoría son lesiones degenerativas por desgaste natural del menisco y otras son de origen traumático. En algunos casos, la cirugía puede ser necesaria. Este es el caso cuando la fisura desprende un fragmento móvil responsable de las sensaciones de bloqueo en la rodilla. Este también es el caso en el caso de una lesión meniscal en un sujeto joven que puede repararse o en el caso de una lesión que no se cura con tratamiento médico (infiltraciones). Dependiendo de la edad del paciente, el tipo, la forma y la ubicación de su lesión meniscal, se realiza la sutura del menisco o la extirpación del área dañada del menisco. Esta operación se realiza de forma mínimamente invasiva mediante artroscopia.
CIRUGÍA ARTROSCÓPICA DE LOS MENISCOS
FUNCIÓN DEL MENISCO?
Cada rodilla tiene dos meniscos, el menisco medial y el menisco lateral. Están interpuestos entre el fémur que es el hueso del muslo y la tibia que es el hueso de la pierna. Su consistencia puede asemejarse a la de “goma”, lo que les otorga un papel de amortiguador en la transmisión de las cargas que atraviesan la rodilla. Así protegen el cartílago del desgaste llamado artrosis. Por su forma cóncava, los meniscos también participan, en sinergia con los ligamentos, en la estabilidad de la rodilla y evitan que se deslice durante ciertos apoyos.
Cada rodilla tiene dos meniscos, el menisco medial y el menisco lateral. Están interpuestos entre el fémur que es el hueso del muslo y la tibia que es el hueso de la pierna. Su consistencia puede asemejarse a la de “goma”, lo que les otorga un papel de amortiguador en la transmisión de las cargas que atraviesan la rodilla. Así protegen el cartílago del desgaste llamado artrosis. Por su forma cóncava, los meniscos también participan, en sinergia con los ligamentos, en la estabilidad de la rodilla y evitan que se deslice durante ciertos apoyos.
Bajo ciertas circunstancias, los meniscos pueden romperse. Esto se llama lesión meniscal. Las lesiones meniscales se distinguen según 2 criterios: su origen (traumático o degenerativo), y su estabilidad (con o sin la existencia de un fragmento meniscal móvil).
Las lesiones meniscales pueden ocurrir a cualquier edad pero su naturaleza es entonces diferente si uno es joven o mayor. En pacientes menores de 40 años, las lesiones meniscales son más frecuentemente de origen traumático por sobrecargas ocasionales sobre el menisco, que se producen durante la práctica de deporte o al ponerse en cuclillas. Durante estos traumatismos, las lesiones meniscales pueden estar asociadas a lesiones ligamentarias de la rodilla como por ejemplo una rotura del ligamento cruzado anterior.
En los pacientes mayores, las lesiones meniscales suelen ser de origen degenerativo. Con la edad, el menisco se vuelve frágil y puede desgarrarse durante movimientos completamente inocuos, fuera de cualquier contexto deportivo. Este envejecimiento de los meniscos forma parte de un envejecimiento general de la articulación de la rodilla y comienza a partir de los cuarenta. Por lo tanto, no es raro que las lesiones meniscales degenerativas se asocien con la osteoartritis de la rodilla.
Por otro lado, algunas lesiones meniscales pueden provocar movimientos anormales de la parte desgarrada del menisco. Esto se llama una lesión inestable. Algunas lesiones inestables pueden ser la causa de fenómenos de deslizamiento de la rodilla o incluso bloqueos con imposibilidad de extensión completa de la rodilla.
Lesión inestable del menisco medial con lengua móvil
Lesión estable del menisco externo
SÍNTOMAS DE UNA ROTURA DE MENISCO
El dolor es el signo más común asociado con un desgarro de menisco. Generalmente se asienta en uno de los lados de la rodilla, en su cara interna o posterior en caso de lesión de menisco interno y recíprocamente en su cara externa o posterior en caso de lesión de menisco externo.
Por lo general, ocurre repentinamente inmediatamente después del movimiento traumático en caso de lesión traumática.
El dolor ligado a una lesión degenerativa del menisco, en cambio, aparece de manera más gradual sin ningún vínculo directo con un movimiento en particular.
A menudo se siente en los días siguientes a un aumento del esfuerzo físico, el día después de hacer jogging o de una caminata prolongada, por ejemplo.
Este dolor suele aumentar al ponerse en cuclillas o en las escaleras. A menudo es más importante al final del día y, a veces, puede extenderse hasta la noche, perturbando el sueño. También puede ir acompañado de hinchazón de la rodilla.
Por otro lado, la lesión meniscal si es inestable puede manifestarse por fenómenos de inestabilidad de la rodilla o bloqueo acompañando al dolor. En efecto, si un fragmento es móvil, puede durante ciertos movimientos llegar a interponerse entre el fémur y la tibia provocando fenómenos de saltos de la rodilla que luego pueden deslizarse. Una lesión de forma particular llamada “mango de balde meniscal” debido a su capacidad de inclinarse como el mango de un balde puede provocar un bloqueo real de la rodilla. En este caso, el paciente queda bloqueado en flexión y no puede extender completamente la rodilla.
¿QUÉ EXPLORACIONES SE DEBEN REALIZAR ANTE LA SOSPECHA DE UNA LESIÓN MENISCAL?
Dos tipos de exámenes son necesarios cuando se sospecha una lesión meniscal. En primer lugar se deben tomar radiografías de la rodilla , cuya finalidad es comprobar que no hay artrosis de rodilla. De hecho, si hay artrosis de rodilla, es probable que el dolor esté relacionado con esta artrosis aunque exista una lesión meniscal asociada, lo que suele ser el caso en la artrosis.
Además, se debe realizar una resonancia magnética que permitirá visualizar directamente la lesión meniscal especificando sus características y en particular si es estable o no. También permite visualizar cualquier lesión ligamentosa asociada.
En algunos casos la RM está contraindicada (pacientes con marcapasos, presencia de material metálico en la rodilla, etc.). A continuación se realiza un artroscanner, que es un escáner asociado a la inyección de un producto de contraste radiológico en la articulación y que permitirá obtener la misma información que una resonancia magnética.
LAS DIFERENTES POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS
Los meniscos protegen el cartílago de la rodilla del desgaste (artrosis). El objetivo de los diferentes tipos de tratamiento es preservar el menisco tanto como sea posible, cuando sea posible. 3 tipos de tratamiento son posibles:
Tratamiento médico: Su objetivo es aliviar el dolor. Combina analgésicos y antiinflamatorios. Si esto no es suficiente, podemos realizar una infiltración de la rodilla con Cortisona, un poderoso antiinflamatorio, que, administrado localmente en contacto con el menisco lesionado, puede eliminar el dolor. Finalmente, dependiendo de la forma de las rodillas del paciente y del menisco afectado, en ocasiones podemos prescribir plantillas ortopédicas que, modificando los soportes, aliviarán el dolor.
Meniscectomía parcial por artroscopia: es un tratamiento quirúrgico que consiste en extirpar la parte dañada del menisco conservando al máximo la parte sana. Esta intervención se realiza por artroscopia, es decir que requiere únicamente de 2 pequeñas aberturas de unos pocos milímetros en la parte anterior de la rodilla. Se introducen una cámara e instrumentos finos en la rodilla y se monitorea la operación en una pantalla de video.
Lesión inestable del menisco medial con lengua móvil
Meniscectomía interna parcial
Sutura meniscal por artroscopia: es un tratamiento quirúrgico que, cuando es posible, consiste en reparar el menisco poniendo puntos sobre el desgarro. Esta intervención se realiza en la gran mayoría de los casos mediante artroscopia pero en ocasiones puede requerir una pequeña apertura adicional a nivel de la lesión meniscal para pasar los puntos. Cuando la lesión meniscal está asociada a una rotura del ligamento cruzado anterior, la sutura del menisco debe, para tener posibilidades de cicatrización, estar asociada a una reconstrucción del ligamento cruzado anterior.
Sutura de lesión de menisco externo
Menisci con la leyenda: “Aspecto final de la sutura meniscal externa
En caso de suturar, no en todos los casos se obtiene la cicatrización del menisco. La tasa de curación completa o parcial es de alrededor del 70%, mejor para las reparaciones del menisco externo que para las del menisco interno. Si falla la cicatrización y el menisco permanece sintomático (alrededor del 20% de los casos), se realiza una meniscectomía parcial. Si se debe realizar una meniscectomía secundaria, ésta ocurre en el 75% de los casos dentro de los 2 años posteriores a la sutura meniscal.
VÍDEOS DE LA OPERACIÓN
¿QUÉ TRATAMIENTOS PARA QUÉ PACIENTES?
EN PACIENTES JÓVENES MENORES DE 40 AÑOS
Cuando sea posible, se debe intentar reparar el menisco realizando una sutura meniscal. La posibilidad de reparación depende de la ubicación de la lesión dentro del menisco y del estado del menisco. El carácter reparable del menisco se evalúa en la resonancia magnética, pero solo se puede evaluar definitivamente durante la operación.
Cuando el menisco no se puede reparar y no hay ningún fragmento móvil en la rodilla, primero tratamos de preservar el menisco tratando de aliviar el dolor con tratamiento médico. Si esto no alivia el dolor, entonces se procede a una meniscectomía parcial por artroscopia.
EN PACIENTES MAYORES DE 40 AÑOS
La mayoría de las lesiones en pacientes mayores de 40 años son de origen degenerativo.
Cuando la lesión es inestable con fragmento meniscal móvil, se realiza una meniscectomía parcial, extirpando el fragmento inestable. El objetivo de esta intervención es entonces eliminar los fenómenos de inestabilidad y bloqueo de la rodilla, pero puede ser ineficaz o parcialmente eficaz sobre el dolor.
Cuando la lesión es estable , primero hay que asegurarse de que el menisco sea efectivamente el único responsable del dolor. De hecho, las lesiones degenerativas de los meniscos suelen ser parte de un envejecimiento de la rodilla con osteoartritis que también puede ser responsable del dolor.
En el caso de la artrosis , el tratamiento del dolor implica el tratamiento de la artrosis y no el de la lesión meniscal.
En ausencia de artrosis , hay que intentar conservar el menisco y aliviar el dolor mediante tratamiento médico. Si estos dolores persisten, entonces se realiza una meniscectomía parcial. Cabe señalar que en el caso de lesiones degenerativas, los resultados de la meniscectomía sobre el dolor en ocasiones son incompletos y pueden ser necesarias infiltraciones adicionales de la rodilla.
LA OPERACIÓN DE MENISCO
Es una intervención que se realiza de forma ambulatoria (en un solo día). La operación va precedida de una consulta de anestesia y una posible valoración preoperatoria encaminada a minimizar el riesgo de complicaciones. Esta intervención puede realizarse bajo anestesia general o bajo anestesia raquídea que es una anestesia loco-regional donde solo se duerme la parte inferior del cuerpo (como en la anestesia epidural). Es el anestesiólogo en consulta con el paciente quien decidirá el modo de anestesia más adecuado.
La intervención se desarrolla en un quirófano que cumple con estrictas normas de limpieza y seguridad. El paciente se coloca boca arriba en una mesa de operaciones con un torniquete en la raíz del muslo.
La duración de la intervención es de unos treinta minutos a los que hay que añadir el tiempo necesario para la realización de la anestesia y la preparación de la operación. Además del gesto realizado sobre el menisco, la intervención permite un análisis preciso del estado del cartílago y del ligamento cruzado anterior.
Inmediatamente después de la operación, el paciente es llevado a la sala de recuperación donde permanecerá el tiempo necesario para la recuperación inicial de la anestesia.
Al final de la intervención, el paciente puede presionar inmediatamente sobre el miembro operado. Una ligera cojera es común en los primeros días, pero rara vez requiere el uso de muletas.
La recuperación de la movilidad de la rodilla requiere la realización de ejercicios de rehabilitación que se enseñan antes de salir de la clínica. Si el paciente no se siente capaz de practicar estos ejercicios solo, pueden ser necesarias sesiones de rehabilitación con un fisioterapeuta.
En el caso de la reparación de meniscos, la flexión de la rodilla se limita a 90° durante 6 semanas para evitar una tensión excesiva en la sutura. La flexión, por otro lado, no está limitada después de una meniscectomía parcial.
Una consulta de seguimiento postoperatorio se lleva a cabo de 2 a 3 semanas después de la operación. Su finalidad es comprobar la buena evolución, orientar la rehabilitación, pero también detectar posibles complicaciones.
La reanudación del deporte se produce a las 6 semanas de la operación en caso de meniscectomía y mucho más tarde, en el 6º mes, tras la reparación meniscal.
Desde un punto de vista práctico, la licencia por enfermedad varía según el tipo de procedimiento realizado (reparación o meniscectomía) y la naturaleza de la ocupación ejercida (trabajo sedentario o forzado). Suele variar entre 10 días y 1 mes. La reanudación de la conducción suele tener lugar en la semana siguiente a la operación, en cuanto el paciente es capaz de realizar una frenada de emergencia.
¿CUÁLES SON LOS RIESGOS ASOCIADOS CON LA INTERVENCIÓN?
Lamentablemente, el riesgo cero no existe en la cirugía. Cualquier intervención implica riesgos y tiene sus límites. Tienes que aceptarlos o de lo contrario no te operarás. Sin embargo, si te proponen una operación es porque el cirujano y el anestesiólogo creen que el beneficio esperado es claramente mayor que el riesgo que se corre.
Algunos riesgos son comunes a todos los tipos de cirugía. Este es el caso de la infección donde los microbios llegan a invadir la zona operada. Es una complicación afortunadamente rara pero que, cuando se presenta, requiere una nueva intervención y la toma de antibióticos. También puede ocurrir un hematoma en el área operada. Suele evitarse o limitarse con la instalación de un drenaje aspirante al final de la intervención que será retirado en los días siguientes a la operación.
La cirugía de rodilla también aumenta el riesgo de aparición de flebitis que puede complicarse con una embolia pulmonar. Para limitar al máximo este riesgo, se prescribe un tratamiento anticoagulante para diluir la sangre (en forma de inyecciones diarias) durante 1 semana después de la operación.
En casos raros, la rodilla permanece rígida, caliente y dolorosa durante muchos meses después de la operación. Esta complicación, llamada algodistrofia, es impredecible y, a veces, tarda mucho en sanar.
Los nervios también pueden dañarse accidentalmente durante la operación con riesgo de parálisis o pérdida de sensibilidad de la extremidad operada que puede ser temporal o permanente.
Si tienes alguna duda sobre la operación, no dudes en preguntar a tu cirujano o al anestesiólogo para que puedan resolver tus dudas.
LOS DIFERENTES TIPOS DE LESIONES MENISCALES
Bajo ciertas circunstancias, los meniscos pueden romperse. Esto se llama lesión meniscal. Las lesiones meniscales se distinguen según 2 criterios: su origen (traumático o degenerativo), y su estabilidad (con o sin la existencia de un fragmento meniscal móvil).
Las lesiones meniscales pueden ocurrir a cualquier edad pero su naturaleza es entonces diferente si uno es joven o mayor.
En pacientes menores de 40 años, las lesiones meniscales suelen ser de origen traumático por sobrecargas ocasionales sobre el menisco, que se producen durante la práctica de deportes o al ponerse en cuclillas. Durante estos traumatismos, las lesiones meniscales pueden estar asociadas a lesiones ligamentarias de la rodilla como por ejemplo una rotura del ligamento cruzado anterior.
En los pacientes mayores, las lesiones meniscales suelen ser de origen degenerativo. Con la edad, el menisco se vuelve frágil y puede desgarrarse durante movimientos completamente inocuos, fuera de cualquier contexto deportivo. Este envejecimiento de los meniscos forma parte de un envejecimiento general de la articulación de la rodilla y comienza a partir de los cuarenta. Por lo tanto, no es raro que las lesiones meniscales degenerativas se asocien con la osteoartritis de la rodilla.
Por otro lado, algunas lesiones meniscales pueden provocar movimientos anormales de la parte desgarrada del menisco. Esto se llama una lesión inestable. Algunas lesiones inestables pueden ser la causa de torceduras de rodilla o incluso bloqueos con la imposibilidad de extender completamente la rodilla.
Lesión inestable del menisco medial con lengua móvil
Lesión estable del menisco externo
SÍNTOMAS DE UNA ROTURA DE MENISCO
El dolor es el signo más común asociado con un desgarro de menisco. Generalmente se asienta en uno de los lados de la rodilla, en su cara interna o posterior en caso de lesión de menisco interno y recíprocamente en su cara externa o posterior en caso de lesión de menisco externo.
Generalmente ocurre repentinamente inmediatamente después del movimiento traumático en caso de lesión traumática.
El dolor ligado a una lesión degenerativa del menisco, en cambio, aparece de forma más gradual sin vinculación directa con un movimiento particular.
A menudo se siente en los días siguientes a un aumento del esfuerzo físico, el día después de hacer jogging o de una caminata prolongada, por ejemplo.
Este dolor suele aumentar al ponerse en cuclillas o en las escaleras. A menudo es más importante al final del día y, a veces, puede extenderse hasta la noche, perturbando el sueño. También puede ir acompañado de hinchazón de la rodilla.
Por otro lado, la lesión meniscal si es inestable puede manifestarse por fenómenos de inestabilidad de la rodilla o bloqueo acompañando al dolor. En efecto, si un fragmento es móvil, puede durante ciertos movimientos llegar a interponerse entre el fémur y la tibia provocando fenómenos de saltos de la rodilla que luego pueden deslizarse. Una lesión de forma particular llamada “mango de balde meniscal” debido a su capacidad de inclinarse como el mango de un balde puede provocar un bloqueo real de la rodilla. En este caso, el paciente queda bloqueado en flexión y no puede extender completamente la rodilla.
¿QUÉ EXPLORACIONES SE DEBEN REALIZAR ANTE LA SOSPECHA DE UNA LESIÓN MENISCAL?
Dos tipos de exámenes son necesarios cuando se sospecha una lesión meniscal. En primer lugar se debe realizar una radiografía de rodilla , cuya finalidad es comprobar que no existe artrosis de rodilla. De hecho, si hay artrosis de rodilla, es probable que el dolor esté relacionado con esta artrosis aunque exista una lesión meniscal asociada, lo que suele ser el caso en la artrosis.
Además, se debe realizar una resonancia magnética que permitirá visualizar directamente la lesión meniscal especificando sus características y en particular si es estable o no. También permite visualizar cualquier lesión ligamentosa asociada.
En algunos casos la RM está contraindicada (pacientes con marcapasos, presencia de material metálico en la rodilla, etc.). A continuación se realiza un artroscanner, que es un escáner asociado a la inyección de un producto de contraste radiológico en la articulación y que permitirá obtener la misma información que una resonancia magnética.
LAS DIFERENTES POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS
Los meniscos protegen el cartílago de la rodilla del desgaste (artrosis). El objetivo de los diferentes tipos de tratamiento es preservar el menisco tanto como sea posible, cuando sea posible.
3 tipos de tratamiento son posibles:
Tratamiento médico: Su objetivo es aliviar el dolor. Combina analgésicos y antiinflamatorios. Si esto no es suficiente, podemos realizar una infiltración de la rodilla con Cortisona, un poderoso antiinflamatorio, que, administrado localmente en contacto con el menisco lesionado, puede eliminar el dolor. Finalmente, dependiendo de la forma de las rodillas del paciente y del menisco afectado, en ocasiones podemos prescribir plantillas ortopédicas que, modificando los soportes, aliviarán el dolor.
Meniscectomía parcial por artroscopia: es un tratamiento quirúrgico que consiste en extirpar la parte dañada del menisco conservando al máximo la parte sana. Esta intervención se realiza por artroscopia, es decir que solo requiere 2 pequeñas aberturas de unos pocos milímetros en la parte anterior de la rodilla. Se introducen una cámara e instrumentos finos en la rodilla y se monitorea la operación en una pantalla de video.
Lesión inestable del menisco medial con lengua móvil
Meniscectomía interna parcial
Sutura meniscal por artroscopia: es un tratamiento quirúrgico que, cuando es posible, consiste en reparar el menisco poniendo puntos sobre el desgarro. Esta intervención se realiza en la gran mayoría de los casos mediante artroscopia pero en ocasiones puede requerir una pequeña apertura adicional a nivel de la lesión meniscal para pasar los puntos. Cuando la lesión meniscal está asociada a una rotura del ligamento cruzado anterior, la sutura del menisco debe, para tener posibilidades de cicatrización, estar asociada a una reconstrucción del ligamento cruzado anterior.Usted es una persona activa y su desgarro se encuentra en la zona roja a blanca. La cirugía puede ayudar a devolverle a la rodilla un funcionamiento noMenisci con la leyenda: “Aspecto final de la sutura meniscal externa
En caso de suturar, no en todos los casos se obtiene la cicatrización del menisco. La tasa de curación completa o parcial es de alrededor del 70%, mejor para las reparaciones del menisco externo que para las del menisco interno. Si falla la cicatrización y el menisco permanece sintomático (alrededor del 20% de los casos), se realiza una meniscectomía parcial. Si se debe realizar una meniscectomía secundaria, ésta ocurre en el 75% de los casos dentro de los 2 años posteriores a la sutura meniscal.
VÍDEOS DE LA OPERACIÓN
¿QUÉ TRATAMIENTOS PARA QUÉ PACIENTES?
EN PACIENTES JÓVENES MENORES DE 40 AÑOS
Cuando sea posible, se debe intentar reparar el menisco realizando una sutura meniscal. La posibilidad de reparación depende de la ubicación de la lesión dentro del menisco y del estado del menisco. El carácter reparable del menisco se evalúa en la resonancia magnética, pero solo se puede evaluar definitivamente durante la operación.
Cuando el menisco no se puede reparar y no hay ningún fragmento móvil en la rodilla, primero tratamos de preservar el menisco tratando de aliviar el dolor con tratamiento médico. Si esto no alivia el dolor, entonces se procede a una meniscectomía parcial por artroscopia.
EN PACIENTES MAYORES DE 40 AÑOS
La mayoría de las lesiones en pacientes mayores de 40 años son de origen degenerativo.
Cuando la lesión es inestable con fragmento meniscal móvil, se realiza una meniscectomía parcial, extirpando el fragmento inestable. El objetivo de esta intervención es entonces eliminar los fenómenos de inestabilidad y bloqueo de la rodilla, pero puede ser ineficaz o parcialmente eficaz sobre el dolor.
Cuando la lesión es estable , primero hay que asegurarse de que el menisco sea efectivamente el único responsable del dolor. De hecho, las lesiones degenerativas de los meniscos suelen ser parte de un envejecimiento de la rodilla con osteoartritis que también puede ser responsable del dolor.
En el caso de la artrosis , el tratamiento del dolor implica el tratamiento de la artrosis y no el de la lesión meniscal.
En ausencia de artrosis , hay que intentar conservar el menisco y aliviar el dolor mediante tratamiento médico. Si estos dolores persisten, entonces se realiza una meniscectomía parcial. Cabe señalar que en el caso de lesiones degenerativas, los resultados de la meniscectomía sobre el dolor en ocasiones son incompletos y pueden ser necesarias infiltraciones adicionales de la rodilla.
LA OPERACIÓN DE MENISCO
Es una intervención que se realiza de forma ambulatoria (en un solo día). La operación va precedida de una consulta de anestesia y una posible valoración preoperatoria encaminada a minimizar el riesgo de complicaciones. Esta intervención puede realizarse bajo anestesia general o bajo anestesia raquídea que es una anestesia loco-regional donde solo se duerme la parte inferior del cuerpo (como en la anestesia epidural). Es el anestesiólogo en consulta con el paciente quien decidirá el modo de anestesia más adecuado.
La intervención se desarrolla en un quirófano que cumple con estrictas normas de limpieza y seguridad. El paciente se coloca boca arriba en una mesa de operaciones con un torniquete en la raíz del muslo.
La duración de la intervención es de unos treinta minutos a los que hay que añadir el tiempo necesario para la realización de la anestesia y la preparación de la operación. Además del gesto realizado sobre el menisco, la intervención permite un análisis preciso del estado del cartílago y del ligamento cruzado anterior.
Inmediatamente después de la operación, el paciente es llevado a la sala de recuperación donde permanecerá el tiempo necesario para la recuperación inicial de la anestesia.
Al final de la intervención, el paciente puede presionar inmediatamente sobre el miembro operado. Una ligera cojera es común en los primeros días, pero rara vez requiere el uso de muletas.
La recuperación de la movilidad de la rodilla requiere la realización de ejercicios de rehabilitación que se enseñan antes de salir de la clínica. Si el paciente no se siente capaz de practicar estos ejercicios solo, pueden ser necesarias sesiones de rehabilitación con un fisioterapeuta.
En el caso de la reparación de meniscos, la flexión de la rodilla se limita a 90° durante 6 semanas para evitar una tensión excesiva en la sutura. La flexión, por otro lado, no está limitada después de una meniscectomía parcial.
Una consulta de seguimiento postoperatorio se lleva a cabo de 2 a 3 semanas después de la intervención. Su finalidad es comprobar la buena evolución, orientar la rehabilitación, pero también detectar posibles complicaciones.
La reanudación del deporte se produce a las 6 semanas de la intervención en caso de meniscectomía y mucho más tarde, en el 6º mes, tras la reparación meniscal.
Desde un punto de vista práctico, el paro laboral varía según el tipo de procedimiento realizado (reparación o meniscectomía) y la naturaleza de la ocupación ejercida (trabajo sedentario o forzado). Suele variar entre 10 días y 1 mes. La reanudación de la conducción suele tener lugar en la semana siguiente a la operación, en cuanto el paciente es capaz de realizar una frenada de emergencia.
¿CUÁLES SON LOS RIESGOS ASOCIADOS CON LA INTERVENCIÓN?
Lamentablemente, el riesgo cero no existe en la cirugía. Cualquier intervención implica riesgos y tiene sus límites. Tienes que aceptarlos o de lo contrario no te operarás. Sin embargo, si te proponen una operación es porque el cirujano y el anestesiólogo creen que el beneficio esperado es claramente mayor que el riesgo que se corre.
Algunos riesgos son comunes a todos los tipos de cirugía. Este es el caso de la infección donde los microbios llegan a invadir la zona operada. Es una complicación afortunadamente rara pero que, cuando se presenta, requiere una nueva intervención y la toma de antibióticos. También puede ocurrir un hematoma en el área operada. Suele evitarse o limitarse con la instalación de un drenaje aspirante al final de la intervención que será retirado en los días siguientes a la operación.
La cirugía de rodilla también aumenta el riesgo de aparición de flebitis que puede complicarse con una embolia pulmonar. Para limitar al máximo este riesgo, se prescribe un tratamiento anticoagulante para diluir la sangre (en forma de inyecciones diarias) durante 1 semana después de la operación.
En casos raros, la rodilla permanece rígida, caliente y dolorosa durante muchos meses después de la operación. Esta complicación, llamada algodistrofia , es impredecible y, a veces, tarda mucho en sanar.
Los nervios también pueden dañarse accidentalmente durante la operación con riesgo de parálisis o pérdida de sensibilidad de la extremidad operada que puede ser temporal o permanente.
Si tiene alguna inquietud sobre el procedimiento, no dude en consultar a su cirujano o al anestesiólogo para que puedan resolver sus dudas.
EN RESUMEN
¿QUÉ LESIONES OPERAR?
Lesiones traumáticas o inestables de los meniscos
¿QUÉ TIPOS DE OPERACIONES?
Reparación de menisco o meniscectomía parcial
TÉCNICA QUIRÚRGICA
artroscopia
¿QUÉ ANESTESIA?
General o Locorregional dependiendo de la historia y los deseos del paciente (determinado con el anestesiólogo)
DURACIÓN DE LA HOSPITALIZACIÓN
Hospitalización de día (ambulatoria)
REANUDACIÓN DEL APOYO
Inmediato. Flexión limitada a 90° durante 6 semanas si reparación de menisco
DURACIÓN DEL PARO LABORAL
10 días a 1 mes más a menudo, dependiendo de la profesión
REANUDACIÓN DE LA CONDUCCIÓN
En cuanto sea posible. A menudo alrededor del séptimo
Lesiones de rodilla
Enfermedad de Osgood Schlatter
¿Qué es la enfermedad de Osgood-Schlatter?
La enfermedad de Osgood-Schlatter se caracteriza por un dolor que aparece al realizar actividades físicas (caminar, correr…), justo por debajo de la rodilla, en la parte anterior. Se acompaña de inflamación local y dolor importante al tocar esa zona.
Es una de las causas más frecuentes de dolor de rodilla en el niño, especialmente entre los 10 y los 15 años, aunque también puede ocurrir en chicos más jóvenes. La incidencia es mayor en niños, aunque está aumentando en niñas.
¿Cuál es la causa de la enfermedad de Osgood-Schlatter?
Esta enfermedad se produce por una sobrecarga mecánica en una zona de crecimiento de la tibia. Las áreas donde crecen los huesos, llamadas platillos de crecimiento, son relativamente débiles y pueden lesionarse con relativa facilidad. El tendón rotuliano, que se encuentra justo por debajo de la rótula, se inserta en el cartílago de crecimiento de la tibia y tira fuertemente de él para estirar la rodilla. Ello puede provocar sobrecarga repetida en esta zona, alteración de los tejidos, insuficiencia en la vascularización, trastorno de la osificación y fenómeno inflamatorio en un intento de reparación.
Esto ocurre sobre todo en niños activos o que practican deportes intensos que requieren chutar (fútbol), realizar muchos saltos (baloncesto), arrodillarse o agacharse.
A la izquierda, prominencia debajo de la rodilla por la inflamación localizada. En la radiografía, zona de crecimiento de la tibia irregular por enfermedad de Osggod Schlatter
¿Es necesario acudir al traumatólogo?
Es conveniente que un traumatólogo valore si el dolor de la rodilla corresponde a este proceso porque existen muchas otras causas de dolor en la rodilla.
Si el traumatólogo lo considera oportuno le pedirá una radiografía para estudiar el estado del cartílago de crecimiento.
¿Cómo se trata la enfermedad de Osgood-Schlatter ?
La finalidad del tratamiento es eliminar el dolor, mientras se intenta mantener, tanto como sea posible, las actividades del chico. Esto se puede conseguir normalmente a través de una combinación de estiramientos, hielo local y medicación antiinflamatoria.
Los ejercicios de estiramiento se deben realizar antes de hacer deporte. Los ejercicios se enfocan en los músculos anteriores y posteriores del muslo, llamados cuadríceps e isquiotibiales. Después de la actividad física se coloca hielo durante 20 minutos sobre la zona dolorida. La medicación antiinflamatoria puede ayudarnos a controlar el dolor. Muchos chicos responden a estas medidas, y pueden continuar con sus actividades deportivas.
Aquellos a los cuales no se consigue disminuir el dolor con las anteriores medidas, deben disminuir sus actividades deportivas. Algunos casos muy severos pueden requerir un breve periodo de inmovilización.
¿Deja alguna secuela?
Afortunadamente, esta enfermedad es autolimitada y suele resolverse por sí misma en un periodo de 12 a 18 meses. La cirugía es raramente necesaria y en estos casos conviene consultar a un ortopeda pediátrico.
BIBLIOGRAFÍA
Michael T Busch. Sports Medicine in Children and Adolescents. Lovell and Winter’s Pediatric Othopaedics. Fifth edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 1373–1318.
La enfermedad de Osgood-Schlatter con frecuencia se soluciona con el paso del tiempo. Rara vez se necesita cirugía para esta afección.
Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson
¿Qué es la enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson?
La enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson se caracteriza por un dolor que aparece al realizar actividades físicas (caminar, correr…), justo en la punta inferior de la rótula Se acompaña de inflamación local y dolor importante al tocar esa zona.
Descrita por Sinding-Larsen en 1921 y Johansson en 1922, Medlar publica la historia natural en 1978.
Se trata de una sobrecarga mecánica por tracción similar a la que ocurre en el otro extremo del tendón rotuliano, llamada Osgood Schlatter.
¿Cómo se diagnostica?
La exploración clínica suele ser suficiente para el diagnóstico.
El estudio radiológico puede mostrar una imagen de doble contorno en el polo inferior de la rótula.
Figura: imagen de doble contorno en punta de rótula
¿Cómo se trata?
La finalidad del tratamiento es eliminar el dolor, mientras se intenta mantener, tanto como sea posible, las actividades del chico. Esto se puede conseguir normalmente a través de una combinación de estiramientos, hielo local y medicación antiinflamatoria.
Los ejercicios de estiramiento se deben realizar antes de hacer deporte. Los ejercicios se enfocan en los músculos anteriores y posteriores del muslo, llamados cuadríceps e isquiotibiales. Después de la actividad física se coloca hielo durante 20 minutos sobre la zona dolorida. La medicación antiinflamatoria puede ayudarnos a controlar el dolor. Muchos chicos responden a estas medidas, y pueden continuar con sus actividades deportivas.
En casos de que la radiología muestre una doble imagen y la clínica dolorosa sea intensa, conviene disminuir la actividad deportiva un mínimo de 3 meses. Igualmente, aquellos a los cuales no se consigue disminuir el dolor con las anteriores medidas, deben disminuir sus actividades deportivas. Algunos casos muy severos pueden requerir un breve periodo de inmovilización.
¿Deja alguna secuela?
Afortunadamente, esta enfermedad es autolimitada y suele resolverse por sí misma en un periodo de 12 a 18 meses.
En casos graves puede llegar a producirse un arrancamiento del tendón con fractura de la punta de la rótula. En estos casos es necesaria la cirugía y conviene consultar a un ortopeda pediátrico.
BIBLIOGRAFÍA
Sinding-Larsen MF. A hithero unknown affection of the patella in children. Acta Radiol. 1921; 1: 171-173
Johansson S. En forut ioke beskriven sjukdom i patella. Hygiea. 1922; 84: 161-166
Medlar RC. Sinding-Larsen-Johansson; its etiology and natural history. J Bone Joint Surg. 1978; 60A: 1113-1116
Michael T Busch. Sports Medicine in Children and Adolescents. Lovell and Winter’s Pediatric Othopaedics. Fifth edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 1373–1318.
Fracturas de estrés de la extremidad inferior
Descripción
La aparición de cualquier solución de continuidad (fractura) en el hueso del muslo (fémur).
Síntomas
El principal síntoma es el dolor en la parte frontal del muslo, que se intensifica gradualmente durante un periodo de varias semanas. También se puede sentir dolor en la rodilla.
El dolor suele empeorar cuando se hace ejercicio, pero también se puede sentir cuando se está descansando o en la cama. Puede ser especialmente intenso cuando se está sentado en una silla con los pies en el suelo.
Causas
Las fracturas por estrés son lesiones por exceso de uso. Cuando se corre, los huesos soportan un estrés continuo cada vez que un pie choca con el suelo. Esto puede provocar la formación de zonas debilitadas en el hueso del muslo, lo cual conduce a las fracturas por estrés.
– se ha aumentado recientemente la tabla de ejercicios de entrenamiento
– se tiene un mal movimiento corporal (una mala biomecánica)
– se tienen músculos cansados
– se toma una dieta pobre
– se ha sufrido una reducción de la densidad ósea (osteoporosis)
Tratamiento Aficionado
Un médico especialista en medicina deportiva o un fisioterapeuta, puede tratar una fractura por estrés del hueso del muslo.
El tratamiento suele implicar descansar la extremidad inferior afectada. Es posible que tenga que utilizar muletas para eliminar la presión sobre la zona dañada del hueso. La mayoría de las fracturas por estrés cicatrizan tras seis semanas de descanso.
Tomar calmantes ayudará a reducir el dolor y la hinchazón. Lea siempre el prospecto que acompaña a la medicina y, si tiene alguna pregunta, pida consejo a su farmacéutico.
Ponerse hielo o paquetes de hielo sobre la zona lesionada hasta que disminuya la hinchazón también le ayudará. No aplique el hielo directamente sobre la piel, ya que podría ¿quemarse¿; coloque un trapo entre el hielo y la piel.
Es posible que pueda adaptar su tabla de ejercicios habitual de forma que pueda continuar manteniendo un cierto nivel de actividad.
¿Qué hacer?
– Deje de correr y de hacer ejercicios de gran impacto.
– Mantenga su forma cardiovascular nadando.
¿Qué hacer?
– Continuar haciendo ejercicio de la forma habitual. Esto debilitará el hueso aún más y puede llevar a una completa fractura del hueso.
Fractura de rótula y luxación de rótula – en desarrollo –
Reparación De Una Fractura Rotuliana
LO QUE USTED DEBE SABER:
La reparación de una fractura rotuliana es la cirugía que se realiza para reparar una rótula fracturada (rota) y desplazada. La rótula es un hueso triangular y grueso que protege la parte frontal de la articulación de la rodilla. Cuando una rótula se desplaza, trozos de hueso se han trasladado fuera de lugar. Un accidente de tráfico, lesiones deportivas, o una fuerte caída sobre su rodilla pueden causar una fractura rotuliana. Usted también puede tener una fractura rotuliana periprotésica. Esto es cuando se rompe su rótula después de haber tenido una cirugía para reemplazar la rodilla. Los signos y síntomas de una fractura rotuliana pueden incluir dolor e inflamación. Puede que no tenga ningún signo o síntoma de una fractura rotuliana periprotésica.
El tipo de cirugía de reparación rotuliana que usted necesita depende del tipo de fractura rotuliana que tiene. Es posible que necesite una reducción y fijación artroscópica o abierta, una patelectomía parcial, o una patelectomía total. Su médico reparará su rodilla colocando los pedazos fracturados de vuelta en su lugar correcto. La reparación de fractura rotuliana puede disminuir el dolor de rodilla y aumentar el movimiento y la fuerza.
INSTRUCCIONES:
Medicamentos:
Mantenga una lista vigente de sus medicamentos: Incluya las dosis, frecuencia, forma que toma sus medicamentos y la razón. Traiga la lista o los recipientes de las píldoras a sus visitas de seguimiento. Tenga consigo su lista de medicamentos en caso de una emergencia. Bota las listas viejas. Use las vitaminas, hierbas, o suplementos alimenticios solo como se le haya indicado.
Tome sus medicamentos como se le haya indicado: Llame a su médico de cabecera si piensa que sus medicamentos no están funcionado como se había esperado. Infórmele cualquier alergia que usted haya tenido, y si desea suspender o cambiar su medicamento.
Medicamento para el dolor: Usted podría necesitar medicamento para suspender o reducir el dolor.
Aprenda como tomar su medicamento. Pregunte cual es el medicamento que necesita tomar y la dosis. Asegúrese que usted sepa cómo, y cuando lo necesita tomar al igual que la frecuencia.
No espere que su dolor este muy fuerte para tomar su medicamento. Informe a sus médicos si no disminuye su dolor.
Los medicamentos para dolor podrían causar mareos o soñolencia. Para prevenir caídas, llame a alguien cuando se vaya a levantar de la cama o si necesita ayuda.
Citas de seguimiento:
Pregúntele a su médico cuándo debe regresar para que revisen su rodilla y le quiten los puntos de sutura. Dígale a su médico si usted siente como que los instrumentos dentro de su rodilla le están punzando o son dolorosos. Los médicos pueden quitar los instrumentos dolorosos si ha pasado suficiente tiempo desde la cirugía. Mantenga todas sus citas. Anote cualquier pregunta que pueda tener. De esta manera usted se acordará de hacer estas preguntas durante su próxima visita.
Pautas para la actividad:
Siga las instrucciones de su médico sobre el movimiento de la rodilla después de la cirugía. Esto es muy importante porque puede ayudar a prevenir el desplazamiento de su rótula u otros problemas después de la cirugía. Cierta rigidez en la rodilla es normal después de la cirugía. El movimiento de la rodilla puede ayudar a prevenir la rigidez y la hinchazón de la articulación de la rodilla.
Los médicos le pueden enseñar ejercicios especiales para fortalecer los músculos de su muslo. Es posible que no pueda usar la pierna para caminar. Con el tiempo, usted podría levantar su pierna extendida y hacer una pequeña cantidad de extensiones. Usted podría poner algo de peso sobre la pierna. Más tarde es posible que pueda extender su pierna más y utilizar su pierna para caminar. Se puede tomar seis meses o más para que usted pueda regresar a sus actividades como los deportes.
Usar muletas o un bastón:
Su médico le dirá cuándo puede empezar a utilizar muletas o un bastón. Estos dispositivos pueden ayudarle a apoyar su rodilla al caminar y pueden disminuir su riesgo de caerse. Siga las instrucciones de su médico acerca de cuánto peso poner sobre su pierna lesionada. Es importante utilizar estos dispositivos correctamente. Pídale más información a su médico acerca de cómo utilizar muletas o un bastón.
Llevar puesta una rodillera articulada, un yeso, o una férula:
Es posible que necesite usar una rodillera articulada, un yeso o una férula después de la cirugía. Estos dispositivos normalmente cubren el tramo desde la parte superior del muslo hasta el tobillo. Su rodillera, yeso o férula ayuda a sostener y proteger su rodilla. Pídale más información a su médico sobre el uso y el cuidado de su rodillera, yeso o férula.
Rodillera articulada: La rodillera articulada se puede cerrar en ciertas posiciones. Inmediatamente después de la cirugía, su rodillera será cerrada en una posición recta. Con el tiempo, su médico le ajustará la rodillera para permitir más movimiento.
Yeso: Usted puede necesitar un yeso después de la cirugía. Cuando el molde se retira, los médicos pueden enseñarle ejercicios especiales para ayudar a fortalecer su pierna.
Férula: Usted puede necesitar una férula después de la cirugía. Esta férula puede ser hecha de yeso y ayuda a mantener la pierna recta.
Cuidado de la herida:
Siga las instrucciones de su médico sobre cómo cuidar la zona de su cirugía.
PÓNGASE EN CONTACTO CON UN MÉDICO SI:
Usted tiene una fiebre.
Tiene dolor o hinchazón en su rodilla que es peor o no desaparece.
La zona de su cirugía está hinchada, roja, o le está saliendo pus, o sus suturas se han soltado.
No puede poner peso sobre su pierna lesionada tan bien como debería.
Se cae y se lesiona la rodilla en la que tuvo la cirugía.
Tiene mayor rigidez en la rodilla o no puede doblar ni extender su pierna tan bien como debería.
Tiene preguntas o inquietudes acerca de su fractura rotuliana, la cirugía, o el cuidado.
BUSQUE ATENCIÓN INMEDIATA SI:
Su pierna se siente caliente, sensible, y dolorosa. Podría verse inflamada y roja.
Usted tiene dolor de pecho o problemas para respirar que se empeora con el tiempo.
Usted de repente se siente mareado y tiene problemas para respirar.
Usted tiene un nuevo dolor y de pecho y repentino. Usted podría tener más dolor cuando usted toma alientos profundos o tose. Usted también podría toser sangre.
Esta información es sólo para uso en educación. Su intención no es darle un consejo médico sobre enfermedades o tratamientos. Colsulte con su médico, enfermera o farmacéutico antes de seguir cualquier régimen médico para saber si es seguro y efectivo para usted.
Lesiones del cartílago
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE CARTÍLAGO
El cartílago articular es un tejido altamente especializado que proporciona en los extremos de los huesos una superficie de contacto, deslizamiento y amortiguación para formar las articulaciones. Las lesiones de cartílago suponen un reto para los sistemas de salud actuales al aumentar su prevalencia gracias a la mejora de la cantidad y sobre todo calidad de vida de nuestra población, lo que conlleva una demanda de mayor actividad física en un rango de edad más amplio. En estos momentos se abre ante nosotros un abanico de posibilidades terapéuticas para dar respuesta a este reto pero para saber qué posibilidad se adapta mejor a cada caso debemos conocer ante qué lesión nos encontramos
¿POR QUÉ SON NECESARIAS LAS CLASIFICACIONES EN LAS LESIONES?
Estableciendo clasificaciones para un tipo de lesión (en este caso, de cartílago) intentamos objetivar la misma, de tal manera que si dos especialistas diferentes ven al mismo paciente sepan qué grado de lesión tiene ese paciente. Además también se intenta establecer un protocolo de tratamiento en función del grado de la patología.
Sin embargo alcanzar estos objetivos no es tan fácil. Existen numerosas clasificaciones que básicamente se basan en pruebas de imagen (radiodiagnóstico) o en visión directa durante una cirugía (fundamentalmente artroscópica). Hay que saber que aunque las técnicas de imagen van mejorando su precisión a la hora de clasificar una lesión, a día de hoy se sigue considerando la la visión directa el “gold standard” o mejor referencia para la cualquier clasificación.
¿QUÉ PROBLEMAS TIENEN LAS CLASIFICACIONES?
Nos encontramos con dos problemas a la hora de clasificar una lesión de cartílago:
Diferencia interobservador de la lesión, es decir la variabilidad a la hora de clasificar una lesión por parte de especialistas diferentes (que ante una misma lesión un observador puede decir “grado II” y otro “grado III”) y diferencia intraobservador, que es la variabilidad por parte de un especialista a la hora de clasificar una lesión (ante la misma lesión a veces un observador la clasifica como “grado II” y otras como “grado III)
La localización de la lesión porque aunque intentemos objetivar una lesión para decir cuál es más leve y cuál más grave, lesiones teóricamente más leves pueden ser más dolorosas por estar localizadas en puntos de mayor exigencia funcional de la articulación
¿CÓMO CLASIFICAMOS LAS LESIONES DE CARTÍLAGO?
Como ya hemos comentado, nos basaremos en las clasificaciones que se obtienen por visión directa ya que son las que mejor objetivan el grado de lesión.
Las clasificaciones internacionalmente más utilizadas son la de Outerbridge y la de ICRS (International Cartilage Repair Society), aunque existen muchas otras
La clasificación de Outerbridge habla de 4 grados:
Grado I: Reblandecimiento y edema del cartílago, sin fisuras
Grado II: Fisura o fragmentación en un área menos de 1,3 cm de superficie o menor del 50% de profundidad
Grado III: Fisura o fragmentación en un área mayor de 1,3 cm de superficie o mayor del 50% de profundidad
Grado IV: Exposición del hueso subcondral (desaparición focal del cartílago)
La clasificación de ICRS también habla de 4 grados, pero tiene subgrados
CONCLUSIÓN
La clasificación de las lesiones de cartílago sirve para objetivar la lesión e intentar establecer un protocolo de tratamiento. Aunque no son cien por cien fiables parece haber un consenso en cuanto a su uso, especialmente de las que se basan en una clasificación a partir de la visión directa. La mejora del conocimiento de la patología del cartílago y las mejoras técnicas de las pruebas de radiodiagnóstico nos permitirán tener clasificaciones fiables antes de llegar a necesitar una artroscopia, lo que nos permitirá tratar el cartílago desde sus primeros grados de lesión.
Los términos lesión osteocondral y lesión condral hacen referencia a lesiones delimitadas en el cartílago de las grandes articulaciones, rodeadas de tejido sano. La lesión osteocondral penetra el cartílago hasta afectar al hueso subyacente. La lesión condral sólo daña el cartílago, pero no el hueso subyacente. Los términos condropatía y condromalacia son términos más genéricos que se pueden usar como sinónimos de lesión condral, aunque pueden referirse a cualquier tipo de lesión que afecte al cartílago articular. En muchas ocasiones se usan para hablar de un daño difuso del cartílago (artrosis incipiente), en lugar de hablar de un daño focalizado del cartílago (lesión condral u osteocondral). Esta distinción es importante porque las opciones de tratamiento son muy diferentes según se hable de una condropatía focal (lesión osteocondral o condral) o difusa (artrosis). Aunque son preferibles los términos lesión condral y lesión osteocondral, gran parte de la comunidad médica y de la población general siguen usando para hablar de lesiones focales los términos condropatía o condromalacia, que aunque son más vagos, son más frecuentes.El término Osteocondritis se usa muchas veces como sinónimo de lesión osteocondral (lesión que afecta al espesor del cartílago y el hueso), sin embargo osteocondritis suele reservarse para hacer referencia a la Osteocondritis Disecante, una entidad clínica característica de los jóvenes en crecimiento. En esta enfermedad se produce una lesión osteocondral presumiblemente por un fallo en la irrigación del hueso durante el crecimiento.Las lesiones condrales o condropatías se pueden producir por daño directo sobre la superficie de la articulación; por microtraumatismos repetidos; o por otros factores que alteren localmente al cartílago, como ocurre en la osteocondritis disecante. Según su localización se habla de:
Condropatía rotuliana/ condropatía patelar focalizada: Lesiones condrales u osteocondrales que afectan a la rótula.
Condropatía femoral: Lesiones condrales u osteocondrales que asientan en la superficie articular del fémur, y pueden afectar al cóndilo femoral interno, al cóndilo femoral externo o a la tróclea (condropatía troclear).
Condropatía astragalina: Lesiones condrales u osteocondrales que afectan a la superficie articular del astrágalo, generalmente la cúpula del mismo.
Condropatía acetabular: Lesiones condrales u osteocondrales que afectan al acetábulo de la cadera.
Las lesiones osteocondrales y condrales pueden ser asintomáticas y detectarse tras la realización de una prueba de imagen por otro motivo, o durante una artroscopia. Cuando son sintomáticas, producen dolor en la articulación afectada, limitación de la movilidad y, en ocasiones, inflamación de la articulación con el sobreuso.
Para su diagnóstico se puede recurrir a la visión directa durante la cirugía (abierta o por artroscopia), o a técnicas especializadas de Resonancia Magnética, como la Artro Resonancia Magnética o los Estudios de Difusión de Cartílago en resonancia de Alto campo. Estas pruebas permiten confirmar la existencia de las lesiones y estadificarlas.
Las lesiones condrales y osteocondrales precisan un tratamiento cuando producen muchos síntomas, o cuando por su extensión amenazan con producir artrosis secundaria que lleve a necesitar una prótesis posterior.
Las terapias clásicas buscan inducir una reparación del cartílago por mecanismos naturales de regeneración (desbridamiento, abrasión, microfracturas) o trasplantando partes de cartílago de zonas de poca carga a la zona lesionada (mosaicoplastias). Sin embargo, el cartílago tiene una capacidad regenerativa limitada, y estas técnicas suelen fallar en lesiones de gran tamaño y en lesiones sobre las que ya se han realizado intervenciones previas, reproduciéndose los síntomas al cabo del tiempo
Además, la regeneración por estos medios forma un cartílago deficitario no hialino (producido por los fibroblastos de la sangre y no por los condrocitos del cartílago) que se revela insuficiente con el paso del tiempo.
Estas circunstancias hay que tenerlas en cuenta y, a la hora de realizar una de estas cirugías clásicas se recomienda tomar una muestra para congelar y conservar cartílago sano (pre-ICC) por si en el futuro la técnica usada falla.
Las terapias con implante de cartílago autólogo suponen un avance en las terapias de reparación del cartílago para lesiones circunscritas del cartílago como la lesión condral u osteocondral. El implante de cartílago autólogo consigue la regeneración del cartílago hialino propio de la articulación, que se integra con el cartílago sano circundante, mejora los resultados a largo plazo y permite tratar lesiones de gran tamaño y lesiones sobre las que ya se ha intervenido.
Osteocondrosis
Periostitis y Síndrome de estrés medial tibial
Lesiones de los ligamentos de la rodilla
Rotura del Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
Rotura del Ligamento Cruzado Posterior (LCP)
Rotura de los ligamentos colaterales (LLI y LLE)
Rotura del menisco medial / Rotura del menisco lateral
Síndrome compartimental. Fasciotomía
Síndrome de la cintilla iliotibial o “Rodilla del corredor”
Síndrome patelofemoral
Tendinitis del poplíteo
Tendinitis / Rotura del tendón rotuliano
Tendinopatía de inserción del cuadriceps y Rotura del cuadriceps
Tendinopatía rotuliana o “Rodilla del saltador”
Tendinopatía y bursitis de la pata de ganso
Triada de rodilla
Examen médico
Examen físico e historia del paciente
Después de discutir sus antecedentes médicos y síntomas, el médico examinará su rodilla. El profesional comprobará si hay dolor a la presión en la línea articular donde se ubica el menisco. Esto a menudo es señal de un desgarro.
Uno de los principales exámenes para los desgarros de meniscos es la prueba de McMurray. Su médico le flexionará la rodilla, luego la llevará a la posición recta y la rotará. Esto pone tensión en un menisco roto. Si usted tiene un desgarro de menisco, este movimiento causará un sonido ‘clic’. Su rodilla hará ‘clic’ cada vez que su médico haga la prueba.
El examen físico debe ser sistemático cuando se revisa la rodilla, para descartar entidades no identificadas y reconocer signos de anormalidad. La observación, el rango de movilidad, la palpación y las pruebas especiales como las neurovasculares son los componentes de un examen global. La rodilla sana es la que debe examinarse primero para poder establecer cuál es la normalidad del paciente.
La observación y la pesquisa comienzan con la inspección de la rodilla y la forma de caminar del paciente. La marcha puede aportar información sobre la localización del dolor y su efecto en las actividades cotidianas. El alineamiento de la rodilla se evalúa con el paciente sentado y recostado. Se debe evaluar si hay genu varum, genu valgum y genu recurvatum. También se debe examinar si hay atrofia muscular, equímosis, cicatrices, abrasiones, laceraciones o enrojecimiento.
El rango de movilidad es parte de la evaluación musculoesquelética; se debe determinar la movilidad pasiva y la activa, y registrar si hay hiperextensión, posición neutral o flexión. El médico debe identificar si hay hinchazón o efusión; la primera es un área definida y localizada de edema en una región de la rodilla y se debe a lesiones extraarticulares. La efusión es un área simétrica de inflamación alrededor de la rodilla que se manifiesta horas después de un evento traumático, y es comúnmente una señal de lesión intraarticular. Para diferenciarlas, se debe colocar la mano en el muslo del paciente y presionar suavemente la mano hacia la zona suprapatelar mientras se palpa la rodilla con la otra mano. Una “rótula danzante” indica la presencia de efusión. Las causas más comunes de efusión aguda incluyen rupturas de meniscos, ruptura del ligamento cruzado anterior, fractura intraarticular, ruptura del ligamento extensor, dislocación de la rodilla y dislocación de la rótula.
La palpación evalúa los tejidos blandos y los reparos anatómicos de la rodilla. Las zonas más dolorosas se deben palpar al final, y se comienza con la rodilla extendida, desde la parte de arriba hacia abajo a lo largo de los cuádriceps y los tendones de la rótula; cualquier defecto indica la ruptura del tendón del extensor. Luego se palpa a lo largo de los ligamentos colateral medial y lateral, la banda iliotibial, el bíceps femoral, la “pata de gallo” y los tendones de los músculos isquiotibiales. Luego se flexiona la rodilla 90° y se palpan las líneas articulares lateral y medial, se continúa con los cóndilos femorales, la rótula, el tubérculo tibial y la cabeza fibular (peroné). A medida que se palpan estas referencias, se evalúa la aparición de dolor en el paciente.
Hay pruebas especiales, como la evaluación de la laxitud de los ligamentos colaterales lateral y medial. La prueba de estrés del valgus, que evalúa el ligamento colateral medial, se realiza colocando una mano de cada lado de la rodilla y presionando ésta hacia adentro y el tobillo hacia afuera, con la rodilla a 30°. Un incremento de la laxitud indica que el ligamento colateral medial está lesionado. La laxitud en el ligamento colateral lateral, evaluada con la prueba de estrés varus, se realiza como la anterior pero la rodilla se presiona hacia afuera y el tobillo hacia adentro, también con la rodilla a 30°. Si la laxitud está aumentada, hay lesión del ligamento colateral lateral. En caso que la laxitud persista a 0° significa que hay lesión del ligamento cruzado.
La incapacidad de extensión completa de la rodilla permite presumir la lesión de los meniscos. Otros signos incluyen la efusión o acumulación de líquido en la articulación de la rodilla que produce inflamación y dolor en la palpación a lo largo de la línea articular. Una forma de diferenciar el desgarro del menisco del dolor rotulofemoral es la flexión profunda de la rodilla. El desgarro del menisco produce un dolor lateral o medial, mientras que el dolor rotulofemoral es anterior. La reproducción del dolor con la prueba de la compresión sugiere desgarro del menisco. Se flexiona la rodilla a 90°, se rota la tibia internamente y externamente y se presiona axialmente; si se presenta dolor o se escucha un chasquido, el diagnóstico es desgarro del menisco. Otra prueba utilizada para el diagnóstico de esta afección es la de McMurray, en la que con la rodilla completamente extendida se rota el pie hacia afuera y se presiona hacia adentro; un chasquido indica desgarro del menisco lateral. Cuando se realizan los movimientos inversamente, el chasquido señala una lesión que se ubica en el menisco medial.
La evaluación del ligamento cruzado anterior se realiza con la prueba del cajón anterior; para ello, con el paciente en posición supina, se flexiona la rodilla a 90°, se estabiliza el pie en la mesa de examen y se tracciona la rodilla hacia delante. La presencia de laxitud de una rodilla respecto de la otra indica insuficiencia del ligamento cruzado anterior. Otra maniobra de evaluación de los ligamentos cruzados anteriores se realiza con la prueba de Lachman. En este procedimiento el paciente se relaja más fácilmente si se usa la pierna del médico como apoyo; se coloca la pierna del paciente sobre la del médico con una flexión de 20° a 30°; se coloca una mano sobre el muslo y con la otra se tracciona la tibia hacia adelante. La laxitud aumentada o la falta de firmeza respecto de la rodilla contralateral sugieren insuficiencia del ligamento cruzado anterior. La prueba de cambio de giro que evalúa el componente rotacional del ligamento cruzado anterior es patognomónica de insuficiencia del ligamento cruzado anterior, pero es difícil practicarla con el paciente despierto por lo que se realiza con anestesia general.
La prueba del cajón posterior es patognomónica del desgarro del ligamento cruzado posterior. Se ubica al paciente en la misma posición que en la prueba del cajón anterior, se realiza palpación a lo largo de las uniones articulares anterior y posterior, y se determina si la tibia se traslada hacia atrás. El aumento de laxitud comparada con la rodilla contralateral indica insuficiencia del ligamento cruzado posterior. La prueba de cambio de giro invertida evalúa la insuficiencia de los ligamentos cruzados posteriores. La prueba de hundimiento posterior (o del cajón de gravedad) es un método adicional para evaluar la insuficiencia del ligamento cruzado posterior.
El ángulo posterolateral de la rodilla es una combinación de estructuras tisulares blandas en las caras posterior y lateral de la rodilla; los elementos anatómicos que incluye son el ligamento colateral lateral, el tendón poplíteo, el ligamento popliteofibular y la cápsula posterolateral. La lesión de esta cápsula acompaña generalmente a la lesión del ligamento o a la dislocación de la rodilla. Se debe evaluar si se diagnostica desgarro de ligamento cruzado anterior, ya que requiere reparación inmediata. La prueba de línea evalúa la insuficiencia del ángulo posterolateral; se realiza con el paciente en posición ventral y con las rodillas juntas; se rotan las tibias hacia afuera en 30° y 90° de flexión. Si se observa una rotación aumentada en más de 10° a 15°, la prueba es positiva.
La articulación rotulofemoral se evalúa con la prueba de “grind”que reproduce el dolor del paciente e indica la presencia de una patología rotulofemoral. Con la pierna del paciente en extensión completa, se presiona la rótula hacia abajo y hacia el fémur. El ángulo Q o ángulo de los cuádriceps es la diferencia entre la alineación del fémur desde la columna ilíaca a la rótula y el alineamiento de la tibia desde la rótula hacia el tubérculo tibial. En los hombres, el ángulo es de 10° y en las mujeres de 15°. Si el ángulo es mayor indica que la rótula está mal alineada.
El signo de J se usa para evaluar la tracción de la rótula y un resultado positivo es patognomónico de la subluxación lateral de ésta.
El mecanismo extensor de la rodilla está formado por el tendón de los cuádriceps, la rótula y el tendón rotuliano. Las rupturas de los tendones pueden tener un resultado perjudicial si no se diagnostican en el período agudo. Las rupturas del tendón de los cuádriceps ocurren generalmente en sujetos mayores de 40 años, mientras que las rupturas de la rótula se presentan en personas de menor edad. Los pacientes perciben un sonido(“pop”), no pueden caminar y se forma una gran efusión en la rodilla. Estos individuos deben ser derivados al cirujano ortopédico urgentemente.
El examen neurovascular se incluye en toda evaluación de una extremidad. El examen vascular se realiza mediante la palpación de los pulsos distales a la rodilla, incluyendo el tibial posterior y el pedio. El relleno capilar debe completarse en menos de 2 segundos.
El examen neurológico incluye las funciones sensorial y motora. La sensorial es evaluada en los dermatomas L2 a S2. Las pruebas motoras evalúan la función de los nervios L2 a S2. La extensión de la rodilla valora el nervio femoral; la flexión, el nervio ciático; la flexión plantar del pie evalúa el nervio tibial, mientras que la flexión dorsal y hacia afuera, el nervio peroneo.
Los autores concluyen que las lesiones de la rodilla son uno de los motivos más frecuentes de consulta en la práctica clínica primaria.
Exámenes con imágenes
Otros problemas de rodilla causan síntomas similares, por lo que su médico podría indicarle exámenes con imágenes para ayudar a confirmar el diagnóstico.
Radiografías (rayos X)Aunque las radiografías no muestran los desgarros de meniscos, pueden mostrar otras causas de dolor de rodilla, como la osteoartritis.
Resonancia magnética (MRI). Este estudio puede crear mejores imágenes de los tejidos blandos de la articulación de su rodilla.
Tratamiento
De qué manera su cirujano ortopédico tratará su desgarro dependerá del tipo de desgarro que usted tenga, el tamaño y la ubicación.
El tercio exterior de un menisco tiene mucha irrigación de sangre. Un desgarro en esta zona “roja” podría cicatrizar por sí solo, o a menudo puede repararse con cirugía. Un desgarro longitudinal es un ejemplo de este tipo de desgarro.
En contraste, los dos tercios interiores del menisco carecen de irrigación sanguínea. Sin nutrientes de la sangre, los desgarros en esta zona “blanca” no pueden cicatrizar. Estos desgarros complejos a menudo ocurren en cartílago fino y desgastado. Como los pedazos no pueden unirse para regenerarse, los desgarros en esta zona por lo general se recortan quirúrgicamente.
Además del tipo de desgarro que usted tenga, su edad, nivel de actividad y cualquier lesión relacionada serán factores que influirán en su plan de tratamiento.
Tratamiento no quirúrgico
Si su desgarro es pequeño y en el borde exterior del menisco, podría no requerir reparación quirúrgica. Siempre y cuando sus síntomas no persistan y su rodilla esté estable, el tratamiento no quirúrgico podría ser todo lo que usted necesite.
RICE. El protocolo RICE es efectivo para la mayoría de las lesiones relacionadas al deporte. RICE es la sigla del inglés que significa R=Reposo, I=Hielo, C=Compresión y E=Elevación.
R=Reposo. Deje por un tiempo la actividad que causó la lesión. Su médico podría recomendarle que use muletas para evitar el peso en su pierna.
I=Hielo. Use paquetes fríos durante 20 minutos cada vez, varias veces al día. No aplique hielo directamente sobre la piel.
C=Compresión. Para prevenir hinchazón adicional y pérdida de sangre, use un vendaje elástico para compresión.
E=Elevación. Para reducir la inflamación, reclínese cuando descansa y ponga su pierna en alto por encima del nivel de su corazón.
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.Los medicamentos como la aspirina y el ibuprofeno reducen el dolor y la inflamación.
Tratamiento quirúrgico
Si los síntomas persisten con el tratamiento no quirúrgico, su médico podría sugerir la cirugía artroscópica.
Procedimiento. La artroscopia de rodilla es uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizados. En este procedimiento, una cámara en miniatura se inserta a través de una pequeña incisión. La artroscopia da una visión clara del interior de la rodilla. Su cirujano ortopédico inserta instrumentos quirúrgicos en miniatura a través de otras incisiones pequeñas para rebajar con recortes o reparar el desgarro.
Artroscopia de rodilla
Primer plano de reparación de un menisco
Rehabilitación.Después de la cirugía, su médico puede poner su rodilla en un enyesado o un inmovilizador para impedir que se mueva.
Cuando la cicatrización inicial se complete, su médico indicará ejercicios de rehabilitación. Es necesario el ejercicio regular para restablecer la movilidad y la fortaleza de su rodilla. Usted comenzará con ejercicios para mejorar el rango de movimiento. Gradualmente se agregarán ejercicios para fortalecer a su plan de rehabilitación.
La mayoría de la rehabilitación puede llevarse a cabo en su casa, aunque su médico puede recomendar terapia física.
Recuperación
Los desgarros de meniscos son lesiones de rodilla extremadamente comunes. Con el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación adecuados, los pacientes a menudo recuperan sus capacidades previas a la lesión.
Lesión en el ligamento cruzado anterior. Parte 1: función y abordaje
– ¿EN QUÉ CONSISTE EL TRATAMIENTO CONSERVADOR CON FISIOTERAPIA?
– ¿EN QUÉ CONSISTE LA CIRUGÍA?
– ¿CIRUGÍA O TRATAMIENTO CONSERVADOR CON FISIOTERAPIA?
– BIBLIOGRAFÍA.
Lesión del Ligamento cruzado anterior
1. ¿Qué es el ligamento cruzado anterior?
Es un ligamento situado en el interior de la articulación de la rodilla, de pequeño tamaño, pero con una gran importancia funcional.
Se denomina cruzado por su disposición en el espacio que ocupa en relación al denominado ligamento cruzado posterior (LCP) y a los ejes de la rodilla, tanto en el plano frontal como sagital o lateral. Ambos ligamentos cruzados constituyen el pivote central de la rodilla y controlan los desplazamientos de la tibia sobre el fémur, tanto en el sentido antero-posterior como rotacional.
En la imagen podemos apreciar la disposición en el espacio de los ligamentos cruzado anterior y posterior
Es un ligamento situado en el interior de la articulación de la rodilla, de pequeño tamaño, pero con una gran importancia funcional.
FUNCIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
1. Evitar el desplazamiento hacia delante del fémur sobre la tibia.
2. Estabilizar la rodilla cuando se produce la rotación de la misma.
2. ¿Es frecuente la rotura del ligamento cruzado anterior
La rotura del ligamento cruzado anterior es una lesión frecuente. Las rodillas con un ligamento cruzado anterior dañado están predispuestas a lesiones meniscales y cartilaginosas y a la aparición de signos degenerativos tempranos que pueden resultar irreversibles y cuya solución resulta más difícil en individuos jóvenes.
A día de hoy, la frecuencia de estas lesiones ha aumentado de manera considerable debido al incremento de la actividad física en la sociedad actual.
Las lesiones del ligamento cruzado anterior tienen una alta prevalencia (alrededor de 0.30 casos por cada 1000 habitantes al año) en la población general (Miyasaka). Esta incidencia es notablemente más alta en los deportes de contacto y los que exigen girar sobre la rodilla, como ocurre en el fútbol, baloncesto o en el esquí.
En 2001, la Asociación Española de Artroscopia realizó un estudio calculando 16.821 plastias de ligamento cruzado anterior anuales, lo que representaría una prevalencia de 4 casos por cada 1.000 habitantes al año.
Una de cada cinco artroscopias realizadas en nuestro país tiene como objetivo la reconstrucción del ligamento cruzado anterior.
Las mujeres que practican actividades deportivas tienen entre dos y ocho veces más roturas de LCA que los hombres que practican los mismos deportes. Entre las posibles causas se han señalado: las diferencias en el ángulo Q, la morfología de la articulación de la rodilla, las dimensiones pélvicas, el entrenamiento y el estado hormonal durante el ciclo menstrual. También se ha considerado la menor protección de los músculos sobre los ligamentos de la rodilla (Wojttys).
3. ¿Hay que operar todas las roturas de ligamento cruzado anterior?
En nuestro servicio recomendamos de forma sistemática la cirugía de reconstrucción de ligamento cruzado anterior en pacientes por debajo de 40 años, si la lesión se acompaña de signos clínicos de inestabilidad durante la exploración a la que ha de someterse al paciente necesariamente.
Reconstrucción del ligamento cruzado anterior mediante la técnica Hueso-Tendón-Hueso (HTC).
En pacientes mayores de 40 años ha de matizarse la indicación en función del grado de actividad física o de la profesión, pero siempre será el criterio del médico el que debe indicar en cada caso la cirugía, adaptando una solución concreta para cada individuo.
El criterio médico debe establecer factores predictivos que nos ayuden a determinar cuándo debe realizarse la intervención quirúrgica, tales como la edad, el nivel de actividad, el grado de osteoartritis que padece la rodilla, etc.
La técnicas de reconstrucción precisan injertos autólogos del tercio central del ligamento rotuliano con dos pastillas óseas en sus extremos (hueso-tendón-hueso), del tendón cuadricipital o de los tendones de inserción de los músculos isquiotibiales, especialmente el semitendinoso y el recto interno (ST-RI) y cada vez más, a pesar de su carencia, se solicitan aloinjertos tendinosos con o sin pastillas óseas.
Durante la misma cirugía, deben repararse las lesiones condrales y meniscales que, muy frecuentemente, acompañan a la rotura del ligamento cruzado anterior procediendo, en la medida de lo posible, a la reconstrucción biológica de la rodilla: reparando el cartílago y suturando los meniscos.
La existencia de lesiones meniscales y, sobre todo, cartilaginosas en el momento de la intervención, tiene una repercusión negativa sobre los resultados, tanto objetivos como subjetivos, de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (Shelbourne, 2000).
El ligamento cruzado anterior debe repararse para restablecer estabilidad de la rodilla y con ello, preservar las lesiones meniscales y cartilaginosas que la conducirían a la artrosis precoz.
4. ¿Qué pasaría si no se opera un ligamento cruzado anterior roto?
La respuesta no es sencilla. Si no se somete a una intervención quirúrgica, una persona activa y deportista puede derivar en inestabilidad articular, ruptura del menisco y el consecuente deterioro del cartílago articular.
El ligamento cruzado anterior tiene forma de cordón. Su aporte vascular externo y las fibras del ligamento roto son incapaces de repararse por sí solas. Su rotura, aislada o combinada con lesiones meniscales o de los ligamentos colaterales, produce cambios radiográficos, degenerativos entre el 60% y el 90% de los pacientes en un periodo de 10 a 15 años después de la lesión (Hughston-Karholm- Drez- Lane-Lukdscheck -Marshall-Mcdaniel-Neyret-Noyes- Sherman- Liden).
Ligamento cruzado anterior, roto
En personas de bajo nivel de actividad y, especialmente por encima de 40 años, se puede optar por un tratamiento conservador siempre y cuando no existan manifestaciones clínicas de inestabilidad.
En cualquier caso, si en un futuro se produjeran manifestaciones clínicas de inestabilidad, la decisión debería ser revocada y el enfermo intervenido de su lesión de ligamento cruzado anterior.
5. ¿Cómo sabemos que está roto?
La historia clínica señala antecedentes de traumatismo acompañado de torcedura de la rodilla tras la cual, y durante las primeras horas, se produce dolor e inflamación. Una punción de la rodilla con hemartros (derrame de sangre en la articulación) supone en el 80% de los casos una rotura del ligamento cruzado anterior.
Resonancia magnética (RMN) donde se aprecia una rotura del ligamento cruzado anterior.
En enfermos que han sufrido lesiones ligamentosas y meniscales la reparación de las mismas es imprescindible para la conservación del cartílago articular. En consecuencia, la precocidad en la reparación de las rodillas inestables (lesiones ligamentosas) o con clínica de lesiones meniscales, es importante para la conservación del cartílago articular.
6. ¿Por qué se opera el ligamento cruzado anterior roto?
El objeto del tratamiento será evitar los episodios de inestabilidad articular que puedan aparecer durante las actividades físicas.
Por lo tanto, tendremos que considerar candidatos a la cirugía a aquellos pacientes que presenten síntomas de inestabilidad anterior de rodilla durante la exploración.
Una inestabilidad articular de la rodilla produce cambios degenerativos tempranos (Daniel- Fritschy). No obstante, otros pacientes con un ligamento cruzado anterior afectado pueden ser asintomáticos y estar libres de cambios degenerativos sin cirugía si las demandas articulares son pequeñas (Buss).
Por lo tanto, habrá que tener en cuenta algunos parámetros a la hora de indicar la cirugía (J. Vaquero Martín):
EDAD
Es poco probable que los pacientes jóvenes modifiquen su actividad. En estos casos, la cirugía reconstructiva del ligamento es la mejor elección, además de ser una indicación universalmente aceptada. El umbral por encima de los 45 años no debe ser una contraindicación si nos encontramos con pacientes activos y sin signos de gonartrosis importantes que presenten episodios de inestabilidad recurrentes.
LESIÓN MENISCAL
En ocasiones aparece una lesión meniscal en un paciente que había tolerado hasta ese momento la falta del ligamento cruzado anterior. Esto nos debe inclinar hacia la recuperación quirúrgica (sobre todo si es posible realizar una sutura de la lesión del menisco) ya que la extirpación del cuerno posterior aumenta la inestabilidad de la rodilla y favorece la aparición de episodios de fallo articular causante de los fenómenos degenerativos.
TIEMPO
Los estudios comparativos parecen indicar que practicar la cirugía tres semanas después del accidente disminuye el riesgo de rigidez articular (Meighan). Sin embargo, el tiempo no es un factor importante para que haya desaparecido el edema y la rodilla recupere el arco de movilidad completo.
7. ¿Qué técnica aplicamos en nuestro servicio?
https://www.youtube.com/watch?v=M-UWuzNIt9g
Vídeo ilustrativo de Arthrex® de la ténica H-T-H empleada en nuestro servicio.
Generalmente proponemos la sustitución del ligamento cruzado anterior roto por el tercio central del tendón rotuliano, una técnica llamada H-T-H (hueso-tendón-hueso). El procedimiento extrae del propio paciente o de un donante (aloinjerto) el tercio central del tendón rotuliano a fin de sustituir el ligamento original.
Tal y como aconseja la literatura médica, dejamos pasar 2 o 3 semanas desde el accidente para disminuir el número de complicaciones.
En la actualidad realizamos:
1. Reconstrucción con un fascículo único de tendón rotuliano con una inclinación con la meseta tibial determinada.
2. Perforamos el túnel femoral a través del portal anteromedial para lograr una mejor ubicación de la plastia en el fémur.
3. Fijamos la plastia con tornillo interferencial, lo que procura una fijación muy solvente de las pastillas óseas en los túneles tanto femoral, como tibial.
4. Excavamos los túneles óseos, de dentro hacia fuera para lograr una mayor precisión y una menor deformidad que reduzca el efecto de oscilación de la plastia del túnel óseo.
El buen resultado de un injerto para sustituir el ligamento cruzado anterior depende de su colocación y, por lo tanto, también de la posición de los túneles en la tibia y el fémur. De esta forma conseguiremos que la tensión del injerto sea similar, en cada grado de flexión, a la del ligamento original. La posición
de los túneles determina los puntos de inserción de las plastias, por lo que resulta el factor más influyente en el resultado.
El error más frecuente en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior por vía artroscópica (Hame) es la colaboración de un túnel muy anterior en la escotadura femoral, lo que producirá una tensión muy elevada del injerto durante la flexión articular.
Algunos cirujanos recomiendan la isometría intraoperativa para prevenir fuerzas excesivas del injerto durante la flexión articular.
La forma cónica del ligamento cruzado anterior es difícil de sustituir por un injerto cilíndrico de 10 mm de diámetro (Howell). Esto hace necesaria la correcta elección del punto de inserción del injerto.
En función del nivel de actividad, sexo, índice de masa corporal, etcétera… podemos indicar al paciente las diferentes técnicas quirúrgicas (GraftLink) realizadas con aloinjertos. Habitualmente tienen una recuperación mucho más rápida, siendo estéticamente mucho más aceptables.
En el transcurso de la consulta, le indicamos al paciente cuál es la técnica más apropiada para su caso.
8. ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes tras la cirugía?
Todas las cirugías articulares requieren un tiempo de readaptación con fisioterapia y una integración paulatina a las actividades cotidianas y deportivas.
En el caso de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior, esta nunca debe ser inferior a los seis meses si se pretenden conseguir niveles funcionales similares a los previos los de su rotura.
Después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior se produce una debilidad del cuádriceps, con diferencias mayores que sobrepasan el 20% de fuerza entre ambos lados. Esta debilidad muscular puede producir alteraciones en la marcha que comprometen la acción de los músculos de las extremidades inferiores a la hora de responder adecuadamente a la fuerza de reacción del suelo y, en consecuencia, poner en peligro la integridad de la plastia mientras el cuádriceps no haya recuperado su potencia habitual.
Plastia de ligamento cruzado anterior.
La posición incorrecta de los túneles tibial y femoral, es la causa más frecuente de las complicaciones técnicas en las plastias de ligamento cruzado anterior con fascículo único (George).
La cirugía de la rotura del ligamento cruzado anterior con plastias de sustitución ha presentado un alto porcentaje de buenos resultados en la literatura médica, aunque también se han señalado algunos problemas como el dolor persistente e inestabilidad en los seguimientos. Se ha publicado que hasta un 30% de los intervenidos requieren una segunda cirugía cinco años después de la primera intervención (Bach-O’Neill -Otero-Scaglione) y entre un 11% y un 50% de los operados desarrollarán una artrosis en la rodilla intervenida (Liden-O’Neill); aunque, sin lugar a dudas, el dolor anterior de rodilla es el problema más frecuente en este tipo de intervenciones (Shino-Aglietti-Plancher).
En una revisión sistemática (Lewis) de 1024 reconstrucciones de ligamento cruzado anterior con fascículo único asociados a 495 roturas meniscales, 95 lesiones condrales y dos roturas del LCP, el índice de complicaciones fue del 60% y, la rotura del injerto, del 4%. Restricciones en la flexión y extensión tuvieron lugar en 9 de los 11 estudios analizados, mientras que los cambios degenerativos articulares se observaron en el 7% de los seguimientos.
Infección y tromboflebitis figuran también entre las complicaciones más frecuentes que hemos de prevenir. La rigidez articular debe evitarse adaptando un programa de recuperación-readaptación realizado a la medida de cada paciente.
9. ¿Es importante conservar los meniscos?
Para obtener un resultado a medio plazo, es muy importante poder suturar las lesiones meniscales que pudieran presentarse asociadas a la lesión del ligamento cruzado anterior.
Como consecuencia, la intervención no debe demorar más de cuatro semanas, pues es cuando las suturas meniscales tienen la mejor tasa de éxito.
El registro nacional noruego de pacientes intervenidos de una rotura del ligamento cruzado anterior, entre 2004 y 2006, demostró que de 3475 pacientes el 26% tenían lesiones del cartílago, el 47% roturas meniscales y un 15% presentaban ambas. Además, calcularon que la lesión del cartílago en una rodilla adulta aumenta un 1% por cada mes que transcurre, desde que se produce la lesión hasta el día de la cirugía. Además, concluyeron que las lesiones de cartílago son dos veces más frecuentes si hay una rotura meniscal y viceversa.
Sutura meniscal mediante técnica dentro-dentro.
En una revisión sistemática para determinar la relación entre artrosis de rodilla y rotura o reparación del ligamento cruzado anterior, Iestad t al observaron en 7 estudios prospectivos y 24 retrospectivos que la prevalencia de artrosis en pacientes con rotura aislada del LCA estaba entre 0% y 13%. Para los pacientes con rotura de LCA y lesión meniscal, la prevalencia se situó entre el 21% y el 48%.
10. ¿Cómo son los resultados tras la cirugía?
La cirugía del LCA es una de las más frecuentes y mejor conocidas de entre todas las técnicas que se realizan en cirugía ortopédica. Se ha convertido en una cirugía rápida, por vía artroscópica, con excelentes resultados. Basta revisar las publicaciones de centros con más de 40 años de experiencia para ver cómo ha evolucionado la técnica y cómo ha aumentado también el número de pacientes intervenidos.
No hemos dejado de señalar algunos problemas y complicaciones, pero esto no es óbice para reconocer el alto porcentaje de muy buenos resultados y de integración rápida del paciente en la vida laboral y deportiva. Tan solo hemos de observar su repercusión entre deportistas de élite que, después de unos meses de inactividad, vuelven a su práctica deportiva.
BILIOGRAFÍA
¿POR QUÉ HACEMOS UN HAZ SIMPLE Y NO UNO DOBLE?
• Las reconstrucciones de Ligamento Cruzado Anterior con Doble haz dan resultado similar a las de haz simple. In vitro and intraoperative laxities after single-bundle and double-bundle anterior cruciate ligament reconstructions. Hemanth R.Gadikota, M.S., Jong Keun Seon, M.D., Chih-Hui Chen, M.D., Jia-Lin Wu, M.D. Thomas J. Gilí, M.D., and Guoan Li, Ph.D.
• El control de la rotación de la tibia es similar in vivo con haz simple y haz doble. Tibial rotation under combined in vivo loading after single-bundle and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Alexander Tsarouhas, M.D., Ph.D., Michael Iosifidis, M.D., Ph.D., Giannis Spyropoulos, M.Sc, Dimitrios Kotzamitclos, M.D., Themistoklis Tsatalas, M.Sc. y Giannis Giakas, Ph.D.
• La Asociación de Artroscopia de Norteamérica de Robert W. Metcalf de un estudio del año 2009. Pautas quirúrgicas en casos de cirugía artroscópica. John Redfern, M.D., and Robert Burks, M.D.
• La ventaja de hacer un doble fascículo debe ser conseguir una mejor estabilidad rotacional. Double-bundle arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament: does the evidence add up? Longo UG, King JB, Denaro V, Maffulli N. J Bone Joint Surg Br. 2008; 90:995-9.
¿POR QUÉ UTILIZAMOS TENDÓN ROTULIANO?
• Las creencias, conocimientos de los miembros de la Academia de Ortopedia de los cirujanos americanos en cuanto al tratamiento de lesiones del ligamento cruzado anterior. Robert G. Marx, M.Sc, F.R.C.S.C., Edward C Jones, M.D., Michael Ángel, B.S., Thomas L. Wickiewicz, M.D., and Russell F. Warren, M.D.
Según datos de la Sociedad Francesa:
1. Laxitud anterior residual.
La plastia del tendón rotuliano es la que mayor estabilidad proporciona a la rodilla.
2. Roturas de las plastias.
La plastia del tendón rotuliano es la que menos roturas sufre.
• Xerogenes, se atreve a promocionar el injerto de tendón cuadricipital como el injerto del futuro, por su comodidad de extracción y características, para deportistas con el ligamento cruzado anterior roto. Quadriceps Tendon Graft for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: The Graft of the Future! Xerogeanes JW. Arthroscopy. 2019; 35:696-7
¿POR QUÉ HACEMOS EL TÚNEL A TRAVÉS DEL PORTAL ANTEROMEDIAL?
• La laxitud de la rodilla se controla mejor con portal perforado por vía anteromedial. Magnetic resonance imaging evaluation of knee kinematics after anterior cruciate ligament reconstruction with anteromedial and transtibial femoral tunnel drilling techniques. William W. Schairer, B.A., Bryan D. Haughom, B.S., Lee Jae Morse, M.D., Xiaojuan Li, Ph.D. y C. Benjamin Ma, M.D.
• Escariado de Portal Transtibial Frente al de Portal Anteromedial en la Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior: Evaluación Anatómica y Biomecánica de la Técnica Quirúrgica. Transtibial versus anteromedial portal reaming in anterior cruciate ligament reconstruction: an anatomic and biomechanical evaluation of surgical technique. Asheesh Bedi, M.D., Volker Musahl, M.D., Volker Steuber, M.D., Daniel Kendoff, M.D., Dan Choi, B.S.E., Answorth A. Allen, M.D., Andrew D. Pearle, M.D., and David W. Altchek, M.D.
¿POR QUÉ UTILIZAMOS, CUANDO ESTÁ INDICADO, ALOINJERTOS LIGAMENTOSOS PARA LA SUSTITUCIÓN DEL LIGAMENTO?
• Las plastias procedentes del propio enfermo (autólogas) y las procedentes de un donante (heterólogas) tienen resultados idénticos. Comparison of human tengo allografts used in knee reconstruction. Klimkiewicz, John J.; Samsell, Brian J.; Riff, Andrew; DeBerardino, Thomas M.; Moore, Mark A.
• ACL Two-Stage Revision Surgery: Practical Guide. João Espregueira-Mendes, Hélder Pereira, Alberto Monteiro, Joaquim Miguel Oliveira, Rui Luís Reis, Pedro Luís Ripoll and Neil Thomas.
10 Preguntas clave sobre el ligamento cruzado posterior
1. ¿Qué es el ligamento cruzado posterior?
El ligamento cruzado posterior (LCP) es un cordón fibroso y resistente que se extiende desde el área intercondílea posterior de la tibia hasta el cóndilo medial del fémur, insertándose en su cara lateral.
Su tamaño es casi el doble que el del ligamento cruzado anterior, y junto con él, forma parte del pivote central de la rodilla.
Imagen del ligamento cruzado posterior
2. ¿Cuál es su función?
Su función consiste en evitar el deslizamiento posterior de la tibia y el del fémur hacia delante cuando la rodilla se flexiona.
Actuando de forma coordinada con el ligamento cruzado anterior, proporciona estabilidad rotacional a la rodilla.
RMN de ligamento cruzado posterior
3. ¿Cómo se produce la rotura de ligamento cruzado posterior?
El mecanismo más frecuente es un golpe directo en la cara anterior de la rodilla cuando ésta está flexionada. Es común en los accidentes de tráfico o en las caídas sobre la rodilla cuando se produce un desplazamiento posterior de la tibia en relación al fémur.
Reconstrucción del LCA mediante la técnica Hueso-Tendón-Hueso (HTC).
4. ¿Cómo se diagnostica?
La historia clínica es parte fundamental en su diagnóstico. También lo es la prueba del cajón posterior: esta es realizada con la rodilla en flexión, donde resulta muy evidente el desplazamiento de la tibia hacia atrás en relación con la rodilla contralateral.
Resultan de máxima utilidad también las imágenes que proporciona la resonancia magnética. En la actualidad utilizamos el sistema Go5D para un diagnóstico objetivo. Mediante pruebas biomecánicas dinámicas, podemos diagnosticar el desplazamiento posterior de la tibia que ocasiona la rotura ligamentosa así como cuantificarlo y, en consecuencia, predecir su posible repercusión funcional.
Laboratorio Go5D
Diagnóstico radiológico:
Radiografías en estrés (figura 1)
Figura 1
Examen clínico (figura 2)
• Examen ACL PCL
• Estrés en varo
• Reverse Pivot Shift
• External Rotation Recurvatum
• Dial test (30deg-PLC / 90deg-PLC+PCL)
Figura 2
5. ¿Cuándo es necesario operar la rotura del ligamento cruzado posterior?
Hasta hace pocos años, se pensaba que la reparación quirúrgica del LCP no era necesaria en ningún caso. Sin embargo, en la actualidad, esta afirmación está cada vez más en tela de juicio.
La tendencia actual es la de reconstruir el ligamento, especialmente en personas jóvenes y activas en las que el cajón posterior de la rodilla (es decir, el desplazamiento posterior de la tibia en relación al fémur) supere los 6 mm.
A la izquierda: LCP sano. A la derecha: LCP roto
6. ¿Cuál es la técnica quirúrgica recomendada para su reparación?
En nuestro servicio utilizamos la técnica quirúrgica artroscópica para sustituir el ligamento lesionado por un aloinjerto, es decir, un tendón procedente de un donante.
Inlay PCL Reconstruction with Arthrex® PCL TightRope®
Ver documento
7. ¿Cuál es el postoperatorio recomendado?
Mantenemos inmovilizada la rodilla con una férula articulada desde la ingle hasta el tobillo. De manera complementaria, sitúa a la tibia en ligero cajón anterior.
Durante un periodo de 15 días estrictamente se deben aumentar de forma progresiva los grados en los que permitimos la flexión.
Así mismo, utilizamos el artromotor para aumentar la flexión de la rodilla de forma progresiva y cuidadosa. Es necesario mantener la férula protectora durante un período aproximado de 4 a 6 semanas.
8. ¿Son frecuentes las lesiones asociadas de ligamento cruzado anterior y posterior?
La asociación de la lesión de ambos ligamentos cruzados de la rodilla es estadísticamente poco frecuente. Siempre que suceda hemos de descartar posibles lesiones vasculares.
En nuestro servicio realizamos el tratamiento quirúrgico diferido durante, al menos, dos meses. Empleamos siempre aloinjertos para sustituir tanto al LCA como al LCP. La técnica se realiza sistemáticamente usando la artroscopia, siendo el periodo de rehabilitación similar a la lesión aislada del LCP.
Ligamentos cruzados sanos: anterior (1) y posterior (2). a la izquierda.
Rotura de ambos ligamentos en futbolista de 26 años, a la derecha.
9. ¿Cuáles son las lesiones que másfrecuentemente se asocian a las del LCP?
Las lesiones que con más frecuencia se asocian a la de ligamento cruzado posterior son las del ángulo postero lateral de la rodilla. Estas lesiones, junto a la del ligamento cruzado posterior, proporcionan una inestabilidad rotatoria posterolateral que empeora notablemente el pronóstico. Las lesiones posterolaterales se asocian en un 27% de los casos a la lesión del LCP. Al pasar desapercibidas y, en consecuencia, no poder proceder a su reparación, será causa frecuente del fracaso de la técnica quirúrgica.
10. ¿Son buenos los resultados de la reconstrucción del LCP?
En la actualidad hay estudios médicos con un seguimiento de diez años como los de Hermans y Jackson que evalúan de forma muy positiva la reparación de la lesión aislada del ligamento cruzado posterior.
Empeora el pronóstico la existencia de lesiones asociadas en los meniscos y el cartílago articular, así como el hecho de que se vea afectado el ángulo posterolateral de la rodilla y concurra en una inestabilidad rotacional posteroexterna.
No existen evidencias clínicas de que la reconstrucción con doble fascículo sea superior a la de un solo fascículo.
CONCLUSIÓN
En nuestro servicio recomendaremos el tratamiento quirúrgico de la rotura del LCP a personas jóvenes y activas con una inestabilidad posterior superior a 6 mm en las que exista repercusión sintomática.
Cuando se den lesiones asociadas, tanto en los meniscos como en el cartílago articular, así como en el ángulo postero externo de la rodilla, procederemos siempre a su reparación. De no hacerlo, empeoraremos de forma notable el resultado de la intervención quirúrgica.
BILIOGRAFÍA
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Técnicas quirúrgicas ligamento cruzado posterior
Vídeo
Arthrex Inlay PCL Reconstruction with Arthrex® PCL TightRope®
El ligamento anterior lateral o ligamento anterolateral es una banda fibrosa que discurre desde su inserción próxima en el borde distal del epicóndilo femoral y se dirige de forma oblicua hacia el extremo próximal de la tibia, donde se instará a la mitad de la distancia entre el tubérculo de Gerdi y la cabeza del peroné.
Recreación del ligamento anterolateral
Diagnóstico clínico
Clínicamente, su reconstrucción está aconsejada cuando la inestabilidad que produce la ruptura del LCA tiene un claro componente rotacional. El Dr. Paul Second describió una avulsión ósea en el tercio proximal de la tibia, que es visible radiológicamente en muchos casos de rotura del ligamento anterolateral.
10 Preguntas clave sobre el ligamento lateral interno
1. ¿Qué es el ligamento lateral interno?
El ligamento lateral interno es una estructura acintada que recorre la cara interna de la rodilla, desde el fémur hasta la tibia, protegiendo a la articulación cuando sufre un estrés en valgo, es decir, cuando se ve forzada hacia afuera.
Rotura del ligamento lateral interno
2. ¿Cuántos fascículos lo componen?
El LLI está compuesto por el fascículo superficial y el fascículo profundo que, a su vez, está unido a los meniscos por el ligamento menisco-femoral, el ligamento menisco-capsular y el ligamento menisco-tibial.
Imagen perteneciente a la Sociedad Francesa de Artroscopia.
Esta unión, entre el ligamento y el menisco interno, es de una gran importancia, puesto que frecuentemente se asocian lesiones del ligamento lateral medial en su fascículo profundo y del menisco interno.
3. ¿Qué es el punto de ángulo postero-medial?
Es la esquina postero interna de la rodilla constituida por el segmento posterior del menisco interno, el ligamento poplíteo oblicuo y un tendón semimembranoso y una condensación de la capsular. Dicho ángulo, tiene gran importancia, puesto que, con frecuencia, resulta afectado en las lesiones de la pared interna de la rodilla.
Imagen perteneciente a la Sociedad Francesa de Artroscopia.
4. ¿Cuál es la función del LLI?
Es la estructura principal que resiste a las torceduras en valgo de la rodilla. Concretamente, a 25 grados de flexión supone el 78 por ciento de la resistencia de la rodilla frente a las torceduras en valgo.
5. ¿Existe sinergiamecánica entre LLI y LCA?
Sí. Cuando la torcedura en valgo de la rodilla se produce con la pierna en extensión a la función estabilizadora del ligamento lateral interno, se une de manera muy significativa el LCA. Así pues, cuando la torcedura en extensión es muy importante, pueden resultar lesionados ambos.
6. Diagnóstico clínico de la lesión aislada del LLI
Su diagnóstico clínico se caracteriza por una tumefacción localizada en el trayecto del ligamento con ausencia de tumefacción generalizada en la rodilla.
Realizamos al paciente una maniobra en valgo a 30º de flexión de la rodilla. En esta situación, una apertura de la articulación de alrededor de los 5 mm significará una lesión aislada del LLI.
Orca MCL Tear
7. Diagnóstico clínico de lesión de LLI y elpívot central
La rodilla presenta una tumefacción generalizada tras el traumatismo en valgo que se corresponde con una hemartrosis de la misma. Cuando realizamos sobre la pierna una maniobra en valgo, la articulación de la rodilla experimentará una apertura importante de alrededor de 10 mm, lo que se traducirá en una lesión del ligamento o, más raramente, del ligamento cruzado posterior (LCP). Simns ha demostrado que las inestabilidades Grado III de rodilla estaban asociadas en un 81% de los casos en una lesión del pívot central.
8. ¿Diagnóstico radiológico?
Realizamos sistemáticamente radiografías en carga y en estrés mecánico, así como resonancia magnética.
9. Resultados
Cuando el tratamiento es ortopédico en las lesiones de Grado I y Grado II, se mantiene una férula articulada durante un período aproximado de seis semanas, permitiendo la flexión desde la segunda semana. Los resultados son excelentes.
En lesiones de Grado III, que se corresponden con inestabilidad en valgo superior a 10 mm hay que sospechar siempre que existe una lesión del pívot central. En estos casos, solo con la reparación quirúrgica del pívot central (asociada a una inmovilización) obtenemos con frecuencia un excelente resultado.
10. ¿Cómo es el postoperatorio?
En ambos casos, en lo que se refiere al LLI bastará con una inmovilización a los movimientos varo y valgo.
El aparato extensor de la rodilla está formado por cinco estructuras: el músculo cuádriceps, el tendón del cuádriceps, la rótula, el tendón rotuliano y la tuberosidad anterior de la tibia.
El tendón rotuliano es un cordón fibroso de 6 mm de espesor, 30 mm de ancho y 43 mm de largo que conecta dos estructuras óseas: el polo inferior de la rótula y la tibia.
Lesiones más frecuentes
Tendinitis/Tendinosis
Son procesos degenerativos del tendón que pueden originarse por esfuerzos repetitivos que generalmente implican el salto o enfermedades sistémicas como lupus, artritis reumatoide o el abuso de los corticoides, especialmente infiltrados en la estructura del tendón.
Su tratamiento es conservador.
Orca Patellar tendinitis
Rotura del tendón
Se produce por una contracción brusca del tendón del cuádriceps que desgarra las fibras del tendón. Si cuando el porcentaje de rotura de fibras es significativo procederemos al tratamiento quirúrgico
Imagen de la reconstrucción del tendón rotuliano.
Diagnóstico
Clínico
• Dolor agudo y chasquido, generalmente en el polo inferior de la rótula.
• Dolor a punta de dedo en la zona afectada del tendón, donde es posible palpar claramente una discontinuidad.
Radiológico
• Tanto la ecografía como la resonancia magnética son útiles para el diagnóstico del cuadro clínico.
Imágenes de RMN de la rotura del tendón rotuliano
Imágenes de RMN de la rotura del tendón rotuliano
Preguntas clave del tendón del cuádriceps
¿Qué es el tendón del cuádriceps?
El aparato extensor de la rodilla está formado por cinco estructuras: el músculo cuádriceps, eltendón del cuádriceps, la rótula, el tendón rotuliano y la tuberosidad anterior de la tibia.
Se trata de una importante estructura fibrosa que une los cuatro músculos del cuádriceps con el polo superior de la rótula. Sus lesiones afectan de manera muy importante a la funcionalidad de la rodilla provocando, pérdida de la estabilidad que provocan caídas e imposibilidad de extender la rodilla.
Factores de riesgo para sufrir la lesión del tendóndel cuádriceps
• Edad superior a 40 años.
• Diabetes o artritis reumatoide.
• Deportes que condicionan contracciones bruscas del tendón de cuádriceps.
Diagnóstico clínico
• Chasquido y dolor agudo en el polo superior de la rótula.
• Síndrome del hachazo: se palpa y, a veces, hasta resulta invisible una discontinuidad entre el polo superior de la rótula y el tendón cuadricipital.
Dagnóstico radiológico
Las pruebas de imagen muestran claramente, tanto utilizando la ecografía como la resonancia magnética, la lesión del tendón cuadricipital.
Imagen de resonancia
magnética de la rotura del tendón del cuádriceps.
Los meniscos son fíbrocartílagos que forman parte de la articulación de la rodilla y su función fundamental es la protección del cartílago articular. Se asemejan a unas cuñas almohadilladas semilunares que se interponen entre el fémur y la tibia y consiguen que haya una perfecta congruencia entre ellos durante el movimiento.
Son un componente de la articulación de la rodilla diseña do para transmitir fuerzas (solicitaciones) sin que se produzcan daños en el cartílago articular. Además, participan en la distribución de las cargas, la estabilidad articular, la absorción de impactos y la lubricación articular; aumentando la congruencia articular y por lo tanto, protegiendo al cartílago. Los meniscos se pueden dividir en tres porciones: dos extremos conocidos como cuerno o raíz y la parte central o cuerpo.
Están unidos por sus raíces a la tibia y por su periferia a la cápsula articular. En cada articulación de la rodilla hay dos meniscos: uno interno y otro externo. El externo más cerrado con forma de O y el interno más abierto como una C. Están vascularizados exclusivamente en la zona que contacta con la pared de la articulación (zona roja-roja), área en la que serán más favorable las suturas meniscales. En resumen, son elementos fundamentales para preservar el cartílago articular, garantizar la función articular y prevenir la aparición de artrosis.
Cuerno anterior en rojo, cuerpo medial en azul y cuerpo posterior en verde
2. ¿Es frecuente la rotura de menisco?
Los meniscos poseen una enorme facilidad para lesionarse y curiosamente, muy poca para repararse. Un tercio de las lesiones meniscales se relaciona con la actividad deportiva en pacientes fundamentalmente jóvenes. El otro tercio se produce en pacientes de entre 18 y 60 años sin relación con la actividad deportiva, mientras que del restante se desconoce su etiología.
Drosos y Pozo realizaron un estudio en 392 pacientes de entre 18 y 60 años en la cual se concluyó que el menisco interno se rompía con mayor frecuencia que el externo, tanto si el origen de la lesión era deportivo o no, por las mayores solicitaciones que soportaba el compartimento interno de la articulación.
Vascularización del menisco
El menisco interno se rompe con más frecuencia que el externo por las mayores solicitaciones que tiene que soportar el compartimento interno de la articulación. Las roturas meniscales pueden ser horizontales, verticales, completas o parciales. Algunas son muy características por su forma y frecuencia, como las llamadas asa de cubo o pico de loro.
3. ¿Cómo se diagnostica una rotura de menisco o lesión meniscal?
La base del diagnóstico debe de ser la exploración clínica hecha por un cirujano especializado complementada por la resonancia magnética nuclear (RMN).
El diagnóstico de la lesión debe comenzar por una historia clínica detallada del paciente, donde se considerarán las rotaciones con el pie fijo en el suelo, los hidrartros, el dolor e, incluso, el bloqueo articular.
Reconstrucción del LCA mediante la técnica Hueso-Tendón-Hueso (HTC).
Numerosos autores han demostrado que en los diagnósticos de las lesiones meniscales la exploración clínica es superior a la a RMN.
En cualquier caso, consideramos un error metodológico que a la hora de indicar el tratamiento de la lesión se elimine la exploración clínica en beneficio de la RMN u otras pruebas complementarias.
4. ¿Hay que conservar o reparar los meniscos?
No hace tantos años, el menisco estaba considerado como un resto embrionario sin valor alguno en la función articular y se procedía a su extirpación de forma sistemática. Nuestro conocimiento actual del menisco y su función articular señala que se trata de una estructura vital para la conservación del cartílago articular y, en consecuencia, de la funcionalidad de la rodilla. Su destrucción conlleva, especialmente en los jóvenes, a la aparición de artrosis tras la meniscectomía (extirpación del menisco), la cual deberemos intentar evitar siempre que las características de las lesiones nos lo permitan. No obstante, siempre que tengamos que hacer una meniscectomía, será en los términos más económicos: extirpando la menor cantidad de menisco posible. Siempre que las lesiones lo permitan y, especialmente en el caso de pacientes jóvenes, debemos de proceder a la sutura de las lesiones [1].
Sutura meniscal. Fuente: Arthrex
5. ¿Cuándo está indicada la sutura meniscal?
La reparación meniscal está recomendada en pacientes jóvenes con rodillas estables o susceptibles de ser estabilizadas y con ejes articulares normales. Actualmente, se acepta que las roturas de menisco que afectan a la periferia (zona vascular) deben ser reparadas sistemáticamente, ya que cicatrizan en la mayoría de los casos.
Sotura meniscal terminada. Fuente: Orca Health
El éxito de la sutura depende de :
El plazo entre el accidente y la sutura no supera las doce semanas. [3,4,5,6,7]. Más que la edad, es la antigüedad del daño meniscal lo que debe tenerse en cuenta. Un tiempo superior a 12 semanas, especialmente en rodilla estable, se considera peyorativo. [8]
La ubicación periférica de la lesión. Las lesiones situadas en la proximidad de la pared articular tienen una tasa de éxito en las suturas mucho más alta. Cannon y Vittori [3] y Rubman et al. encontraron que las lesiones periféricas tienen un mayor potencial.
Longitud de la lesión. Cannon encontró que la tasa de desgarro es proporcional a la longitud de la lesión: menos de 2cm: 15%; 2–4cm: 20%; mayor que 4cm: 59%. Estos hallazgos fueron confirmados por Valen y Molster [4], aunque otros estudios no encontraron dicha correlación [5,6].
De la reparación asociada a la pastia de LCA [3].
6. ¿Cuándo está indicada la meniscectomía?
En pacientes jóvenes estará indicada cuando sea inviable la sutura del menisco dada la destrucción del tejido meniscal o el mal pronóstico de la ubicación de la rotura (zona no vascularizada). En pacientes de edad más avanzada somos partidarios de un tratamiento conservador, pero cuando la lesión meniscal produzca dolor e hidrartros o bloqueo articular [9, 10] se optará por una meniscectomía parcial.
Meniscectomía parcial
7. ¿Cuándo está indicado el implante meniscal?
Los implantes meniscales son implantes de colágeno que pueden sustituir una parte del menisco. Es imprescindible que persista un resto meniscal importante. En la actualidad se realizan implantes meniscales con buenos resultados en cuanto al dolor y al enlentecimiento de la aparición de signos degenerativos articulares [11]. Están indicados en pacientes jóvenes para la prevención de artrosis postmeniscectomía.
Implante meniscal
8. ¿Cuándo está indicado el implante meniscal?
El trasplante meniscal consiste en la implantación de un menisco procedente de un donante en una rodilla a la que previamente se le ha realizado una meniscectomía total. Sus indicaciones son muy reducidas y están fundamentalmente dirigidas a la disminución del dolor y a la prevención de la artrosis post-meniscectomía [12]. En el año 2001 se realizó en nuestro servicio el primer trasplante meniscal hecho en España y desde entonces, hemos publicado varios artículos científicos en los que se puede completar esta información [13].
Trasplante meniscal con bloques óseos
9. ¿Cuándo está indicado el implante meniscal?
La aparición de la cirugía artroscópica ha mejorado sustancialmente el resultado de los tratamientos de las lesiones meniscales y la rotura de menisco, disminuyendo las complicaciones [14]. En términos generales, los resultados a medio y largo plazo son mejores cuanto más tejido meniscal hayamos podido conservar. De aquí, la importancia de proceder a la sutura meniscal siempre que sea posible.
Sutura meniscal finalizada. Fuente: Arthrex.
En conclusión, se trata de una cirugía que, aunque no está exenta de complicaciones, tiene un pronóstico muy favorable [15, 16].
10. ¿Cuándo está indicado el trasplante meniscal?
Actualmente, la rodilla está considerada como un conjunto de elementos interdependientes. Carece de sentido reparar el cartílago, el menisco, o el ligamento de forma aislada.
En Surgery of the Meniscus, el Dr. Pedro Luis Ripoll es autor en el quinto capítulo: Physiopathology of the Meniscal Lesions
El objetivo final de nuestros tratamientos es la protección del cartílago articular mediante la conservación de los meniscos.
El objetivo final de nuestros tratamientos es la protección del cartílago articular mediante la conservación de los meniscos, para lo cual necesitamos rodillas con un sistema ligamentoso íntegro y, en consecuencia, estables que conserven sus ejes normales.
BILIOGRAFÍA
• Los implantes meniscales producen regeneración del tejido meniscal. Tissue ingrowth after implantation of a novel, biodegradable polyurethane scaffold for treatment of partial meniscal lesions. René Verdonk, Peter Verdonk, Wouter Huvsse, Ramses Forsvth, Eva-Lisa Heinrichs.
• Failed ACL Reconstruction and Meniscus Deficiency: Background, Indications, and Techniques for Revision ACL Reconstruction With Allograft Meniscus Transplantation. Alford, Winslow MD*; Cole, Brian J MD, MBA†.
• La incidencia de la curación en las reparaciones meniscales artroscópicas en las rodillas reconstruidas del ligamento cruzado anterior versus las rodillas estables. Cannon WD Jr, Vittori JM. The incidence of healing in arthroscopic meniscal repairs in anterior cruciate ligamentreconstructed knees versus stable knees. Am J Sports Med. 1992;20(2):176–181. https://journals.sagepub. com/doi/10.1177/036354659202000214
• Lesiones meniscales tratadas con sutura: un estudio de seguimiento con análisis de supervivencia. Valen B. , Molster A. (1994). Meniscal lesión trated with suture. Arthroscopy , 10 (6), págs. 654-658. https://www. arthroscopyjournal.org/article/S0749- 8063(05)80064-7/pdf
• Evaluación artroscópica de reparaciones meniscales después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior y movimiento inmediato. Buseck MS, Noyes FR. Arthroscopic evaluation of meniscal repairs after anterior cruciate ligament reconstruction and immediate motion. Am J Sports Med. 1991;19(5):489–494. https://journals.sagepub. com/doi/10.1177/036354659101900512
• Resultados de la reparación meniscal aislada evaluada por artroscopia de segundo vistazo. Horibe S. , Shino K. , Maeda A. , Nakamura N. , Matsumoto N. , Ochi T. (1996). Artroscopia – Journal of Arthroscopic and Related Surgery , 12 (2), pp. 150-155. https://www.arthroscopyjournal.org/ article/S0749-8063(96)90003-1/pdf
• Evaluación artroscópica de reparaciones meniscales: factores que afectan la curación. Tenuta JJ, Arciero RA. Arthroscopic evaluation of meniscal repairs. Factors that effect healing. Am J Sports Med. 1994;22(6):797–802. https://journals.sagepub. com/doi/10.1177/036354659402200611
• Reparación meniscal: técnica. P. Beaufils, N. Pujol. Volume 104, n° 1S páginas 137-145 (Février 2018). https://www.em-consulte.com/ en/article/1197710#
• Sobre el candidato ideal. 5 Points on Meniscal Allograft Transplantation. Gitelis ME, Frank RM, Meyer MA, Cvetanovich G, Cole BJ. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2018; 47.
• Los implantes meniscales dan buenos resultados con un seguimiento de dos años. Outcome after partial medial meniscus substitution with the collagen meniscal implant at a minimum of 10 years. Juan Carlos Monllau, M.D., Ph.D., Pablo Eduardo Gelber, M.D., Ph.D., Ferrán Abat, M.D., Xavier Pelfort, M.D., Rosa Abad, M.D., Pedro Hinarejos, M.D., Ph.D., and Marc Tey, M.D.
• Los implantes meniscales dan buenos resultados con un seguimiento de dos años. Outcome after partial medial meniscus substitution with the collagen meniscal implant at a minimum of 10 years. Juan Carlos Monllau, M.D., Ph.D., Pablo Eduardo Gelber, M.D., Ph.D., Ferrán Abat, M.D., Xavier Pelfort, M.D., Rosa Abad, M.D., Pedro Hinarejos, M.D., Ph.D., and Marc Tey, M.D. Bibliografía
• Revisión Sistemática ¿La Meniscectomía Parcial Artroscópica Causa Artrosis de Rodilla? Revisión Sistemática con un Seguimiento Mínimo de 8 Años. Catherine A. Petty, M.D., and James H. Lubowitz, M.D.
• Trasplante de Injerto de Menisco Sin Bloques Óseos: Seguimiento de 5 a 8 Años de 33 Pacientes. Gemma González-Lucena, M.D., Pablo Eduardo Gelber, M.D., Ph.D., Xavier Pelfort, M.D., Marc Tey, M.D., and Juan Carlos Monllau, M.D., Ph.D.
• Surgery of the Meniscus. Physiopathology of the Meniscal Lesions. Hélder Pereira, Ricardo Varatojo, Nuno Sevivas, Luis Serratosa, Pedro Luis Ripoll, Joaquim Miguel Oliveira, Rui Luís Reis and João Espregueira-Mendes.
• Los pacientes a los que se les realiza un injerto osteocondral, por una lesión de cartílago, protegido con un trasplante de menisco tienen mejores resultados a largo tiempo. Outcomes of Osteochondral Allograft Transplantation With and Without Concomitant Meniscus Allograft Transplantation: A Comparative Matched Group Analysis. Frank RM, Lee S, Cotter EJ, Hannon CP, Leroux T, Cole BJ. Am J Sports Med. 2018; 46:573-80.
• Revisión Sistemática Trasplante de Aloinjerto de Menisco. David Hergan, M.D., David Thut, M.D., Orrin Sherman, M.D., and Michael S. Day, M.Phil.
• Buenos resultados combinando la reparación del ligamento cruzado anterior con el trasplante alogénico de menisco. Meniscal allograft transplantation combined with anterior cruciate ligament reconstruction provides good mid-term clinical outcome. Zaffagni.
Consiste en la implantación de un menisco procedente de un donante en pacientes que, habiendo tenido una meniscectomía completa previa, presentan dolor e indicios de daño condral progresivo.
Trasplante meniscal con bloques óseos.
2 . ¿Qué tipo de injerto se realiza en la actualidad?
La congelación a -80°C es la técnica de procesado más sencilla y barata. Este proceso desnaturaliza los antígenos de histocompatibilidad y destruye las células del donante, aunque preserva la ultraestructura del colágeno y obliga a tomar los injertos del donante en condiciones de esterilidad.
Debe mencionarse también la posibilidad de trasplantar meniscos artificiales frescos, incubados con suero del receptor, desarrollada en la Universidad de Gante. El aloinjerto trasplantado mantiene fibrocondrocitos viables con funciones celulares normales desde el momento mismo de la intervención, pero hay que destacar la dificultad logística que supone la coordinación entre la obtención del aloinjerto y del suero del receptor (con fecha de caducidad) el tiempo de cultivo y el momento del trasplante.
Pieza de hueso y menisco de donante.
3. ¿Existe un límite de edad para este trasplante?
No. Se ha estado realizando en pacientes jóvenes, pero estudios actuales muestran que incluso son viables por encima de los 50 años.
4. ¿Influye el plazo de tiempo desde que se produce la lesión hasta que se sutura?
El trasplante tiene su indicación estricta en grados bajos de osteoartritis (daño en el cartílago articular), pero existen una serie de autores que los han realizado con éxito en casos de osteoartritis más avanzada.
Osteoartritis de rodilla
5. Qué condiciones debe reunir una rodilla para poder realizarle un trasplante?
En nuestro servicio realizamos el primer trasplante vía artroscópica que se llevó acabo en España en el año 2001. Asimismo, hemos fijado nuestros criterios y nuestra experiencia en cuatro publicaciones.
En la actualidad, lo realizamos rodillas con conservación del eje, que sean estables y con rasgos no muy elevados de osteoartritis, preferentemente en pacientes jóvenes.
Trasplante meniscal. Técnica, resultados y complicaciones J. Vaquero, J.C. Monllau, X. Pelfort y P. Ripoll
6. ¿Cuál es el objetivo fundamental del trasplante meniscal?
El objetivo fundamental de un trasplante meniscal es disminuir el dolor en la interlínea al paciente intervenido anteriormente de una meniscectomía, proporcionándole una mejor calidad de vida y, en consecuencia, aumentando el tiempo de uso de su rodilla.
7. ¿Puede hacerse en rodillas con pérdida de eje?
En nuestro servicio realizamos el trasplante meniscal mediante técnica artroscópica utilizando un injerto que conserva los bloques óseos de las inserciones de sus cuernos anterior y posterior congelado. Dicho injerto es fijado a la pared de la rodilla con puntos dentro-fuera y a la mesta tibial con puntos trans óseos para evitar su extrusión.
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8. ¿Postoperatorio?
El paciente debe mantener protegida la articulación con una férula articulada, evitando la carga en los primeros 15 días, y haciéndolo de forma parcial en el mes siguiente.
Así mismo, iniciara los ejercicios de movilización pasiva en el posoperatorio inmediato.
Férula protectora para postoperatorio
9. ¿Son buenos los resultados del trasplante?
Según los estudios médicos actuales el trasplante meniscal tiene excelentes resultados, en cuanto a la disminución del dolor del paciente y a la mejoría en su calidad de vida.
Los estudios señalan así mismo actualmente una acción protectora del trasplante sobre el avance de la osteoartritis.
10. ¿Complicaciones?
Las complicaciones más frecuentes del trasplante meniscal que reporta la literatura médica son la rigidez de rodilla por movilización tardía y la extrusión del menisco implantado, aunque estudios recientes demuestran que esta última no incide sobre el resultado del mismo.
El trasplante meniscal no suscita por sí mismo ningún tipo de reacción de rechazo por el organismo que lo recibe. El resto de complicaciones se mantiene dentro de las tasas normales de una cirugía de rodilla.
Se trata de la reparación de la lesión del menisco uniendo y, en consecuencia, estabilizando la lesión. Para ello, se cosen los fragmentos entre sí o estos a la pared capsular, evitando la resección total o parcial del menisco
Osteotomía de tibia
2 . ¿Cuál es su objetivo?
Su objetivo es el mantenimiento de su capacidad de amortiguación y de la protección que el menisco ejerce sobre el cartílago articular, con la consecuente preservación meniscal.
Meniscos en amarillo
3. ¿Influye la ubicación de la lesión sobre la tasa de éxito de la sutura meniscal?
Sí. El menisco se divide en tres zonas roja-roja, roja-blanca y blanca-blanca, en función de la riqueza (de mayor a menor) de su vascularización.
La zona roja-roja, situada en la unión del menisco con la pared capsular, es la más vascularizada y donde la tasa de éxito será mayor.
4. ¿Influye el plazo de tiempo desde que se produce la lesión hasta que se sutura?
Sí. La literatura médica señala de manera unívoca que la sutura meniscal no debe posponerse más de seis semanas. Transcurrido este tiempo, la tasa de éxito comienza a bajar de manera clara.
Este hecho es especialmente relevante cuando hablamos de pacientes jóvenes donde la preservación meniscal es una prioridad
5. ¿Existe un límite de edad para realizar la sutura meniscal?
Sí, aunque continuamente la literatura médica lo va ampliando. En la actualidad, el trasplante meniscal se recomienda entre los 40 y 50 años de edad. Es importante, en cualquier caso, tener en cuenta la edad biológica del paciente.
6. ¿Tiene sentido realizar una sutura meniscal en una rodilla inestable?
No, puesto que la inestabilidad de la rodilla es un factor causal de la rotura meniscal y, en consecuencia, al ser la rodilla inestable tendería a reproducir la lesión.
7. ¿Puede hacerse en rodillas con pérdida de eje?
No. La sutura meniscal está avocada al fracaso cuando la interlínea articular está disminuida por la pérdida del eje de la rodilla.
Sutura de raíz meniscal. Arthrex®
Sutura del cuerno posteror. Arthrex®
8. ¿Tiene la cicatriz tras la sutura la misma resistencia que el tejido meniscal original?
No. La literatura médica señala con claridad que existe una tasa de roturas tras realizar la sutura meniscal.
9. Resultados
La tasa de resultados de la sutura meniscal está obviamente ligada a indicarla en el paciente ideal cuyas características serían:
– Joven.
– Sutura ubicada en zona roja-roja
– Rodilla estable.
– Ejes de la rodilla conservados.
10. ¿Cómo es el postoperatorio?
La sutura meniscal, como queda anteriormente expuesto, debe realizarse a toda costa en pacientes jóvenes. Tiene un postoperatorio de inmovilización y descarga que, en cualquier caso, estará relacionado con la estabilidad de la sutura.
Comenzaremos teniendo en cuenta el mismo criterio de movilización pasiva con artromotor. Conseguida la movilidad completa, iniciaremos de manera más decidida el tramo final de la rehabilitación.
El ligamento lateral interno es una estructura acintada que recorre la cara interna de la rodilla, desde el fémur hasta la tibia, protegiendo a la articulación cuando sufre un estrés en valgo, es decir, cuando se ve forzada hacia afuera.
implante meniscal.
2 . ¿Cuándo están indicados?
Se indican cuando existe dolor en la interlínea articular interna después de haber realizado una meniscectomía parcial.
3. ¿Pueden implantarse cuando hayamos realizado una meniscectomía total en la rodilla?
No. Para llevar a cabo un implante meniscal debe existir un resto meniscal importante con conservación, tanto del cuerno anterior como del posterior de la rodilla.
4. ¿Pueden realizarse en rodillas inestables?
No. La inestabilidad de rodilla por incompetencia del sistema ligamentoso es una contraindicación absoluta para el implante meniscal, puesto que la inestabilidad determinaría el fracaso de la técnica.
.
Medición de implante meniscal
5. ¿Pueden hacerse en rodillas con pérdida de eje?
No. La realización de un implante meniscal exige que los ejes de rodilla estén conservados y, en consecuencia, exista un espacio femorotibial normal.
6. ¿Puede hacerse en cualquier grado de osteoartritis?
No. Los grados altos de osteoartritis contraindican la técnica y conllevarían su fracaso.
7. ¿Pueden hacerse a cualquier edad?
No. En general, están recomendados en pacientes jóvenes, siendo su tasa de éxito inversamente proporcional a la edad del sujeto al cual se le realiza la técnica.
8. Resultados
– Joven
– Rodilla estable
– Buena alineación femorotibial
– No ha sido sometido a una meniscectomía total, sinobparcial, conservando un resto meniscal importante
– Bajo grado de osteoartritis
Medición del lecho meniscal
9. ¿En qué se diferencia de un trasplante meniscal?
– En el trasplante, sustituimos el menisco por una pieza proveniente de un donante. Generalmente se conserva congelada.
– El trasplante meniscal está indicado cuando al paciente se le ha realizado una meniscectomía completa.
– En el trasplante no es necesario que conserve resto meniscal alguno.
10. Cómo es el postoperatorio?
El paciente debe permanecer con la movilidad y la carga restringidas durante un periodo aproximado de cuatro semanas, abordando en el postoperatorio inmediato la movilidad pasiva mediante artromotor. Una vez conseguida esta, iniciaremos la potenciación muscular.
Los meniscos son fíbrocartílagos que forman parte de la articulación de la rodilla y su función fundamental es la protección del cartílago articular. Se asemejan a unas cuñas almohadilladas semilunares que se interponen entre el fémur y la tibia y consiguen que haya una perfecta congruencia entre ellos durante el movimiento.
Son un componente de la articulación de la rodilla diseña do para transmitir fuerzas (solicitaciones) sin que se produzcan daños en el cartílago articular. Además, participan en la distribución de las cargas, la estabilidad articular, la absorción de impactos y la lubricación articular; aumentando la congruencia articular y por lo tanto, protegiendo al cartílago. Los meniscos se pueden dividir en tres porciones: dos extremos conocidos como cuerno o raíz y la parte central o cuerpo.
Están unidos por sus raíces a la tibia y por su periferia a la cápsula articular. En cada articulación de la rodilla hay dos meniscos: uno interno y otro externo. El externo más cerrado con forma de O y el interno más abierto como una C. Están vascularizados exclusivamente en la zona que contacta con la pared de la articulación (zona roja-roja), área en la que serán más favorable las suturas meniscales. En resumen, son elementos fundamentales para preservar el cartílago articular, garantizar la función articular y prevenir la aparición de artrosis.
Cuerno anterior en rojo, cuerpo medial en azul y cuerpo posterior en verde
2. ¿Es frecuente la rotura de menisco?
Los meniscos poseen una enorme facilidad para lesionarse y curiosamente, muy poca para repararse. Un tercio de las lesiones meniscales se relaciona con la actividad deportiva en pacientes fundamentalmente jóvenes. El otro tercio se produce en pacientes de entre 18 y 60 años sin relación con la actividad deportiva, mientras que del restante se desconoce su etiología.
Drosos y Pozo realizaron un estudio en 392 pacientes de entre 18 y 60 años en la cual se concluyó que el menisco interno se rompía con mayor frecuencia que el externo, tanto si el origen de la lesión era deportivo o no, por las mayores solicitaciones que soportaba el compartimento interno de la articulación.
Vascularización del menisco
El menisco interno se rompe con más frecuencia que el externo por las mayores solicitaciones que tiene que soportar el compartimento interno de la articulación. Las roturas meniscales pueden ser horizontales, verticales, completas o parciales. Algunas son muy características por su forma y frecuencia, como las llamadas asa de cubo o pico de loro.
3. ¿Cómo se diagnostica una rotura de menisco o lesión meniscal?
La base del diagnóstico debe de ser la exploración clínica hecha por un cirujano especializado complementada por la resonancia magnética nuclear (RMN).
El diagnóstico de la lesión debe comenzar por una historia clínica detallada del paciente, donde se considerarán las rotaciones con el pie fijo en el suelo, los hidrartros, el dolor e, incluso, el bloqueo articular.
Reconstrucción del LCA mediante la técnica Hueso-Tendón-Hueso (HTC).
Numerosos autores han demostrado que en los diagnósticos de las lesiones meniscales la exploración clínica es superior a la a RMN.
En cualquier caso, consideramos un error metodológico que a la hora de indicar el tratamiento de la lesión se elimine la exploración clínica en beneficio de la RMN u otras pruebas complementarias.
4. ¿Hay que conservar o reparar los meniscos?
No hace tantos años, el menisco estaba considerado como un resto embrionario sin valor alguno en la función articular y se procedía a su extirpación de forma sistemática. Nuestro conocimiento actual del menisco y su función articular señala que se trata de una estructura vital para la conservación del cartílago articular y, en consecuencia, de la funcionalidad de la rodilla. Su destrucción conlleva, especialmente en los jóvenes, a la aparición de artrosis tras la meniscectomía (extirpación del menisco), la cual deberemos intentar evitar siempre que las características de las lesiones nos lo permitan. No obstante, siempre que tengamos que hacer una meniscectomía, será en los términos más económicos: extirpando la menor cantidad de menisco posible. Siempre que las lesiones lo permitan y, especialmente en el caso de pacientes jóvenes, debemos de proceder a la sutura de las lesiones [1].
Sutura meniscal. Fuente: Arthrex
5. ¿Cuándo está indicada la sutura meniscal?
La reparación meniscal está recomendada en pacientes jóvenes con rodillas estables o susceptibles de ser estabilizadas y con ejes articulares normales. Actualmente, se acepta que las roturas de menisco que afectan a la periferia (zona vascular) deben ser reparadas sistemáticamente, ya que cicatrizan en la mayoría de los casos.
Sotura meniscal terminada. Fuente: Orca Health
El éxito de la sutura depende de :
El plazo entre el accidente y la sutura no supera las doce semanas. [3,4,5,6,7]. Más que la edad, es la antigüedad del daño meniscal lo que debe tenerse en cuenta. Un tiempo superior a 12 semanas, especialmente en rodilla estable, se considera peyorativo. [8]
La ubicación periférica de la lesión. Las lesiones situadas en la proximidad de la pared articular tienen una tasa de éxito en las suturas mucho más alta. Cannon y Vittori [3] y Rubman et al. encontraron que las lesiones periféricas tienen un mayor potencial.
Longitud de la lesión. Cannon encontró que la tasa de desgarro es proporcional a la longitud de la lesión: menos de 2cm: 15%; 2–4cm: 20%; mayor que 4cm: 59%. Estos hallazgos fueron confirmados por Valen y Molster [4], aunque otros estudios no encontraron dicha correlación [5,6].
De la reparación asociada a la pastia de LCA [3].
6. ¿Cuándo está indicada la meniscectomía?
En pacientes jóvenes estará indicada cuando sea inviable la sutura del menisco dada la destrucción del tejido meniscal o el mal pronóstico de la ubicación de la rotura (zona no vascularizada). En pacientes de edad más avanzada somos partidarios de un tratamiento conservador, pero cuando la lesión meniscal produzca dolor e hidrartros o bloqueo articular [9, 10] se optará por una meniscectomía parcial.
Meniscectomía parcial
7. ¿Cuándo está indicado el implante meniscal?
Los implantes meniscales son implantes de colágeno que pueden sustituir una parte del menisco. Es imprescindible que persista un resto meniscal importante. En la actualidad se realizan implantes meniscales con buenos resultados en cuanto al dolor y al enlentecimiento de la aparición de signos degenerativos articulares [11]. Están indicados en pacientes jóvenes para la prevención de artrosis postmeniscectomía.
Implante meniscal
8. ¿Cuándo está indicado el implante meniscal?
El trasplante meniscal consiste en la implantación de un menisco procedente de un donante en una rodilla a la que previamente se le ha realizado una meniscectomía total. Sus indicaciones son muy reducidas y están fundamentalmente dirigidas a la disminución del dolor y a la prevención de la artrosis post-meniscectomía [12]. En el año 2001 se realizó en nuestro servicio el primer trasplante meniscal hecho en España y desde entonces, hemos publicado varios artículos científicos en los que se puede completar esta información [13].
Trasplante meniscal con bloques óseos
9. ¿Cuándo está indicado el implante meniscal?
La aparición de la cirugía artroscópica ha mejorado sustancialmente el resultado de los tratamientos de las lesiones meniscales y la rotura de menisco, disminuyendo las complicaciones [14]. En términos generales, los resultados a medio y largo plazo son mejores cuanto más tejido meniscal hayamos podido conservar. De aquí, la importancia de proceder a la sutura meniscal siempre que sea posible.
Sutura meniscal finalizada. Fuente: Arthrex.
En conclusión, se trata de una cirugía que, aunque no está exenta de complicaciones, tiene un pronóstico muy favorable [15, 16].
10. ¿Cuándo está indicado el trasplante meniscal?
Actualmente, la rodilla está considerada como un conjunto de elementos interdependientes. Carece de sentido reparar el cartílago, el menisco, o el ligamento de forma aislada.
En Surgery of the Meniscus, el Dr. Pedro Luis Ripoll es autor en el quinto capítulo: Physiopathology of the Meniscal Lesions
El objetivo final de nuestros tratamientos es la protección del cartílago articular mediante la conservación de los meniscos.
El objetivo final de nuestros tratamientos es la protección del cartílago articular mediante la conservación de los meniscos, para lo cual necesitamos rodillas con un sistema ligamentoso íntegro y, en consecuencia, estables que conserven sus ejes normales.
BILIOGRAFÍA
• Los implantes meniscales producen regeneración del tejido meniscal. Tissue ingrowth after implantation of a novel, biodegradable polyurethane scaffold for treatment of partial meniscal lesions. René Verdonk, Peter Verdonk, Wouter Huvsse, Ramses Forsvth, Eva-Lisa Heinrichs.
• Failed ACL Reconstruction and Meniscus Deficiency: Background, Indications, and Techniques for Revision ACL Reconstruction With Allograft Meniscus Transplantation. Alford, Winslow MD*; Cole, Brian J MD, MBA†.
• La incidencia de la curación en las reparaciones meniscales artroscópicas en las rodillas reconstruidas del ligamento cruzado anterior versus las rodillas estables. Cannon WD Jr, Vittori JM. The incidence of healing in arthroscopic meniscal repairs in anterior cruciate ligamentreconstructed knees versus stable knees. Am J Sports Med. 1992;20(2):176–181. https://journals.sagepub. com/doi/10.1177/036354659202000214
• Lesiones meniscales tratadas con sutura: un estudio de seguimiento con análisis de supervivencia. Valen B. , Molster A. (1994). Meniscal lesión trated with suture. Arthroscopy , 10 (6), págs. 654-658. https://www. arthroscopyjournal.org/article/S0749- 8063(05)80064-7/pdf
• Evaluación artroscópica de reparaciones meniscales después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior y movimiento inmediato. Buseck MS, Noyes FR. Arthroscopic evaluation of meniscal repairs after anterior cruciate ligament reconstruction and immediate motion. Am J Sports Med. 1991;19(5):489–494. https://journals.sagepub. com/doi/10.1177/036354659101900512
• Resultados de la reparación meniscal aislada evaluada por artroscopia de segundo vistazo. Horibe S. , Shino K. , Maeda A. , Nakamura N. , Matsumoto N. , Ochi T. (1996). Artroscopia – Journal of Arthroscopic and Related Surgery , 12 (2), pp. 150-155. https://www.arthroscopyjournal.org/ article/S0749-8063(96)90003-1/pdf
• Evaluación artroscópica de reparaciones meniscales: factores que afectan la curación. Tenuta JJ, Arciero RA. Arthroscopic evaluation of meniscal repairs. Factors that effect healing. Am J Sports Med. 1994;22(6):797–802. https://journals.sagepub. com/doi/10.1177/036354659402200611
• Reparación meniscal: técnica. P. Beaufils, N. Pujol. Volume 104, n° 1S páginas 137-145 (Février 2018). https://www.em-consulte.com/ en/article/1197710#
• Sobre el candidato ideal. 5 Points on Meniscal Allograft Transplantation. Gitelis ME, Frank RM, Meyer MA, Cvetanovich G, Cole BJ. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2018; 47.
• Los implantes meniscales dan buenos resultados con un seguimiento de dos años. Outcome after partial medial meniscus substitution with the collagen meniscal implant at a minimum of 10 years. Juan Carlos Monllau, M.D., Ph.D., Pablo Eduardo Gelber, M.D., Ph.D., Ferrán Abat, M.D., Xavier Pelfort, M.D., Rosa Abad, M.D., Pedro Hinarejos, M.D., Ph.D., and Marc Tey, M.D.
• Los implantes meniscales dan buenos resultados con un seguimiento de dos años. Outcome after partial medial meniscus substitution with the collagen meniscal implant at a minimum of 10 years. Juan Carlos Monllau, M.D., Ph.D., Pablo Eduardo Gelber, M.D., Ph.D., Ferrán Abat, M.D., Xavier Pelfort, M.D., Rosa Abad, M.D., Pedro Hinarejos, M.D., Ph.D., and Marc Tey, M.D. Bibliografía
• Revisión Sistemática ¿La Meniscectomía Parcial Artroscópica Causa Artrosis de Rodilla? Revisión Sistemática con un Seguimiento Mínimo de 8 Años. Catherine A. Petty, M.D., and James H. Lubowitz, M.D.
• Trasplante de Injerto de Menisco Sin Bloques Óseos: Seguimiento de 5 a 8 Años de 33 Pacientes. Gemma González-Lucena, M.D., Pablo Eduardo Gelber, M.D., Ph.D., Xavier Pelfort, M.D., Marc Tey, M.D., and Juan Carlos Monllau, M.D., Ph.D.
• Surgery of the Meniscus. Physiopathology of the Meniscal Lesions. Hélder Pereira, Ricardo Varatojo, Nuno Sevivas, Luis Serratosa, Pedro Luis Ripoll, Joaquim Miguel Oliveira, Rui Luís Reis and João Espregueira-Mendes.
• Los pacientes a los que se les realiza un injerto osteocondral, por una lesión de cartílago, protegido con un trasplante de menisco tienen mejores resultados a largo tiempo. Outcomes of Osteochondral Allograft Transplantation With and Without Concomitant Meniscus Allograft Transplantation: A Comparative Matched Group Analysis. Frank RM, Lee S, Cotter EJ, Hannon CP, Leroux T, Cole BJ. Am J Sports Med. 2018; 46:573-80.
• Revisión Sistemática Trasplante de Aloinjerto de Menisco. David Hergan, M.D., David Thut, M.D., Orrin Sherman, M.D., and Michael S. Day, M.Phil.
• Buenos resultados combinando la reparación del ligamento cruzado anterior con el trasplante alogénico de menisco. Meniscal allograft transplantation combined with anterior cruciate ligament reconstruction provides good mid-term clinical outcome. Zaffagni.
El cartílago articular es un tejido elástico duradero y resistente carente de nervios, vasos sanguíneos o linfáticos y que está localizado en las articulaciones. Varía su grosor según las diferentes ubicaciones. Está sometido a un promedio de 10 millones de ciclos de carga articular por año.
Este elemento de la rodilla reduce la fricción, transfiere y distribuye las solicitaciones en distintas posiciones articulares y ofrece una superficie articular lubricada, que permite que los huesos se deslicen y giren unos sobre otros sin apenas desgaste.
Cartílago articular, en azul
Imagen microscópica del cartílago articular
Macroscópicamente es blanco, brillante y firme y se nutre del líquido sinovial por un mecanismo de difusión que se realiza durante la carga articular.
Sokoloff consideró al cartílago articular, el líquido sinovial, la membrana sinovial y el hueso subcondral como una unidad funcional.
2. ¿Son frecuentes las lesiones del cartílago?
Se trata de una lesión muy frecuente y es causa común del dolor articular. Aproximadamente el 6% de los adultos tienen una afección degenerativa de la rodilla que afecta al cartílago articular.
Este porcentaje aumenta al 10% en personas mayores de 65 años. En el 23% de las lesiones agudas y en el 54% de las crónicas del ligamento cruzado anterior se han encontrado lesiones del cartílago. Curt et al revisaron más de 31.000 artroscopias de rodilla y encontraron lesiones condrales en el 63% de los pacientes. Observaron que, en los pacientes menores de 40 años, un 5% tenía lesiones graves del cartílago articular.
Lesión del cartílago
Widuchowski et al encontraron lesiones condrales en 25.124 artroscopias en el 60 % de los pacientes, las cuales fueron clasificadas como lesiones condrales u osteocondrales en el 67%, osteoartritis en el 29%, osteocondritis disecante en el 2% y de otro tipo en el 1%. El 30% de las lesiones eran aisladas y el resto estaban asociadas a otras estructuras, siendo la localización más frecuente la superficie patelar y el cóndilo femoral medial. Podemos concluir que las lesiones del cartílago articular son muy frecuentes y la causa común del dolor articular.
3. ¿Por qué es tan complicado reparar el cartílago articular?
Debido a su propia estructura, el tejido cartilaginoso es incapaz de cicatrizar formando un tejido igual al que existía antes de la lesión.
El cartílago es un tejido con una baja densidad celular de condrocitos, por lo que el volumen de matriz extracelular (que debe ser mantenido metabólicamente por un condrocito) es elevado.
Imagen microscópica del cartílago articular.
La matriz del cartílago articular presenta grandes diferencias según las localizaciones anatómicas y las zonas de una misma superficie articular. Consta de dos componentes: el fluido articular y una red de macromoléculas estructurales (como el colágeno, los proteoglicanos y, en menor medida, los lípidos, fosfolípidos, glicoproteínas y otras proteínas que dan forma y estabilidad al tejido).
Además, los condrocitos son incapaces de migrar, lo que dificulta claramente la capacidad de auto reparación del cartílago articular.
4. ¿Cómo influye la mecánica de la rodilla en la conservación del cartílago articular?
El cartílago articular recubre al hueso protegiéndolo frente a la osteoartritis. Para su conservación, la rodilla debe estar suficientemente amortiguada (función de los meniscos) y estable (funcion de los ligamentos). Además de ello, la rodilla debe conservar su eje articular normal
Imagen del cartílago articular (azul) condrocito e inicia su degeneración y meniscos (amarillo)
El sobrepeso, la actividad intensa y el sobreuso pueden desgastar el cartílago articular. Un incremento de la carga mecánica por encima del nivel fisiológico induce cambios del metabolismo del condrocito e inicia su degeneración.
Por el contrario, la carga moderada y el uso racional de la articulación favorecen la preservación del cartílago articular.
5. ¿Influyen las lesiones meniscales y ligamentosas en la aparición de lesiones del cartílago articular?
Los pacientes con roturas de ligamentos y meniscos tienen mayor riesgo de desarrollar lesiones del cartílago articular en el futuro. Según la revisión de Oiestad et al, casi el 50% de los pacientes con lesión del ligamento cruzado anterior desarrollarán, a la larga, lesiones del cartílago articular en un corto espacio de tiempo (10 años).
Hay que tener en cuenta que en sujetos con lesiones combinadas de ligamento cruzado anterior y menisco, la prevalencia de las lesiones del cartílago articular llegó a ser de un 70% en los 15 o 20 años posteriores al accidente.
Rotura del ligamento cruzado anterior
En enfermos que han sufrido lesiones ligamentosas y meniscales la reparación de las mismas es imprescindible para la conservación del cartílago articular. En consecuencia, la precocidad en la reparación de las rodillas inestables (lesiones ligamentosas) o con clínica de lesiones meniscales, es importante para la conservación del cartílago articular.
6. ¿Cómo degenera el cartílago articular?
El cartílago resulta dañado cuando la rodilla pierde la estabilidad articular a consecuencia de las lesiones ligamentosas, especialmente las del ligamento cruzado anterior y posterior. Estas desencadenan procesos lesionales en los meniscos con los que el cartílago pierde sus elementos de protección. Los primeros signos de degeneración son la pérdida de proteoglicanos y el aumento del fluido.
La reparación del cartílago articular es un proceso complejo y difícil debido a la baja densidad celular y a la incapacidad de las células del cartílago (condrocitos) para migrar hacia el defecto en un tejido comprometido por la falta de riego sanguíneo. Los condrocitos son incapaces de reparar los defectos tisulares importantes.
7. ¿Cómo se repara el cartílago articular?
En la actualidad, no es posible reproducir de forma exacta la estructura del cartílago hialino original que existía antes de la lesión. Sin embargo, disponemos de técnicas que reproducen cada vez con mayor fidelidad tejidos parecidos al hialino original, y que podríamos clasificar en tres técnicas diferentes:
1. Técnicas reparativas: ayudan a la formación de un nuevo tejido fibrocartilaginoso (perforaciones y microfracturas).
2. Técnicas reconstructivas: buscan rellenar el defecto con tejido autólogo (propio del paciente), aloinjertos (procedente de un donante) o sintéticos.
3. Métodos regenerativos: aprovechan técnicas de bioingeniería para desarrollar un tejido de cartílago hialino.
Microfracturas enriquecidas
Es frecuente que junto a la cirugía del cartílago articular sea necesario reconstruir los meniscos, el LCA y los ejes articulares.
8. ¿Para qué sirve el líquido sinovial?
El líquido sinovial ocupa la articulación en condiciones normales. Es un líquido claro o ligeramente amarillento, viscoso y secretado por la membrana sinovial. En la rodilla humana puede haber de 1 a 5 ml. Las funciones más importantes del líquido articular son la lubricación articular, para reducir la fricción, y la nutrición del cartílago articular.
9. ¿Cuáles son las indicaciones del tratamiento?
Para tomar una decisión y ver la técnica más adecuada hay que conocer al paciente y saber sus expectativas futuras, determinar su tipo de vida y estudiar bien su morfotipo. El tamaño, profundidad y ubicación de la lesión, así como el nivel de actividad y la edad del paciente, son los factores que marcarán la técnica adecuada para tratar la lesión condral.
La evolución de las lesiones es favorable en pacientes activos. Cuanto más jóvenes son los pacientes, mejores resultados. También se ha observado una relación de interdependencia respecto al tiempo que cada paciente tuvo que esperar desde la aparición de los síntomas hasta la realización de la cirugía.
Así mismo, son factores pronósticos importantes el estado del hueso subcondral, los meniscos, los ligamentos, una correcta alineación articular y un peso adecuado.
Nuestras estrategias terapéuticas deben estar siempre dirigidas a impedir la aparición de la lesión del cartílago articular, ya que una vez aparecida es imposible su regeneración.
Especialmente en pacientes jóvenes, hemos de restablecer de inmediato la integridad de los meniscos procediendo a su sutura y la reparación de las lesiones ligamentosas antes de que aparezcan las lesiones del cartílago.
10. ¿De qué técnicas disponemos actualmente para tratar las lesiones de cartílago?
Las lesiones de cartílago son muy variadas y su recuperación dependerá del protocolo recomendado por su médico. En esta fase inicial, se recomiendan movimientos de descarga como los que implica la natación o la bicicleta estática sin resistencia. Esta movilidad en descarga favorece la reparación del cartílago articular y evita la rigidez articular.
Todo el proceso de recuperación debe llevarse a cabo pensando que el cartílago es incapaz de regenerarse por sí mismo y que las técnicas de las que disponemos actualmente no son capaces de regenerar las lesiones del cartílago reponiendo un tejido idéntico al anterior a la lesión. Sin embargo, proporcionan tejidos mecánicamente solventes que resuelven el problema y permiten reanudar una actividad normal.
El protocolo de recuperación se debe ajustar al paciente en función de su edad, altura, peso, nivel de actividad y la profundidad y ubicación de la lesión.
BILIOGRAFÍA
• Los implantes meniscales producen regeneración del tejido meniscal. Tissue ingrowth after implantation of a novel, biodegradable polyurethane scaffold for treatment of partial meniscal lesions. René Verdonk, Peter Verdonk, Wouter Huvsse, Ramses Forsvth, Eva-Lisa Heinrichs.
• Failed ACL Reconstruction and Meniscus Deficiency: Background, Indications, and Techniques for Revision ACL Reconstruction With Allograft Meniscus Transplantation. Alford, Winslow MD*; Cole, Brian J MD, MBA†.
• La incidencia de la curación en las reparaciones meniscales artroscópicas en las rodillas reconstruidas del ligamento cruzado anterior versus las rodillas estables. Cannon WD Jr, Vittori JM. The incidence of healing in arthroscopic meniscal repairs in anterior cruciate ligament-reconstructed knees versus stable knees. Am J Sports Med. 1992;20(2):176-181. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/036354659202000214
• Evaluación artroscópica de reparaciones meniscales después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior y movimiento inmediato. Buseck MS, Noyes FR. Arthroscopic evaluation of meniscal repairs after anterior cruciate ligament reconstruction and immediate motion. Am J Sports Med. 1991;19(5):489-494. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/036354659101900512
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• Reparación meniscal: técnica. P. Beaufils, N. Pujol. Volume 104, n° 1S páginas 137-145 (Février 2018). https://www.em-consulte.com/en/article/1197710#
• Sobre el candidato ideal. 5 Points on Meniscal Allograft Transplantation. Gitelis ME, Frank RM, MeyerMA, Cvetanovich G, Cole BJ. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2018; 47.
• Los implantes meniscales dan buenos resultados con un seguimiento de dos años. Outcome after partial medial meniscus substitution with the collagen meniscal implant at a minimum of 10 years. Juan Carlos Monllau, M.D., Ph.D., Pablo Eduardo Gelber, M.D., Ph.D., Ferrán Abat, M.D., Xavier Pelfort, M.D., Rosa Abad, M.D., Pedro Hinarejos, M.D., Ph.D., and Marc Tey, M.D.
• Los implantes meniscales dan buenos resultados con un seguimiento de dos años. Outcome after partial medial meniscus substitution with the collagen meniscal implant at a minimum of 10 years. Juan Carlos Monllau, M.D., Ph.D., Pablo Eduardo Gelber, M.D., Ph.D., Ferrán Abat, M.D., Xavier Pelfort, M.D., Rosa Abad, M.D., Pedro Hinarejos, M.D., Ph.D., and Marc Tey, M.D.
• Revisión Sistemática ¿La Meniscectomía Parcial Artroscópica Causa Artrosis de Rodilla? Revisión Sistemática con un Seguimiento Mínimo de 8 Años. Catherine A. Petty, M.D., and James H. Lubowitz, M.D.
• Trasplante de Injerto de Menisco Sin Bloques Óseos: Seguimiento de 5 a 8 Años de 33 Pacientes. Gemma González-Lucena, M.D., Pablo Eduardo Gelber, M.D., Ph.D., Xavier Pelfort, M.D., Marc Tey, M.D., and Juan Carlos Monllau, M.D., Ph.D.
• Surgery of the Meniscus. Physiopathology of the Meniscal Lesions. Hélder Pereira, Ricardo Varatojo,Nuno Sevivas, Luis Serratosa, Pedro Luis Ripoll, Joaquim Miguel Oliveira, Rui Luís Reis and João Espregueira- Mendes.
• Los pacientes a los que se les realiza un injerto osteocondral, por una lesión de cartílago, protegido con un trasplante de menisco tienen mejores resultados a largo tiempo. Outcomes of Osteochondral Allograft Transplantation With and Without Concomitant Meniscus Allograft Transplantation: A Comparative Matched Group Analysis. Frank RM, Lee S, Cotter EJ, Hannon CP, Leroux T, Cole BJ. Am J Sports Med. 2018; 46:573-80.
• Revisión Sistemática Trasplante de Aloinjerto de Menisco. David Hergan, M.D., David Thut, M.D., OrrinSherman, M.D., and Michael S. Day, M.Phil.
• Buenos resultados combinando la reparación del ligamento cruzado anterior con el trasplante alogénico de menisco. Meniscal allograft transplantation combined with anterior cruciate ligament reconstruction provides good mid-term clinical outcome. Zaffagni.
El autoinjerto en mosaico o mosaicoplastia está indicado en lesiones de dos a tres centímetros cuadrados en los cóndilos femorales de pacientes de menos de 50 años. El procedimiento consiste en la extracción de cilindros de hueso y cartílago de zonas de la rodilla donde no se realiza carga al nicho de la lesión.
Es una técnica que se realiza por artroscopia y para realizarla requiere de cirujanos expertos.
2. ¿Cuáles son sus indicaciones?
La mosaicoplastia está indicada en lesiones de 2 a 3 cm de diámetro en cóndilos femorales, aunque también puede hacerse en la tibia de pacientes jóvenes con alto nivel de actividad.
3. ¿Qué tipo de cartílago se establece después de practicar la técnica?
Al ser un trasplante autólogo de cartílago hialino, desde el momento de su realización, obtendremos un cartílago idéntico al original.
Imagen del implante de cilindro osteocondral
4. ¿Cubre toda la superficie lesional?
No. La mosaicoplastia, teniendo en cuenta los espacios muertos y la muerte celular que se produce en los bordes de los implantes, recubre algo más de dos tercios de la superficie lesional con cartílago hialino viable.
5. ¿Cuántos cilindros osteocondrales se insertan normalmente?
Procuramos insertar cilindros 8-10 mm de diámetro en un número máximo de dos o tres cilindros
6. ¿Es una técnica fácil de realizar?
No. Requiere cirujanos expertos y presenta dificultades importantes, tales como reproducir la curvatura del cóndilo lesionado en la superficie que proporcionan los injertos insertados.
Implantes osteocondrales en mosaico
7. ¿Cuál es principal ventaja?
La principal ventaja es que desde el momento de la realización de la técnica, tenemos en la superficie de la lesión cartílago hialino normal con las consiguientes características mecánicas similares al original de la rodilla.
8. ¿Qué pasa con las zonas de las que se extraen los cilindros osteocondrales?
Al ser zonas de la rodilla en las que no existe carga, la repercusión no es importante en la funcionalidad articular. En cualquier caso, se rellenan con cilindros extraídos del nicho de la lesión.
9. ¿Son buenos los resultados?
La literatura médica aporta resultados buenos a largo plazo del 75% al 90%.
• Estudio aleatorizado del resultado a largo plazo (15-17 años) después de la microfractura versus la mosaicoplastia en defectos del cartílago articular de la rodilla.
• Seguimiento clínico a largo plazo de microfractura versus mosaicoplastia en defectos del cartílago articular del cóndilo femoral medial.
10. ¿Cómo es el postoperatorio?
En nuestro servicio realizamos la sutura vía artroscópica de las lesiones de Bankart, a la que añadimos un gesto posterior complementario, cuando existe la lesión de Hillsack, como es la técnica del remplissage.
Las microfracturas son una técnica consistente en realizar perforaciones en torno a 3 mm de profundidad con punzones con el fin de evitar el deterioro del hueso producido por los mecanismos motorizados (broca). Este procedimiento se realiza por artroscopia.
2. ¿Cuáles son sus indicaciones?
Lesiones con hueso expuesto (grado IV), en torno a 2 cm de diámetro que se dan en pacientes menores de 50 años.
3. ¿Qué tipo de tejido proporciona la técnica?
Tras la realización de las microfracturas se produce un fibrocartílago de características histológicas diferentes al cartílago hialino original.
4. ¿Existen procedimientos para mejorar los resultados?
Sí. Las microfracturas plus añaden a la técnica el recubrimiento de la zona lesional con geles o matrices que retienen las células mesenquimales y que emergen por las perforaciones. Esto permite un tejido de mejor calidad histológica y mecánica.
5. ¿Cuál es la ventaja de esta técnica?
Se trata de una técnica con muy baja tasa de complicaciones que repara las alteraciones del cartílago articular y que permite el uso de otras técnicas quirúrgicas como la reparación ligamento cruzado anterior (LCA).
6. ¿Tiene contraindicaciones?
Sí. La obesidad, las pérdidas de eje de la rodilla y, especialmente la artrosis, son contraindicaciones para realizar esta técnica.
10. Resultados
Implantación de condrocitos autólogos versus microfractura para eltratamiento de lesiones de cartílago de rodilla.
Ortega-Oroz co R, Olague-Franco JK, Miranda-Ramírez.
OBJETIVO: Comparar la eficacia clínica y la seguridad de la terapia de microfractura (MF) versus la implantación de condrocitos autólogos (MACI) en el tratamiento de lesiones condrales de la rodilla 3 cm2 y seguimiento hasta 12 meses después del tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo desde enero de 2016 hasta diciembre de 2017. Se incluyeron pacientes con una o más lesiones condrales en la rodilla de 3 cm2 para comparar la terapia MF versus MACI para la reparación de la lesión condral. Se realizaron evaluaciones clínicas y funcionales antes del tratamiento quirúrgico y 12 meses después, con medición del rango de movimiento, EVA, escala de Oxford e índice de Lequesne.
RESULTADOS: Doce pacientes fueron incluidos en MF y 12 pacientes en MACI. La lesión más frecuente se localizó en la rótula en ocho pacientes (67%). Mostró un aumento en los arcos de movimiento, así como una mejora en la comparación entre la línea de base y el seguimiento a los 12 meses: en EVA, MF demostró 48.4% y MACI 57.5% (p 0.05); Escala de Oxford: MF 32.65% y MACI 51.04% (p 0.05); índice de Lequesne: MF 40.12% y MACI 50%. Se presentaron dos casos de derrame articular en MACI, que se resolvieron con la realización de artrotomías.
CONCLUSIÓN: En este estudio, se demostró una mejoría significativa en MACI con alivio del dolor, funcionalidad y rango de movimiento en comparación con el tratamiento de MF en lesiones de 3 cm2 del cartílago articular de la rodilla después de un año de seguimiento.
Técnicas de reconstrucción cartilaginosa.
Editorial Commentary: Biological Cartilage Repair Technique—An “Effective, Accessible, and Safe”Surgical Solution for an Old Difficult Biological Problem.
G.Versier, O. Barbier
Resumen
El tratamiento de las pérdidas de sustancia cartilaginosa supone un auténtico reto y no debe centrarse únicamente en reconstruir de forma duradera el cartílago hialino, sino que debe ser sobre todo capaz de prevenir la artrosis. Las lesiones osteocondrales se producen en un contexto traumático o en las osteocondritis disecantes. Afectan a todas las superficies articulares, pero predominan en la rodilla y en el tobillo. Por principio, el tratamiento de reconstrucción sólo se dirige a las lesiones profundas y sintomáticas correspondientes a los estadios 3 y 4 de la clasificación de la International Cartilage Repair Society, y excluye el tratamiento de las lesiones superficiales, de las lesiones asintomáticas que suelen descubrirse de forma fortuita y de las lesiones en espejo, que hacen parte de las lesiones de artrosis. El arsenal terapéutico es extenso y siempre está evolucionando, aunque su accesibilidad es muy variable según los países y la legislación vigente. Consta de dos tipos de procedimientos: las técnicas paliativas de reparación, que dan lugar a fibrocartílago, y las técnicas de regeneración, destinadas a obtener cartílago hialino. Existen numerosos estudios comparativos, pero pocas veces tienen un nivel científico elevado, con un efecto centro casi constante. Las indicaciones se establecen en función de algoritmos que tienen en cuenta el tamaño de la pérdida de sustancia y las exigencias funcionales de los pacientes en el caso de las fracturas, y la vitalidad, la estabilidad y el tamaño del fragmento en el caso de las osteocondritis disecantes. Las fracturas menores de 2 cm2 se tratan con injertos osteocondrales en mosaico, las de 2-4 cm2 por microfracturas recubiertas de una membrana o por un cultivo de condrocitos de segunda o de tercera generación, y por encima de este tamaño, las lesiones gigantes requieren procedimientos excepcionales (aloinjerto, autoinjerto del cóndilo posterior, cultivo de condrocitos sobre un soporte 3D). En las osteocondritis disecantes estables con el cartílago articular cerrado, simplemente se puede vigilar al paciente o tratarse mediante perforación en caso de vitalidad dudosa. Las osteocondritis disecantes con el cartílago articular abierto requieren una fijación «plus» si conservan su vitalidad. En caso contrario, se tratan de forma parecida a los defectos de las fracturas osteocondrales. Enlace a texto completo: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2211033X14691921
Estudio aleatorizado del resultado a largo plazo (15-17 años) después de lamicrofractura versus la mosaicoplastia en defectos del cartílago articular de la rodilla.
Randomized Study of Long-term (15-17 Years) Outcome After Microfracture Versus Mosaicplasty inKnee Articular Cartilage Defects
Solheim E, Hegna J, Strand T, Harlem T, Inderhaug E
Antecedentes
Se han publicado pocos estudios comparativos aleatorios a largo plazo sobre microfractura versus mosaicoplastia, y solo 2 estudios informaron un seguimiento de 10 años. Hipótesis / Propósito: El propósito fue comparar el resultado clínico de microfractura versus mosaicoplastia / transferencia de autoinjerto osteocondral en lesiones sintomáticas de cartílago. La hipótesis nula era que el resultado no era estadísticamente diferente en ningún momento.
Métodos
Cuarenta pacientes con defectos del cartílago articular fueron aleatorizados para someterse a reparación del cartílago mediante microfractura (n = 20) o mosaicoplastia (n = 20). Los criterios de inclusión fueron los siguientes: edad de 18 a 50 años en el momento de la cirugía, 1 o 2 defectos condrales articulares focales de espesor completo sintomáticos en los cóndilos o la tróclea femorales, y tamaño de 2 a 6 cm 2 . La variable de resultado principal fue el puntaje de rodilla de Lysholm registrado antes de la cirugía y a los 12 meses, mediana de 5 años, mediana de 10 años y mínimo 15 años después de la cirugía.
Resultados
Cuarenta pacientes fueron incluidos en el estudio (28 hombres, 12 mujeres; mediana de edad, 32 años; rango, 18-48 años). Se trataron defectos con un tamaño medio de 3,5 cm 2 (rango, 2-5 cm 2 ). Se observó un aumento significativo en la puntuación de Lysholm para todos los sujetos, desde una media de 53 (DE, 16) al inicio del estudio hasta 69 (DE, 21) en el seguimiento mínimo de 15 años (P = 0,001). La puntuación media de Lysholm fue significativamente mayor en el grupo de mosaicoplastia que en el grupo de microfractura a los 12 meses, mediana de 5 años, mediana de 10 años y mínimo de 15 años: 77 (DE, 17) versus 61 (DE, 22), respectivamente (P = .01), en el último seguimiento. En todos los puntos de tiempo de seguimiento, la diferencia en la puntuación media de Lysholm fue clínicamente significativa (> 10 puntos).
Conclusión
A corto, mediano y largo plazo (mínimo 15 años), la mosaicoplastia produce un mejor resultado clínicamente relevante que la microfractura en los defectos del cartílago articular (2-5 cm 2 ) del fémur distal de la rodilla en pacientes de 18 a 50 años.
Seguimiento clínico a largo plazo de microfractura versus mosaicoplastia endefectos del cartílago articular del cóndilo femoral medial.
Long-term clinical follow-up of microfracture versus mosaicplasty in articular cartilage defects ofmedial femoral condyle
Eirik Solheim, Janne Hegna, Eivind Inderhaug
Antecedentes
El propósito de este estudio fue evaluar el resultado después de la cirugía de reparación de cartílago en defectos focales de la rodilla por microfractura versus mosaicoplastia.
Métodos
Se evaluó una cohorte de 102 pacientes sometidos a microfractura (n = 52) o mosaicoplastia (n = 50) de un solo defecto del cartílago articular en el cóndilo femoral interno de £50 mm 2 antes de la cirugía, a los seis meses, 12 meses, cinco años, 10 años y 15-18 años después de la cirugía.
Resultados
La mediana de edad de los pacientes al momento de la cirugía fue de 36 años (rango 16-58) y la mediana del tiempo de seguimiento fue de 16 años (rango 14-18). Los defectos fueron tratados con un tamaño medio de tres centímetros cuadrados (rango de uno a cinco). Se observó un aumento significativo en la puntuación de Lysholm desde la media 48 (DE 16) al inicio hasta 66 (DE 23; P <0,001) en el seguimiento de 15-18 años. La puntuación de Lysholm fue mayor en el grupo de mosaicoplastia a los seis meses, 12 meses, cinco años y 10 años (P <0.05 para todas las comparaciones). Estas diferencias fueron clínicamente significativas en todos los puntos (> 10 puntos). Sin embargo, en el seguimiento final, la diferencia (ocho puntos) no alcanzó significación estadística.
Conclusiones
A corto, mediano y largo plazo (10 años), la mosaicoplastia en un solo defecto de cartílago de uno a cinco centímetros cuadrados del cóndilo femoral resultó en un mejor resultado clínicamente relevante que la microfractura. Sin embargo, a los 15-18 años después de la cirugía, no se pudo encontrar esa diferencia. En la perspectiva de seis meses a 10-15 años (después de la cirugía), el procedimiento de mosaicoplastia ofreció un mejor resultado en este tipo de lesión.
8. ¿Mejoran los resultados con la infiltración postoperatoria de PRP?
Sí. Numerosos artículos apoyan la idea de que las infiltraciones mejoran los resultados postquirúrgicos.
En nuestro servicio, desde hace años, usamos esta técnica que permite mejorar los resultados de las microfracturas tradicionales. Esto se consigue recubriéndolas con un gel o matriz que ayudan a mantener el sangrado proveniente de las perforaciones de las microfracturas en el lugar de la lesión.
Ventajas de la técnica
Ventajas de la técnica
• El procedimiento se realiza en una sola intervención quirúrgica.
• Bajo riesgo de hemartrosis.
• Protección y estabilización del coágulo.
• Ausencia de daños colaterales por extracción del cartílago de otra parte de la rodilla.
La técnica consiste en utilizar un aloinjerto osteocondral (con componente óseo recubierto por su cartílago) fresco o congelado para reponer pérdidas de sustancia en el cartílago y en el hueso de la rodilla.
El injerto osteocondral se extrae de un donante en condiciones asépticas estrictas y, más tarde, es congelado. No existe ninguna reacción inmunológica a estos injertos.
Los aloinjertos frescos parecen dar mejores resultados, pues la congelación daña en mayor o menor grado al cartílago. Esta técnica está indicada
especialmente en lesiones superiores a 4cm. En ocasiones, requiere la realización de una pequeña artrotomía. Los resultados de esta técnica reflejados en la literatura médica reciente son muy satisfactorios.
Los cultivos de condrocitos comenzaron a realizarse en 1994 por Brittberg. Desde entonces, han sufrido diversas modificaciones. En la actualidad, nos encontramos en la tercera generación de esta técnica, donde los condrocitos se implantan en una matriz que mejora su distribución espacial.
Diversas matrices han sido utilizadas como la Hyalograft C, MAZI O Cartipatch. Algunas de estas matrices pueden ser implantadas por artroscopia y pueden ser superpuestas utilizando el principio de múltiples capas.
Ventajas
• El tejido resultante tras el desarrollo de esta técnica es un tejido hyaline-like, muy parecido al cartílago hialino original.
• Es posible cubrir lesiones de gran tamaño. • Sus resultados son estables en el tiempo.
Inconvenientes
• El tejido resultante tras el desarrollo de esta técnica es un tejido hyaline-like, muy parecido al cartílago hialino original.
• Es posible cubrir lesiones de gran tamaño. • Sus resultados son estables en el tiempo.
En nuestro servicio, los cultivos celulares se reservan para lesiones de gran tamaño en jóvenes deportistas o después del fracaso de otras técnicas. En el caso de que se haya realizado una mosaicoplastia en la lesión, deberemos descartar esta técnica.
Implante de cartílago autólogo.
Implante de condrocitos en un solo paso
La técnica consiste en el relleno del nicho lesional mediante un conglomerado de condrocitos autólogos extraídos del propio paciente, células mesenquimales y factores de crecimiento.
Elaboración de AutoCart
Ventajas
• El tejido resultante después de este tratamiento es de una alta calidad histológica y mecánica.
• La técnica puede realizarse por artroscopia. • Se realiza en un solo tiempo quirúrgico.
• No hay daño por la extracción de cilindros osteocondrales de la rodilla del paciente, sino que, los condrocitos se obtienen en los bordes del cartílago articular mediante la utilización del shaver.
• Puede realizarse sobre la marcha en lesiones que aparezcan inesperadamente en el trascurso de la realización de otras técnicas quirúrgicas.
• En nuestro servicio, es una técnica que se utiliza muy frecuentemente en lesiones entre 2 y 4 cm dado el bajo riesgo que comporta y la proporcionalidad entre el problema a tratar y la solución que se indica.hacia el cartílago hialino (original)
Aplicación del implante
Las series realizadas todavía no tienen un seguimiento que supere los 10 años.
• En nuestro servicio, las terapias de reparación del cartílago articular con matrices sembradas de células mesenquimales (stem cells), se reservan a casos muy escogidos o tras el fracaso de otras técnicas
Enuestro servicio, los cultivos celulares se reservan para lesiones de gran tamaño en jóvenes deportistas o después del fracaso de otras técnicas. En el caso de que se haya realizado una mosaicoplastia en la lesión, deberemos descartar esta técnica.
Ripoll y De Prado Sport Clinic, a través de su fundación AMICAL, inició en el año 2005 una línea de investigación tendente a resolver lesiones tanto del hueso subcondral, como del cartílago articular que le recubre.
El trabajo elaborado recibió en el año 2008 el premio Mapfre de investigación, que les fue entregado por la Reina Sofia.
Desde entonces, Ripoll y De Prado ha desarrollado técnicas con células mesenquimales extraídas de cresta iliaca que, colocadas en matrices tridimensionales, se insertan para reparar las lesiones del cartílago articular.
El tejido resultante es de una excelente calidad, tanto histológica como mecánica.
Ventajas
No se realiza ningún tipo de cultivo, sino que las células mesenquimales se obtienen de un concentrado tras centrifugar el resultado de su extracción de cresta iliaca. Esto aumenta la seguridad de la técnica.
La técnica puede realizarse en un solo paso, no son necesarias dos intervenciones quirúrgicas
• El costo es muy inferior al de otras técnicas celulares.
• Es posible utilizarlo en lesiones de gran tamaño.
Inconvenientes
• El tejido resultante es de gran calidad, tanto histológica como mecánica
• Están por desarrollar aun los inductores que promuevan una transformación del tejido hacia el cartílago hialino (original)
• Las series realizadas todavía no tienen un seguimiento que supere los 10 años.
• En nuestro servicio, las terapias de reparación del cartílago articular con matrices sembradas de células mesenquimales (stem cells), se reservan a casos muy escogidos o tras el fracaso de otras técnicas.
En nuestro servicio, los cultivos celulares se reservan para lesiones de gran tamaño en jóvenes deportistas o después del fracaso de otras técnicas. En el caso de que se haya realizado una mosaicoplastia en la lesión, deberemos descartar esta técnica
1. ¿Por qué se indica a los pacientes la realización de una osteotomía en lugar de una prótesis?
En términos generales y siempre que sea posible, la indicación de la osteotomía se prefiere a la implantación de la prótesis porque supone, en mayor o menor medida,
una mejoría de la calidad de vida del paciente sin realizarle implantes metálicos. En resumidas cuentas, se trataría de alargar la vida de la articulación de la rodilla antes de reemplazarla.
Osteotomía de tibia
2 . ¿Cuál es la osteotomía más frecuente?
La osteotomía tibial más frecuente es la de valguización, comúnmente empleada para el tratamiento de la artrosis femorotibial interna en individuos con morfotipo de genu varo.
3. ¿Constituye una alternativa a la prótesis de rodilla?
Sí. Cuando está bien indicada, la osteotomía puede retardar la implantación de una prótesis de rodilla durante años, proporcionando una mejoría importante en la calidad de vida del paciente. La técnica proporciona resultados satisfactorios (en torno al 70%), que se mantienen durante 10 años y siempre que se haya realizado correctamente.
4. ¿Se puede realizar en cualquier tipo deartrosis?
No. La osteotomía tibial de valguización está exclusivamente indicada cuando la artrosis afecta sólo al compartimento interno de la rodilla y no es de origen inflamatorio o por cristales.
Clínicamente, se corresponde con un dolor localizado en el compartimento articular interno de la rodilla.
3. ¿A quién afecta con más frecuencia?
Afecta más frecuente a los varones entre 30 y 50 años de edad. La encontramos preferentemente en articulaciones como la cadera, la rodilla, el hombro, la mano y el pie.
4. ¿Cuáles son sus consecuencias?
La osteonecrosis puede generar un deterioro muy importante de la articulación (osteoartritis grave). Tiene cuatro grados y la actuación en los grados I y II tiene tasas de éxito en torno al 90%, por lo que resulta vital su diagnóstico temprano
5. ¿Se pueden hacer a cualquier edad?
No. Lass osteotomías están indicadas en pacientes menores de 70 años y que, conserven un grado de movilidad articular cercano a la normalidad.
6. ¿Se puede tratar de forma conservadora?
Sí. Cuando la enfermedad se detecta en los primeros grados, podemos optar por el tratamiento conservador sometiendo al paciente a una estricta vigilancia que nos permita detectar si el grado de la enfermedad aumenta. En muchos casos, cuando la enfermedad está en los primeros grados, se produce una reabsorción espontánea de la zona desvitalizada.
7. Criterios radiológicos
– Pinzamiento exclusivamente del compartimento femorotibial interno tipo Ahlback I o II.
– Proyección de Schuss con cierre del compartimento interno.
– Interlíneas externas y de la articulación femoropatelar conservadas.
– Pérdida del eje tibial en varo (hacia dentro) superior o igual a 5º.
8. ¿Cierra la puerta a una implantación posterior de una prótesis de rodilla?
No. En el caso de que el resultado no sea satisfactorio o cuando se deterioran con el tiempo, con toda normalidad podrá implantarse una prótesis de rodilla que mejore la calidad de vida del paciente.
9. ¿Se asocia a otros procedimientos de reconstrucción de la rodilla?
En nuestro servicio, la osteotomía de valguización frecuentemente se asocia a reconstrucciones biológicas de la rodilla, tales como trasplantes meniscales del cartílago articular o reconstrucciones ligamentosas cuando existe un pinzamiento en la interlínea articular interna.
10. ¿Son buenos los resultados?
Los resultados de la osteotomía tibial de valguización que recoge la literatura médica son
buenos y se mantienen en el tiempo, al menos durante 10 años.
11. ¿Cómo es el postoperatorio?
El paciente puede caminar con muletas y una férula de inmovilización a las 48 horas de la operación. Para ello:
– No realizará apoyo sobre la rodilla intervenida durante dos meses.
– Comenzará practicando la extensión completa y flexión progresiva desde el día siguiente a la intervención.
– No podrá conducir durante un periodo aproximado de cinco semanas.
– Recuperará sus actividades recreativas y deportivas en torno a los seis meses.
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10 Preguntas clave sobre la inestabilidad rotuliana
1. Qué es la inestabilidad rotuliana articular?
La luxación rotuliana se produce cuando la rótula abandona la articulación femoropatelar y se desplaza hacia la cara externa de la rodilla de modo que hay una pérdida de contacto total entre la rótula y la cara anterior del fémur (tróclea).
2. ¿Cuáles son los factores de riesgo?
Las personas que tienen riesgo de sufrir luxación rotuliana, se caracterizan por tener alteraciones en la estructura anatómica de la rodilla como anomalías en la cara anterior del fémur (displasia troclear), rótula excesivamente alta o desplazamiento de la inserción del tendón rotuliano (distancia tuberosidad tibial anterior- garganta troclear excesiva).
3. ¿Cómo sucede?
Generalmente la luxación rotuliana se produce por una torsión violenta de la rodilla con un desplazamiento lateral de la rótula. Esto resulta muy invalidante para el enfermo y se acompaña de una inflamación importante por acumulación de sangre en la rodilla (hemartrosis).
4. ¿Es inocua?
La luxación rotuliana suele producirse em la segunda década de la vida, produciendo daños en el cartílago tanto de la rótula, como de la vertiente externa de la tróclea, que puede resultar irreversibles y condicionar el futuro de la rodilla.
Lesión condral producida por la luxación rotuliana
5. ¿Cuándo se opera?
En la actualidad no se suele intervenir la primera luxación, sino que. se trata ortopédicamente, con un periodo de movilización con la rodilla en extensión, entrono a las tres semanas.
Comienza a extenderse la opinión de intervenir incluso en la luxación rotuliana, cuando el enfermo tiene una inestabilidad rotuliana objetiva, es decir, los parámetros como profundidad de la tróclea, altura de la rótula y distancia TAGT, están significativamente alejados de la normalidad.
6. ¿Cuáles son los criterios quirúrgicos?
En la actualidad, practicamos una cirugía a la carta corrigiendo aquellas alteraciones de la estructura de la rodilla que están específicamente alteradas en cada paciente. Para ello, debe realizarse un estudio radiológico con TAC que determine sobre qué estructuras hemos de actuar.
Mediciones radiológicas de los factores luxantes
7. La reconstrucción del ligamento patelofemoral medial
En la actualidad, no es posible reproducir de forma exacta la estructura del cartílago hialino original que existía antes de la lesión. Sin embargo, disponemos de técnicas que reproducen cada vez con mayor fidelidad tejidos parecidos al hialino original, y que podríamos clasificar en tres técnicas diferentes:
Los estudios médicos indican que cuando está indicado reconstruir este ligamento, hacerlo mediante la utilización de un tendón de un donante da mejores resultados que los que obtenemos mediante la sutura.
8. Corrección de la posición de la tuberosidad tibial anterior
La corrección mediante osteotomía de la tuberosidad tibial anterior mejora los resultados de la estabilización de la rótula. Es un gesto complementario de la reconstrucción del ligamento patelofemoral medial, cuando la distancia entre la tuberosidad tibial y el surco troclear sobrepasa los 20 mm (TAGT).
Tibial Tubercle Osteotomy with Arthrex® T3 AMZ System
9. ¿Cómo es el postoperatorio?
En términos generales y según la cirugía realizada, el paciente debe permanecer protegido con una férula de inmovilización en extensión que le permita la carga con bastones a partir de las primeras 48 horas.
Así mismo, iniciaremos movilización pasiva inmediata y progresiva a partir de las dos horas de la intervención
Férula de rehabilitación postoperatoria
Férula de rehabilitación postoperatoria mediante artromotor
10. ¿El papel de la biomecánica en el análisis dinámico de la articulación femoropatelar?
Una vez producida la luxación rotuliana, disponemos (tras realizar un escáner del paciente) de mediciones objetivas que nos permitirán realizar a la carta una cirugía que corrija el factor responsable de la luxación de forma precisa.
En la actualidad hemos de comprobar también mediante el sistema Go5D el comportamiento de la rótula al deslizarse por la articulación que comparte con el fémur de forma dinámica, es decir, con el paciente en movimiento y realizando aquellos movimientos que pueden poner de manifiesto una inestabilidad rotuliana lo suficientemente importante como para provocar una luxación.
La conjunción de los datos proporcionados por el TAC y por el sistema Go5D, constituirán un modelo basado en la estadística para la predicción del riesgo de que la luxación pueda volver a repetirse a medio y largo plazo después de la primera luxación. Estos datos, junto con la situación clínica del paciente, serán elementos muy valiosos para la indicación quirúrgica.
Si el enfermo no reúne los criterios objetivos que aporta el TAC ni los parámetros objetivos que aporta el examen biomecánico Go5D, debemos orientar el tratamiento hacia una actitud conservadora.
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En nuestro servicio, desde hace años, usamos esta técnica que permite mejorar los resultados de las microfracturas tradicionales. Esto se consigue recubriéndolas con un gel o matriz que ayudan a mantener el sangrado proveniente de las perforaciones de las microfracturas en el lugar de la lesión.
Técnica quirúrgica
En la actualidad, las prótesis de rodilla son personalizadas y dependen de la edad del paciente, su nivel de actividad, el grado de pérdida de eje así como las áreas de la rodilla que están dañadas por la osteoartritis.
Existe la posibilidad de realizar prótesis de rodilla a medida que se ajusten de manera precisa a las características del paciente
Los ligamentos cruzados anterior (LCA) y posterior (LCP) son estructuras de tejido conectivo que conforman el eje central de la rodilla. Conectan el fémur con la tibia y son los responsables de la estabilidad anteroposterior de la articulación, participan activamente en la estabilidad rotatoria.
Se denominan ligamentos cruzados por su disposición anatómica en X en el plano sagital. Son ligamentos intraarticulares, lo que quiere decir que están dentro de la cápsula articular de la rodilla (membrana que rodea la rodilla). En este artículo vamos a centrarnos en el ligamento cruzado anterior.
2.- FUNCIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Su papel fundamental es dar estabilidad a la rodilla, evitando el movimiento excesivo de la tibia hacia delante.
Es un limitador de la hiperextensión de rodilla.
Limita la rotación interna de la rodilla, particularmente cuando ésta está en extensión.
Limita, mínimamente, la rotación externa de la rodilla y el varo-valgo, particularmente cuando la rodilla soporta carga.
Tiene una importante función propioceptiva.
3.- LESIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Las lesiones del ligamento cruzado anterior son muy frecuentes en el ámbito deportivo, sobre todo en los deportes de contacto. La rotura parcial o total de un ligamento cruzado se debe a un traumatismo de alta intensidad producido por una hiperextensión forzada de la rodilla, una parada brusca con los tacos clavados al suelo tras un sprint, por un golpe intenso en la cara posterior de la pantorrilla, por un traumatismo directo o indirecto con el pie apoyado en el suelo.
Las mujeres tienen más probabilidades de sufrir una rotura del ligamento cruzado anterior que los hombres (de 2 a 8 veces más), y se debe a diferencias en la anatomía de la rodilla, mayor laxitud articular, distinta masa y funcionamiento muscular y a variaciones hormonales relacionadas con el ciclo menstrual.
En cuanto a los signos y síntomas del ligamento cruzado anterior roto podríamos tener:
Inflamación.
Dolor.
Derrame articular.
Sensación de crujido (esto se puede confundir con otras lesiones).
Impotencia funcional.
Debilidad muscular.
Inestabilidad articular (el deportista siente que no controla la rodilla)
4.- ¿EN QUÉ CONSISTE EL TRATAMIENTO CONSERVADOR CON FISIOTERAPIA?
El objetivo principal del programa de rehabilitación es reintegrar al paciente a sus actividades en el menor tiempo posible, sin dolor ni limitaciones, pero de una manera muy segura. Debido a que cada paciente es diferente, el retorno seguro a la actividad deberá individualizarse en lugar de seguir una línea estricta de tiempo.
El tratamiento conservador incluye la realización de ejercicios de fortalecimiento muscular a nivel de miembros inferiores y core en progresión, con un alto control por parte del fisioterapeuta, ejercicios de movilidad para alcanzar el arco completo articular, entrenamiento neuromuscular y propioceptivo, así como terapias para reducir el dolor, el derrame y la inflamación en la fase aguda de la lesión, reeducar la marcha con una correcta actitud postural, realizar tareas específicas del trabajo laboral o deporte que realice sin restricciones y pueda realizar su vida normal sin limitaciones ni dolor.
Nuestro siguiente artículo consistirá en un análisis más detallado del tratamiento fisioterapéutico en pacientes con lesión del ligamento cruzado anterior.
5.- ¿EN QUÉ CONSISTE LA CIRUGÍA?
Consiste en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior dañado o sustituyendo el ligamento roto empleando tres tipos de plastias o injertos: tendones del mismo paciente (tendones de la musculatura isquiotibial o tendón rotuliano), injerto de cadáver o ligamentos artificiales.
La opción mediante la musculatura isquiotibial (semitendinoso) es una de las que ofrece mejores resultados. Permite crear un nuevo ligamento cruzado anterior con varios fascículos (cuatro), con lo que se reproduce con más exactitud el ligamento original, que tiene dos fascículos bien diferenciados, y en segundo lugar, porque el riesgo de causar una lesión en la zona donante del injerto es mínimo y no se pierde potencia flexora en la rodilla al quedar otros músculos que realizan la flexión de rodilla.
Se reconstruye mediante un túnel femoral, situado lateralmente sobre la cresta ósea sobre la que se originaba el ligamento cruzado anterior original (posición anatómica) y uno tibial, con salida muy posterior en contacto con la inserción distal del ligamento cruzado posterior. El ligamento formado por cuatro fascículos es fijado en el túnel femoral por un tornillo transfixiante (técnica cross-pin), un tornillo interferencial o un sistema de suspensión. El túnel tibial siempre se fija con un tornillo interferencial. En todos los casos, el material empleado es biocompatible, de tal forma que 6 meses tras su implantación se han convertido en hueso.
6.- ¿CIRUGÍA O TRATAMIENTO CONSERVADOR CON FISIOTERAPIA?
Se debe valorar las complicaciones de la cirugía, así como la situación y las expectativas del paciente.
Entre las posibles complicaciones precoces se encuentran:
Infección de la herida quirúrgica: aunque en todas las cirugías se realiza una profilaxis antibiótica previa al inicio de la intervención y durante las 24 horas siguientes, es posible que se desarrolle una infección, aunque no es común.
Trombosis venosa profunda en las venas de la extremidad inferior: existe el riesgo de formación de coágulos, en las venas centrales de las piernas y el consecuente riesgo de embolia pulmonar. Para prevenirlo, se inicia el tratamiento anticoagulante ya en el quirófano al final de la intervención, que se mantendrá durante dos o tres semanas hasta que el paciente camine con normalidad.
Hematoma: derivado de la cirugía pueden aparecer dos tipos de hematomas, uno dentro de la cavidad articular por la sangre que fluye de los túneles labrados en el hueso y otro derivado del sangrado de la musculatura isquiotibial al extraerse los tendones que se emplean como injertos.
Entre las complicaciones tardías se encuentran:
Limitación de la movilidad: al ser una cirugía articular, el sangrado, los restos óseos y la propia inflamación originan adherencias de la cavidad articular que pueden limitar la movilidad. El éxito de la cirugía del ligamento cruzado anterior depende de la fisioterapia para recuperar rápidamente la movilidad completa.
Atrofia de la musculatura: la recuperación de la musculatura perdida requerirá de tratamiento fisioterapéutico, fortaleciendo tanto el cuádriceps para proteger la estabilidad de la rodilla, como de los isquiotibiales que colaboran con el nuevo ligamento cruzado anterior en evitar el desplazamiento anterior de la tibia.
Rotura de la plastia del ligamento cruzado anterior: hasta el 30% de los pacientes intervenidos por rotura del ligamento cruzado anterior requieren una nueva cirugía entre los 5 y 10 años posteriores. La causa más frecuente de la nueva rotura del injerto suele ser un defecto de técnica quirúrgica, con una incorrecta colocación de los túneles o una insuficiente fijación inicial de la plastia.
Artrosis de rodilla: Hasta el 50% de los pacientes operados correctamente de una rotura total del ligamento cruzado anterior desarrollarán una artrosis de rodilla en los 10 años posteriores a la cirugía debido a que el nuevo ligamento es incapaz de estabilizar la rodilla al mismo nivel que lo hacía el ligamento original. En el caso de pacientes no operados de una rotura completa, la artrosis aparecerá en el 100% de los casos.
En cuanto a la situación y las expectativas del paciente, debemos tener en cuenta:
La existencia de lesiones asociadas: los pacientes con lesión del ligamento cruzado anterior y con lesiones de menisco, cartílago o de otros ligamentos de la rodilla por lo general tienen más síntomas en comparación con aquellos que solo presentan lesión del ligamento cruzado anterior. Por lo tanto, es más frecuente optar por la cirugía.
La vida deportiva de los pacientes: los pacientes sedentarios o que practican deportes de baja impacto a la rodilla (senderismo, natación) prefieren optar por el tratamiento conservador. Sin embargo los que practican deportes más agresivos basados en movimientos rápidos, frecuentes cambios de dirección, contacto físico, suelen optar más por la cirugía.
La edad: no hay ninguna contraindicación para la cirugía en un paciente de más edad de 60 años. Dependiendo de su deseo de práctica deportiva, el tipo de cuerpo del paciente.
La evidencia científica muestra que en los adultos con lesiones agudas del ligamento cruzado anterior, se encontraron pruebas de que no hubo diferencias entre el tratamiento quirúrgico (reconstrucción del ligamento cruzado anterior seguida de rehabilitación estructurada) y el tratamiento conservador (rehabilitación estructurada solamente) en los resultados informados por el paciente de la función de la rodilla a los dos y los cinco años después de la lesión.
7.- BIBLIOGRAFÍA
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Flandry F, Hommel G. Normal anatomy and biomechanics of the knee. Sports Med Arthros 2011;19:82-92.
La rotura del ligamento cruzado anterior puede ser responsable de la inestabilidad de la rodilla o del desgaste prematuro de los meniscos, una fuente potencial de artrosis temprana en pacientes jóvenes. La reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado anterior utilizando un injerto de tendón semitendinoso corto (operación DT4) es un método confiable y validado para estabilizar la rodilla y reanudar el deporte en el nivel anterior. Esta técnica tiene la ventaja de utilizar un solo tendón que tiene una excelente resistencia mecánica y su morbilidad en el sitio de extracción es muy baja.
CUÁL ES EL PROBLEMA ?
En estado normal, la rodilla es una articulación denominada estable, es decir, que no se disloca. Esta estabilidad está garantizada en particular por elementos anatómicos denominados ligamentos. Los ligamentos son similares a cuerdas inelásticas que conectan los diferentes huesos de la rodilla entre sí.
El ligamento cruzado anterior es un ligamento situado en el centro de la rodilla entre el fémur y la tibia. Participa en la estabilización de la rodilla en los movimientos de pivote, es decir los movimientos combinados de apoyo y rotación de la rodilla.
La rotura del ligamento cruzado anterior se produce con mayor frecuencia durante un traumatismo deportivo denominado esguince por torsión (fútbol, rugby, esquí…) o hiperextensión (tiro al vacío) de la rodilla.
Rotura del ligamento cruzado anterior
Las consecuencias de una rotura del ligamento cruzado anterior varían de un paciente a otro. Se pueden observar dos tipos principales de evolución:
El paciente desarrolla inestabilidad anterior crónica . Este tiene la sensación de que su rodilla no es muy “segura” durante ciertos apoyos y puede ocurrir un deslizamiento de la rodilla. Esta inestabilidad se puede desenmascarar durante la práctica deportiva o en la vida cotidiana, durante un cambio brusco de dirección o en las escaleras. Puede aparecer temprano después del trauma o más tarde.
El paciente no se queja de nada . La rodilla se mantiene estable, en particular gracias a los meniscos que luego se tensionan más y pueden desgarrarse secundariamente.
¿QUÉ VALORACIÓN SE DEBE HACER?
Inmediatamente después del esguince, se deben tomar radiografías de la rodilla para descartar una fractura articular, cuyos síntomas iniciales son muy similares a una rotura del ligamento cruzado anterior.
Una vez que se descarta una fractura, el paciente debe ser visto por un médico. El examen clínico inmediatamente después de un esguince de rodilla es difícil debido al dolor y, a menudo, es necesario volver a evaluarlo dos semanas después, una vez que la rodilla se ha desinflado y el dolor ha disminuido. El examen clínico suele ser suficiente para hacer el diagnóstico de rotura del ligamento cruzado anterior. Sin embargo, lo habitual es realizar una resonancia magnética nuclear (RMN). Esto permite confirmar la lesión del ligamento cruzado anterior y buscar otras lesiones asociadas, en particular de los meniscos.
El cirujano también puede solicitar otras radiografías de la rodilla para buscar desgaste del cartílago que puede modificar la indicación o el tipo de operación propuesta.
Finalmente, el cirujano puede solicitar radiografías dinámicas comparativas (TELOS) o un examen GeNouRoB para evaluar la diferencia de laxitud anterior provocada por la rotura del ligamento cruzado anterior.
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¿CUÁLES SON LOS POSIBLES TRATAMIENTOS?
TRATAMIENTOS MÉDICOS, ÓRTESIS Y REHABILITACIÓN
En los días posteriores al trauma, la rodilla se hincha con sangre del ligamento desgarrado. Entonces es difícil doblar la rodilla. Caminar es muy difícil por el esguince y también por la estupefacción del cuádriceps, que ya no puede contraerse y ya no puede trabar la rodilla como lo hace normalmente.
Por tanto, el tratamiento inicial tendrá que actuar sobre todos estos síntomas.
El dolor se tratará con analgésicos y antiinflamatorios. También es recomendable aplicar hielo en la rodilla de 4 a 6 veces al día durante los primeros días posteriores al traumatismo. Cuando la rodilla está muy tensa y dolorosa, el médico puede realizar una punción con jeringa de esta rodilla, cuya finalidad es evacuar el hematoma que se encuentra en tensión en el interior de la articulación.
También se colocará una férula rígida (ortesis). Su finalidad es doble. Por un lado, para evitar que la rodilla ceda con cada apoyo por la estupefacción del músculo cuádriceps y por otro lado para proteger la cicatrización de un ligamento lateral posiblemente desgarrado al mismo tiempo que el ligamento cruzado anterior.
La rehabilitación puede iniciarse precozmente con los objetivos de recuperar la amplitud de movimiento y fortalecer la musculatura del cuádriceps.
¿CUÁNDO DEBE OPERAR?
PACIENTES CON UNA RODILLA INESTABLE
La consecuencia de una rotura del ligamento cruzado anterior es la inestabilidad anterior de la rodilla. En algunos casos, esta inestabilidad puede ser simplemente sentida por el paciente, es decir que “no está seguro” de su apoyo en la rodilla. El paciente tiene la impresión de que podría soltarse. En otros casos, esta inestabilidad se manifiesta con flexiones de rodilla que, como mucho, pueden provocar una caída.
Cuando el paciente se queja de inestabilidad, se le puede ofrecer una ligamentoplastia (reconstrucción del ligamento cruzado anterior). Permite hacer frente a esta inestabilidad.
Para algunas profesiones, la ligamentoplastia se ofrece inmediatamente ya sea que haya o no inestabilidad de la rodilla. Son actividades profesionales que se desarrollan en lugares elevados (p. ej.: techador) donde un potencial primer accidente de inestabilidad puede tener consecuencias dramáticas con una caída desde gran altura.
PACIENTES SIN RODILLA INESTABLE
En algunos casos, la rodilla permanece estable, en particular gracias a los meniscos cuya función es doble: garantizar la estabilidad de la rodilla y absorber parte de las tensiones para proteger la rodilla de la artrosis. Cuando se rompe el ligamento cruzado anterior, los meniscos experimentan una sobrecarga de tensión que aumenta el riesgo de rotura de meniscos. Estas lesiones, cuando se presentan en pacientes jóvenes, se asocian con riesgo de artrosis temprana de rodilla. Entonces entendemos que en pacientes jóvenes, podemos tener que proponer la reconstrucción del ligamento cruzado anterior para preservar los meniscos .y por lo tanto, indirectamente evitar la aparición de artrosis temprana de rodilla. Es entonces una cirugía “preventiva” en un paciente que no se queja de nada. En este último caso, la indicación quirúrgica debe sopesarse con cuidado porque el paciente no espera un beneficio a corto plazo de esta intervención, siendo el beneficio esperado solo a medio y largo plazo.
Por lo tanto, en pacientes sin inestabilidad de rodilla, se suele ofrecer la reconstrucción del ligamento cruzado anterior cuando la edad del paciente es menor de 30 años . Cuando los pacientes tienen entre 30 y 40 años, solemos operar cuando las exigencias sobre la rodilla son importantes (pacientes deportistas con deportes fundamentales: fútbol, rugby, balonmano, judo, esquí, etc.).
LA OPERACIÓN PROPUESTA
La ligamentoplastia del ligamento cruzado anterior consiste en reconstruir este ligamento.
¿CUÁNDO DEBE OPERAR?
La ligamentoplastia da los mejores resultados cuando se realiza sobre una rodilla que se ha recuperado del esguince inicial mediante sesiones de rehabilitación que le habrán permitido desinflarse y recuperar la movilidad normal. Por lo tanto, es una operación que no es de emergencia y que se practica la mayoría de las veces varias semanas después del traumatismo inicial. No obstante, da mejores resultados en cuanto al control de la laxitud de la rodilla cuando se realiza dentro de los primeros 6 meses posteriores al traumatismo.
Más raramente, el esguince inicial se asocia con una lesión meniscal llamada asa de cubo que bloquea la rodilla en flexión. En estas condiciones, la rehabilitación de la rodilla no es posible y la intervención debe realizarse rápidamente para permitir el desbloqueo de la rodilla mediante el tratamiento de la lesión meniscal asociada a la ligamentoplastia del ligamento cruzado anterior.
¿CUÁLES SON LOS RIESGOS SI NO TRATAMOS?
En ausencia de una operación, las consecuencias pueden ser múltiples. La rodilla puede volverse muy inestable e imposibilitar la práctica de determinados deportes. Por otro lado, los meniscos pueden desgarrarse y ser responsables del dolor o incluso del chasquido de la rodilla. A largo plazo, en caso de lesiones meniscales importantes, puede producirse artrosis.
EL CURSO DE LA INTERVENCIÓN:
Si se programa una cirugía, el paciente debe ser examinado previamente por el anestesiólogo durante una consulta, cuyo objetivo es evaluar la anestesia más adecuada para su estado de salud. La anestesia será general (paciente completamente dormido) o locorregional (anestesia raquídea) donde solo se duerme la parte inferior del cuerpo.
La intervención se desarrolla en un quirófano que cumple con estrictas normas de limpieza y seguridad. El paciente se coloca boca arriba en una mesa de operaciones. Se coloca un torniquete al nivel del muslo.
EL PROCEDIMIENTO PRINCIPAL: RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR.
Como el ligamento cruzado anterior no es reparable, debe reconstruirse mediante un injerto llamado plastia . En esta denominada técnica de injerto corto (o DT4), el injerto utilizado es el tendón del músculo semitendinoso. Esta técnica tiene la ventaja de causar cicatrices más pequeñas y menos dolor en el sitio de extracción del tendón que la técnica de Kenneth-Jones, mientras que los resultados de estas 2 técnicas son comparables en términos de estabilidad postoperatoria.
El tendón se extrae a través de una abertura corta de 2 centímetros en el lado anterointerno de la pierna, 5 centímetros por debajo de la rodilla.
Identificación del tendón semitendinoso
Liberación del tendón semitendinoso
Muestreo del tendón del semitendinoso con un stripper
Preparación del injerto por cuadriplicación del tendón del semitendinoso: DT4
Anterior
Próximo
El resto de la intervención se realiza mediante artroscopia que es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que permite realizar la operación a través de 2 pequeñas aberturas de 5 milímetros situadas en la cara anterior de la rodilla. Se introduce en la articulación un dispositivo miniaturizado de cámara óptica que permite seguir en una pantalla de vídeo los gestos realizados en la rodilla. El tendón tomado al inicio de la operación se pliega (dobla) en 4 luego se introduce en la articulación donde se fija en túneles óseos que el cirujano ha realizado a nivel de las zonas de inserción del ligamento cruzado anterior en el fémur y la tibia
Colocación del injerto de tendón
Aspecto final de la ligamentoplastia DT4
POSIBLE GESTO ASOCIADO
En algunos casos, en pacientes con una laxitud ligamentaria muy grande, que se manifiesta por articulaciones muy flexibles, o en deportistas de buen nivel que practican deportes de pivote (fútbol, rugby, esquí, judo, etc.), el cirujano puede decidir realizar una intervención quirúrgica adicional. mediante la reconstrucción del ligamento anterolateral (LLA) lo que mejora la estabilidad postoperatoria de la rodilla. Este gesto adicional requiere una apertura externa de 5 centímetros para tomar una tira de tejido llamada Fascia Lata, cuya toma no tiene ninguna consecuencia.
Reconstrucción del ligamento antero-lateral: remoción de la banda ilio-tibial
Reconstrucción del ligamento anterolateral: aspecto final
Además, una posible lesión meniscal se puede tratar durante la operación ya sea reparando el menisco o extrayendo la parte dañada del menisco.
Antes de cerrar, se suele colocar un drenaje (redon) a la altura de la cicatriz para evacuar la sangre y evitar que se forme un hematoma. Este drenaje generalmente se retira justo antes de que el paciente sea dado de alta.
La duración de la intervención es generalmente entre 40 minutos y 1 hora 15 minutos.
No es necesaria una transfusión de sangre para este procedimiento.
LAS CONSECUENCIAS DE LA INTERVENCIÓN.
El dolor inicial suele estar bien controlado con medicación o incluso con un bloqueo anestésico (realizado en quirófano por el anestesiólogo) que mantiene la rodilla dormida durante varias horas después de la operación.
Esta operación suele realizarse de forma ambulatoria o durante una corta estancia hospitalaria de menos de 2 días.
El apoyo está autorizado desde el principio, pero debe aliviarse con 2 muletas durante 3 semanas. Una rodillera se usa a menudo para salidas durante el primer mes después de la cirugía. En cambio, en casa no es necesaria ninguna férula.
Durante el primer mes postoperatorio se debe esperar una actividad reducida. Es necesaria la atención domiciliaria de una enfermera durante las primeras tres semanas para los cambios de vendaje y las inyecciones de anticoagulantes.
La rehabilitación se inicia temprano en los días posteriores a la operación. Su objetivo inicial es despertar los músculos, desinflar la rodilla y restaurar la flexibilidad.
Se realiza una consulta de seguimiento un mes después de la operación. El propósito de esta consulta es evaluar la recuperación y el progreso realizado. Permite reconducir la rehabilitación si la progresión no es la esperada. Otras consultas de seguimiento suelen tener lugar en el tercer y sexto mes postoperatorio.
Cabe recordar que es bastante habitual que la rodilla permanezca hinchada durante las semanas posteriores a la operación. El dolor se desvanece gradualmente con el tiempo. Por lo general, 6 semanas después de la operación, el paciente ha recuperado una rodilla funcional para la vida cotidiana. Sin embargo, esto es un promedio y para algunos pacientes puede tomar más tiempo.
VUELTA AL TRABAJO, VUELTA AL DEPORTE
La duración del paro laboral depende de la profesión del paciente y del tipo de intervención realizada. Por lo general, se compone de 1 mes y 3 meses.
La vuelta al deporte es paulatina. La bicicleta estática se reanuda poco después de la intervención. Puedes volver a correr en terreno llano (pista de atletismo o cinta) a partir del 4º mes y en todo tipo de terrenos a partir del 6º mes. La natación con patadas también se puede reanudar a partir del 3er mes. A partir del 6º mes se pueden practicar la mayoría de los deportes; sin embargo, se reserva especial precaución para los deportes con pivote de rodilla (fútbol, esquí, judo) para los que es necesario esperar hasta el 9º mes.
La reanudación del deporte puede modificarse según cualquier procedimiento quirúrgico asociado sobre los meniscos o el cartílago.
LOS RIESGOS DE LA INTERVENCIÓN
Lamentablemente, el riesgo cero no existe en la cirugía. Cualquier intervención implica riesgos y tiene sus límites. Tienes que aceptarlos o de lo contrario no te operarás. Sin embargo, si te proponen una operación es porque el cirujano y el anestesiólogo creen que el beneficio esperado es claramente mayor que el riesgo que se corre.
Algunos riesgos son comunes a todos los tipos de cirugía. Este es el caso de la infección donde los microbios llegan a invadir la zona operada. Es una complicación afortunadamente rara pero que, cuando se presenta, requiere una nueva intervención y la toma de antibióticos. También puede ocurrir un hematoma en el área operada. Suele evitarse o limitarse con la instalación de un drenaje aspirante al final de la intervención que será retirado en los días siguientes a la operación.
La cirugía de rodilla también aumenta el riesgo de desarrollar flebitispuede complicarse con embolismo pulmonar. Para limitar al máximo este riesgo, se prescribe un tratamiento anticoagulante para diluir la sangre (en forma de inyecciones diarias) durante las 3 semanas posteriores a la operación.
En casos raros, la rodilla permanece rígida, caliente y dolorosa durante muchos meses después de la operación. Esta complicación, llamada algodistrofia , es impredecible y, a veces, tarda mucho en sanar.
Es bastante común que una pequeña área de piel quede muerta después de la operación alrededor de la cicatriz de cosecha del tendón y, a veces, más ampliamente en la pierna. Esto está relacionado con la separación de una rama cutánea del nervio safeno interno. Esta pérdida de sensibilidad suele recuperarse en 6 meses. Más raramente, persiste pero no es molesto.
Finalmente, un tejido cicatricial muy voluminoso (fibrosis) puede llegar a posicionarse sobre la plastia. Este tejido puede interferir con la extensión completa de la rodilla. Esto se llama síndrome de Cyclops . Con mayor frecuencia se relaciona con dificultades de rehabilitación inicial. Este síndrome puede requerir una nueva artroscopia, cuyo objetivo es eliminar este tejido cicatricial, lo que permite que la rodilla recupere su extensión completa. Esta complicación es rara, pero debe buscarse mediante una resonancia magnética cuando se sospecha.
Si tiene alguna inquietud sobre el procedimiento, no dude en consultar a su cirujano o al anestesiólogo para que puedan resolver sus dudas.
EN RESUMEN
¿A QUIÉN OPERAR?
Pacientes menores de 30 años o cualquiera que sea su edad si la rodilla es inestable o si su profesión los expone a riesgo de caída
TÉCNICA QUIRÚRGICA
artroscopia
¿QUÉ ANESTESIA?
General o Locorregional dependiendo de la historia y los deseos del paciente (determinado con el anestesiólogo)
DURACIÓN DE LA HOSPITALIZACIÓN
Hospitalización durante el día (ambulatorio) o 1 a 2 noches en una clínica
REANUDACIÓN DEL APOYO
Alivio inmediato con 2 muletas durante 3 semanas
DURACIÓN DEL PARO LABORAL
1 a 3 meses dependiendo de la profesión
REANUDACIÓN DE LA CONDUCCIÓN
4 semanas después de la cirugía
RECUPERACIÓN DE LA MOTO
3 meses después de la cirugía
VOLVER AL DEPORTE
Progresivo a partir del 3er mes postoperatorio . 9º mes postoperatorio para deportes con pivotes de rodilla
La rotura del ligamento cruzado anterior puede ser responsable de la inestabilidad de la rodilla o del desgaste prematuro de los meniscos, una fuente potencial de artrosis temprana en pacientes jóvenes. La reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado anterior utilizando un injerto de hueso-tendón-hueso en el tendón rotuliano (operación de Kenneth-Jones) es un método probado para estabilizar la rodilla y volver al deporte en el nivel anterior. Esta técnica es a menudo la fuente de molestias anteriores transitorias en el área de extracción del injerto de tendón y actualmente se usa más como una segunda intención cuando los tendones de los isquiotibiales ya han sido extraídos.
En estado normal, la rodilla es una articulación denominada estable, es decir, que no se disloca. Esta estabilidad está garantizada en particular por elementos anatómicos denominados ligamentos. Los ligamentos son como cuerdas inelásticas que conectan los diferentes huesos de la rodilla entre sí.
El ligamento cruzado anterior es un ligamento situado en el centro de la rodilla entre el fémur y la tibia. Participa en la estabilización de la rodilla en los movimientos de pivote, es decir los movimientos combinados de apoyo y rotación de la rodilla.
La rotura del ligamento cruzado anterior se produce con mayor frecuencia durante un traumatismo deportivo denominado esguince por torsión (fútbol, rugby, esquí…) o hiperextensión (tiro al vacío) de la rodilla.
Rotura del ligamento cruzado anterior
Las consecuencias de una rotura del ligamento cruzado anterior varían de un paciente a otro. Se pueden observar dos tipos principales de evolución:
El paciente desarrolla inestabilidad anterior crónica . Este tiene la sensación de que su rodilla no es muy “segura” durante ciertos apoyos y puede ocurrir un deslizamiento de la rodilla. Esta inestabilidad se puede desenmascarar durante la práctica deportiva o en la vida cotidiana, durante un cambio brusco de dirección o en las escaleras. Puede aparecer temprano después del trauma o más tarde.
El paciente no se queja de nada . La rodilla se mantiene estable, en particular gracias a los meniscos que luego se tensionan más y pueden desgarrarse secundariamente.
¿QUÉ VALORACIÓN SE DEBE HACER?
Inmediatamente después del esguince, se deben tomar radiografías de la rodilla para descartar una fractura articular, cuyos síntomas iniciales son muy similares a una rotura del ligamento cruzado anterior.
Una vez que se descarta una fractura, el paciente debe ser visto por un médico. El examen clínico inmediatamente después de un esguince de rodilla es difícil debido al dolor y, a menudo, es necesario volver a evaluarlo dos semanas después, una vez que la rodilla se ha desinflado y el dolor ha disminuido. El examen clínico suele ser suficiente para hacer el diagnóstico de rotura del ligamento cruzado anterior. Sin embargo, lo habitual es realizar una resonancia magnética nuclear (RMN). Esto permite confirmar la lesión del ligamento cruzado anterior y buscar otras lesiones asociadas, en particular de los meniscos.
El cirujano también puede solicitar otras radiografías de la rodilla para buscar desgaste del cartílago que puede modificar la indicación o el tipo de operación propuesta.
Finalmente, el cirujano puede solicitar radiografías dinámicas comparativas (TELOS) o un examen GeNouRoB® para evaluar la diferencia de laxitud anterior provocada por la rotura del ligamento cruzado anterior.
¿CUÁLES SON LOS POSIBLES TRATAMIENTOS?
TRATAMIENTOS MÉDICOS, ORTESIS Y REHABILITACIÓN
En los días posteriores al trauma, la rodilla se hincha con sangre del ligamento desgarrado. Entonces es difícil doblar la rodilla.
Caminar es muy difícil por el esguince y también por la estupefacción del cuádriceps, que ya no puede contraerse y ya no puede trabar la rodilla como lo hace normalmente.
Por tanto, el tratamiento inicial tendrá que actuar sobre todos estos síntomas.
El dolor se tratará con analgésicos y antiinflamatorios. También es recomendable aplicar hielo en la rodilla de 4 a 6 veces al día durante los primeros días posteriores al traumatismo. Cuando la rodilla está muy tensa y dolorosa, el médico puede realizar una punción con jeringa de esta rodilla, cuya finalidad es evacuar el hematoma que se encuentra en tensión en el interior de la articulación.
También se colocará una férula rígida (ortesis). Su finalidad es doble. Por un lado, para evitar que la rodilla ceda con cada apoyo por la estupefacción del músculo cuádriceps y por otro lado para proteger la cicatrización de un ligamento lateral posiblemente desgarrado al mismo tiempo que el ligamento cruzado anterior.
La rehabilitación puede iniciarse precozmente con los objetivos de recuperar la amplitud de movimiento y fortalecer la musculatura del cuádriceps.
¿CUÁNDO DEBE OPERAR?
→ PACIENTES CON RODILLA INESTABLE
La consecuencia de una rotura del ligamento cruzado anterior es la inestabilidad anterior de la rodilla. En algunos casos, esta inestabilidad puede ser simplemente sentida por el paciente, es decir que “no está seguro” de su apoyo en la rodilla. El paciente tiene la impresión de que podría soltarse. En otros casos, esta inestabilidad se manifiesta con flexiones de rodilla que, como mucho, pueden provocar una caída.
Cuando el paciente se queja de inestabilidad, se le puede ofrecer una ligamentoplastia (reconstrucción del ligamento cruzado anterior). Permite hacer frente a esta inestabilidad.
Para algunas profesiones, la ligamentoplastia se ofrece inmediatamente ya sea que haya o no inestabilidad de la rodilla. Son actividades profesionales que se desarrollan en lugares elevados (p. ej.: techador) donde un potencial primer accidente de inestabilidad puede tener consecuencias dramáticas con una caída desde gran altura.
→ PACIENTES SIN RODILLA INESTABLE
En algunos casos, la rodilla permanece estable, en particular gracias a los meniscos cuya función es doble: garantizar la estabilidad de la rodilla y absorber parte de las tensiones para proteger la rodilla de la artrosis. Cuando se rompe el ligamento cruzado anterior, los meniscos experimentan una sobrecarga de tensión que aumenta el riesgo de rotura de meniscos. Estas lesiones, cuando se presentan en pacientes jóvenes, se asocian con riesgo de artrosis temprana de rodilla. Entonces entendemos que en pacientes jóvenes, podemos tener que proponer la reconstrucción del ligamento cruzado anterior para preservar los meniscos .y por lo tanto, indirectamente evitar la aparición de artrosis temprana de rodilla. Es entonces una cirugía “preventiva” en un paciente que no se queja de nada. En este último caso, la indicación quirúrgica debe sopesarse con cuidado porque el paciente no espera ningún beneficio a corto plazo de esta intervención, siendo el beneficio esperado solo a medio y largo plazo.
Por lo tanto, en pacientes sin inestabilidad de rodilla, existe una tendencia a ofrecer reconstrucción del ligamento cruzado anterior cuando la edad del paciente es menor de 30 años. Cuando los pacientes tienen entre 30 y 40 años, solemos operar cuando las exigencias sobre la rodilla son importantes (pacientes deportistas con deportes fundamentales: fútbol, rugby, balonmano, judo, esquí, etc.).
LA OPERACIÓN PROPUESTA
La operación propuesta es la ligamentoplastia del ligamento cruzado anterior que consiste en reconstruir este ligamento.
¿CUÁNDO DEBE OPERAR?
La ligamentoplastia da los mejores resultados cuando se realiza sobre una rodilla que se ha recuperado del esguince inicial mediante sesiones de rehabilitación que le habrán permitido desinflarse y recuperar la movilidad normal. Por lo tanto, es una operación que no es de emergencia y que se practica la mayoría de las veces varias semanas después del traumatismo inicial. No obstante, da mejores resultados en cuanto al control de la laxitud de la rodilla cuando se realiza dentro de los primeros 6 meses posteriores al traumatismo.
Más raramente, el esguince inicial se asocia con una lesión meniscal llamada asa de cubo que bloquea la rodilla en flexión. En estas condiciones, la rehabilitación de la rodilla no es posible y la intervención debe realizarse rápidamente para permitir el desbloqueo de la rodilla mediante el tratamiento de la lesión meniscal asociada a la ligamentoplastia del ligamento cruzado anterior.
¿CUÁLES SON LOS RIESGOS SI NO TRATAMOS?
En ausencia de una operación, las consecuencias pueden ser múltiples. La rodilla puede volverse muy inestable e imposibilitar la práctica de determinados deportes. Por otro lado, los meniscos pueden desgarrarse y ser responsables del dolor o incluso del chasquido de la rodilla. A largo plazo, en caso de lesiones meniscales importantes, puede producirse artrosis.
EL CURSO DE LA INTERVENCIÓN:
Si se programa una cirugía, el paciente debe ser examinado previamente por el anestesiólogo durante una consulta, cuyo objetivo es evaluar la anestesia más adecuada para su estado de salud. La anestesia será general (paciente completamente dormido) o locorregional (anestesia raquídea) donde solo se duerme la parte inferior del cuerpo.
La intervención se desarrolla en un quirófano que cumple con estrictas normas de limpieza y seguridad. El paciente se coloca boca arriba en una mesa de operaciones. Se coloca un torniquete al nivel del muslo.
EL PROCEDIMIENTO PRINCIPAL: RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR.
Como el ligamento cruzado anterior no es reparable, debe reconstruirse mediante un injerto llamado plastia . En la técnica de Kenneth-Jones (KJ), el injerto utilizado es el tendón rotuliano situado entre la rótula y la tibia (hueso de la pierna). Su extracción se realiza a través de una abertura vertical de 6 centímetros en la parte anterior de la rodilla. Este muestreo a veces se puede hacer a través de dos aberturas verticales de 2-3 centímetros cada una.
Se extrae el tendón rotuliano con los dos pinchos óseos situados en su continuidad, uno procedente de la rótula, el otro de la tibia.
Retiro del injerto hueso-tendón-hueso
El resto de la intervención se realiza mediante artroscopia que es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que permite realizar la operación a través de 2 pequeñas aberturas de 5 milímetros situadas en la cara anterior de la rodilla. Se introduce en la articulación un dispositivo miniaturizado de cámara óptica que permite seguir en una pantalla de vídeo los gestos realizados en la rodilla. A continuación, se introduce en la articulación el injerto de tendón rotuliano tomado al inicio de la operación, donde se fija en túneles óseos que el cirujano ha realizado a nivel de las zonas de inserción del ligamento cruzado anterior en el fémur y la tibia.
Realización de túneles óseos
Ligamentoplastia LCA al tendón rotuliano: aspecto final
POSIBLE GESTO ASOCIADO
En algunos casos, en pacientes con una laxitud ligamentaria muy grande, que se manifiesta por articulaciones muy flexibles, o en deportistas de buen nivel que practican deportes de pivote (fútbol, rugby, esquí, judo, etc.), el cirujano puede decidir realizar una intervención quirúrgica adicional. mediante la reconstrucción del ligamento anterolateral (LLA) lo que mejora la estabilidad postoperatoria de la rodilla. Este gesto adicional requiere una apertura externa de 5 centímetros para tomar una tira de tejido llamada Fascia Lata, cuya toma no tiene ninguna consecuencia.
Reconstrucción del ligamento anterolateral: remoción de la banda ilio-tibial
Reconstrucción del ligamento anterolateral: aspecto final
Además, una posible lesión meniscal se puede tratar durante la operación ya sea reparando el menisco o extrayendo la parte dañada del menisco.
Antes de cerrar, se suele colocar un drenaje (redon) a la altura de la cicatriz para evacuar la sangre y evitar que se forme un hematoma. Este drenaje generalmente se retira justo antes de que el paciente sea dado de alta.
La duración de la intervención es generalmente entre 40 minutos y 1 hora 15 minutos.
No es necesaria una transfusión de sangre para este procedimiento.
LAS CONSECUENCIAS DE LA INTERVENCIÓN.
El dolor inicial suele estar bien controlado con medicación o incluso con un bloqueo anestésico (realizado en quirófano por el anestesiólogo) que mantiene la rodilla dormida durante varias horas después de la operación.
Esta operación suele realizarse de forma ambulatoria o durante una corta estancia hospitalaria de menos de 2 días.
El apoyo está autorizado desde el principio, pero debe aliviarse con 2 muletas durante 3 semanas. Una rodillera se usa a menudo para salidas durante el primer mes después de la cirugía. En cambio, en casa no es necesaria ninguna férula.
Durante el primer mes postoperatorio se debe esperar una actividad reducida. La atención domiciliaria por parte de una enfermera es necesaria durante las primeras tres semanas para las reparaciones de vendajes y las inyecciones de anticoagulantes.
La rehabilitación se inicia temprano en los días posteriores a la operación. Su objetivo inicial es despertar los músculos, desinflar la rodilla y restaurar la flexibilidad.
Se realiza una consulta de seguimiento un mes después de la operación. El propósito de esta consulta es evaluar la recuperación y el progreso realizado. Permite reconducir la rehabilitación si la progresión no es la esperada. Otras consultas de seguimiento suelen tener lugar en el tercer y sexto mes postoperatorio.
Cabe recordar que es bastante habitual que la rodilla permanezca hinchada durante las semanas posteriores a la operación. El dolor se desvanece gradualmente con el tiempo. Por lo general, 6 semanas después de la operación, el paciente ha recuperado una rodilla funcional para la vida cotidiana. Sin embargo, esto es un promedio y para algunos pacientes puede tomar más tiempo.
VUELTA AL TRABAJO, VUELTA AL DEPORTE
La duración del paro laboral depende de la profesión del paciente y del tipo de intervención realizada. Por lo general, se compone de 1 mes y 3 meses.
La vuelta al deporte es paulatina. La bicicleta estática se reanuda poco después de la intervención. Puedes volver a correr en terreno llano (pista de atletismo o cinta) a partir del 4º mes y en todo tipo de terrenos a partir del 6º mes. La natación con patadas también se puede reanudar a partir del 3er mes. A partir del 6º mes se pueden practicar la mayoría de los deportes; sin embargo, se reserva especial precaución para los deportes con pivote de rodilla (fútbol, esquí, judo) para los que es necesario esperar hasta el 9º mes.
La reanudación del deporte puede modificarse según cualquier procedimiento quirúrgico asociado sobre los meniscos o el cartílago.
LOS RIESGOS DE LA INTERVENCIÓN
Lamentablemente, el riesgo cero no existe en la cirugía. Cualquier intervención implica riesgos y tiene sus límites. Tienes que aceptarlos o de lo contrario no te operarás. Sin embargo, si te proponen una operación es porque el cirujano y el anestesiólogo creen que el beneficio esperado es claramente mayor que el riesgo que se corre.
Algunos riesgos son comunes a todos los tipos de cirugía. Este es el caso de la infección donde los microbios llegan a invadir la zona operada. Es una complicación afortunadamente rara pero que, cuando se presenta, requiere una nueva intervención y la toma de antibióticos. También puede ocurrir un hematoma en el área operada. Suele evitarse o limitarse con la instalación de un drenaje aspirante al final de la intervención que será retirado en los días siguientes a la operación.
La cirugía de rodilla también aumenta el riesgo de aparición de flebitis que puede complicarse con una embolia pulmonar. Para limitar al máximo este riesgo, se prescribe un tratamiento anticoagulante para diluir la sangre (en forma de inyecciones diarias) durante las 3 semanas posteriores a la operación.
En casos raros, la rodilla permanece rígida, caliente y dolorosa durante muchos meses después de la operación. Esta complicación, llamada algodistrofia , es impredecible y, a veces, tarda mucho en sanar.
Es bastante común que una pequeña área de piel quede muerta después de la operación alrededor de la cicatriz de cosecha del tendón y, a veces, más ampliamente en la pierna. Esto está relacionado con la separación de una rama cutánea del nervio safeno interno. Esta pérdida de sensibilidad suele recuperarse en 6 meses. Más raramente, persiste pero no es molesto.
Finalmente, un tejido cicatricial muy voluminoso (fibrosis) puede llegar a posicionarse sobre la plastia. Este tejido puede interferir con la extensión completa de la rodilla. Esto se llama síndrome de Cyclops . Con mayor frecuencia se relaciona con dificultades de rehabilitación inicial. Este síndrome puede requerir una nueva artroscopia, cuyo objetivo es eliminar este tejido cicatricial, lo que permite que la rodilla recupere su extensión completa. Esta complicación es rara, pero debe buscarse mediante una resonancia magnética cuando se sospecha.
Si tiene alguna inquietud sobre el procedimiento, no dude en consultar a su cirujano o al anestesiólogo para que puedan resolver sus dudas.
EN RESUMEN
¿A QUIÉN OPERAR?
Pacientes menores de 30 años o cualquiera que sea su edad si la rodilla es inestable o si su profesión los expone a riesgo de caída
TÉCNICA QUIRÚRGICA
artroscopia
¿QUÉ ANESTESIA?
General o Locorregional dependiendo de la historia y los deseos del paciente (determinado con el anestesiólogo)
DURACIÓN DE LA HOSPITALIZACIÓN
Hospitalización durante el día (ambulatorio) o 1 a 2 noches en una clínica
REANUDACIÓN DEL APOYO
Alivio inmediato con 2 muletas durante 3 semanas
DURACIÓN DEL PARO LABORAL
1 a 3 meses dependiendo de la profesión
REANUDAR LA CONDUCCIÓN
4 semanas después de la cirugía
RECUPERACIÓN DE LA MOTOCICLETA
3 meses después de la cirugía
VOLVER AL DEPORTE
Progresivo a partir del 3er mes postoperatorio . 9º mes postoperatorio para deportes con pivotes de rodilla
Ligamento cruzado anterior, parte 2: rehabilitación
La ruptura del ligamento cruzado posterior es una lesión rara que ocurre después de un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla. La reconstrucción del ligamento cruzado posterior es imperativa con relativa urgencia en caso de lesión combinada con lesiones de ligamentos periféricos. Por otro lado, cuando la rotura del ligamento cruzado posterior es aislada, la reconstrucción sólo es necesaria en la fase crónica en caso de inestabilidad de rodilla o dolor rotuliano. La reconstrucción del ligamento cruzado posterior se realiza artroscópicamente con un autoinjerto de tendón o, en algunos casos, poco tiempo después de la rotura, con un stent sintético (ligamento artificial LARS).
CUÁL ES EL PROBLEMA ?
En estado normal, la rodilla es una articulación denominada estable, es decir, que no se disloca. Esta estabilidad está garantizada en particular por elementos anatómicos denominados ligamentos. Los ligamentos son similares a cuerdas inelásticas que conectan los diferentes huesos de la rodilla entre sí.
El ligamento cruzado posterior (LCP) es un ligamento situado en el centro de la rodilla entre el fémur y la tibia. Participa en la estabilización de la rodilla oponiéndose al movimiento hacia atrás de la tibia.
La rotura del ligamento cruzado posterior es consecuencia de un impacto anterior en la pierna que se produce la mayoría de las veces durante un accidente de tráfico, más raramente en traumatología deportiva.
Rotura del ligamento cruzado posterior (vista anterior)
Rotura del ligamento cruzado posterior (vista posterior)
En definitiva, las consecuencias de una rotura del ligamento cruzado posterior varían de un paciente a otro. Se pueden observar tres tipos de evolución:
El paciente no se queja de nada . La rodilla permanece estable y sin dolor después de la rehabilitación. Esta es la evolución más frecuente cuando sólo se rompe el LCP.
El paciente desarrolla dolor rotuliano . Son consecuencia de la traslación posterior denominada cajón posterior de la tibia debido a la rotura del LCP que dará lugar a un aumento de la presión sobre la rótula, sobre todo en sedestación o al descender escaleras.
El paciente desarrolla inestabilidad en la rodilla . Esta inestabilidad es mucho más rara que en caso de rotura del ligamento cruzado anterior.
¿QUÉ VALORACIÓN SE DEBE HACER?
Inmediatamente después del esguince se deben tomar radiografías de la rodilla para descartar una fractura articular, cuyos síntomas iniciales son muy similares a una rotura del ligamento cruzado posterior.
Una vez que se descarta una fractura, el paciente debe ser visto por un médico. El examen clínico inmediatamente después de un esguince de rodilla es difícil debido al dolor y, a menudo, es necesario volver a evaluarlo dos semanas después, una vez que la rodilla se ha desinflado y el dolor ha disminuido. El examen clínico suele ser suficiente para hacer el diagnóstico de una rotura del ligamento cruzado posterior. Sin embargo, lo habitual es realizar una resonancia magnética nuclear (RMN). Esto permite confirmar la lesión del ligamento cruzado posterior y buscar otras lesiones asociadas, en particular de los ligamentos periféricos y de los meniscos.
El cirujano también puede solicitar otras radiografías de la rodilla para buscar desgaste del cartílago que puede modificar la indicación o el tipo de operación propuesta.
Finalmente, el cirujano puede solicitar radiografías dinámicas comparativas (TELOS) para evaluar la diferencia en la laxitud posterior causada por la ruptura del ligamento cruzado posterior.
¿CUÁLES SON LOS POSIBLES TRATAMIENTOS?
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Está indicado en la fase aguda del esguince en caso de ataque aislado del LCP cuando la laxitud posterior inducida por la rotura del ligamento no es significativa. Combina medidas analgésicas iniciales (hielo, analgésicos, antiinflamatorios) con inmovilización de la rodilla en extensión con férula adecuada durante 6 semanas.
El apoyo se reanuda gradualmente en función del dolor y la rehabilitación se centra en fortalecer los cuádriceps.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
A diferencia de las roturas del ligamento cruzado anterior, no existe un consenso formal para definir las indicaciones de reparación de las roturas del LCP. Sin embargo, durante la última década, han surgido tendencias.
→ EN LA ETAPA AGUDA
En una etapa temprana, es necesario operar la ruptura del LCP cuando se asocia con un desgarro de un ligamento periférico de la rodilla. Se trata de lesiones ligamentosas combinadas graves cuya evolución en ausencia de operación es desfavorable desde el punto de vista funcional.
La cirugía reconstructiva también se puede proponer cuando la lesión del LCP es aislada pero causa laxitud posterior significativa en un paciente joven y atlético.
→ EN LA ETAPA CRÓNICA
Cuando la rotura del LCP es antigua, hay indicación de operar en caso de inestabilidad de rodilla o dolor rotuliano relacionado con el cajón posterior.
LA OPERACIÓN PROPUESTA
Depende de la edad de la lesión del LCP.
→ LESIONES RECIENTES DEL LCP:
Cuando la lesión es reciente (< 1 mes), el LCP tiene capacidad de cicatrización y la intervención consiste en colocar un stent a lo largo del ligamento lesionado para reducir el cajón posterior de la rodilla y permitir la cicatrización del LCP. Este stent puede ser biológico (1 o más tendones tomados de la misma rodilla) o sintético. La ventaja del ligamento sintético radica en la ausencia de extracción del tendón en la rodilla operada.
→ LESIONES ANTIGUAS DEL LCP:
En la etapa crónica, el LCP se reconstruye mediante ligamentoplastia utilizando uno o más tendones tomados de la misma rodilla. Podría ser :
tendones de los músculos recto interno y semitendinoso (DIDT)
parte del tendón del cuádriceps
parte del tendón rotuliano
Tendones utilizables como injertos para reconstruir el LCP
EL CURSO DE LA INTERVENCIÓN:
Si se programa una cirugía, el paciente debe ser examinado previamente por el anestesiólogo durante una consulta, cuyo objetivo es evaluar la anestesia más adecuada para su estado de salud. La anestesia será general (paciente completamente dormido) o locorregional (anestesia raquídea) donde solo se duerme la parte inferior del cuerpo.
La intervención se desarrolla en un quirófano que cumple con estrictas normas de limpieza y seguridad. El paciente se coloca boca arriba en una mesa de operaciones. Se coloca un torniquete al nivel del muslo.
EL GESTO PRINCIPAL: RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR.
Excepto en el caso del uso de un ligamento artificial sintético, la intervención comienza con la extracción del tendón o tendones que se utilizarán como injerto para reconstruir el LCP.
Cuando se utilizan los tendones de los músculos recto interno y semitendinoso (DIDT), la extracción de los tendones se realiza a través de una pequeña abertura de 2 centímetros en el lado anterointerno de la pierna, 5 centímetros por debajo de la rodilla.
Si se utiliza parte del tendón del cuádriceps, la apertura de la piel estará 5 centímetros por encima de la rótula, mientras que estará 5 centímetros por debajo de la rótula si se utiliza el tendón rotuliano.
El resto de la intervención se realiza mediante artroscopia que es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que permite realizar la operación a través de 2 pequeñas aberturas de 5 milímetros situadas en la cara anterior de la rodilla. Se introduce en la articulación un dispositivo miniaturizado de cámara óptica que permite seguir en una pantalla de vídeo los gestos realizados en la rodilla. El tendón o injerto sintético se introduce en la articulación donde se fija en túneles óseos que el cirujano ha realizado a nivel de las zonas de inserción del ligamento cruzado posterior en el fémur y la tibia.
Realización del túnel tibial
Realización del túnel femoral
Colocación de la ligamentoplastia en los túneles óseos
Anterior
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Ligamentoplastia LCP: aspecto final con mantenimiento del injerto mediante tornillos de interferencia
POSIBLE GESTO ASOCIADO
En caso de lesiones de ligamentos periféricos, estos serán reparados durante la operación. Los ligamentos periféricos no se pueden reparar mediante artroscopia porque se encuentran fuera de la articulación. En consecuencia, su reparación requiere una apertura de la piel hacia las estructuras dañadas.
Finalmente, una posible lesión meniscal se puede tratar durante la operación ya sea reparando el menisco o extrayendo la parte dañada del menisco.
Antes de cerrar, se suele colocar un drenaje (redon) a la altura de la cicatriz para evacuar la sangre y evitar que se forme un hematoma. Este drenaje generalmente se retira justo antes de que el paciente sea dado de alta.
La duración de la intervención es generalmente entre 1 hora y 1 hora 30 minutos.
No es necesaria una transfusión de sangre para este procedimiento.
LAS CONSECUENCIAS DE LA INTERVENCIÓN.
El dolor inicial suele estar bien controlado con medicación o incluso con un bloqueo anestésico (realizado en quirófano por el anestesiólogo) que mantiene la rodilla dormida durante varias horas después de la operación.
Esta operación suele realizarse durante una corta estancia hospitalaria de menos de 2 días.
El apoyo está autorizado desde el principio, pero debe aliviarse con 2 muletas durante 3 semanas. Se utiliza una rodillera articulada durante las primeras 6 semanas para limitar la traslación posterior de la tibia.
Durante el primer mes postoperatorio se debe esperar una actividad reducida. La atención domiciliaria por parte de una enfermera es necesaria durante las primeras tres semanas para las reparaciones de vendajes y las inyecciones de anticoagulantes.
La rehabilitación se inicia temprano en los días posteriores a la operación. Su objetivo inicial es despertar los músculos, desinflar la rodilla y restaurar la flexibilidad.
Se realiza una consulta de seguimiento un mes después de la operación. El propósito de esta consulta es evaluar la recuperación y el progreso realizado. Permite reconducir la rehabilitación si la progresión no es la esperada. Otras consultas de seguimiento suelen tener lugar en el tercer y sexto mes postoperatorio.
Cabe recordar que es bastante habitual que la rodilla permanezca hinchada durante las semanas posteriores a la operación. El dolor se desvanece gradualmente con el tiempo. Por lo general, 6 semanas después de la operación, el paciente ha recuperado una rodilla funcional para la vida cotidiana. Sin embargo, esto es un promedio y para algunos pacientes puede tomar más tiempo.
VUELTA AL TRABAJO, VUELTA AL DEPORTE
La duración del paro laboral depende de la profesión del paciente y del tipo de intervención realizada. Por lo general, se compone de 1 mes y 3 meses.
La vuelta al deporte es paulatina. La bicicleta estática se reanuda poco después de la intervención. Puedes volver a correr en terreno llano (pista de atletismo o cinta) a partir del 4º mes y en todo tipo de terrenos a partir del 6º mes. La natación con patadas también se puede reanudar a partir del 3er mes. A partir del 6º mes se pueden practicar la mayoría de los deportes; sin embargo, se reserva especial precaución para los deportes con pivote de rodilla (fútbol, esquí, judo) para los que es necesario esperar hasta el 9º mes.
La reanudación del deporte puede modificarse según cualquier procedimiento quirúrgico asociado sobre los meniscos o el cartílago.
LOS RIESGOS DE LA INTERVENCIÓN
Lamentablemente, el riesgo cero no existe en la cirugía. Cualquier intervención implica riesgos y tiene sus límites. Tienes que aceptarlos o de lo contrario no te operarás. Sin embargo, si te proponen una operación es porque el cirujano y el anestesiólogo creen que el beneficio esperado es claramente mayor que el riesgo que se corre.
Algunos riesgos son comunes a todos los tipos de cirugía. Este es el caso de la infección donde los microbios llegan a invadir la zona operada. Es una complicación afortunadamente rara pero que, cuando se presenta, requiere una nueva intervención y la toma de antibióticos. También puede ocurrir un hematoma en el área operada. Suele evitarse o limitarse con la instalación de un drenaje aspirante al final de la intervención que será retirado en los días siguientes a la operación.
La cirugía de rodilla también aumenta el riesgo de aparición de flebitis que puede complicarse con una embolia pulmonar. Para limitar al máximo este riesgo, se prescribe un tratamiento anticoagulante para diluir la sangre (en forma de inyecciones diarias) durante las 3 semanas posteriores a la operación.
En casos raros, la rodilla permanece rígida, caliente y dolorosa durante muchos meses después de la operación. Esta complicación, llamada algodistrofia , es impredecible y, a veces, tarda mucho en sanar.
Es bastante común que una pequeña área de piel quede muerta después de la operación alrededor de la cicatriz de cosecha del tendón y, a veces, más ampliamente en la pierna. Esto está relacionado con la separación de una rama cutánea del nervio safeno interno. Esta pérdida de sensibilidad suele recuperarse en 6 meses. Más raramente, persiste pero no es molesto.
Si tiene alguna inquietud sobre el procedimiento, no dude en consultar a su cirujano o al anestesiólogo para que puedan resolver sus dudas.
EN RESUMEN
¿A QUIÉN OPERAR?
Lesiones recientes del LCP si se asocian con ligamentos periféricos. Lesiones antiguas si rodilla inestable o dolor rotuliano molesto
TÉCNICA QUIRÚRGICA:
Artroscopia para LCP
¿QUÉ ANESTESIA?
General o Locorregional dependiendo de la historia y los deseos del paciente (determinado con el anestesiólogo)
DURACIÓN DE LA HOSPITALIZACIÓN
Hospitalización durante el día (ambulatoria) o de 1 a 2 noches en una clínica (más tiempo en caso de lesión de varios ligamentos)
REANUDACIÓN DEL APOYO
Alivio inmediato con 2 muletas durante 3 semanas
DURACIÓN DEL PARO LABORAL
1 a 3 meses dependiendo de la profesión
REANUDAR LA CONDUCCIÓN
6 semanas después de la cirugía
RECUPERACIÓN DE LA MOTO
4 meses después de la cirugía
VOLVER AL DEPORTE
Progresivo a partir del 3er mes postoperatorio . 9º mes postoperatorio para deportes con pivotes de rodilla
En aproximadamente el 5% de los casos, la reconstrucción del ligamento cruzado anterior se romperá y, por lo tanto, a veces es necesario reconstruir el ligamento cruzado anterior nuevamente. Esta ligamentoplastia iterativa realizada por artroscopia es más compleja porque debe tener en cuenta los injertos tendinosos disponibles y el posicionamiento de los túneles óseos realizados durante la primera ligamentoplastia. También se recomienda, si no se ha hecho ya durante la primera ligamentoplastia, acoplar la reconstrucción intraarticular del ligamento cruzado anterior con una plastia extraarticular del ligamento anterolateral para reducir el riesgo de ligamento nuevo. ruptura.
CUÁL ES EL PROBLEMA ?
Cuando se rompe, el ligamento cruzado anterior (LCA) se puede reconstruir durante la cirugía. La reconstrucción del ligamento, que luego reemplaza el ligamento cruzado anterior, estabiliza la rodilla. En menos del 5% de los casos, esta plastia puede romperse durante un nuevo traumatismo con el riesgo de volver a inestable la rodilla.
Es posible realizar una nueva reconstrucción del ligamento cruzado anterior.
¿QUÉ VALORACIÓN SE DEBE HACER?
Inmediatamente después del nuevo esguince, se deben tomar radiografías de la rodilla para descartar una fractura articular, cuyos síntomas iniciales son muy cercanos a una plastia de LCA rota.
Una vez que se descarta una fractura, el paciente debe ser visto por un médico. El examen clínico inmediatamente después de un esguince de rodilla a veces es difícil debido al dolor y luego debe volver a evaluarse dos semanas después, una vez que la rodilla se ha desinflado y el dolor ha disminuido. El examen clínico suele ser suficiente para hacer el diagnóstico de ruptura de plastia de LCA. Sin embargo, lo habitual es realizar una resonancia magnética nuclear (RMN). Esto permite confirmar la ruptura de la reconstrucción del ligamento y buscar otras lesiones asociadas, en particular de los meniscos. A veces, durante la primera reconstrucción del LCA, es posible que se hayan colocado tornillos o grapas de metal para fijar el injerto de ligamento. Si es el caso, este material metálico corre el riesgo de perturbar la adquisición de las imágenes de resonancia magnética y hacerlas interpretables. Entonces podemos pedir en su lugar un arthroscanner.
El cirujano también puede solicitar otras radiografías de la rodilla para buscar desgaste del cartílago que puede modificar la indicación o el tipo de operación propuesta.
Finalmente, el cirujano puede solicitar radiografías dinámicas comparativas (TELOS) o un examen GeNouRoB® para evaluar la diferencia de laxitud anterior causada por la ruptura de la plastia del ligamento cruzado anterior.
¿CUÁLES SON LOS POSIBLES TRATAMIENTOS?
TRATAMIENTOS MÉDICOS, ORTESIS Y REHABILITACIÓN
Los síntomas suelen ser menos marcados en el caso de rotura de ligamentoplastia que durante el primer esguince en el que se rompió el LCA.
El dolor se tratará con analgésicos y antiinflamatorios. También es recomendable aplicar hielo en la rodilla de 4 a 6 veces al día durante los primeros días posteriores al traumatismo. Si la rodilla está muy tensa y dolorosa, el médico puede realizar una punción de esta rodilla con una jeringa, cuyo objetivo es evacuar el hematoma que se encuentra en tensión dentro de la articulación.
También se colocará una férula rígida (ortesis). Su finalidad es doble. Por un lado, para evitar que la rodilla ceda con cada apoyo por la estupefacción del músculo cuádriceps y por otro lado para proteger la cicatrización de un ligamento lateral posiblemente desgarrado al mismo tiempo que el ligamento cruzado anterior.
La rehabilitación puede iniciarse precozmente con los objetivos de recuperar la amplitud de movimiento y fortalecer la musculatura del cuádriceps.
¿CUÁNDO DEBE OPERAR?
La ruptura de la plastia del LCA corre el riesgo de volver a inestable la rodilla, lo que puede interferir con la práctica deportiva o incluso con la vida diaria. La decisión de realizar una nueva reconstrucción del LCA depende del deterioro funcional del paciente, de su edad y de su motivación para someterse a una nueva operación e invertir en una rehabilitación postoperatoria de varios meses.
No obstante, parece deseable ofrecer dicha operación a los pacientes más jóvenes (edad < 30 años), sobre todo porque existe una lesión meniscal reparable asociada a la rotura de la plastia del LCA, para evitar una evolución a una artrosis precoz.
LA OPERACIÓN PROPUESTA
La operación propuesta es una reconstrucción iterativa de la ACL. Es una intervención técnicamente más compleja que la primera ligamentoplastia.
¿CUÁNDO DEBE OPERAR?
La ligamentoplastia da los mejores resultados cuando se realiza sobre una rodilla que se ha recuperado del esguince mediante sesiones de rehabilitación que le habrán permitido desinflarse y recuperar la movilidad normal.
Más raramente, el esguince inicial se asocia con una lesión meniscal llamada asa de cubo que bloquea la rodilla en flexión. En estas condiciones, la rehabilitación de la rodilla no es posible y la intervención debe realizarse rápidamente para permitir el desbloqueo de la rodilla mediante el tratamiento de la lesión meniscal asociada a la reconstrucción del LCA.
¿CUÁLES SON LOS RIESGOS SI NO TRATAMOS?
En ausencia de una operación, las consecuencias pueden ser múltiples. La rodilla puede volverse muy inestable e imposibilitar la práctica de determinados deportes. Por otro lado, los meniscos pueden desgarrarse y ser responsables del dolor o incluso del chasquido de la rodilla. A largo plazo, en caso de lesiones meniscales importantes, puede producirse artrosis.
EL CURSO DE LA INTERVENCIÓN:
Si se programa una cirugía, el paciente debe ser examinado previamente por el anestesiólogo durante una consulta, cuyo objetivo es evaluar la anestesia más adecuada para su estado de salud. La anestesia será general (paciente completamente dormido) o locorregional (anestesia raquídea) donde solo se duerme la parte inferior del cuerpo.
La intervención se desarrolla en un quirófano que cumple con estrictas normas de limpieza y seguridad. El paciente se coloca boca arriba en una mesa de operaciones. Se coloca un torniquete al nivel del muslo.
EL GESTO PRINCIPAL: RECONSTRUCCIÓN ITERATIVA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Elección del injerto de tendón
El injerto de tendón utilizado en esta intervención depende de la técnica de ligamentoplastia utilizada durante la primera reconstrucción del LCA. Si ya se ha extraído el tendón rotuliano (técnica de Kenneth-Jones), la reconstrucción se realiza utilizando los tendones isquiotibiales (DIDT) y viceversa.
En caso de reconstrucción del tendón de la corva (DIDT), los tendones se cosechan a través de una abertura corta de 2 centímetros en el lado anterointerno de la pierna, 5 centímetros por debajo de la rodilla.
En caso de reconstrucción del tendón rotuliano (Kenneth-Jones), el tendón se extrae a través de una abertura vertical de 6 centímetros en la parte delantera de la rodilla. Este muestreo a veces se puede hacer a través de dos aberturas verticales de 2-3 centímetros cada una. Se extrae el tendón rotuliano con los dos pinchos óseos situados en su continuidad, uno procedente de la rótula, el otro de la tibia.
Particularidades técnicas de la intervención
En cuanto a la primera operación, la reconstrucción iterativa se realiza mediante artroscopia, que es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que permite realizar la operación a través de 2 pequeñas aberturas de 5 mm situadas en la cara anterior de la rodilla.
Esta segunda intervención es más compleja que la primera ligamentoplastia. La principal dificultad técnica radica en el hecho de que los túneles óseos en los que se fijó la reconstrucción ligamentosa anterior no siempre son reutilizables y, por tanto, hay que excavar otros nuevos. Esto no siempre es posible desde el principio y en estos casos más difíciles primero es necesario rellenar los túneles existentes con un injerto óseo extraído de la pelvis y luego, unos meses después, proceder a la excavación de nuevos túneles correctamente colocados. Luego se puede reparar el injerto de tendón.
POSIBLE GESTO ASOCIADO
En caso de reconstrucción iterativa del LCA, es habitual asociar una reconstrucción del ligamento anterolateral (LLA) si no se ha realizado ya durante la primera ligamentoplastia. Esto mejora la estabilidad postoperatoria de la rodilla. Este gesto complementario requiere una apertura externa de 5 centímetros y lleva para la reconstrucción de este ligamento una tira situada al mismo nivel denominada Fascia Lata y cuya toma no tiene ninguna consecuencia.
Además, una posible lesión meniscal se puede tratar durante la operación ya sea reparando el menisco o extrayendo la parte dañada del menisco.
Antes de cerrar, se suele colocar un drenaje (redon) a la altura de la cicatriz para evacuar la sangre y evitar que se forme un hematoma. Este drenaje generalmente se retira justo antes de que el paciente sea dado de alta.
La duración de la intervención es generalmente entre 1h00 y 1h30.
No es necesaria una transfusión de sangre para este procedimiento.
LAS CONSECUENCIAS DE LA INTERVENCIÓN.
El dolor inicial suele estar bien controlado con medicación o incluso con un bloqueo anestésico (realizado en quirófano por el anestesiólogo) que mantiene la rodilla dormida durante varias horas después de la operación.
Esta operación suele realizarse durante una corta estancia hospitalaria de menos de 2 días, a veces de forma ambulatoria.
El apoyo está autorizado desde el principio, pero debe aliviarse con 2 muletas durante 3 semanas. Una rodillera se usa a menudo para salidas durante el primer mes después de la cirugía. En cambio, en casa no es necesaria ninguna férula.
Durante el primer mes postoperatorio se debe esperar una actividad reducida. La atención domiciliaria por parte de una enfermera es necesaria durante las primeras tres semanas para las reparaciones de vendajes y las inyecciones de anticoagulantes.
La rehabilitación se inicia temprano en los días posteriores a la operación. Su objetivo inicial es despertar los músculos, desinflar la rodilla y restaurar la flexibilidad.
Se realiza una consulta de seguimiento un mes después de la operación. El propósito de esta consulta es evaluar la recuperación y el progreso realizado. Permite reconducir la rehabilitación si la progresión no es la esperada. Otras consultas de seguimiento suelen tener lugar en el tercer y sexto mes postoperatorio.
Cabe recordar que es bastante habitual que la rodilla permanezca hinchada durante las semanas posteriores a la operación. El dolor se desvanece gradualmente con el tiempo. Por lo general, 6 semanas después de la operación, el paciente ha recuperado una rodilla funcional para la vida cotidiana. Sin embargo, esto es un promedio y para algunos pacientes puede tomar más tiempo.
VUELTA AL TRABAJO, VUELTA AL DEPORTE
La duración del paro laboral depende de la profesión del paciente y del tipo de intervención realizada. Por lo general, se compone de 1 mes y 3 meses.
La vuelta al deporte es paulatina. La bicicleta estática se reanuda poco después de la intervención. Puedes volver a correr en terreno llano (pista de atletismo o cinta) a partir del 4º mes y en todo tipo de terrenos a partir del 6º mes. La natación con patadas también se puede reanudar a partir del 3er mes. A partir del 6º mes se pueden practicar la mayoría de los deportes; sin embargo, se reserva especial precaución para los deportes con pivote de rodilla (fútbol, esquí, judo) para los que es necesario esperar hasta el 9º mes.
La reanudación del deporte puede modificarse según cualquier procedimiento quirúrgico asociado sobre los meniscos o el cartílago.
LOS RIESGOS DE LA INTERVENCIÓN
Lamentablemente, el riesgo cero no existe en la cirugía. Cualquier intervención implica riesgos y tiene sus límites. Tienes que aceptarlos o de lo contrario no te operarás. Sin embargo, si te proponen una operación es porque el cirujano y el anestesiólogo creen que el beneficio esperado es claramente mayor que el riesgo que se corre.
Algunos riesgos son comunes a todos los tipos de cirugía. Este es el caso de la infección donde los microbios llegan a invadir la zona operada. Es una complicación afortunadamente rara pero que, cuando se presenta, requiere una nueva intervención y la toma de antibióticos. También puede ocurrir un hematoma en el área operada. Suele evitarse o limitarse con la instalación de un drenaje aspirante al final de la intervención que será retirado en los días siguientes a la operación.
La cirugía de rodilla también aumenta el riesgo de desarrollar flebitispuede complicarse con embolismo pulmonar. Para limitar al máximo este riesgo, se prescribe un tratamiento anticoagulante para diluir la sangre (en forma de inyecciones diarias) durante las 3 semanas posteriores a la operación.
En casos raros, la rodilla permanece rígida, caliente y dolorosa durante muchos meses después de la operación. Esta complicación, llamada algodistrofia , es impredecible y, a veces, tarda mucho en sanar.
Es bastante común que una pequeña área de piel quede muerta después de la operación alrededor de la cicatriz de cosecha del tendón y, a veces, más ampliamente en la pierna. Esto está relacionado con la separación de una rama cutánea del nervio safeno interno. Esta pérdida de sensibilidad suele recuperarse en 6 meses. Más raramente, persiste pero no es molesto.
Finalmente, un tejido cicatricial muy voluminoso (fibrosis) puede llegar a posicionarse sobre la plastia. Este tejido puede interferir con la extensión completa de la rodilla. Esto se llama síndrome de Cyclops . A menudo está relacionado con dificultades de rehabilitación inicial. Este síndrome puede requerir una nueva artroscopia, cuyo objetivo es eliminar este tejido cicatricial, lo que permite que la rodilla recupere su extensión completa. Esta complicación es rara, pero debe buscarse mediante una resonancia magnética cuando se sospecha.
Si tiene alguna inquietud sobre el procedimiento, no dude en consultar a su cirujano o al anestesiólogo para que puedan resolver sus dudas.
EN RESUMEN
¿A QUIÉN OPERAR?
Pacientes con rodilla inestable o menores de 30 años, especialmente si existen lesiones meniscales asociadas
TÉCNICA QUIRÚRGICA
artroscopia
¿QUÉ ANESTESIA?
General o Locorregional dependiendo de la historia y los deseos del paciente (determinado con el anestesiólogo)
DURACIÓN DE LA HOSPITALIZACIÓN
Hospitalización corta de 1 a 2 noches en una clínica
REANUDACIÓN DEL APOYO
Alivio inmediato con 2 muletas durante 3 semanas
DURACIÓN DEL PARO LABORAL
1 a 3 meses dependiendo de la profesión
REANUDACIÓN DE LA CONDUCCIÓN
4 semanas después de la cirugía
RECUPERACIÓN DE LA MOTO
3 meses después de la cirugía
VOLVER AL DEPORTE
Progresivo a partir del 3er mes postoperatorio . 9º mes postoperatorio para deportes con pivotes de rodilla
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO ANTES DE LA CIRUGÍA
3. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA. FASE 1
4. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA. FASE 2
5. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA. FASE 3
6. BIBLIOGRAFÍA
7. ANEXOS
1.- INTRODUCCIÓN
Continuando con nuestro artículo anterior, vamos a abordar el tratamiento fisioterapéutico del ligamento cruzado anterior, basado en los estudios científicos más recientes y con mayor evidencia científica y clínica, diferenciando dos fases, la pre-quirúrgica, y la post-quirúrgica.
Vamos a acompañar el artículo con algunas ilustraciones realizadas durante la práctica clínica diaria, mostrando algunos ejemplos, de los muchos que hay, de ejercicios que realizamos durante el tratamiento. El tratamiento se debe empezar inmediatamente tras la reconstrucción del LCA, siendo posible la carga de peso siempre que la marcha sea correcta, no exista dolor, derrame ni aumente la temperatura de nuestra rodilla durante la marcha. Puede llevar de 6 a 10 meses, dependiendo del paciente, aunque existe un protocolo de tratamiento intensivo para deportistas de élite que oscila entre 5 y 7 meses.
2.- TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO ANTES DE LA CIRUGÍA
1. Objetivos
En esta fase buscaremos conseguir una extensión completa de rodilla y una buena movilidad patelofemoral (articulación formada entre la rótula y el fémur), así como un buen balance muscular de la musculatura extensora y flexora de la rodilla, de esta forma, reducimos el riesgo de complicaciones tras la cirugía.
2. Tratamiento
Le asesoramos sobre cómo andar con muletas y los primeros ejercicios post-cirugía.
Utilizaremos técnicas de movilización articular, en el caso de que exista una limitación en la movilidad patelofemoral o tibiofemoral.
En la imagen observamos como realizamos una movilización articular a nivel de rodilla para alcanzar la movilidad completa. El paciente aplica una pequeña tracción ayudándose de una cincha, mientras nosotros realizamos una sobrepresión hacia flexión.
Utilizaremos ejercicios de fortalecimiento en cadena cinética cerrada y abierta cuando exista un déficit de fuerza de más del 20%.
3.- TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA. FASE 1
Durante los 3 primeros días tras la cirugía, se produce la fase inflamatoria aguda consecuente, por lo que no podemos comenzar con la terapia manual hasta pasados estos días.
1. Objetivos
En esta primera fase procuraremos que exista el mínimo derrame articular, conseguiremos la extensión completa de rodilla, un control voluntario del cuádriceps y un patrón de la marcha dinámico activo.
2. Tratamiento
Minimizaremos el derrame articular y el dolor, a través de técnicas de:
Crioterapia (frío): que realizaremos durante la primera semana de tratamiento y tras la realización de los ejercicios.
Ejercicios isométricos de extensión de rodilla como por ejemplo, estiraremos las piernas y aplastaremos algo colocado bajo las rodillas.
Mejoraremos la movilidad de la rodilla:
Mediante técnicas de movilizaciones pasivas de la rótula, en todas sus direcciones, que realizaremos para alcanzar una buena movilidad de la misma en 4-6 semanas.
En las imágenes podemos observar como con los dedos, palpamos los bordes de la rótula y la deslizamos suavemente hacia craneal, caudal, medial y lateral.
Movilizaremos pasivamente la cicatriz para evitar adherencias, comenzamos a partir del 7º día.
En la imagen observamos cómo estamos realizando a nuestro paciente movilizaciones de la cicatriz en todos sus planos.
Realizaremos ejercicios de extensión de rodilla activos y/o pasivos, para conseguir una extensión completa en 2-4 semanas.
En la imagen podemos observar como nuestro paciente, de forma activa, contrae el músculo cuádriceps para extender al máximo la rodilla y aplica una sobrepresión con sus manos para conseguir los últimos grados de extensión.
Realizaremos deslizamientos de talón de forma activa para mejorar la flexión activa, nuestra meta será de 120-130° en 4-6 semanas.
En los vídeos podemos observar como nuestro paciente desliza lentamente el pie sobre la colchoneta hacia la cadera, realizando una flexión activa de la rodilla afecta. Se puede utilizar el otro pie o una cinta elástica para aplicar una sobrepresión.
Recuperaremos la fuerza muscular a través de ejercicios de:
Reactivación de los cuádriceps, a través de ejercicios isométricos de extensión de rodilla. Se puede añadir electroestimulación o técnicas manuales de facilitación.
En el vídeo podemos observar como nuestro paciente activa el músculo cuádriceps, aplicando presión sobre una toalla bajo su rodilla.
Progresaremos desde el ejercicio isométrico de cuádriceps a concéntrico y excéntrico en cadena cinética abierta (pie en suspensión) o cerrada (pie apoyado), siempre y cuando la rodilla no reaccione con derrame o más dolor.
En la imagen observamos a nuestro paciente realizando una sentadilla corta, ayudándose de un fitball.
Debemos explicar algo importante antes de continuar, los ejercicios concéntricos en cadena cinética cerrada, como por ejemplo, la prensa de piernas, squats (sentadillas) o step-up (escalón), pueden hacerse desde la segunda semana tras la reconstrucción del LCA en un rango de movimiento 0-60 °, mientras que los ejercicios en cadena cinética abierta, como por ejemplo extender la rodilla en sedestación, debemos distinguir entre la reconstrucción H-T-H (hueso-tendón rotuliano-hueso) o plastia de isquiotibiales. Esto se encuentra explicado en nuestro artículo anterior (parte 1).
Los ejercicios en cadena cinética abierta podemos comenzar a realizarlos tras 4 semanas tras cirugía en un rango de movimiento de 90-45 grados. En casos de reconstrucción H-T-H, podemos añadir resistencia, mientras que en casos de plastia de isquiotibiales, debemos realizarlos sin resistencia en las 12 primeras semanas tras cirugía (para evitar que se elongue la plastia).
En ambos casos, aumentamos 10 ° cada semana desde la semana 5. Semana 5 90-30 °, semana 6 90-20 °, semana 7 90-10 °, completo en la semana 8.
Entrenaremos la fuerza de forma concéntrica y excéntrica los músculos glúteos, isquiotibiales y gastrocnemios.
En el vídeo observamos como realizamos un trabajo excéntrico de la musculatura de la pantorrilla, ayudándonos del miembro inferior sano para realizar el movimiento concéntrico.
En el vídeo observamos como realizamos la subida y bajada de un escalón.
Comenzaremos el entrenamiento neuromuscular.
Empezaremos con doble apoyo, por ejemplo en plano inestable (movimientos hacia delante y hacia detrás), e iremos aumentando gradualmente la dificultad:
1. Añadiremos desequilibrio.
2. Entrenaremos con un solo apoyo (una sola pierna).
3. Trabajaremos en un plano más inestable.
4. Entrenaremos con los ojos cerrados.
5. Añadiremos más dificultad: por ejemplo, añadiendo más tareas como capturar y lanzar una pelota.
En el vídeo observamos como realizamos un ejercicio de propiocepción sobre un plano inestable.
En el vídeo observamos como realizamos otro ejercicio de propiocepción de mayor dificultad, pero ayudándonos de picas que nos sirven como apoyo.
En cuanto a caminar y montar en bicicleta, debemos explicar que:
Hasta que haya una marcha normal, debemos usar bastones si fuera necesario.
Podemos empezar a montar en una bicicleta estática, siempre y cuando la flexión de rodilla sea de 100 grados. Esto lo usaremos como calentamiento y ejercicio de movilización.
También podemos comenzar con el trabajo en la piscina si la cicatriz nos lo permite.
EXIGENCIAS PARA PODER PASAR A LA FASE 2.
Para concluir con esta primera fase, es necesario cumplir con los objetivos propuestos al principio, de modo que necesitaremos que no podremos avanzar si:
La herida no se cierra o hay una infección (en este caso, derivaríamos a nuestros compañeros traumatólogos).
Hay limitación de movilidad en la rótula después de 6 a 8 semanas (consultaremos al cirujano debido al riesgo del síndrome de contractura infrapatelar).
La extensión (en carga) incompleta después de 6 a 8 semanas (derivaríamos al traumatólogo debido al riesgo de artrofibrosis).
Todavía no hay control voluntario del cuadríceps después de 6 a 8 semanas.
Todavía no hay un patrón dinámico de la marcha.
Una vez cumplidos los objetivos propuestos sin las progresiones anormales descritas, podemos pasar a la fase 2.
4.- TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA. FASE 2.
1. Objetivos
En esta segunda fase, nuestro objetivo estará centrado en realizar tareas específicas del deporte, actividades funcionales o trabajos físicamente exigentes sin limitaciones.
2. Tratamiento
Con respecto a la movilidad:
Mantendremos la movilidad patelofemoral y tibiofemoral completa con técnicas de movilización articular, como hemos explicado anteriormente.
Progresaremos a nivel de fortalecimiento muscular:
Aumentando el rango de movilidad los ejercicios de cuádriceps en cadena cinética abierta y cerrada, hasta alcanzar el rango de movimiento completo en la semana 8.
Comenzaremos a añadir ejercicios a una pierna (por ejemplo, lunges o sentadillas a una sola pierna).
En el vídeo observamos como realizamos un Lunge, controlando la postura adecuada.
Intensificaremos el entrenamiento de la fuerza de los músculos glúteos, isquiosurales y los músculos de la pantorrilla.
De forma gradual, iremos disminuyendo las repeticiones y aumentando la resistencia para todos los ejercicios de fuerza.
En el vídeo observamos como aumentamos la intensidad del ejercicio para potenciar la fuerza, a través de sentadillas unipodales, trabajando también a nivel propioceptivo con el cojín de inestabilidad.
Intensificaremos el entrenamiento neuromuscular:
Aumentando la dificultad de los ejercicios de entrenamiento neuromuscular:
1. Pasaremos de entrenamiento estático a dinámico.
2. Añadiremos movimientos laterales.
3. Intensificaremos la imprevisibilidad, velocidad, dirección y la amplitud de la distracción por el fisioterapeuta.
4. Comenzaremos a realizar saltos a dos piernas, incluyendo rotaciones.
En los vídeos observamos como trabajamos la propiocepción con mayor intensidad.
En cuanto a caminar y montar en bicicleta:
Será seguro montar en bicicleta al aire libre.
Añadiremos entrenamiento cíclico al programa, por ejemplo, elíptica o máquina de remo.
Comenzaremos a trotar en la semana 10 a 12, pero sólo si se realiza simétricamente y la rodilla no reaccionan con aumento de la temperatura, derrame o dolor.
Incrementaremos el entrenamiento cardiovascular con trabajo aeróbico.
Comenzaremos el entrenamiento de agilidad bajo la supervisión de un fisioterapeuta.
EXIGENCIAS PARA PODER PASAR A LA FASE 3.
El paciente debe realizar correctamente los ejercicios de la fase 2.
Realizaremos el test denominado “Limb symmetry index” que mide el índice de simetría entre miembros inferiores, éste sebe ser mayor al 80% para cuádriceps e isquiosurales.
Completaremos el formulario de evaluación IKDC Subjective knee y/o KOOS.
Completaremos un cuestionario psicológico (TSK-11).
5.-TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO DESPUÉS DE LA CIRUGÍA. FASE 3
1. Objetivos
Vuelta al deporte, ejercicio funcional o trabajo físicamente exigente, de forma adaptada e individualizada.
2. Tratamiento
Intensificaremos el entrenamiento de la fuerza específico para tu deporte.
Aumentaremos la dificultad de los ejercicios de entrenamiento neuromuscular:
1. Saltos a una pierna.
2. Énfasis en movimientos específicos de tu deporte.
En los vídeos observamos como trabajamos la alineación del miembro inferior afecto, para verificar que exista un equilibrio entre las diferentes estructuras.
Incrementaremos el trote y la bicicleta en duración e intensidad.
Incrementaremos e intensificaremos el entrenamiento de agilidad.
Reanudaremos el entrenamiento con el club deportivo.
EXIGENCIAS PARA VOLVER A LA PRÁCTICA DEPORTIVA.
No puede existir dolor ni inestabilidad de rodilla, ni ejecuciones incorrectas en actividades deportivas específicas.
LSI> 90% para la fuerza del cuádriceps y de los isquiosurales.
Realizaremos un test denominado “Drop jump test” que consiste en realizar un salto desde una superficie que se encuentra a una altura determinada, observaremos directamente y a través de un vídeo-análisis la calidad del movimiento, mediremos la lateroflexión del tronco, el valgo dinámico de la rodilla (para excluir la dominancia del ligamento) y el ángulo de flexión de la rodilla al contactar con el suelo.
Volveremos a completar el formulario de evaluación IKDC Subjective Knee y / o KOOS, y el cuestionario psicológico (TSK-11).
6.- BIBLIOGRAFÍA:
1. Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus (2016) de Nicky van Melick y col.
2. Histological analysis of the tibial anterior cruciate ligament insertion de Oka S y col. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Mar;24(3):747-53,
3. Anterior cruciate ligament- specialized post-operative return-to-sports (ACL-SPORTS) training: a randomized control trial de White K. BMC Musculoskelet Disord. 2013 Mar 23;14:108
4. Anatomy of the anterior cruciate ligament insertion sites: comparison of plain radiography and three-dimensional computed tomographic imaging to anatomic dissection de Lee JK y col. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015 Aug;23(8):2297-2305
5. Anatomy of the anterior cruciate ligament de Duthon VB y col. y Physiopedia. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006 Mar;14(3):204-13
6. Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus de Nicky van Melick y col.British Journal of Sports Medicine 2016;50:1506-1515.
7. Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a systematic review and meta-analysis of the state of play de Ardern CL y col.
8. British Journal of Sports Medicine 2011;45:596-606.
9. Preoperative Patient and Injury Factors of Successful Rehabilitation After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Single-Bundle Techniques de Valk, Eduard J y col. Arthroscopy, Volume 29, Issue 11, 1879 – 1895
10. The Effects of Rehabilitation Protocol on Functional Recovery After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction de Dragana Dragicevic-Cvjetkovic y col. Med Arh. 2014 Oct; 68(5): 350-352The Effects of Open versus Closed Kinetic Chain Exercises on Patients with ACL Deficient or Reconstructed Knees: A Systematic Review de Glass RN Am y col. J Sports Phys Ther. 2010 Jun;5(2):74-84.
11. A Systematic Review of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Rehabilitation – Part II: Open Versus Closed Kinetic Chain Exercises, Neuromuscular Electrical Stimulation, Accelerated Rehabilitation, and Miscellaneous Topics de Rick W. Wright. J Knee Surg 2008; 21(3): 225-234
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14. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 Nov;43(11):777-792, A1-11. doi: 10.2519/jospt.2013.4693. Epub 2013 Oct 11.
15. Neuromuscular training to target deficits associated with second anterior cruciate ligament injury de Di Stasi S y col. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 Nov;43(11):777-792.
CIRUGÍA DE DESACELERACIÓN PARA LA ARTROSIS DE RODILLA
OSTEOTOMÍA FEMORAL EN VARO DE LA RODILLA POR CIERRE INTERNO
CUÁL ES EL PROBLEMA ?
Como todas las articulaciones, la rodilla está cubierta de cartílago. El cartílago es una sustancia resbaladiza desprovista de terminaciones nerviosas que permite que la articulación se mueva sin resistencia y sin dolor. Por diversos motivos (sobrepeso, secuelas de extirpación de un menisco, secuelas de fractura, etc.) este cartílago puede desgastarse, esto se denomina artrosis de rodilla o gonartrosis . Luego da paso al hueso subyacente que es áspero e inervado. La articulación entonces se vuelve progresivamente dolorosa y rígida.
¿CUÁNDO SE DEBE CONSIDERAR UNA OSTEOTOMÍA FEMORAL EN VARO?
La osteotomía femoral en varo (OFV) está indicada cuando la osteoartritis sólo desgasta el compartimento femoro-tibial externo de la rodilla. Esta artrosis se ve favorecida por una deformación de los fémures dando forma de X a las rodillas (genu valgum) lo que aumenta las tensiones en el compartimento externo de las rodillas y acelera el desgaste de los cartílagos.
La OFV está indicada únicamente cuando el desgaste del cartílago en la parte externa de la rodilla no es completo en pacientes menores de 60 años que se consideran demasiado jóvenes para beneficiarse de una prótesis de rodilla.
Esta intervención consiste en enderezar la deformación del fémur para trasladar los esfuerzos mecánicos a la parte interna de la rodilla cuyo cartílago no está desgastado. Por tanto, ayuda a aliviar el dolor en la parte externa de la rodilla y frena la progresión de la artrosis al retrasar la colocación de una prótesis de rodilla.
Esta intervención se propone a veces en ausencia de dolor significativo cuando se trata de pacientes relativamente jóvenes con artrosis externa ya significativa. De hecho, el riesgo progresivo de este tipo de artrosis es volverse doloroso en una etapa en la que el desgaste del cartílago sería tal que ya no se podría realizar la OFV. Es por tanto para frenar la progresión de la artrosis y evitar la colocación de prótesis en pacientes jóvenes que se puede ofrecer esta intervención, incluso en ausencia de dolor.
ANTES DE LA INTERVENCIÓN
OFV se realiza durante un procedimiento quirúrgico. Esto se planeó previamente en consulta para evaluar la corrección del eje a realizar en base a las imágenes de rayos X de todas las extremidades inferiores (pangonograma o EOS-Scan).
La intervención va precedida de una consulta de anestesia con el objetivo de comprobar que el paciente está en condiciones físicas para someterse a la operación y minimizar el riesgo de complicaciones postoperatorias.
DESARROLLO DE LA INTERVENCIÓN
La intervención se desarrolla en un quirófano que cumple con estrictas normas de limpieza y seguridad. El paciente se coloca boca arriba en una mesa de operaciones. Se coloca un torniquete al nivel del muslo. La duración de la intervención es de aproximadamente 1 hora. Esta intervención puede realizarse bajo anestesia general o bajo anestesia raquídea que es una anestesia loco-regional donde solo se duerme la parte inferior del cuerpo (como en la anestesia epidural). Es el anestesiólogo en consulta con el paciente quien decidirá el modo de anestesia más adecuado al caso de este último.
Para realizar una OFV es necesaria una abertura en la piel de unos diez centímetros situada en la parte inferior e interior del muslo. Se hacen dos líneas de corte del fémur y se extrae una cuña de hueso del fémur, lo que permite enderezar el eje de la rodilla. Luego se fija el fémur con una placa.
DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO
Se coloca un drenaje durante unos días a la altura de la cicatriz para evitar la formación de un hematoma.
En el postoperatorio, la rodilla se adormece parcialmente realizando un bloqueo anestésico para controlar mejor el dolor postoperatorio.
Este efecto dura unas 18 horas después de la operación. Se puede ampliar colocando un catéter en el muslo si el anestesista lo considera necesario. Los medicamentos y la formación de hielo en la rodilla también son efectivos para controlar el dolor posoperatorio.
Después de la operación, no se permite cargar peso sobre la pierna operada durante un período de 6 semanas y se debe caminar con 2 muletas.
A continuación, se reanuda gradualmente el apoyo. Durante este período, la rodilla puede movilizarse durante las sesiones de rehabilitación. La rodilla se puede inmovilizar con una férula mientras dure la consolidación ósea.
La duración de la hospitalización es de entre 2 y 5 días.
La consolidación ósea a menudo se adquiere en 2 a 3 meses, a veces más.
Serán necesarias varias consultas para seguir la consolidación de la osteotomía.
La duración del paro laboral depende del tipo de actividad. Es más frecuente entre 2 y 4 meses.
Es posible conducir tan pronto como se reanude el soporte completo. La reanudación del deporte es generalmente posible después de 6 meses.
Planificación de líneas de osteotomía (en rojo)
Guía de corte femoral
Aspecto final con reorientación del fémur
LOS RIESGOS ASOCIADOS A LA INTERVENCIÓN
Lamentablemente, el riesgo cero no existe en la cirugía. Cualquier intervención implica riesgos y tiene sus límites. Tienes que aceptarlos o de lo contrario no te operarás. Sin embargo, si te proponen una operación es porque el cirujano y el anestesiólogo creen que el beneficio esperado es claramente mayor que el riesgo que se corre.
Algunos riesgos son comunes a todos los tipos de cirugía. Este es el caso de la infección donde los microbios llegan a invadir la zona operada. Es una complicación afortunadamente rara pero que, cuando se presenta, requiere una nueva intervención y la toma de antibióticos.
También puede ocurrir un hematoma en el área operada. Suele evitarse o limitarse con la instalación de un drenaje aspirante al final de la intervención que será retirado en los días siguientes a la operación.
La cirugía de rodilla y la falta de apoyo en la pierna operada también aumentan el riesgo de aparición de flebitis que puede complicarse con una embolia pulmonar. Para limitar al máximo este riesgo, se prescribe un tratamiento anticoagulante dirigido a diluir la sangre (en forma de inyecciones o comprimidos diarios) hasta que se reanude el soporte de peso, es decir, durante 6 semanas después de la intervención.
La seudoartrosis de la osteotomía después de 6 meses se denomina seudoartrosis y requiere una nueva intervención quirúrgica para conseguir la consolidación del fémur.
En casos raros, la rodilla permanece rígida, caliente y dolorosa durante muchos meses después de la operación. Esta complicación, llamada algodistrofia , es impredecible y, a veces, tarda mucho en sanar.
Finalmente, también pueden ocurrir complicaciones más raras. Los vasos sanguíneos (arteria, venas) pueden lesionarse accidentalmente y requerir un procedimiento vascular (bypass). Los nervios también pueden dañarse accidentalmente durante la operación con riesgo de parálisis o pérdida de sensibilidad de la extremidad operada que puede ser temporal o permanente.
Si tiene alguna inquietud sobre el procedimiento, no dude en consultar a su cirujano o al anestesiólogo para que puedan resolver sus dudas.
EN RESUMEN
¿CUÁNDO OPERAR?
En caso de artrosis de rodilla en un paciente joven (< 60 años)
FINALIDAD DE LA OPERACIÓN:
Aliviar el dolor y retrasar la progresión de la artrosis
¿QUÉ ANESTESIA?
General o locorregional (determinado con el anestesiólogo)
DURACIÓN DE LA HOSPITALIZACIÓN
Entre 2 y 5 días
REANUDACIÓN DEL APOYO
6 semanas después de la operación
DESPUÉS DE LA OPERACIÓN
Volver a casa
DURACIÓN DE LA REHABILITACIÓN
Típicamente 2-3 meses
DURACIÓN DEL PARO LABORAL
2 a 4 meses
REANUDAR LA CONDUCCIÓN
1 mes y medio después de la operación, cuando se reanuda el soporte de peso
VOLVER AL DEPORTE
6 meses después de la operación
PRÓTESIS DE RODILLA
PRÓTESIS DE RODILLA UNICOMPARTIMENTAL
CUÁL ES EL PROBLEMA ?
La rodilla es una articulación compleja que involucra 3 huesos: el fémur, la tibia y la rótula (rótula). En realidad, consta no de una, sino de 3 articulaciones:
articulación femororrotuliana: entre el extremo inferior del fémur y la rótula
la articulación femoro-tibial interna: entre el cóndilo femoral interno y la meseta tibial interna
la articulación femoro-tibial externa: entre el cóndilo femoral externo y la meseta tibial externa.
Como todas las articulaciones, la rodilla está cubierta de cartílago. El cartílago es una sustancia resbaladiza desprovista de terminaciones nerviosas que permite que la articulación se mueva sin resistencia y sin dolor. Por diversas causas (artrosis, necrosis ósea, secuelas de fractura o infección, etc.) este cartílago puede desgastarse. Luego da paso al hueso subyacente que es áspero e inervado. La articulación entonces se vuelve progresivamente dolorosa y rígida.
¿CUÁNDO CONSIDERAR COLOCAR UNA PRÓTESIS UNICOMPARTIMENTAL (UKA)?
Cuando los tratamientos médicos (analgésicos o infiltraciones) ya no son suficientes para aliviar el dolor, se debe sustituir el cartílago desgastado por una prótesis de rodilla. Cuando el desgaste del cartílago se limita a una sola de las articulaciones femoro-tibiales mientras el cartílago se mantiene sano en el resto de la rodilla, se puede utilizar una prótesis unicompartimental (UCP).
Osteoartritis limitada al compartimento femoro-tibial interno
Esta es una prótesis de renovación “parcial” a veces llamada “media prótesis” por los pacientes. La ventaja de este tipo de prótesis es la recuperación más rápida de la movilidad de la rodilla en el postoperatorio y una menor resección ósea en comparación con una prótesis total de rodilla (ATR). Sin embargo, la colocación de una prótesis unicompartimental está contraindicada en determinados casos (obesidad, problemas de ligamentos, imposibilidad de doblar completamente la rodilla, etc.) y entonces se prefiere una prótesis total de rodilla (PTG).
Una prótesis unicompartimental consta de:
de un implante femoral
de un implante tibial
un inserto de polietileno (plástico) interpuesto entre los implantes femoral y tibial
Prótesis interna unicompartimental
prótesis total de rodilla
ANTES DE LA INTERVENCIÓN
El establecimiento de una prótesis total de rodilla se lleva a cabo durante una intervención quirúrgica. Esto se planeó previamente en consulta para elegir la prótesis más adecuada para el caso del paciente. La intervención también estuvo precedida de una consulta de anestesia y una valoración preoperatoria con el objetivo de comprobar que el paciente está físicamente apto para ser operado y minimizar el riesgo de complicaciones postoperatorias, especialmente infecciosas. Esta evaluación generalmente incluye un análisis de sangre, una evaluación cardiovascular, pero también evaluaciones dentales y urinarias destinadas a eliminar todos los focos infecciosos para que no haya contaminación de la prótesis por microbios.
DESARROLLO DE LA INTERVENCIÓN
La intervención se desarrolla en un quirófano que cumple con estrictas normas de limpieza y seguridad. El paciente se coloca boca arriba en una mesa de operaciones. A veces se usa un torniquete colocado al nivel del muslo. La duración de la intervención es de aproximadamente 1 hora, a veces más en casos complejos.
Esta intervención puede realizarse bajo anestesia general o bajo anestesia raquídea que es una anestesia loco-regional donde solo se duerme la parte inferior del cuerpo (como en la anestesia epidural). Es el anestesiólogo en consulta con el paciente quien decidirá el modo de anestesia más adecuado al caso de este último.
La colocación de una UKA requiere una abertura en la parte anterior de la rodilla, cuyo tamaño generalmente varía entre 8 y 10 centímetros.
preparación tibial
Después de la preparación femoral y tibial
Prótesis unicompartimental: aspecto final
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VÍDEO DE LA OPERACIÓN
DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO
En el postoperatorio, la rodilla se adormece parcialmente realizando un bloqueo anestésico para controlar mejor el dolor postoperatorio.
Este efecto dura unas 18 horas después de la operación. Se puede ampliar colocando un catéter en el muslo si el anestesista lo considera necesario. Los medicamentos y la formación de hielo en la rodilla también son efectivos para controlar el dolor posoperatorio.
Rodilla con prótesis interna unicompartimental
La rehabilitación se inicia al día siguiente de la intervención con la ayuda de fisioterapeutas. El apoyo de peso sobre el miembro operado está autorizado desde el principio. Al principio la marcha se realiza con muletas que se irán abandonando progresivamente.
La duración de la hospitalización es de entre 1 y 4 días, la operación a veces también se puede realizar de forma ambulatoria. Al salir de la clínica, el paciente operado puede volver directamente a su domicilio y se continúa con la rehabilitación durante aproximadamente 1 mes con un fisioterapeuta local a razón de 2 a 3 sesiones por semana. Cuando las condiciones de acceso a la vivienda son demasiado complicadas o si no se puede ayudar al paciente en la realización de las tareas diarias (compras, comidas, etc.), se puede prever una estancia en un centro de rehabilitación por un período generalmente de un mes.
Se programa una consulta con radiografías de control de la prótesis con el cirujano nada más salir el paciente de la clínica. Se realiza de 4 a 6 semanas después de la intervención y su finalidad es comprobar la buena recuperación de la marcha y la movilidad de la rodilla. Una segunda consulta de seguimiento generalmente es deseable alrededor de 3 meses después de la operación. A partir de entonces, se recomienda un seguimiento de la prótesis mediante radiografías, generalmente cada 2 años, para comprobar que no existe desgaste de sus distintos componentes ni del hueso circundante.
LOS RIESGOS ASOCIADOS A LA INTERVENCIÓN
Lamentablemente, el riesgo cero no existe en la cirugía. Cualquier intervención implica riesgos y tiene sus límites. Tienes que aceptarlos o de lo contrario no te operarás. Sin embargo, si te proponen una operación es porque el cirujano y el anestesiólogo creen que el beneficio esperado es claramente mayor que el riesgo que se corre.
Algunos riesgos son comunes a todos los tipos de cirugía. Este es el caso de la infección donde los microbios llegan a invadir la zona operada. Es una complicación afortunadamente rara pero que, cuando se presenta, requiere una nueva intervención y la toma de antibióticos. Algunas infecciones pueden requerir el cambio de prótesis.
También puede ocurrir un hematoma en el área operada. Suele evitarse o limitarse con la instalación de un drenaje aspirante al final de la intervención que será retirado en los días siguientes a la operación. Sin embargo, en caso de sangrado abundante durante o después del procedimiento, puede ser necesaria una nueva operación para detener el sangrado o una transfusión de sangre.
La cirugía de rodilla también aumenta el riesgo de aparición de flebitis que puede complicarse con una embolia pulmonar. Para limitar al máximo este riesgo, se prescribe un tratamiento anticoagulante para diluir la sangre (en forma de inyecciones o comprimidos diarios) durante todo el mes siguiente a la operación.
En casos raros, la rodilla permanece rígida, caliente y dolorosa durante muchos meses después de la operación. Esta complicación, llamada algodistrofia , es impredecible y, a veces, tarda mucho en sanar.
Finalmente, también pueden ocurrir complicaciones más raras. Los vasos sanguíneos (arteria, venas) pueden lesionarse accidentalmente y requerir un procedimiento vascular (bypass). Los nervios también pueden dañarse accidentalmente durante la operación con riesgo de parálisis o pérdida de sensibilidad de la extremidad operada que puede ser temporal o permanente.
Si tiene alguna inquietud sobre el procedimiento, no dude en consultar a su cirujano o al anestesiólogo para que puedan resolver sus dudas.
LA PRÓTESIS UNICOMPARTIMENTAL DE RODILLA EN ALGUNAS PREGUNTAS
¿QUÉ RESULTADO SE PUEDE ESPERAR DE UNA PRÓTESIS DE RODILLA UNICOMPARTIMENTAL?
La prótesis de rodilla tiene como objetivo restaurar la función satisfactoria de la articulación de la rodilla. Su finalidad es doble: eliminar el dolor y devolver la movilidad a la articulación. La prótesis de rodilla permite recuperar una deambulación satisfactoria e indolora. Sin embargo, la flexión máxima de la rodilla protésica no alcanza la de una rodilla normal y suele estar entre 110° y 130°, lo que permite una deambulación normal, incluso en escaleras. También debe saber que a menudo es incómodo arrodillarse en un suelo duro con una prótesis de rodilla, lo que puede interferir con ciertas actividades.
¿PODEMOS OLVIDAR QUE TENEMOS UNA PRÓTESIS DE RODILLA?
A diferencia de la prótesis de cadera, es raro olvidar por completo que uno lleva una prótesis de rodilla. De hecho, incluso si la rodilla no duele, a menudo sigue siendo el asiento de sensaciones atípicas, especialmente durante los cambios de clima que no requieren ningún tratamiento en particular.
¿CÓMO ELEGIR ENTRE PUC Y PTG?
No se trata de elegir. Estos dos tipos de prótesis tienen indicaciones muy distintas (desgaste limitado del cartílago para la UKA y desgaste difuso para la ATR) y ciertas contraindicaciones (obesidad o déficit de extensión de origen articular para la UKA). Corresponde al cirujano decidir el tipo de prótesis más adecuado para el paciente.
¿PODEMOS FRENAR EL EMPEORAMIENTO DE LA ARTROSIS DE RODILLA PARA RETRASAR LA COLOCACIÓN DE UNA PRÓTESIS DE RODILLA?
En determinados casos en los que el desgaste del cartílago de la rodilla es moderado y localizado, la progresión de este desgaste puede ralentizarse mediante una intervención quirúrgica denominada conservadora (es decir, sin prótesis) cuyo objetivo es modificar los esfuerzos mecánicos a nivel de la rodilla Esto se logra alterando ligeramente el eje de la rodilla al enderezar el extremo superior de la tibia (osteotomía tibial en valgo) o el extremo inferior del fémur (osteotomía femoral en varo). A continuación, descarga el compartimento femoro-tibial desgastado para transferir las tensiones al compartimento femoro-tibial sano.
HE TENIDO DOLOR DE RODILLA DURANTE VARIOS AÑOS. ¿DEBO PONERME UNA PRÓTESIS DE RODILLA?
La prótesis de rodilla es una intervención funcional y por tanto no obligatoria. Solo el paciente puede decir si su malestar es lo suficientemente significativo como para justificar una intervención. Sin embargo, antes de plantearse la cirugía, primero hay que haber intentado aliviar el dolor con tratamientos farmacológicos (analgésicos, infiltraciones de ácido hialurónico). En pacientes jóvenes, a veces es posible una intervención conservadora para retrasar la colocación de la prótesis.
¿CUÁL ES LA VIDA ÚTIL DE UNA PRÓTESIS UNICOMPARTIMENTAL?
Hoy podemos decir razonablemente que la vida útil de una prótesis unicompartimental es de unos 15 a 20 años, tal vez más, a veces menos. Permanece influenciado por el grado de actividad y el peso del paciente.
Además, la prótesis unicompartimental no protege contra el desgaste del cartílago que queda en los otros compartimentos de la rodilla. Sin embargo, si se desarrolla una artrosis incapacitante en el resto de la rodilla, el cambio de la UKA a una prótesis total se puede realizar en buenas condiciones técnicas.
¿SOY DEMASIADO JOVEN PARA OPERARME DE UNA PRÓTESIS DE RODILLA?
Detrás de esta pregunta se esconde la cuestión de la vida útil de la prótesis y de una posible sustitución de esta última cuando esté desgastada. De hecho, reemplazar una prótesis de rodilla es una operación más complicada y es probable que brinde un resultado funcional menor que para la prótesis de primera intención. Por lo tanto, es preferible adaptar las prótesis a personas que quizás nunca necesiten cambiarlas, es decir, mayores de 65 años. Sin embargo, lo preferible no debe ser un dogma y es mejor tener una prótesis de rodilla a una edad en la que se puede beneficiar de ella que retrasar indefinidamente el momento de la intervención a costa de dolores y limitaciones difíciles de sobrellevar. Así, en los casos de afectación de rodilla en sujetos menores de 50 años (secuelas de traumatismos, por ejemplo),
¿DE QUÉ MATERIAL ESTÁ HECHA LA PRÓTESIS?
Las prótesis de rodilla están fabricadas con materiales biocompatibles inertes por lo que los riesgos de alergia o rechazo son excepcionales. Las partes metálicas de los implantes protésicos son aleaciones que, en la mayoría de los casos, están hechas de cromo-cobalto o titanio. Los implantes no cementados suelen estar recubiertos con materiales osteoconductores para facilitar la rehabilitación del hueso en contacto con el implante. En cuanto al par de fricción de la prótesis, es decir, las superficies de contacto entre los implantes, la mayoría de las veces está hecha de metal que se desliza sobre polietileno (plástico).
¿SE DEBE ADAPTAR LA VIVIENDA TRAS LA COLOCACIÓN DE UNA PRÓTESIS DE RODILLA?
No, no es necesario. Sin embargo, en las primeras semanas después de la intervención, es mejor tener alojamiento en un solo nivel para facilitar la comodidad.
¿DÓNDE SE UBICARÁ LA CICATRIZ?
La cicatriz se encuentra en la parte delantera de la rodilla. Suele medir de 8 a 10 cm.
¿CUÁNTO TIEMPO SE TARDA EN RECUPERAR LA INDEPENDENCIA?
La autonomía satisfactoria a menudo se encuentra después de 3 a 4 semanas.
¿CUÁNTO TIEMPO DESPUÉS DE MI OPERACIÓN PUEDO VOLVER A VIAJAR?
Se necesitan de 2 a 3 meses para poder viajar lejos en buenas condiciones (llevar equipaje, pisotear durante las visitas, etc.)
¿CUÁNDO PUEDO CONDUCIR DE REGRESO DESPUÉS DE LA OPERACIÓN? ¿PUEDO HACER VIAJES EN COCHE?
Generalmente se necesitan 4 semanas después de la intervención para poder renovar. Al reanudar la conducción, debe poder realizar un frenado de emergencia sin demora. Los viajes como pasajero pueden realizarse antes, pero suelen ser incómodos debido a la baja posición del asiento y es mejor limitar su frecuencia y, sobre todo, su duración.
¿CUÁNTO DURA EL PARO LABORAL DESPUÉS DE LA OPERACIÓN?
Todo depende de la profesión y del nivel de actividad física requerida. Generalmente varía entre 1 mes y 3 meses.
¿SE PUEDE HACER DEPORTE CON UNA PRÓTESIS DE RODILLA?
Sí, pero es mejor favorecer los deportes de vertedero que los de impacto. Por lo tanto, se preferirá el ciclismo y la natación, mientras que se debe evitar correr. Por precaución, la reanudación del deporte generalmente no se produce antes del 3er mes postoperatorio.
¿CUÁLES SON LOS RIESGOS ASOCIADOS CON LA INSTALACIÓN DE UNA PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA?
Lamentablemente, el riesgo cero no existe en la cirugía. Cualquier intervención implica riesgos y tiene sus límites. Tienes que aceptarlos o de lo contrario no te operarás. Sin embargo, si te proponen una operación es porque el cirujano y el anestesiólogo creen que el beneficio esperado es claramente mayor que el riesgo que se corre.
Algunos riesgos son comunes a todos los tipos de cirugía. Este es el caso de la infección donde los microbios llegan a invadir la zona operada. Es una complicación afortunadamente rara pero que, cuando se presenta, requiere una nueva intervención y la toma de antibióticos. Algunas infecciones pueden requerir el cambio de prótesis. También puede ocurrir un hematoma en el área operada. Suele evitarse o limitarse con la instalación de un drenaje aspirante al final de la intervención que será retirado en los días siguientes a la operación. Sin embargo, en caso de sangrado abundante durante o después del procedimiento, puede ser necesaria una nueva operación para detener el sangrado o una transfusión de sangre.
La cirugía de rodilla también aumenta el riesgo de aparición de flebitis que puede complicarse con una embolia pulmonar. Para limitar al máximo este riesgo, se prescribe un tratamiento anticoagulante para diluir la sangre (en forma de inyecciones o comprimidos diarios) durante todo el mes siguiente a la operación.
En casos raros, la rodilla permanece rígida, caliente y dolorosa durante muchos meses después de la operación. Esta complicación, llamada algodistrofia , es impredecible y, a veces, tarda mucho en sanar.
Finalmente, también pueden ocurrir complicaciones más raras. Los vasos sanguíneos (arteria, venas) pueden lesionarse accidentalmente y requerir un procedimiento vascular (bypass). Los nervios también pueden dañarse accidentalmente durante la operación con riesgo de parálisis o pérdida de sensibilidad de la extremidad operada que puede ser temporal o permanente.
Si tiene alguna inquietud sobre el procedimiento, no dude en consultar a su cirujano o al anestesiólogo para que puedan resolver sus dudas.
EN RESUMEN
¿CUÁNDO OPERAR?
Cuando el dolor es demasiado intenso y los fármacos e infiltraciones ya no lo alivian lo suficiente.
FINALIDAD DE LA OPERACIÓN:
Eliminar el dolor y mejorar la marcha.
¿QUÉ ANESTESIA?
General o locorregional (determinado con el anestesiólogo)
DURACIÓN DE LA HOSPITALIZACIÓN
Entre 1 y 4 días, a veces de forma ambulatoria
REANUDACIÓN DEL APOYO
Inmediato, ayudado al principio por el uso de muletas
DESPUÉS DE LA OPERACIÓN
Regreso a casa o centro de rehabilitación si paciente aislado o domicilio de difícil acceso.
DURACIÓN DEL PARO LABORAL
1 a 3 meses dependiendo de la profesión
DURACIÓN DE LA REHABILITACIÓN:
Típicamente 1-2 meses
REANUDACIÓN DE LA CONDUCCIÓN
1 mes después de la operación
VOLVER AL DEPORTE
3 meses después de la operación, limitado a deportes sin impacto
PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA
CUÁL ES EL PROBLEMA ?
La rodilla es una articulación compleja que involucra 3 huesos: el fémur, la tibia y la rótula (rótula). En realidad, consta no de una, sino de 3 articulaciones:
articulación femororrotuliana: entre el extremo inferior del fémur y la rótula
la articulación femoro-tibial interna: entre el cóndilo femoral interno y la meseta tibial interna
la articulación femoro-tibial externa: entre el cóndilo femoral externo y la meseta tibial externa.
Como todas las articulaciones, la rodilla está cubierta de cartílago. El cartílago es una sustancia resbaladiza desprovista de terminaciones nerviosas que permite que la articulación se mueva sin resistencia y sin dolor. Por diversas causas (artrosis, necrosis ósea, secuelas de fractura o infección, etc.) este cartílago puede desgastarse. Luego da paso al hueso subyacente que es áspero e inervado. La articulación entonces se vuelve progresivamente dolorosa y rígida.
¿CUÁNDO DEBERÍA CONSIDERAR COLOCAR UNA PRÓTESIS DE RODILLA?
Cuando los tratamientos médicos (analgésicos o infiltraciones) ya no son suficientes para aliviar el dolor, se debe sustituir el cartílago desgastado por una prótesis de rodilla. Hay dos tipos principales de prótesis de rodilla:
PRÓTESIS UNICOMPARTIMENTALES (UKA)
Estas son prótesis de resuperficialización “parciales”. Reemplazan el cartílago de una sola de las dos articulaciones femoro-tibiales cuando se desgasta de forma aislada. La ventaja de este tipo de prótesis es la recuperación más rápida de la movilidad de la rodilla en el postoperatorio. Sin embargo, tienen ciertas contraindicaciones (obesidad, problemas de ligamentos, imposibilidad de doblar completamente la rodilla, etc.) que luego requieren la instalación de una prótesis total de rodilla (PTG).
Prótesis de rodilla unicompartimental
PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA (TGP)
Están destinados a pacientes con desgaste del cartílago de al menos 2 de los 3 compartimentos de la rodilla o para pacientes con contraindicación para una prótesis unicompartimental aunque sólo se lleve un compartimento. Reemplazan todo el cartílago de la rodilla y también pueden compensar la debilidad de ciertos ligamentos de la rodilla para garantizar una buena estabilidad. Por lo tanto, una prótesis total se compone de:
de un implante femoral
de un implante tibial
un inserto de plástico (polietileno) interpuesto entre los implantes femoral y tibial
un implante rotuliano
Existen diferentes tipos de prótesis totales de rodilla, cuya elección la determina el cirujano en función del grado de desgaste y del estado de los ligamentos de la rodilla.
prótesis total de rodilla
ANTES DE LA INTERVENCIÓN
El establecimiento de una prótesis total de rodilla se lleva a cabo durante una intervención quirúrgica. Esto se planeó previamente en consulta para elegir la prótesis más adecuada para el caso del paciente. La intervención también estuvo precedida de una consulta de anestesia y una valoración preoperatoria con el objetivo de comprobar que el paciente está físicamente apto para ser operado y minimizar el riesgo de complicaciones postoperatorias, especialmente infecciosas. Esta evaluación generalmente incluye un análisis de sangre, una evaluación cardiovascular, pero también evaluaciones dentales y urinarias destinadas a eliminar todos los focos infecciosos para que no haya contaminación de la prótesis por microbios.
DESARROLLO DE LA INTERVENCIÓN
La intervención se desarrolla en un quirófano que cumple con estrictas normas de limpieza y seguridad. El paciente se coloca boca arriba en una mesa de operaciones. A veces se usa un torniquete colocado al nivel del muslo. La duración de la intervención es de aproximadamente 1 hora, a veces más en casos complejos.
Esta intervención puede realizarse bajo anestesia general o bajo anestesia raquídea que es una anestesia loco-regional donde solo se duerme la parte inferior del cuerpo (como en la anestesia epidural). Es el anestesiólogo en consulta con el paciente quien decidirá el modo de anestesia más adecuado al caso de este último.
El establecimiento de una ATR requiere una abertura en la parte anterior de la rodilla, cuyo tamaño generalmente varía entre 10 y 15 centímetros.
preparación femoral
Final de la preparación tibial
Conjunto de elementos de la prótesis total de rodilla
Prótesis total de rodilla: vista frontal
Prótesis total de rodilla: vista de perfil
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VÍDEO DE LA OPERACIÓN
DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO
En el postoperatorio, la rodilla se adormece parcialmente realizando un bloqueo anestésico para controlar mejor el dolor postoperatorio.
Este efecto dura unas 18 horas después de la operación. Se puede ampliar colocando un catéter en el muslo si el anestesista lo considera necesario. Los medicamentos y la formación de hielo en la rodilla también son efectivos para controlar el dolor posoperatorio.
Rodilla con prótesis total
La rehabilitación se inicia al día siguiente de la intervención con la ayuda de fisioterapeutas. Salvo casos especiales, se autoriza desde el inicio el apoyo del peso sobre el miembro intervenido. Al principio la marcha se realiza con muletas que se irán abandonando progresivamente.
La duración de la hospitalización es de entre 2 y 5 días. Al salir de la clínica, el paciente operado puede volver directamente a su domicilio y se continúa con la rehabilitación durante aproximadamente 2 meses con un fisioterapeuta local a razón de 2 a 3 sesiones por semana. Cuando las condiciones de acceso a la vivienda son demasiado complicadas o si no se puede ayudar al paciente en la realización de las tareas diarias (compras, comidas, etc.), se puede prever una estancia en un centro de rehabilitación por un período generalmente de un mes.
Se programa una consulta con radiografías de control de la prótesis con el cirujano nada más salir el paciente de la clínica. Se realiza de 4 a 6 semanas después de la intervención y su finalidad es comprobar la buena recuperación de la marcha y la movilidad de la rodilla. Una segunda consulta de seguimiento generalmente es deseable alrededor de 3 meses después de la operación. A partir de entonces, se recomienda un seguimiento de la prótesis mediante radiografías, generalmente cada 2 años, para comprobar que no existe desgaste de sus distintos componentes ni del hueso circundante.
RECUPERACIÓN DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO.
Durante las primeras 6 semanas postoperatorias, el dolor es frecuente. Su intensidad es moderada y se dan preferentemente por la noche, lo que puede interferir con el sueño y ser fuente de fatiga. Se da un completo tratamiento analgésico para hacerlos lo más llevaderos posible.
Inmediatamente se reanuda la marcha, ayudado inicialmente por dos muletas y luego rápidamente por una. Por lo general, el paciente logra moverse sin bastón de 4 a 6 semanas después de la operación. Por otro lado, generalmente se necesitan 3 meses para subir y bajar las escaleras con normalidad, que inicialmente se cubrirán “paso a paso”.
Se puede reanudar la conducción de 4 a 6 semanas después de la operación dependiendo de la facilidad del paciente. En cuanto a las actividades deportivas suaves, se pueden contemplar a los 3 meses de la operación, favoreciendo los deportes sin impacto (ciclismo, natación, etc.).
LOS RIESGOS ASOCIADOS A LA INTERVENCIÓN
Lamentablemente, el riesgo cero no existe en la cirugía. Cualquier intervención implica riesgos y tiene sus límites. Tienes que aceptarlos o de lo contrario no te operarás. Sin embargo, si te proponen una operación es porque el cirujano y el anestesiólogo creen que el beneficio esperado es claramente mayor que el riesgo que se corre.
Algunos riesgos son comunes a todos los tipos de cirugía. Este es el caso de la infección donde los microbios llegan a invadir la zona operada. Es una complicación afortunadamente rara pero que, cuando se presenta, requiere una nueva intervención y la toma de antibióticos. Algunas infecciones pueden requerir el cambio de prótesis. También puede ocurrir un hematoma en el área operada. Suele evitarse o limitarse con la instalación de un drenaje aspirante al final de la intervención que será retirado en los días siguientes a la operación. Sin embargo, en caso de sangrado abundante durante o después del procedimiento, puede ser necesaria una nueva operación para detener el sangrado o una transfusión de sangre.
La cirugía de rodilla también aumenta el riesgo de aparición de flebitis que puede complicarse con una embolia pulmonar. Para limitar al máximo este riesgo, se prescribe un tratamiento anticoagulante para diluir la sangre (en forma de inyecciones o comprimidos diarios) durante todo el mes siguiente a la operación.
En casos raros, la rodilla permanece rígida, caliente y dolorosa durante muchos meses después de la operación. Esta complicación, llamada algodistrofia , es impredecible y, a veces, tarda mucho en sanar.
Finalmente, también pueden ocurrir complicaciones más raras. Los vasos sanguíneos (arteria, venas) pueden lesionarse accidentalmente y requerir un procedimiento vascular (bypass). Los nervios también pueden dañarse accidentalmente durante la operación con riesgo de parálisis o pérdida de sensibilidad de la extremidad operada que puede ser temporal o permanente.
Si tiene alguna inquietud sobre el procedimiento, no dude en consultar a su cirujano o al anestesiólogo para que puedan resolver sus dudas.
LA PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA EN POCAS PREGUNTAS
¿QUÉ RESULTADO SE PUEDE ESPERAR DE UNA PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA?
La prótesis de rodilla tiene como objetivo restaurar la función satisfactoria de la articulación de la rodilla. Su finalidad es doble: eliminar el dolor y devolver la movilidad a la articulación. La prótesis de rodilla permite recuperar una deambulación satisfactoria e indolora. Sin embargo, la flexión máxima de la rodilla protésica no alcanza la de una rodilla normal y suele estar entre 110° y 130°, lo que permite una deambulación normal, incluso en escaleras. También debe saber que a menudo es incómodo arrodillarse en un suelo duro con una prótesis de rodilla, lo que puede interferir con ciertas actividades.
¿PODEMOS OLVIDAR QUE TENEMOS UNA PRÓTESIS DE RODILLA?
A diferencia de la prótesis de cadera, es raro olvidar por completo que uno lleva una prótesis de rodilla. De hecho, incluso si la rodilla no duele, a menudo sigue siendo el asiento de sensaciones atípicas, especialmente durante los cambios de clima que no requieren ningún tratamiento en particular.
¿CÓMO ELEGIR ENTRE PUC Y PTG?
No se trata de elegir. Estos dos tipos de prótesis tienen indicaciones muy distintas (desgaste limitado del cartílago para la UKA y desgaste difuso para la ATR) y ciertas contraindicaciones (obesidad, problemas ligamentarios o déficit de extensión de origen articular para la UKA). Corresponde al cirujano decidir el tipo de prótesis más adecuado para el paciente.
¿PODEMOS FRENAR EL EMPEORAMIENTO DE LA ARTROSIS DE RODILLA PARA RETRASAR LA COLOCACIÓN DE UNA PRÓTESIS DE RODILLA?
En determinados casos en los que el desgaste del cartílago de la rodilla es moderado y localizado, la progresión de este desgaste puede ralentizarse mediante una intervención quirúrgica denominada conservadora (es decir, sin prótesis) cuyo objetivo es modificar los esfuerzos mecánicos a nivel de la rodilla Esto se logra alterando ligeramente el eje de la rodilla al enderezar el extremo superior de la tibia (osteotomía tibial en valgo) o el extremo inferior del fémur (osteotomía femoral en varo). A continuación, descarga el compartimento femoro-tibial desgastado para transferir las tensiones al compartimento femoro-tibial sano. Este tipo de operación no cura el cartílago ya desgastado pero ralentiza la progresión de su desgaste y permite posponer la colocación de una prótesis de rodilla.
HE TENIDO DOLOR DE RODILLA DURANTE VARIOS AÑOS. ¿DEBO PONERME UNA PRÓTESIS DE RODILLA?
La prótesis de rodilla es una intervención funcional y por tanto no obligatoria. Solo el paciente puede decir si su malestar es lo suficientemente significativo como para justificar una intervención. Sin embargo, antes de plantearse la cirugía, primero hay que haber intentado aliviar el dolor con tratamientos farmacológicos (analgésicos, infiltraciones de ácido hialurónico). En pacientes jóvenes, a veces es posible una intervención conservadora para retrasar la colocación de la prótesis.
¿CUÁL ES LA VIDA ÚTIL DE UNA PRÓTESIS DE RODILLA?
La vida útil de una prótesis de rodilla de primera línea varía según el tipo de prótesis, los materiales del par de fricción de la articulación protésica, pero también la actividad del paciente (muy dinámico o sedentario). Sin embargo, podemos decir razonablemente hoy que la vida útil de una prótesis es de unos 20 a 25 años, tal vez más, a veces menos.
¿SOY DEMASIADO JOVEN PARA OPERARME DE UNA PRÓTESIS DE RODILLA?
Detrás de esta pregunta se esconde la cuestión de la vida útil de la prótesis y de una posible sustitución de esta última cuando esté desgastada. De hecho, reemplazar una prótesis de rodilla es una operación más complicada y es probable que brinde un resultado funcional menor que para la prótesis de primera intención. Por lo tanto, es preferible adaptar las prótesis a personas que quizás nunca necesiten cambiarlas, es decir, mayores de 65 años. Sin embargo, lo preferible no debe ser un dogma y es mejor tener una prótesis de rodilla a una edad en la que se puede beneficiar de ella que retrasar indefinidamente el momento de la intervención a costa de dolores y limitaciones difíciles de sobrellevar. Así, en los casos de afectación de rodilla en sujetos menores de 50 años (secuelas de traumatismos, por ejemplo),
¿DE QUÉ MATERIAL ESTÁ HECHA LA PRÓTESIS?
Las prótesis de rodilla están fabricadas con materiales biocompatibles inertes por lo que los riesgos de alergia o rechazo son excepcionales. Las partes metálicas de los implantes protésicos son aleaciones que suelen ser cromo-cobalto o titanio. Los implantes no cementados suelen estar recubiertos con materiales osteoconductores para facilitar la rehabilitación del hueso en contacto con el implante. En cuanto al par de fricción de la prótesis, es decir, las superficies de contacto entre los implantes, la mayoría de las veces está hecha de metal que se desliza sobre polietileno (plástico).
¿SE DEBE ADAPTAR LA VIVIENDA TRAS LA COLOCACIÓN DE UNA PRÓTESIS DE RODILLA?
No, no es necesario. Sin embargo, en las primeras semanas después de la intervención, es mejor tener alojamiento en un solo nivel para facilitar la comodidad.
¿DÓNDE SE UBICARÁ LA CICATRIZ?
La cicatriz se encuentra en la parte delantera de la rodilla. Suele medir entre 10 y 15 cm.
¿PODEMOS PRESIONAR INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE LA OPERACIÓN?
Sí, la carga de peso en la extremidad operada se puede reanudar de inmediato.
¿CUÁNTO TIEMPO SE TARDA EN RECUPERAR LA INDEPENDENCIA?
La autonomía satisfactoria a menudo se encuentra después de 4 a 6 semanas.
¿CUÁNTO TIEMPO DESPUÉS DE MI OPERACIÓN PUEDO VOLVER A VIAJAR?
Se necesitan unos 3 meses para poder viajar lejos en buenas condiciones (llevar equipaje, pisotear durante las visitas, etc.)
¿CUÁNDO PUEDO CONDUCIR DE REGRESO DESPUÉS DE LA OPERACIÓN? ¿PUEDO HACER VIAJES EN COCHE?
Suele tardar de 4 a 6 semanas después de la operación en poder renovar. Al reanudar la conducción, debe poder realizar un frenado de emergencia sin demora. Los viajes como pasajero pueden realizarse antes, pero suelen ser incómodos debido a la baja posición del asiento y es mejor limitar su frecuencia y, sobre todo, su duración.
¿CUÁNTO DURA EL PARO LABORAL DESPUÉS DE LA OPERACIÓN?
Todo depende de la profesión y del nivel de actividad física requerida. Generalmente varía entre 2 meses y 3 meses.
¿SE PUEDE HACER DEPORTE CON UNA PRÓTESIS DE RODILLA?
Sí, pero es mejor favorecer los deportes de vertedero que los de impacto. Por lo tanto, se preferirá el ciclismo y la natación, mientras que se debe evitar correr. Por precaución, la reanudación del deporte generalmente no se produce antes del 3er mes postoperatorio.
¿CUÁLES SON LOS RIESGOS ASOCIADOS CON LA INSTALACIÓN DE UNA PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA?
Lamentablemente, el riesgo cero no existe en la cirugía. Cualquier intervención implica riesgos y tiene sus límites. Tienes que aceptarlos o de lo contrario no te operarás. Sin embargo, si te proponen una operación es porque el cirujano y el anestesiólogo creen que el beneficio esperado es claramente mayor que el riesgo que se corre.
Algunos riesgos son comunes a todos los tipos de cirugía. Este es el caso de la infección donde los microbios llegan a invadir la zona operada. Es una complicación afortunadamente rara pero que, cuando se presenta, requiere una nueva intervención y la toma de antibióticos. Algunas infecciones pueden requerir el cambio de prótesis. También puede ocurrir un hematoma en el área operada. Suele evitarse o limitarse con la instalación de un drenaje aspirante al final de la intervención que será retirado en los días siguientes a la operación. Sin embargo, en caso de sangrado abundante durante o después del procedimiento, puede ser necesaria una nueva operación para detener el sangrado o una transfusión de sangre.
La cirugía de rodilla también aumenta el riesgo de aparición de flebitis que puede complicarse con una embolia pulmonar. Para limitar al máximo este riesgo, se prescribe un tratamiento anticoagulante para diluir la sangre (en forma de inyecciones o comprimidos diarios) durante todo el mes siguiente a la operación.
En casos raros, la rodilla permanece rígida, caliente y dolorosa durante muchos meses después de la operación. Esta complicación, llamada algodistrofia , es impredecible y, a veces, tarda mucho en sanar.
Finalmente, también pueden ocurrir complicaciones más raras. Los vasos sanguíneos (arteria, venas) pueden lesionarse accidentalmente y requerir un procedimiento vascular (bypass). Los nervios también pueden dañarse accidentalmente durante la operación con riesgo de parálisis o pérdida de sensibilidad de la extremidad operada que puede ser temporal o permanente.
Si tiene alguna inquietud sobre el procedimiento, no dude en consultar a su cirujano o al anestesiólogo para que puedan resolver sus dudas.
EN RESUMEN
¿CUÁNDO OPERAR?
Cuando el dolor es demasiado intenso y los medicamentos e infiltraciones ya no lo alivian lo suficiente
PROPÓSITO DE LA OPERACIÓN
Eliminar el dolor y mejorar la marcha.
¿QUÉ ANESTESIA?
General o locorregional (determinado con el anestesiólogo)
DURACIÓN DE LA HOSPITALIZACIÓN
Hospitalización de 2 a 5 días
REANUDACIÓN DEL APOYO
Desde el día siguiente a la intervención, ayudado al principio por el uso de muletas
DESPUÉS DE LA OPERACIÓN
Regreso a casa o centro de rehabilitación si paciente aislado o casa de difícil acceso
DURACIÓN DE LA REHABILITACIÓN
Típicamente 2-3 meses
DURACIÓN DEL PARO LABORAL
2 a 3 meses
REANUDACIÓN DE LA CONDUCCIÓN
1 mes ½ después de la operación
VOLVER AL DEPORTE
3 meses después de la operación, limitado a deportes sin impacto
Una prótesis de rodilla se compone de diferentes partes llamadas implantes. Con el tiempo, la fricción entre los diferentes implantes puede provocar el desgaste de la prótesis, en particular del inserto de polietileno (plástico) que se interpone entre los implantes femoral y tibial. Este desgaste cuando es avanzado corre el riesgo de provocar un contacto anormal entre los implantes. También puede ser la causa de la reabsorción ósea en contacto con la prótesis y provocar el aflojamiento de los implantes (disociación entre el implante y el hueso). Cuando se afloja la prótesis, la rodilla se vuelve dolorosa con la movilización y el soporte de peso. A continuación, se debe cambiar la prótesis.
ANTES DE LA INTERVENCIÓN
El reemplazo de una prótesis de rodilla se lleva a cabo durante una intervención quirúrgica. Esto se planificó previamente en consulta para elegir el tipo de prótesis que mejor se adapta al caso del paciente. La intervención también estuvo precedida de una consulta de anestesia y una valoración preoperatoria con el objetivo de comprobar que el paciente está físicamente apto para ser operado y minimizar el riesgo de complicaciones postoperatorias, especialmente infecciosas. Esta evaluación generalmente incluye un análisis de sangre, una evaluación cardiovascular, pero también evaluaciones dentales y urinarias destinadas a eliminar todos los focos infecciosos para que no haya contaminación de la prótesis por microbios.
CAMBIO DE LOS DIFERENTES TIPOS DE PRÓTESIS DE RODILLA
Cuando se reemplaza una prótesis total de rodilla (TGP), siempre se reemplaza por una nueva prótesis total.
Cuando se trata de una prótesis unicompartimental (UKA), es un poco más complejo. Si solo está desgastado el inserto de polietileno entre la tibia y el fémur, simplemente colocamos un inserto nuevo. Por otro lado, si la prótesis está floja o si la rodilla duele porque la parte no protésica de la rodilla se ha vuelto osteoartrítica, entonces la UKA debe ser reemplazada por una ATR.
Desobturación de prótesis unicompartimental con inserción e inclinación del implante tibial
Después del reemplazo con una prótesis total
Puede ser necesaria una osteotomía de la tuberosidad tibial (apertura parcial de la tibia) para exponer correctamente la prótesis para poder extraerla. En este caso, la tibia debe cerrarse y mantenerse en su lugar con alambres metálicos o tornillos.
En ocasiones el desgaste óseo en contacto con los implantes puede obligar a la realización de injertos óseos que permitirán el relleno de las grandes pérdidas de sustancia ósea y se integrarán dentro del hueso receptor. Son huesos de cabezas femorales extraídos de pacientes seleccionados (previo interrogatorio y pruebas serológicas) operados de prótesis total de cadera. A continuación, este hueso se somete a un tratamiento destinado a inactivar los microbios o virus residuales y finalmente se congela hasta su uso. A diferencia de un trasplante de órganos, el injerto óseo no requiere tomar un tratamiento antirrechazo.
Revisión prótesis total de rodilla
DESARROLLO DE LA INTERVENCIÓN
La intervención se desarrolla en un quirófano que cumple con estrictas normas de limpieza y seguridad. El paciente se coloca boca arriba en una mesa de operaciones. Se coloca un torniquete al nivel del muslo.
La duración de la intervención es variable en función del tipo de prótesis a cambiar y del desgaste óseo. Por lo general, es entre la 1:00 y las 2:00, pero a veces puede ser más largo. Esta intervención puede realizarse bajo anestesia general o bajo anestesia raquídea que es una anestesia loco-regional donde solo se duerme la parte inferior del cuerpo (como en la anestesia epidural). Es el anestesiólogo en consulta con el paciente quien decidirá el modo de anestesia más adecuado al caso de este último.
Desde un punto de vista técnico, el cirujano se hace cargo de la antigua cicatriz que en ocasiones debe ser ampliada para permitir la intervención.
DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO
En el postoperatorio, la rodilla se adormece parcialmente realizando un bloqueo anestésico para controlar mejor el dolor postoperatorio. Este efecto dura unas 18 horas después de la operación. Se puede ampliar colocando un catéter en el muslo si el anestesista lo considera necesario. Los medicamentos y la formación de hielo en la rodilla también son efectivos para controlar el dolor posoperatorio.
La rehabilitación se inicia al día siguiente de la intervención con la ayuda de fisioterapeutas. La reanudación de la carga de peso suele autorizarse inmediatamente, a veces mediante el uso de una rodillera rígida. En raras ocasiones, en el caso de una reconstrucción ósea importante, la reanudación del soporte de peso se retrasa varias semanas. Al principio la marcha se realiza con muletas que se irán abandonando progresivamente.
La duración de la hospitalización es de entre 3 y 6 días. A la salida de la clínica, el paciente operado puede volver directamente a su domicilio siempre que el acceso no sea demasiado complicado y que alguien pueda ayudarle en las tareas diarias (compras, comidas, etc.). De lo contrario, es preferible una estancia en un centro de rehabilitación por un período de aproximadamente 1 mes.
Se programa una consulta con radiografías de control de la prótesis con el cirujano nada más salir el paciente de la clínica. Generalmente se realiza de 4 a 6 semanas después de la operación y su finalidad es comprobar que la evolución es satisfactoria. Posteriormente, la frecuencia de los controles la determina el cirujano. Tras obtener una recuperación satisfactoria, se recomienda un seguimiento de la prótesis mediante radiografías, en general cada 2 años, para comprobar que no existe un desgaste anormal de los implantes o del hueso circundante.
LOS RIESGOS ASOCIADOS A LA INTERVENCIÓN
Lamentablemente, el riesgo cero no existe en la cirugía. Cualquier intervención implica riesgos y tiene sus límites. Tienes que aceptarlos o de lo contrario no te operarás. Sin embargo, si te proponen una operación es porque el cirujano y el anestesiólogo creen que el beneficio esperado es claramente mayor que el riesgo que se corre.
Algunos riesgos son comunes a todos los tipos de cirugía. Este es el caso de la infección donde los microbios llegan a invadir la zona operada. Es una complicación afortunadamente rara pero que, cuando se presenta, requiere una nueva intervención y la toma de antibióticos. Algunas infecciones pueden requerir el cambio de prótesis. También puede ocurrir un hematoma en el área operada. Suele evitarse o limitarse con la instalación de un drenaje aspirante al final de la intervención que será retirado en los días siguientes a la operación. Sin embargo, en caso de sangrado abundante durante o después del procedimiento, puede ser necesaria una nueva operación para detener el sangrado o una transfusión de sangre.
La cirugía de rodilla también aumenta el riesgo de aparición de flebitis que puede complicarse con una embolia pulmonar. Para limitar al máximo este riesgo, se prescribe un tratamiento anticoagulante para diluir la sangre (en forma de inyecciones o comprimidos diarios) durante todo el mes siguiente a la operación.
En casos raros, la rodilla permanece rígida, caliente y dolorosa durante muchos meses después de la operación. Esta complicación, llamada algodistrofia , es impredecible y, a veces, tarda mucho en sanar.
Finalmente, también pueden ocurrir complicaciones más raras. Puede ocurrir una fractura durante la extracción de los implantes y requerir osteosíntesis (fijación ósea). Los vasos sanguíneos (arteria, venas) pueden lesionarse accidentalmente y requerir un procedimiento vascular (bypass). Los nervios también pueden dañarse accidentalmente durante la operación con riesgo de parálisis o pérdida de sensibilidad de la extremidad operada que puede ser temporal o permanente.
Si tiene alguna inquietud sobre el procedimiento, no dude en consultar a su cirujano o al anestesiólogo para que puedan resolver sus dudas.
EL CAMBIO DE PRÓTESIS DE RODILLA EN POCAS PREGUNTAS
¿QUÉ RESULTADO ESPERAR DESPUÉS DEL REEMPLAZO DE UNA PRÓTESIS DE RODILLA?
El cambio de prótesis de rodilla es necesario cuando la prótesis colocada ya no da un resultado satisfactorio con posibles dolores o molestias al caminar. El objetivo de la operación es obtener una mejoría funcional que permita tener la calidad de vida más satisfactoria posible. Sin embargo, debe saber que la complejidad de este tipo de operaciones no siempre permite obtener un resultado tan satisfactorio como una prótesis de rodilla de primera línea.
¿CUÁL ES LA VIDA ÚTIL DE LA NUEVA PRÓTESIS DE RODILLA?
No es posible dar una vida útil precisa para la nueva prótesis. De hecho, entran en juego demasiados factores, como la calidad del hueso alrededor de la prótesis, el peso, la actividad física del paciente, etc.
Todo lo que se puede decir es que, por regla general, la vida del prótesis nueva suele ser inferior al de la prótesis anterior.
¿HAY QUE ADAPTAR EL DOMICILIO TRAS UN CAMBIO DE PRÓTESIS DE RODILLA?
No, no es necesario. Sin embargo, en las primeras semanas después de la intervención, es mejor tener alojamiento en un solo nivel para facilitar la comodidad.
¿DÓNDE SE UBICARÁ LA CICATRIZ?
Es la vieja cicatriz la que se recoge. A veces se extiende ligeramente para facilitar el procedimiento.
¿PODEMOS PRESIONAR INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE LA OPERACIÓN?
Sí, pero a veces es necesario llevar una férula rígida durante unas semanas en caso de osteotomía de la tuberosidad tibial durante la operación.
¿TENGO QUE ESTAR DORMIDO DURANTE LA OPERACIÓN?
No, esta operación se puede realizar con anestesia locorregional en ausencia de contraindicaciones para este tipo de anestesia.
¿CUÁL ES LA DURACIÓN DE LA HOSPITALIZACIÓN?
La mayoría de las veces, la duración de la hospitalización es de entre 3 y 6 días.
¿CUÁNDO PUEDO CONDUCIR DE REGRESO DESPUÉS DE LA OPERACIÓN? ¿PUEDO HACER VIAJES EN COCHE?
Todo depende del tipo de cambio de prótesis que se haya realizado. Antes de volver a conducir, debe estar en perfecta posesión de sus medios físicos y ser capaz de realizar una frenada de emergencia. Se tarda al menos 4 semanas antes de renovar, pero la mayoría de las veces es mejor esperar 2 meses. Como pasajero, no existen limitaciones particulares siempre que esté sentado cómodamente y pueda extender la pierna.
¿CUÁNTO DURA EL PARO LABORAL DESPUÉS DE LA OPERACIÓN?
Todo depende de la profesión y del nivel de actividad física requerida. Generalmente varía entre 2 meses y 3 meses.
¿PODEMOS HACER DEPORTE TRAS UN CAMBIO DE PRÓTESIS DE RODILLA?
Sí, pero debe limitarse a deportes de bajo impacto en la rodilla. Por lo tanto, se preferirá el ciclismo y la natación. La reanudación del deporte generalmente no ocurre antes del 3er mes postoperatorio.
¿CUÁLES SON LOS RIESGOS OPERATIVOS ASOCIADOS CON EL CAMBIO DE UNA PRÓTESIS DE RODILLA?
Lamentablemente, el riesgo cero no existe en la cirugía. Cualquier intervención implica riesgos y tiene sus límites. Tienes que aceptarlos o de lo contrario no te operarás. Sin embargo, si te proponen una operación es porque el cirujano y el anestesiólogo creen que el beneficio esperado es claramente mayor que el riesgo que se corre.
Algunos riesgos son comunes a todos los tipos de cirugía. Este es el caso de la infección donde los microbios llegan a invadir la zona operada. Es una complicación afortunadamente rara pero que, cuando se presenta, requiere una nueva intervención y la toma de antibióticos. Algunas infecciones pueden requerir el cambio de prótesis. También puede ocurrir un hematoma en el área operada. Suele evitarse o limitarse con la instalación de un drenaje aspirante al final de la intervención que será retirado en los días siguientes a la operación. Sin embargo, en caso de sangrado abundante durante o después del procedimiento, puede ser necesaria una nueva operación para detener el sangrado o una transfusión de sangre.
La cirugía de rodilla también aumenta el riesgo de aparición de flebitis que puede complicarse con una embolia pulmonar. Para limitar al máximo este riesgo, se prescribe un tratamiento anticoagulante para diluir la sangre (en forma de inyecciones o comprimidos diarios) durante todo el mes siguiente a la operación.
En casos raros, la rodilla permanece rígida, caliente y dolorosa durante muchos meses después de la operación. Esta complicación, que se llama algodistrofia, es impredecible y, a veces, tarda mucho en sanar.
Finalmente, también pueden ocurrir complicaciones más raras. Puede ocurrir una fractura durante la extracción de los implantes y requerir osteosíntesis (fijación ósea). Los vasos sanguíneos (arteria, venas) pueden lesionarse accidentalmente y requerir un procedimiento vascular (bypass). Los nervios también pueden dañarse accidentalmente durante la operación, con riesgo de parálisis o pérdida de sensibilidad en el miembro operado, que puede ser temporal o permanente.
Si tiene alguna inquietud sobre el procedimiento, no dude en consultar a su cirujano o al anestesiólogo para que puedan resolver sus dudas.
EN RESUMEN
¿CUÁNDO OPERAR?
Cuando la prótesis colocada está desgastada y la rodilla duele
FINALIDAD DE LA OPERACIÓN:
Eliminar el dolor y mejorar la marcha.
¿QUÉ ANESTESIA?
General o locorregional (determinado con el anestesiólogo)
DURACIÓN DE LA HOSPITALIZACIÓN
Entre 3 y 6 días
REANUDACIÓN DEL APOYO
A partir del día siguiente de la intervención, ayudado al principio por el uso de muletas y en ocasiones férula rígida.
DESPUÉS DE LA OPERACIÓN
Regreso a casa o centro de rehabilitación si paciente aislado o casa de difícil acceso
DURACIÓN DE LA REHABILITACIÓN
Típicamente 2-3 meses
DURACIÓN DEL PARO LABORAL
2 a 3 meses
REANUDAR LA CONDUCCIÓN
1 mes ½ después de la operación
VOLVER AL DEPORTE
al menos 3 meses después de la operación, limitado a deportes sin impacto
RECENTRADO DE LA RÓTULA POR TRANSPOSICIÓN DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL ANTERIOR
CUÁL ES EL PROBLEMA ?
La rótula es inestable y se disloca repetidamente. Es una luxación rotuliana recurrente. Esta patología puede verse favorecida por una anomalía en la posición de inserción del tendón rotuliano sobre la tibia a nivel de una zona denominada tuberosidad anterior de la tibia ( TTA ). Esta inserción de este tendón que une la rótula con la tibia puede ser demasiado externa y/o demasiado alta dando como resultado una posición de la rótula que favorece la luxación.
Rótula ligeramente excéntrica e inclinada
Rótula ligeramente excéntrica e inclinada
¿CUÁNDO SE DEBE CONSIDERAR LA TRANSPOSICIÓN DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL ANTERIOR?
En caso de luxación patelar recurrente favorecida por una posición anormal de la tuberosidad tibial anterior demasiado externa y/o demasiado alta, la rótula puede estabilizarse reposicionando el ATT.
Luxación externa de rótula
Luxación externa de rótula
ANTES DE LA INTERVENCIÓN
La transposición del ATT se realiza durante una intervención quirúrgica. Esto se planeó de antemano en consulta basada en imágenes de rayos X y una tomografía computarizada de la rodilla.
La intervención va precedida de una consulta de anestesia con el objetivo de comprobar que el paciente está en condiciones físicas para someterse a la operación y minimizar el riesgo de complicaciones postoperatorias.
DESARROLLO DE LA INTERVENCIÓN
La intervención se desarrolla en un quirófano que cumple con estrictas normas de limpieza y seguridad. El paciente se coloca boca arriba en una mesa de operaciones. Se coloca un torniquete al nivel del muslo. La duración de la intervención es de aproximadamente 45 minutos. Esta intervención puede realizarse bajo anestesia general o bajo anestesia raquídea que es una anestesia loco-regional donde solo se duerme la parte inferior del cuerpo (como en la anestesia epidural). Es el anestesiólogo en consulta con el paciente quien decidirá el modo de anestesia más adecuado al caso de este último.
La transposición de la TTA puede ir precedida de una artroscopia de rodilla con el objetivo de controlar el estado del cartílago articular y retirar posibles fragmentos de cartílago fracturado durante los episodios de luxación de la rótula. Está asociado con una sección de la aleta rotuliana externa que es la inserción externa de la rótula que tiende a tirar de ella hacia afuera y participar en la dislocación.
El TTA se recorta y se mueve para ser reposicionado en el lugar correcto donde se fija con 2 tornillos.
Aspecto final: vista frontal
Aspecto final: vista de perfil
Aspecto final: vista superior
Al final de la operación, se prueba la estabilidad de la rótula y la rótula no debe dislocarse.
La rótula ya no se disloca en flexión
DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO
Se coloca un drenaje durante unos días a la altura de la cicatriz para evitar la formación de un hematoma
En el postoperatorio, la rodilla se adormece parcialmente realizando un bloqueo anestésico para controlar mejor el dolor postoperatorio. Este efecto dura unas 18 horas después de la operación. Se puede ampliar colocando un catéter en el muslo si el anestesista lo considera necesario. Los medicamentos y la formación de hielo en la rodilla también son efectivos para controlar el dolor posoperatorio.
Después de la operación, se debe usar una férula de inmovilización de rodilla por un período de 6 semanas para permitir la consolidación del ATT. Se autoriza apoyo sobre la pierna operada con la férula eventualmente ayudado por 2 muletas.
La duración de la hospitalización es de 1 a 3 días.
En general, serán necesarias 2 consultas de seguimiento para seguir la consolidación de la osteotomía y la recuperación de la rodilla.
La duración del paro laboral depende del tipo de actividad. Es más frecuente entre las 6 y las 8 semanas.
Es posible conducir después de 6 semanas. La reanudación del deporte es generalmente posible después de 4 meses.
A largo plazo, las cabezas de los 2 tornillos de fijación ATT pueden resultar problemáticas en la posición de rodillas porque se encuentran inmediatamente debajo de la piel. No es raro eliminarlos. Esto se hace durante un procedimiento ambulatorio corto (hospitalización de un día) que se lleva a cabo después de un mínimo de un año.
LOS RIESGOS ASOCIADOS A LA INTERVENCIÓN
Lamentablemente, el riesgo cero no existe en la cirugía. Cualquier intervención implica riesgos y tiene sus límites. Tienes que aceptarlos o de lo contrario no te operarás. Sin embargo, si te proponen una operación es porque el cirujano y el anestesiólogo creen que el beneficio esperado es claramente mayor que el riesgo que se corre.
Algunos riesgos son comunes a todos los tipos de cirugía. Este es el caso de la infección donde los microbios llegan a invadir la zona operada. Es una complicación afortunadamente rara pero que, cuando se presenta, requiere una nueva intervención y la toma de antibióticos.
También puede ocurrir un hematoma en el área operada. Suele evitarse o limitarse con la instalación de un drenaje aspirante al final de la intervención que será retirado en los días siguientes a la operación.
La cirugía de rodilla y la falta de apoyo en la pierna operada también aumentan el riesgo de aparición de flebitis que puede complicarse con una embolia pulmonar. Para limitar al máximo este riesgo, se administra un tratamiento anticoagulante para diluir la sangre (en forma de tomas o comprimidos diarios) durante 3 semanas después de la operación.
La seudoartrosis de la osteotomía se denomina seudoartrosis y requiere una nueva intervención quirúrgica para lograr la consolidación del ATT.
En casos raros, la rodilla permanece rígida, caliente y dolorosa durante muchos meses después de la operación. Esta complicación, llamada algodistrofia , es impredecible y, a veces, tarda mucho en sanar.
Finalmente, también pueden ocurrir complicaciones más raras. Los nervios también pueden dañarse accidentalmente durante la operación con riesgo de parálisis o pérdida de sensibilidad de la extremidad operada que puede ser temporal o permanente.
Si tiene alguna inquietud sobre el procedimiento, no dude en consultar a su cirujano o al anestesiólogo para que puedan resolver sus dudas.
EN RESUMEN
¿CUÁNDO OPERAR?
En caso de luxación rotuliana recurrente, cuando el ATT está en una posición demasiado externa y/o demasiado alta
FINALIDAD DE LA OPERACIÓN:
Estabilizar la rótula
¿QUÉ ANESTESIA?
General o locorregional (determinado con el anestesiólogo)
DURACIÓN DE LA HOSPITALIZACIÓN
Entre 1 y 3 días
REANUDACIÓN DEL APOYO
Inmediatamente con una férula de inmovilización de rodilla
DESPUÉS DE LA OPERACIÓN
Volver a casa
DURACIÓN DE LA REHABILITACIÓN
Típicamente 2-3 meses
DURACIÓN DEL PARO LABORAL
6 a 8 semanas, más tiempo en caso de trabajo de parto
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