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<\/p>\nIntroducci\u00f3n<\/p>\n
El pie, eslab\u00f3n m\u00e1s distal de la extremidad inferior, sirve para conectar el organismo con el medio que lo rodea, es la base de sustentaci\u00f3n del aparato locomotor y tiene la capacidad, gracias a su peculiar biomec\u00e1nica, de convertirse en una estructura r\u00edgida o flexible en funci\u00f3n de las necesidades para las que es requerido y las caracter\u00edsticas del terreno en que se mueve.<\/p>\n
Recuerdo anat\u00f3mico del tobillo<\/p>\n
La articulaci\u00f3n del tobillo, debido a su configuraci\u00f3n anat\u00f3mica, es una de las m\u00e1s congruentes y, por tanto, de las m\u00e1s estables de la extremidad inferior. A trav\u00e9s de ella se realizan los movimientos de flexi\u00f3n y extensi\u00f3n del pie. Su correcta morfolog\u00eda es fundamental para el mantenimiento de la b\u00f3veda plantar y, desde un punto de vista funcional, tal como afirma Inmann1<\/span>, trabaja junto con las articulaciones subastragalina y de Chopart.<\/p>\n La articulaci\u00f3n del tobillo se halla formada por la tr\u00f3clea astragalina y por la mortaja tibioperonea. Ambas poseen unas caracter\u00edsticas anat\u00f3micas que condicionan la biomec\u00e1nica de la articulaci\u00f3n (fig. 1).<\/p>\n <\/p>\n Figura 1.\u00a0Anatom\u00eda \u00f3sea del tobillo.<\/span><\/p>\n Tr\u00f3clea astragalina<\/p>\n La tr\u00f3clea astragalina tiene forma de un segmento de cilindro de unos 105o<\/span>. En el plano horizontal es de 4 a 6 mm m\u00e1s ancha por delante que por detr\u00e1s. Debido a esta forma en cu\u00f1a, los planos que pasan por sus bordes laterales son convergentes hacia atr\u00e1s formando un \u00e1ngulo abierto hacia adelante de unos 5o<\/span>.<\/p>\n Vista por su parte superior, la superficie de la tr\u00f3clea es ligeramente acanalada, lo que contribuye a su estabilidad dentro de la mortaja.<\/p>\n En el plano longitudinal, las caras laterales son muy diferentes: la interna se halla poco desarrollada y su arco total es ligeramente inferior al de la externa. Esta \u00faltima es mucho m\u00e1s amplia y su arco es superior; su radio de curvatura es mayor que el de la interna. Esta morfolog\u00eda hace que, cuando existe un movimiento de flexoextensi\u00f3n en el plano sagital, haya otro de aducci\u00f3n-abducci\u00f3n en el plano transversal.<\/p>\n Mortaja tibioperonea<\/p>\n Est\u00e1 formada por la parte m\u00e1s distal de los huesos de la pierna. Por parte de la tibia intervienen 2 superficies articulares: la cara inferior de su extremidad distal, que, al igual que la tr\u00f3clea astragalina, es m\u00e1s ancha por delante que por detr\u00e1s, y la cara externa del maleolotibial para articularse con la cara interna del astr\u00e1galo. Por parte del peron\u00e9 interviene la parte interna del maleoloperoneal, que se articula con la carilla correspondiente del astr\u00e1galo.<\/p>\n Los 2 mal\u00e9olos son ligeramente divergentes en su porci\u00f3n anterior para adaptarse a la parte anterior de la tr\u00f3clea astragalina; tambi\u00e9n los planos que pasan por las carillas articulares de ambos mal\u00e9olos son convergentes hacia atr\u00e1s.<\/p>\n El mal\u00e9olo interno tibial se halla poco desarrollado y su principal acci\u00f3n mec\u00e1nica es mantener las fuerzas de tracci\u00f3n que le llegan a trav\u00e9s del ligamento deltoideo. El mal\u00e9olo externo peroneo es mucho m\u00e1s potente y distal que el interno, y encaja con la amplia carilla articular del astr\u00e1galo. Trabaja a compresi\u00f3n impidiendo que el tal\u00f3n se derrumbe en valgo.<\/p>\n Como vemos, pues, la mortaja tibioperonea encaja exactamente con la tr\u00f3clea astragalina. Tiene forma de un semicilindro de unos 65o<\/span>, es decir, cubre m\u00e1s de la mitad de la superficie troclear, lo que confiere una gran estabilidad a la articulaci\u00f3n.<\/p>\n Independientemente de la morfolog\u00eda \u00f3sea comentada, que confiere al tobillo una gran estabilidad, existen tambi\u00e9n unas estructuras capsuloligamentosas que participan en la estabilidad de la articulaci\u00f3n y que forman parte del mecanismo de aprehensi\u00f3n el\u00e1stica del astr\u00e1galo dentro de la mortaja tibioperonea. Seg\u00fan este concepto, el astr\u00e1galo quedar\u00eda encerrado en un c\u00edrculo el\u00e1stico con unos topes \u00f3seos: el pil\u00f3n tibial, los mal\u00e9olos y la subastragalina. La c\u00e1psula y los ligamentos de la articulaci\u00f3n tibioperoneoastragalina ser\u00edan los responsables de dar elasticidad al conjunto.<\/p>\n Recuerdo anat\u00f3mico del pie<\/p>\n Atendiendo a criterios funcionales describiremos por separado sus 3 partes fundamentales: la b\u00f3veda plantar, su apoyo posterior o tal\u00f3n y su apoyo anterior o antepi\u00e9.<\/p>\n B\u00f3veda plantar<\/p>\n La b\u00f3veda plantar tiene una forma de media concha abierta por la parte interna que, si la uni\u00e9semos a la del otro pie, formar\u00eda una b\u00f3veda esf\u00e9rica completa.<\/p>\n La parte superior de la b\u00f3veda, que soporta fuerzas a compresi\u00f3n, est\u00e1 formada por los huesos; la inferior, que resiste esfuerzos de tracci\u00f3n, est\u00e1 constituida por ligamentos aponeur\u00f3ticos y m\u00fasculos cortos, que son las estructuras preparadas mec\u00e1nicamente para esta funci\u00f3n.<\/p>\n Se distingue en ella una serie de arcos longitudinales y otros transversales, como se observa en la figura 2.<\/p>\n <\/p>\n Figura 2.Arcos del pie, longitudinales (A) y transversales (B).<\/span><\/p>\n La b\u00f3veda plantar mantiene su forma gracias a una serie de estructuras que la estabilizan. Estas estructuras son los huesos, las c\u00e1psulas y ligamentos y los m\u00fasculos.<\/p>\n Los 2 primeros lo hacen de forma pasiva, mientras que los \u00faltimos lo hacen de una forma activa.<\/p>\n Los huesos contribuyen al mantenimiento de la b\u00f3veda plantar gracias a que encajan perfectamente entre s\u00ed a trav\u00e9s de sus superficies articulares del modo como lo har\u00edan las piezas de un puzzle. Ahora bien, si dejamos las piezas \u00f3seas aisladas, el esqueleto del pie se derrumba, se aplana y cae hacia dentro en un movimiento de pronaci\u00f3n del tarso. Para que esto no ocurra y el pie se mantenga en posici\u00f3n fisiol\u00f3gica, es necesaria la acci\u00f3n estabilizadora de las estructuras fibroel\u00e1sticas: las c\u00e1psulas y los ligamentos.<\/p>\n Con el pie en reposo, los m\u00fasculos no tienen ninguna acci\u00f3n directa en el mantenimiento de la morfolog\u00eda de la b\u00f3veda. Un pie absolutamente paralizado mantiene la forma normal. Lo mismo ocurre en un sujeto anestesiado. Ahora bien, la situaci\u00f3n de reposo absoluto o\u00a0standing static<\/span> no existe en el ser vivo. Lo normal, como dice Smith 2, es el\u00a0standing dynamic<\/span>: el cuerpo tiene un peque\u00f1o balanceo producido por la acci\u00f3n de la gravedad que tiende a hacerle caer y se pierde el equilibrio normal entre las fuerzas del pie. Entonces, cuando los ligamentos son sometidos a un estr\u00e9s superior a su resistencia, los m\u00fasculos act\u00faan ayudando a los ligamentos a vencer las fuerzas gravitatorias contrarias a la bipedestaci\u00f3n. Por tanto, tienen una acci\u00f3n subsidiaria activa en el mantenimiento de la b\u00f3veda.<\/p>\n Como escribi\u00f3 ya hace tiempo Ombredanne, los tendones de los m\u00fasculos largos representan en el pie las diversas cuerdas que har\u00edan mover una marioneta. Su contracci\u00f3n provoca diversos movimientos. El equilibrio entre todos ellos, con actividad o sin ella, mantiene la forma normal. La ruptura de este equilibrio deforma el pie.<\/p>\n Esto se observa muy claramente en las alteraciones neuromusculares, especialmente en la poliomielitis. La par\u00e1lisis del grupo extensor ocasiona un predominio de los flexores y una deformidad en equino; a la inversa, la falta de funci\u00f3n de los flexores plantares da origen a un pie talo. Lo mismo podr\u00edamos decir en relaci\u00f3n con los inversores y eversores, cuya par\u00e1lisis provoca la deformidad en varo o en valgo.<\/p>\n Aparte de todas las estructuras comentadas, para el mantenimiento del pie en posici\u00f3n fisiol\u00f3gica es absolutamente necesario que la pinza maleolar sujete el astr\u00e1galo manteniendo el tal\u00f3n correctamente alineado.<\/p>\n Tal\u00f3n<\/span><\/p>\n Visto por detr\u00e1s, el tal\u00f3n debe seguir la l\u00ednea de Helbing (vertical que pasa por el centro del hueco popl\u00edteo y por el centro del tal\u00f3n), o bien desviarse en unos 5o<\/span>\u00a0de valgo, lo cual contribuye a amortiguar el choque del tal\u00f3n con el suelo durante la marcha.<\/p>\n Estabilidad del tal\u00f3n.<\/span>\u00a0En posici\u00f3n fisiol\u00f3gica, el tal\u00f3n forma en el plano frontal un \u00e1ngulo de 5-15o<\/span>\u00a0con la vertical, y en el plano sagital, un \u00e1ngulo de unos 30o<\/span>. Astr\u00e1galo y calc\u00e1neo, separados de la pinza maleolar y de sus conexiones musculoligamentosas, se derrumban en valgo y en equino. El astr\u00e1galo cae hacia delante, abajo y dentro del calc\u00e1neo. Para que esto no ocurra existen unas estructuras que mantienen el tal\u00f3n en los planos frontal y sagital.<\/p>\n Mantenimiento del tal\u00f3n en el plano frontal<\/span>\u00a0(fig. 3). Debido a la tendencia a caer en valgo y pronaci\u00f3n, existen unos elementos que act\u00faan a compresi\u00f3n para impedir la ca\u00edda al ejercer de tope a la excesiva pronaci\u00f3n, y otros que act\u00faan a distensi\u00f3n a fin de limitar por tracci\u00f3n dicho movimiento.<\/p>\n <\/p>\n Figura 3. Estabilidad del tal\u00f3n, plano frontal (A) y plano sagital (B).<\/p>\n Entre los primeros se encuentran:\u00a0a)<\/span> el maleolo peroneo, que es un potente tope que, colocado en la parte externa del astr\u00e1galo, impide el valgo de \u00e9ste, y\u00a0b)<\/span>\u00a0el sistema de\u00a0sustentaculum tali<\/span>, que est\u00e1 formado por unas trab\u00e9culas verticales en el calc\u00e1neo que mantienen la carilla articular anterointerna y que sostiene la plataforma sim\u00e9trica del astr\u00e1galo, a la cual van a terminar, a su vez, unas trab\u00e9culas verticales procedentes de la tibia.<\/p>\n Entre los ligamentos que frenan el valgo figuran:\u00a0a)<\/span>\u00a0el ligamento deltoideo, desde la tibia al tarso, que impide la pronaci\u00f3n de este \u00faltimo;\u00a0b)<\/span>\u00a0el ligamento inter\u00f3seo tibioperoneo, que impide la separaci\u00f3n entre la tibia y el peron\u00e9, y con ello la abertura de la mortaja, cuyo perfecto cierre y encaje con el astr\u00e1galo son b\u00e1sicos para la estabilidad de la regi\u00f3n, y\u00a0c)<\/span> el ligamento astr\u00e1galo calc\u00e1neo de la subastragalina, que impide la separaci\u00f3n entre astr\u00e1galo y calc\u00e1neo.<\/p>\n Mantenimiento del tal\u00f3n en el plano sagital<\/span> (fig. 3). La estabilidad conjunta del tarso posterior se mantiene gracias al sistema calc\u00e1neo-aqu\u00edleo-plantar descrito por Viladot , que se halla constituido por 3 elementos:\u00a0a)<\/span>\u00a0el tend\u00f3n de Aquiles, que transmite al pie toda la potencia del tr\u00edceps sural (gemelos y s\u00f3leo);\u00a0b)<\/span>\u00a0el sistema trabecular posteroinferior del calc\u00e1neo, individualizado en el ni\u00f1o formando su ep\u00edfisis posterior, y\u00a0c)<\/span>\u00a0parte de los m\u00fasculos cortos del pie, en especial el flexor corto y el abductor del dedo gordo.<\/p>\n En conjunto, el sistema constituye una unidad funcional, similar al aparato extensor de la rodilla, que sirve para colocar el pie en equinismo. Su acci\u00f3n es b\u00e1sica en la fase de despegue de la marcha normal y sin ella movimientos tan propios del ser humano, como son la carrera, el salto o la danza, ser\u00edan completamente imposibles. La porci\u00f3n \u00f3sea intermedia y las trab\u00e9culas posteriores del calc\u00e1neo ser\u00edan como un gran sesamoideo, una r\u00f3tula que transmitir\u00eda la potencia flexora del tr\u00edceps sural al antepi\u00e9.<\/p>\n Antepi\u00e9<\/p>\n Cuando se examinan los diversos tipos de antepie se observa una variabilidad en la terminaci\u00f3n anterior de los dedos y los metatarsianos que dan origen a las llamadas f\u00f3rmulas digital y metatarsal (fig. 4).<\/p>\n <\/p>\n Figura 4.\u00a0F\u00f3rmulas digitales y metatarsales en el plano horizontal (A); apoyo metatarsal en el plano frontal (B), y arco metatarsal en el plano horizontal (C).<\/span><\/p>\n F\u00f3rmula digital.<\/span>\u00a0Seg\u00fan la longitud relativa de los dedos, los pies se clasifican en pie griego, cuando el dedo gordo es m\u00e1s corto que el segundo y cada uno de los siguientes va haci\u00e9ndose m\u00e1s corto con relaci\u00f3n al segundo; pie cuadrado, cuando el dedo gordo es aproximadamente igual al segundo y los dem\u00e1s van decreciendo en longitud, y pie egipcio, cuando el dedo gordo es m\u00e1s largo que el segundo y los dem\u00e1s progresivamente m\u00e1s cortos.<\/p>\n F\u00f3rmula metatarsal.<\/span>\u00a0Si examinamos radiograf\u00edas de antepi\u00e9s, encontramos 3 tipos de terminaci\u00f3n de los metatarsianos:\u00a0index minus<\/span>\u00a0\u00adel primer metatarsiano es m\u00e1s corto que el segundo y los dem\u00e1s cada vez m\u00e1s cortos\u00ad,\u00a0index plus minus<\/span>\u00a0\u00adel primero y el segundo son sensiblemente iguales\u00ad e\u00a0index plus<\/span>\u00a0\u00adel primer metatarsiano es m\u00e1s largo que el segundo\u00ad.<\/p>\n Hemos de resaltar que cualquiera de estos tipos de f\u00f3rmula metatarsal o digital es completamente normal y pueden combinarse entre s\u00ed de forma indiferente. Ahora bien, existe mayor frecuencia de alteraciones biomec\u00e1nicas del antepi\u00e9 en los casos del dedo gordo largo de tipo egipcio. Cuando se combina con un metatarsiano d\u00e9bil, corto y en varo, aparece el\u00a0hallux valgus<\/span>. Cuando lo hace con un primer metatarsiano\u00a0index plus,<\/span>\u00a0potente y recto, existe una predisposici\u00f3n al\u00a0hallux rigidus<\/span>\u00a0o a la sesamoiditis.<\/p>\n \u00a0<\/span><\/p>\n Apoyo metatarsal.<\/span> Hoy d\u00eda ya pueden considerarse superadas tanto la vieja teor\u00eda del tr\u00edpode, seg\u00fan la cual el pie s\u00f3lo se apoyaba por las cabezas del primero y quinto metatarsianos, como su inversa, defendida por algunos autores alemanes, de que el m\u00e1ximo apoyo reca\u00eda en la cabeza de los metatarsianos centrales, bas\u00e1ndose en la frecuencia de las callosidades en esta regi\u00f3n. Desde los trabajos de Morton, la inmensa mayor\u00eda de los autores admite que todos los metatarsianos soportan carga. Si consideramos como de 6 unidades la carga que llega al antepi\u00e9, una unidad cae en cada uno de los \u00faltimos metatarsianos y 2 a trav\u00e9s de cada uno de los sesamoideos en el primer metatarsiano que est\u00e1 m\u00e1s desarrollado y es, por tanto, m\u00e1s potente. El primer metatarsiano soporta, como m\u00ednimo, el doble de peso que cada uno de los restantes (fig. 4).<\/p>\n Con el pie en situaci\u00f3n de carga no existe, por consiguiente, el arco anterior que describ\u00edan los autores cl\u00e1sicos en el plano frontal. Este arco s\u00f3lo puede encontrarse con el pie en descarga. Ahora bien, tal como dice Lake, los metatarsianos forman un tronco de cono que se ensancha ligeramente de atr\u00e1s hacia delante y que al llegar al suelo forma un arco de concavidad posterior en el plano horizontal (fig. 4). La desestructuraci\u00f3n de este arco por diferencias en la longitud de los diferentes metatarsianos es causa de importantes metatarsalgias de origen biomec\u00e1nico.<\/p>\n Cinem\u00e1tica<\/p>\n El pie posee un conjunto de articulaciones que le permiten el movimiento en los 3 planos del espacio. Estos movimientos son de flexi\u00f3n-extensi\u00f3n, rotaci\u00f3n interna (aducci\u00f3n)-rotaci\u00f3n externa (abducci\u00f3n) y pronaci\u00f3n-supinaci\u00f3n.<\/p>\n Desde un punto de vista funcional podemos agrupar las articulaciones en 2 grandes grupos:<\/p>\n 1.<\/span>\u00a0Articulaciones de acomodaci\u00f3n, que tienen como misi\u00f3n amortiguar el choque del pie con el suelo y adaptarlo a las irregularidades del terreno. Son las articulaciones del tarso y tarsometatarsianas.<\/p>\n 2.<\/span>\u00a0Articulaciones de movimiento. Su funci\u00f3n es principalmente din\u00e1mica y son fundamentales para la marcha. Son la del tobillo y las de los dedos.<\/p>\n Articulaciones de acomodaci\u00f3n<\/span><\/p>\n Articulaciones subastragalina y de Chopart.<\/span>\u00a0Su acci\u00f3n se ejerce conjuntamente, por lo cual las estudiamos en el mismo apartado.<\/p>\n La subastragalina se halla formada, a su vez, por 2 articulaciones: una posteroexterna y otra anterointerna. Ambas tienen una secci\u00f3n irregularmente esf\u00e9rica, pero con la particularidad de que, en la posterior, la parte convexa se encuentra en la carilla inferior (calc\u00e1nea), mientras que la anterior se encuentra en la superior (astragalina).<\/p>\n Adem\u00e1s de la c\u00e1psula articular, ambas subastragalinas se hallan unidas por una serie de formaciones ligamentosas: en la parte externa, en el seno propiamente dicho, se encuentran unas fibras muy laxas, la retin\u00e1cula. M\u00e1s hacia dentro, hallamos el ligamento cervical, que impide la inversi\u00f3n del pie. Hacia la parte interna, ya en el canal del tarso, se encuentra el potente ligamento inter\u00f3seo astragalocalc\u00e1neo.<\/p>\n Viladot et al6<\/span>\u00a0han comprobado la riqu\u00edsima inervaci\u00f3n de estos ligamentos. Es interesante resaltar que las terminaciones nerviosas se hallan localizadas especialmente en la parte externa del seno, en las fibras laxas de la retin\u00e1cula. En cambio, casi no existen en el interior del ligamento inter\u00f3seo. La irritaci\u00f3n de estas terminaciones nerviosas provoca el cuadro doloroso conocido como s\u00edndrome del seno del tarso y, en casos extremos, producir\u00eda un reflejo ax\u00f3nico, principal responsable de la contractura de los peroneos tan frecuente en la patolog\u00eda de la regi\u00f3n y que da lugar al pie plano contracto.<\/p>\n La articulaci\u00f3n de Chopart se halla formada, en la parte externa, por la superficie articular anterior del calc\u00e1neo y la posterior del cuboides. Ambos huesos se encuentran unidos por el potente ligamento calcaneocuboideo inferior, que, con sus 2 fasc\u00edculos, estabiliza el denominado pie calc\u00e1neo o pie de apoyo.<\/p>\n Por la parte interna se halla formado por la cara articular anterior de la cabeza del astr\u00e1galo, de forma esf\u00e9rica, y por la carilla articular posterior del escafoides, de forma c\u00f3ncava. Esta \u00faltima ve ampliada su superficie articular en la parte inferior por el ligamento calcaneoescafoideo plantar o ligamento en hamaca, que constituye un importante soporte plantar para la cabeza del astr\u00e1galo e impide su ca\u00edda. En la parte interna y plantar se encuentra tambi\u00e9n el fasc\u00edculo directo del tend\u00f3n tibial posterior que, al insertarse en el tub\u00e9rculo del escafoides, contribuye a estabilizar la cabeza del astr\u00e1galo en posici\u00f3n. En la artritis reumatoidea se afecta frecuentemente la articulaci\u00f3n astragaloescafoidea y el tend\u00f3n del tibial posterior. La lesi\u00f3n de estas estructuras provoca la ca\u00edda de la cabeza del astr\u00e1galo lo que da lugar a la formaci\u00f3n de un pie planovalgo caracter\u00edstico de esta enfermedad. En la parte externa de la cabeza del astr\u00e1galo se halla el ligamento en Y de la articulaci\u00f3n de Chopart, el cual est\u00e1 formado por 2 fasc\u00edculos de origen com\u00fan en la porci\u00f3n dorsal de la ap\u00f3fisis mayor del calc\u00e1neo; el interno se dirige al escafoides, y el externo, al cuboides, manteniendo la estabilidad de la articulaci\u00f3n.<\/p>\n Algunos autores denominan a este conjunto de estructuras que forman la articulaci\u00f3n astragaloescafoidea\u00a0coxa pedis<\/span>, por su semejanza con la articulaci\u00f3n de la cadera.<\/p>\n Los movimientos de la articulaci\u00f3n subastragalina se realizan en torno al eje de Henke, que penetra por la cara superointerna del cuello del astr\u00e1galo, pasa a trav\u00e9s del seno del tarso y sale por la parte posteroexterna del calc\u00e1neo. Forma un \u00e1ngulo de 16o<\/span>\u00a0con el plano longitudinal y de 42o<\/span>\u00a0con el transverso.<\/p>\n Los movimientos de la articulaci\u00f3n de Chopart se realizan alrededor de 2 ejes. El longitudinal forma un \u00e1ngulo de 15o<\/span>\u00a0con el plano horizontal y de 9o<\/span>\u00a0con el plano sagital, se dirige de arriba abajo, de delante a detr\u00e1s y de dentro a fuera. A trav\u00e9s de \u00e9l se realizan los movimientos de abducci\u00f3n-aducci\u00f3n. El segundo eje es oblicuo y se dirige de arriba abajo, de dentro a fuera y de delante a atr\u00e1s formando un \u00e1ngulo de 52o<\/span>\u00a0con el plano horizontal y de 57o<\/span>\u00a0con el plano sagital. Alrededor de este eje se realizan los movimientos de flexi\u00f3n y extensi\u00f3n del medio pie.<\/p>\n Con el astr\u00e1galo fijo, el calc\u00e1neo realiza 4 movimientos:\u00a0a)<\/span>\u00a0descenso de la porci\u00f3n anterior, en flexi\u00f3n, coloc\u00e1ndose en equino;\u00a0b)<\/span>\u00a0desplazamiento hacia dentro en aducci\u00f3n, coloc\u00e1ndose en varo;\u00a0c)<\/span>\u00a0gira hacia dentro, haciendo que su cara plantar mire hacia dentro y coloc\u00e1ndose en supinaci\u00f3n, y\u00a0d)<\/span>\u00a0movimiento de deslizamiento hacia atr\u00e1s del calc\u00e1neo, de forma que la extremidad anterior de \u00e9ste queda en una situaci\u00f3n m\u00e1s posterior a la del astr\u00e1galo.<\/p>\n Este conjunto de movimientos constituye la inversi\u00f3n del pie, que alcanza los 30o<\/span>. En la eversi\u00f3n, que alcanza los 10o<\/span>, los movimientos se hacen en sentido contrario, de manera que el calc\u00e1neo se coloca en talo, en valgo, en pronaci\u00f3n y hacia adelante del astr\u00e1galo.<\/p>\n En la zona mediotarsiana estos movimientos son ampliados de forma que en la inversi\u00f3n:\u00a0a)<\/span>\u00a0el escafoides se desplaza hacia dentro de la cara astragalina y realiza un ligero movimiento de supinaci\u00f3n, y\u00a0b)<\/span>\u00a0el cuboides sigue al escafoides y se desliza hacia dentro del calc\u00e1neo, al mismo tiempo que supina.<\/p>\n En la eversi\u00f3n se efect\u00faan los mismos movimientos en sentido contrario.<\/p>\n Debemos hacer 3 importantes observaciones:<\/p>\n 1.<\/span>\u00a0Estos movimientos siempre se realizan conjuntamente. No hay posibilidad de flexoextensi\u00f3n de la subastragalina si al mismo tiempo no se realizan todos los dem\u00e1s movimientos. Por ello, en la anquilosis del tobillo, en que se fuerza la flexi\u00f3n plantar de la subastragalina, el pie se va deformando en varo.<\/p>\n 2.<\/span>\u00a0Calc\u00e1neo, escafoides y cuboides permanecen solidarios. Existe un movimiento conjunto de todos estos huesos en torno al astr\u00e1galo. Por esto, en las luxaciones traum\u00e1ticas de la subastragalina existe un desplazamiento total del pie, por debajo y por delante del astr\u00e1galo. En el pie zambo, las mismas formaciones efect\u00faan un movimiento de inversi\u00f3n que vuelve paralelos los ejes de astr\u00e1galo y calc\u00e1neo; a la inversa de lo que ocurre en el pie plano, en que aumenta la divergencia de los mismos ejes.<\/p>\n 3.<\/span>\u00a0Las articulaciones del tobillo, subastragalina y de Chopart, tal como dice Inmann, trabajan de forma conjunta. Se puede comparar la articulaci\u00f3n subastragalina con una bisagra que conecta un elemento vertical (la pierna) con uno horizontal (el pie). La rotaci\u00f3n interna de la pierna se acompa\u00f1a de una eversi\u00f3n del pie, y la rotaci\u00f3n externa, de una inversi\u00f3n.<\/p>\n Durante la marcha7<\/span>, en el momento de contacto del tal\u00f3n con el suelo (fig. 5), la tibia realiza un movimiento de rotaci\u00f3n interna, el tobillo efect\u00faa una flexi\u00f3n plantar y el retropi\u00e9 se coloca en valgo. En esta posici\u00f3n los ejes en el plano frontal de la articulaci\u00f3n astragaloescafoidea y calcaneocuboidea se encuentran en posici\u00f3n paralela, lo que permite libertad de movimiento en su interior.<\/p>\n <\/p>\n Figura 5.Rotaciones del tobillo y pie durante la marcha, visi\u00f3n sagital (A) y visi\u00f3n frontal (B).<\/span><\/p>\n Esta flexibilidad que adquiere el pie sirve para amortiguar el impacto del pie con el suelo y la adaptaci\u00f3n al terreno. En el momento de iniciar el despegue la tibia realiza una rotaci\u00f3n externa, y por acci\u00f3n del tr\u00edceps sural y del tibial posterior el tobillo realiza una flexi\u00f3n plantar y el retropi\u00e9 se sit\u00faa en varo. En esta posici\u00f3n los ejes de las articulaciones astragaloescafoidea y calcaneocuboidea se hacen divergentes y queda bloqueada la articulaci\u00f3n mediotarsiana. En esta situaci\u00f3n el pie adquiere una rigidez que le permite soportar todo el peso del cuerpo sobre el antepi\u00e9.<\/p>\n Articulaciones entre los huesos del tarso anterior<\/span>. Corresponden al grupo de las artrodias, tienen muy poca movilidad \u00ads\u00f3lo alg\u00fan movimiento de deslizamiento\u00ad y su funci\u00f3n es de mera adaptaci\u00f3n.<\/p>\n Articulaci\u00f3n de Lisfranc.<\/span>\u00a0Su misi\u00f3n es la de adaptaci\u00f3n al suelo del apoyo metatarsal. De Doncker y Kowalski8<\/span>\u00a0han hecho una cuidadosa revisi\u00f3n de la fisiolog\u00eda de la articulaci\u00f3n de Lisfranc. Estos autores consideran 3 articulaciones tarsometatarsianas:\u00a0a)<\/span>\u00a0interna, formada por la primera cu\u00f1a y el primer metatarsiano;\u00a0b)<\/span>\u00a0media, formada por 2 cu\u00f1as y los 2 metatarsianos centrales, y\u00a0c)<\/span>\u00a0externa, constituida por el cuboides y los 2 metatarsianos externos (fig. 6).<\/p>\n <\/p>\n Figura 6.Articulaci\u00f3n de Lisfranc: interna, media y externa. Acomodaci\u00f3n de las cabezas metatarsianas al terreno.<\/span><\/p>\n La posibilidad de movimiento en la articulaci\u00f3n de Lisfranc media es mucho m\u00e1s limitada que la de las articulaciones de Lisfranc laterales. La central ser\u00eda pr\u00e1cticamente r\u00edgida, en tanto que la externa y la interna tendr\u00edan una amplia movilidad hacia abajo y hacia dentro. La central act\u00faa como el cuerpo de un p\u00e1jaro; las laterales, como las alas. Estas \u00faltimas tendr\u00edan un efecto estabilizador. El primer metatarsiano y los 2 \u00faltimos se dirigen hacia abajo cuando levantamos el pie del suelo, mientras que se colocan en el plano horizontal cuando se carga el pie. Por esto, con el pie en descarga bajan m\u00e1s el primero y el quinto metatarsianos, apareciendo el arco trasverso, cosa que no ocurre con la bipedestaci\u00f3n.<\/p>\n Articulaciones de movimiento<\/p>\n Como ya se ha dicho, son las del tobillo y metatarsofal\u00e1ngicas de los dedos.<\/p>\n Articulaci\u00f3n del tobillo.<\/span>\u00a0El tobillo presenta un movimiento principal, que tiene lugar en el plano longitudinal y que es el de flexi\u00f3n plantar y dorsal del pie. Com\u00fanmente se acepta que hay unos 15-20o<\/span>\u00a0de dorsiflexi\u00f3n y unos 40-50o<\/span>\u00a0de flexi\u00f3n plantar.<\/p>\n El centro de giro de este movimiento de flexoextensi\u00f3n se encuentra en el astr\u00e1galo. En flexi\u00f3n dorsal m\u00e1xima existe el m\u00e1ximo contacto entre las superficies articulares y la articulaci\u00f3n est\u00e1 bloqueada. Al iniciarse la flexi\u00f3n plantar existe una descompresi\u00f3n de la articulaci\u00f3n y se produce el deslizamiento.<\/p>\n Hay que resaltar la perfecta congruencia que existe entre la tr\u00f3clea y la mortaja tibioperonea; esta \u00faltima cubre un \u00e1ngulo de unos 65o<\/span>, m\u00e1s de la mitad de la superficie de la tr\u00f3clea. Si pensamos que durante la marcha normal, en el per\u00edodo de apoyo de la extremidad, el arco de movimiento es s\u00f3lo de unos 25o<\/span>, el conjunto explica la poca incidencia de artrosis que presentan los tobillos normales.<\/p>\n Este movimiento de flexoextensi\u00f3n viene guiado por los mal\u00e9olos y por los ligamentos laterales, externos e internos.<\/p>\n Los mal\u00e9olos, tal como ha demostrado Inman , se encuentran perfectamente articulados con el astr\u00e1galo en todo el recorrido articular, lo cual impide la existencia de movimientos de lateralidad del astr\u00e1galo dentro de la mortaja.<\/p>\n El ligamento deltoideo, en la parte interna, controla el valgo del calc\u00e1neo y el caj\u00f3n anterior del tobillo; su secci\u00f3n provocar\u00e1 un caj\u00f3n rotatorio externo que har\u00e1 bascular el astr\u00e1galo fuera de la mortaja.<\/p>\n El ligamento lateral externo controla el movimiento de inversi\u00f3n del tal\u00f3n gracias a la peculiar orientaci\u00f3n que tienen sus fasc\u00edculos con respecto a la mortaja tibioperonea (fig. 7). En condiciones normales el peroneoastragalino anterior y el peroneocalc\u00e1neo forman un \u00e1ngulo en el plano longitudinal de unos 120o<\/span>. En posici\u00f3n neutra del tobillo ambos ligamentos impedir\u00e1n la inversi\u00f3n del tal\u00f3n. En flexi\u00f3n dorsal m\u00e1xima el ligamento peroneoastragalino anterior queda en posici\u00f3n horizontal respecto a la mortaja, por lo que dif\u00edcilmente puede actuar frenando la inversi\u00f3n; esta acci\u00f3n la lleva a cabo el ligamento peroneocalc\u00e1neo, que queda en posici\u00f3n vertical, ideal para actuar. En flexi\u00f3n plantar m\u00e1xima ocurre lo contrario: el ligamento peroneocalc\u00e1neo est\u00e1 en posici\u00f3n horizontal respecto a la mortaja y es entonces el peroneoastragalino anterior el que controla la inversi\u00f3n del tal\u00f3n al encontrarse en posici\u00f3n vertical, adem\u00e1s de evitar al caj\u00f3n anterior. El hecho de que las entorsis del tobillo se produzcan normalmente con el tobillo en flexi\u00f3n plantar y con un movimiento de inversi\u00f3n del pie explica por qu\u00e9 el ligamento peroneoastragalino anterior es el afectado con mayor frecuencia, por lo que muchos autores lo denominan el \u00abligamento del esguince\u00bb.<\/span><\/p>\n <\/p>\n Figura. 7.Acci\u00f3n de los fasc\u00edculos del ligamento lateral externo en diferentes posiciones del tobillo.<\/span><\/p>\n En los casos en que el \u00e1ngulo entre los 2 ligamentos es superior a los 120o<\/span>, al alcanzarse la flexi\u00f3n plantar m\u00e1xima el peroneoastragalino anterior no se encuentra en la posici\u00f3n ideal para frenar la inversi\u00f3n. Esto explica que el peque\u00f1o grado de b\u00e1scula articular o bostezo que tiene el astr\u00e1galo dentro de la mortaja en el plano frontal sea superior en flexi\u00f3n plantar que en posici\u00f3n neutra o flexi\u00f3n dorsal.<\/p>\n El hecho de que la tr\u00f3clea astragalina sea m\u00e1s ancha por delante que por detr\u00e1s en el plano horizontal obliga a que en el movimiento de flexi\u00f3n dorsal el maleolo peroneo, m\u00e1s m\u00f3vil, se vea obligado a realizar un movimiento de separaci\u00f3n o abducci\u00f3n, ascenso y rotaci\u00f3n externa (fig. 8). El conjunto ensancha la mortaja tibioperonea aproximadamente unos 2 mm y permite alojar en su interior a la tr\u00f3clea. En flexi\u00f3n plantar ocurre lo contrario.<\/p>\n![](\"https:\/\/multimedia.elsevier.es\/PublicationsMultimediaV1\/item\/multimedia\/thumbnail\/13055077:29v30n09-13055077fig01.jpg\")
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