La  columna vertebral   delimita  un  espacio estrecho  denominado  conducto  vertebral  – también se puede llamar conducto raquídeo o canal raquídeo-.

Figura  1.  Conducto  vertebral (corte a la  altura  de la  columna cervical) .  El conducto raquídeo o vertebral es una cavidad dentro de la columna vertebral que se extiende desde el foramen magno hasta el hiato sacro.   Este conducto  tiene  forma de un prisma triangular con una parte anterior que corresponde a los cuerpos de las vértebras y los discos intervertebrales  y dos paredes laterales constituidas por las láminas de las vértebras y ligamentos amarillos.   Hay dos ángulos laterales que corresponden a los agujeros de conjunción y ángulo  posterior  que coincide con la intersección de las láminas  .  De él cabe destacar : 1) Se forma por la superposición de sucesivos forámenes vertebrales, por el que pasa la médula espinal. ;  2) Se comunica directamente con el espacio paravertebral a través de los forámenes intervertebrales .  Contenido  del conducto raquídeo, desde el centro a la periferia, es: la  médula espinal con sus   envolturas meníngeas  espinales  y  espacios meníngeos  asociados , las arterias y venas espinales, las  raíces  anteriores  y posteriores  de los nervios  espinales, también envueltos por las meninges, el espacio epidural espinal con las venas vertebrales sumergidas en un tejido celuloadiposo

En  este conducto  se  encuentran  diversas  elementos :

1.- Elementos  de protección del  sistema nervioso  central   como  son  

1) Las meninges espinales  y  espacios meníngeos  asociados 

• Las  meninges  espinales   son una prolongación de las  meninges craneales.  De  ellas la  duramadre espinal y la  aracnoides espinal forman  el  denominado saco dural 1

Figura 2. Saco dural 

• • El saco dural es un cilindro hueco que contiene la médula espinal  , el bulbo raquídeo   y las raíces nerviosas de la cola de caballo.
  • El saco dural está formado por la duramadre espinal y la  aracnoides espinal. La duramadre espinal ocupa el 90% externo, es una estructura fibrosa, pero permeable, que aporta resistencia mecánica. Los espacios entre las fibras están ocupados por proteoglicanos, que permiten el paso de sustancias hidrosolubles. El 10 % interno del saco dural está formado por la aracnoides espinal, una lámina celular con escasa resistencia mecánica. Esta lámina es semipermeable a las sustancias y es la estructura que controla el tránsito de sustancias a través del saco dural.
  • El saco dural está separado de la médula espinal por el espacio subaracnoideo espinal relleno de  líquido cefalorraquídeo,

    LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

     El líquido cefalorraquídeo  (LCR)  es un líquido incoloro e inodoro  que rodea el  encéfalo y la médula espinal  y sirve  de  protección del sistema nervioso central   al actuar  como amortiguador entre el  sistema  nervioso  central  y los  huesos  circundantes – cráneo  y  columna vertebral  –

    Figura  1 . Líquido cefalorraquídeo (LCR)  ( imagen  modificada de 1)   . El LCR es  un líquido  claro  e incoloro que baña las superficies externas del   encéfalo y la médula espinal  ) Localización :  Está contenido en el   espacio subaracnoideo craneal    que   rodea  los  ventrículos del cerebro y las cisternas que lo rodean  y  en  el  espacio subaracnoideo espinal   que   rodea la médula espinal. Volumen: En un adulto, el volumen medio de LCR es de unos 150 mL y se renueva completamente cada 5-7 h, aproximadamente. De los 150 ml  aproximadamente la mitad se encuentra en la cavidad craneal 2.  No obstante  se ha demostrado que existe una gran variabilidad en el volumen total de LCR  en los humanos 3, con volúmenes de LCR lumbosacro que  oscilan entre 28 y 81 ml. (importante considerar este dato a la hora de realizar una técnica intradural con anestésicos locales intradurales). Constitución:.El agua constituye el 99% de la composición del LCR . El LCR tiene una osmolaridad parecida a la del plasma. Sin embargo, debido a la presencia de la barrera hematoencefálica existen importantes diferencias en su composición (menos proteínas y una concentración iónica diferente) . Densidad : La densidad del LCR varía en función del sexo, el estado gestacional y el estado de salud. Las densidades medias de LCR en varones (1,00064 +/- 0,00012 g/ml), mujeres posmenopáusicas (1,00070 +/- 0,00018 g/ml) y mujeres premenopáusicas no embarazadas (1,00049 +/- 0,00004 g/ml) son significativamente superiores que en mujeres que están a punto de dar a luz (1,00030 +/- 0,00004 g/ml) y durante el posparto (1,00034 +/- 0,00005 g/ml) 4. La densidad del líquidocefalorraquídeo no está relacionada con la edad, el peso o la estatura 5. Formación:  Diariamente el organismo produce unos 500 ml de LCR (0,35 ml min-1).  Este LCR  se  produce  :    1)  en  un  70  %  por   un mecanismo   de filtración  y  secreción   desde el plexo coroideo  -son redes de capilares cubiertas por células ependimarias  localizadas  en los cuatro ventrículos del encéfalo  que forman el LCR a partir de la filltración del plasma sanguíneo – *  El lecho capilar del plexo coroideo es muy dierente del resto de lechos capilares del cerebro. En este lecho no hay uniones estrechas (tight unions). De esta forma en el plexo coroideo no hay barrera  hematoencefálica. Los capilares del plexo coroideo además están recubiertos por una monocapa de células epiteliales que son ciliadas. El LCR se produce a partir del plasma por mecanismos de filtración selectiva bajo la presión hidrostática y la secreción por transporte activo, por lo que su composición es diferente al plasma ;  2) En un 30 % a partir de los capilares cerebrales:  en  este  caso  el  LCR  llega  a las  cavidades ventriculares desde el espacio intersticial cerebral .  Se calcula que en los  seres humanos  el  LCR  se  forma  a una  tasa  de  0,35-0,5 ml / min   (  cerca  de  500 ml  /  día )    .  Circulación :   El LCR  fluye desde los  ventrículos laterales y  a  través del  agujero  de Monro  hacia el  III  ventrículo  y , por el  acueducto de Silvio  , hacia  el IV ventrículo  . Desde el  IV  ventrículo   el  LCR  alcanza  el  espacio  subaracnoideo  por el foramen de Magendie  . Dentro  del  espacio  subaracnoideo  el LCR  se  distribuye tanto  hacia  abajo  por el canal  vertebral   como hacia arriba por la convexidad cerebral  . Debido a que el espacio subaracnoideo acompaña a los vasos cerebrales por trayectos prolongados  dentro del parénquima cerebral – constituyendo los  espacios  de Virchow- Robin  , existe un fácil pasaje de solutos desde el tejido cerebral  hasta el espacio subracnoideo  y, desde aquí, a los  ventrículos cerebrales. Reabsoción: En las vellosidades  subaracnoideas a nivel del seno sagital en las vellosidades aracnoideas. Estas organelas especializadas son invaginaciones de aracnoides en los senos venosos durales, particularmente en el seno sagital. Estas vellosidades permiten el flujo de LCR hacia el seno impidiendo el flujo retrógrado. El proceso es pasivo y no requiere energía. Este sistema valvular natural tiene una presión de apertura de 5 a 7 mmHg (60 a 100 mmH2O). Otros mecanismos implicados en la reabsorción del LCR incluyen el sistema linfático dural, las órbitas, la esclera y la endolinfa del oido. Su contribución es despreciable en situaciones normales. .Se calcula que la tasa de recambio de LCR  es  de 3 veces por día  .  Función : El LCR  tiene como funciones aportar nutrientes al tejido nervioso, eliminar los desechos metabólicos y producir una barrera mecánica para proteger tanto al encéfalo  como a  la médula espinal

    

    Tabla  1. Apariencia   y  Composición  del  LCR .El LCR es  un líquido  claro  e incoloro  similar al  agua destilada .   Muchos  de sus  constituyentes  son similares a los de la sangre,  por lo que es  recomendable comparar los valores de LCR con los de una muestra de sangre .  El agua constituye el 99% de la composición del LCR, el cual tiene una osmolaridad parecida a la del plasma. Sin embargo, debido a la presencia de la barrera hematoencefálica existen importantes diferencias en su composición (   menos proteínas y una concentración iónica diferente ) .Aproximadamente el 80% de las proteínas del LCR proceden del suero y el 20% se producen intratecalmente . Las proteínas son transportadas desde el suero al LCR por pinocitosis o por transportadores específicos y su concentración depende del radio molecular, la carga, la concentración plasmática de la proteína y el estado funcional de la barrera hematoencefálica. Las proteínas específicas del LCR como la proteína básica de la mielina, la proteína ácida fibrilar glial o la beta-2-transferrina constituyen solo el 1-2% de las proteínas totales en el LCR normal1 y la albúmina es la proteína que se encuentra en mayor concentración.

    * Si bien la composición  del  LCR es, en  términos  generales,  semejante  a un  ultrafiltrado  de plasma ,  existen  ciertas diferencias  que  indican  que el  lCR  se  forma  en los plexos coroideos  tanto  por un mecanismo de  filtración  como por secreción  activa. Normalmente,  existe un equilibrio  osmótico  entre  el LCR  y el plasma  . Por otra parte  ,   hay  también  similitud  en la composición  del  LCR  y el líquido  extracelular  del SNC   . Este hecho indica la  existencia  de  un fácil  intercambio   entre  ambos compartimentos  .   Por el  contrario  ,  tanto  el LCR  como el  intersticio  cerebral  están  aislados  de la  circulación general  por  2  barreras  funcionales :  1) la  barrera  hematoencefálica  : impide el libre pasaje  de  sustancias  desde los  capilares  cerebrales-   tienen  características  morfológicas  y  funcionales  que los  diferencian  de otros  capilares del organismo-   al  espacio  extracelular  del  tejido nervioso  ; 2)  la  barrera hematocefalorraquídea ( BHE-LCR )

    Barrera hematocefalorraquídea

    La barrera hematocefalorraquídea -también llamada barrera sangre-líquid cefalorraquídeo (BSLCR) o hematolicuoral (BHE-LCR) –   es  una  de las  barreras hemáticas  que  constituyen  un  sistema  de  protección del  sistema nervioso central    que  afecta el paso  de sustancias desde los  capilares  coroideos  al   líquido cefalorraquídeo   .

    Figura 1. Barrera hematocefalorraquídea. La barrera hematocefalorraquídea es una estructura histológica compleja de permeabilidad altamente selectiva que  afecta el paso  de sustancias desde los capilares  coroideos  al   líquido cefalorraquídeo   . Esta barrera está formada por células epiteliales del plexo coroideo 1 Estas células, a diferencia de las células endoteliales de la  barrera hematoencefálica ( BHE ) , presentan fenestraciones y hendiduras intercelulares. Sin embargo, la difusión paracelular de compuestos hidrosolubles se ve dificultada por la presencia de uniones estrechas establecidas entre las células epiteliales a nivel apical 2. Además, aparte de esta función de barrera, estas células epiteliales presentan una función secretora y  contribuyen a la producción del   líquido cefalorraquídeo  3

    cuenta con maquinaria bioquímica (peptidasas) que limita el paso de proteínas. Asimismo, existen a nivel del plexo coroideo sistemas de transporte específicos para ciertas moléculas; algunos de ellos utilizan ATP para movilizar iones como sodio, cloruro y bicarbonato

    

    Esta  barrera,  se  diferencia de la  barrera hematoencefálica  en  1) Su localización :  la  barrera  hematocefalorraquídea  se  ubica  principalmente  en  el  sello circunferencial establecido entre las células del epitelio  coroideo   =  Esta barrera se localiza a nivel de los plexos coroideos  y las meninges,  .  La  BHE   está  situada a lo largo de la mayoría de los capilares que irrigan el  encéfalo. ; 2)  Su   estructura   reseñar    que  los  capilares    del plexo  coroideo  presentan numerosas  fenestraciones  ,   y por lo  tanto  su endotelio no impide la  difusión  se sustancias  de la  sangre  al  líquido cefalorraquídeo

    Esta barrera  es 10 veces más permeable que la BHE

       , que  afecta el libre pasaje  de  sustancias  desde los  capilares coroideos  al  LCR  –  en este  caso  ,   a diferencia  de los capilares  cerebrales , los capilares del plexo coroideo presentan numerosas fenestraciones  .

    Presión			Menos de 200  cm  H2O
    Color			Transparente e incoloro
    Composición	Sangre		No  se detecta
    	Células		Sin  hematíes  ; menos de 5  linfocitos / mm3
    	Cultivo y  antibiograma		Ausencia de gérmenes
    	Bioquímica	Proteínas	15-45 mg /dl de LCR  (  £ 70  mg /  dl en los ancianos  y los niños  )
    		Albúmina	17,7-21,1 mg / dl
    		Beta-2-transferrina	Positiva
    		Glucosa	50-75 mg /dl  LCR  o  60-79 %  del nivel de glucosa en sangre
    		Cloro	700-750 mg / dl
    		Lacticodehidrogenasa (LDH)	< 2,0 -7,2 U / ml
    	Citología		Sin  células malignas
    	Serología para sífilis		Negativa
    	Glutamina		6-15 mg / dl

     

    Cabe  reseñar que el   líquido cefalorraquídeo (LCR) es uno de los tres principales elementos que contiene el cráneo y contribuye con 10% del volumen intracraneal. La capacidad total de la cavidad cerebroespinal en el adulto es de 1,600 a 1,700 ml. El volumen de LCR varía de 50 a 70 ml en lactantes, hasta 75 a 270 ml en el adulto  (  en  cn  150-200 ml  )   dividido entre el sistema ventricular (25%), canal espinal (20 a 50%) y espacio subaracnoideo (25 a 55%) . Por su parte, el volumen del fluido en el intersticio cerebral se estima en 100 a 300 ml. El volumen del LCR no es constante, pero sufre variaciones por diferentes motivos; puede reducirse por cambios fisiológicos en hiperventilación o compresión abdominal, en 10 y 28%, respectivamente6. Por otro lado, el volumen de sangre dentro de la cavidad craneal se estima en 75 a 150 ml, volumen que puede ser igual o menor al LCR.

    Los cambios en la composición bioquímica del LCR son casi siempre el resultado de la actividad metabólica alterada, muerte celular o de la actividad inmune e inflamatoria

    Cabe  reseñar  que  el volumen de LCR lumbosacro es el factor más importante que afecta al bloqueo sensitivo máximo y a la duración de la técnica intradural con anestésicos locales intradurales 6, 7. De hecho, todos los fármacos administrados dentro del espacio aracnoideo lumbar  se diluyen en el LCR antes de llegar a su lugar de destino en la médula espinal

    ANESTÉSICOS LOCALES INTRADURALES

    Los anestésicos locales son fármacos analgésicos  muy utilizados en el bloqueo intradural por su capacidad antiálgica (y algunas veces por su  efecto simpaticolítico). Gracias a su  administración cerca del  asta posterior de la médula espinal y de las raíces de los nervios  espinales se obtiene una analgesia profunda debido al cese de llegada de estímulos nociceptivos espinales y supraespinales   .

    Cabe reseñar :

    • Los anestésicos locales intradurales producen una analgesia selectiva, con afectación motora, vegetativa y sensorial. Lo que se busca  es  una   analgesia con la mínima afectación simpática y motora .
    • Las características analgésicas de los anestésicos locales intradurales derivará de sus características  físicoquímicas, las  cuales a  su  vez viene  determinadas por su estructura  química
    • El mecanismo de acción de los  anestésicos locales se basa en su capacidad para producir cambios conformacionales en los canales de Na+ 1 . Estos canales dan lugar a una reducción y/o bloqueo del paso actual a través de los canales de Na+, bloqueando la conducción del impulso eléctrico en el axón 2. Asimismo, se ha demostrado que la  inyección intratecal de anestésicos locales también interfiere en la función de otros neurotransmisores, como la sustancia P y o el ácido aminobutírico gamma3 Por consiguiente, el mecanismo deacción de los anestésicos locales después de una inyección intratecal probablemente conlleve más interacciones complejas, con una alteración de la codificación normal de información eléctrica proveniente del sistema  nervioso periférico al sistema nervioso central que se debe analizar e interpretar en diferentes niveles en los núcleos medular y supramedular
    • El mayor desafío del uso de los  anestésicos locales en el bloqueo intradural es controlar la extensión de la anestesia local en el líquido cefalorraquídeo (LCR), con el fin de producir un bloqueo adecuado para poder realizar el procedimiento quirúrgico propuesto sin un bloqueo demasiado extenso del sistema  nerviso simpático.  En este  sentido  es importante  reseñar :

    1. El volumen de líquido cefalorraquídeo lumbosacro es el factor más importante que afecta la extensión y a la duración de los anestésicos locales  administrados en  la técnica intradural 4, 5. En este sentido cabe reseñar  que todos los fármacos administrados dentro del espacio aracnoideo lumbar  se diluyen en el líquido cefalorraquídeo antes de llegar a su lugar de destino en la  médula espinal
    2. Hay otros factores que afectan a la extensión y duración del bloqueo intradural de los anestésicos locales, pero la influencia de la mayoría de ellos es pequeña e imprevisible. Los factores más importantes entre los que el médico puede ejercer algún tipo de control están la baricidad del fármaco inyectado ( junto con la posición del paciente ),  la dosis de solución anestésica local inyectada en el espacio subaracnoideo lumbar

    A.-Baricidad de las soluciones anestésicas administradas por vía intratecal

    • La baricidad influye en las características del bloqueo sensitivo y motora al condicionar la distribución  de los anestésicos locales en el espacio aracnoideo lumbar6 ,7  (en el caso de los  opiodes intradurales  la influencia es menor ya que, a diferencia de la fijación inespecífica de los anestésicos locales,  su unión  a los receptores  es más específica ).
    • La baricidad es el ratio entre la solución y las densidades del líquido cefalorraquídeo . Si este ratio es de 1, la solución se denomina isobárica; si es superior a 1, la solución es hiperbárica; y si es inferior a 1, la solución es hipobárica.

    La densidad media del líquido cefalorraquídeo es de 1,0003 g/l, oscilando entre 1,0000 y 1,0006. Añadiendo glucosa (1% – 8%), se obtienen soluciones anestésicas con una densidad superior a 1,0010, es decir, hiperbáricas

    1.- Solución hiperbárica : 

    • Las soluciones de anestésicos locales se convierten en hiperbaras  –  es  decir , más densas  que el  líquido cefalorraquídeo – mediante la adición de glucosa.
    • El grado de hiperbaricidad influye poco en la raquianestesia hiperbara : no existe diferencia clínica entre los bloqueos realizados cuando la solución contiene 50 o 75 mg de glucosa / ml
    • Se ha demostrado que las soluciones hiperbáricas dan lugar a una distribución más rápida en un nivel dermatómico más alto con menos variación en los picos de bloqueo sensitivo y motor comparado con las soluciones isobáricas. Por ello, con el fin  de  producir una anestesia intradural más previsible y fiable, varios anestésicos locales se han formulado como soluciones hiperbáricas para administración intratecal (  ejemplo  :la prilocaína ) 8
    • Gracias a la  mayor baricidad  pueden realizarse diversas técnicas: 1) Silla de montar:  Para realizar una anestesia en silla de montar con soluciones hiperbaras se efectúa la punción  con el paciente sentado, permaneciendo de 1 a 3 minutos en esta posición  y después en decúbito dorsal con la espalda ligeramente elvada  . En decúbito dorsal  , cuando se practica una inyección por debajo de L4 , la solución tiene una migración  caudal y produce una raquianestesia baja. Si la inyección  se realiza por encima de  L3 , la migración cefálica del anestésico hacia la parte alta de la concavidad dorsal ( T5 ) produce un bloqueo alto. La extensión es completa , por lo gnal , a los 30 minutos de administrado el anestésico. 2) Un bloqueo unilateral Se realiza colocando al paciente en decúbito lateral  sobre el lado a intervenir , en el momento de aplicar la inyección . Si la  intervención requiere que el paciente esté en decúbito dorsal , la difusión del anestésico será bilateral , aunque la máxima impregnación  se haya producido en el lado elegido . ( esta difusión es más discreta que cuando se busca la unilateralidad con sustancias hipobaras inyectadas a mayores volúmenes )  . Incluso cuando no se cambia de postura el paciente después de la inducción , no es seguro  que pueda evitarse el bloqueo simpático bilateral .

    2.- Solución hipobárica  : 

    • Las soluciones de anestésicos locales se convierten en hipobaras  añadiendo agua destilada  ( ejm :   seprepara añadiendo a 2 ml de bupi 0,75 %  , 8ml de agua destilada . En  este caso queda una concentración de bupi 0,15 %  ( 1,5 mg / ml ); Si pensamos que el  bloqueo  motor puede resultar insuficiente ( lo que implicaría por ejemplo  en  cirugía prótesis dificultad de colocación ) se utiliza una concentración mayor de anestésico local  al 0,25 %  ( bupi 0,5 % + 5 ml  de agua destilada )).
    • Es mucho menos utilizada que la técnica hiperbár
    • El principio por el que se rige  es  el que soluciones menos densas que el líquido cefalorraquídeo lo sobrenadan Þocuparán las zonas más elevadas para una posición dada

    3.- Solución isobárica  : 

    • Se denomina solución isobárica a la solución que tiene la misma densidad que el líquido cefalorraquídeo   (tienen una baricidad de 1.0000 )
      • No obstante  en la práctica clínica recordar  que  a pesar  del  nombre isobaro,  un anestésico local  isobaro tiene  menor  baricidad  que  el líquido cefalorraquídeo  = Las soluciones de anestésicos locales tienen  (La densidad de la solución “isobárica” – 0.99964 g  / ml –   es  ligeramente  hipobárica  en relación al líquido cefalorraquídeo  ) 9
    • A diferencia de las soluciones hiperbaras, en la que se acepta  que  la extensión del bloqueo anestésico se modifica por la postura del paciente10, las soluciones isobáricas parecen tener la ventaja de una diseminación predecible a través del LCR que es independiente de la posición del paciente 11
    • Es interesante  reseñar que las  soluciones    isobáricas  se  extienden  menos  desde el  sitio  de inyección 12 . Ello  implica :  1)  La  extensión  del bloqueo  sensitivo  es menos  rápida  que cuando  se emplean  sustancias  hiperbáricas  13, 14.Luego  se  alcanza  ± parecido  nivel  .No  se  sabe por qué  este  hecho.  2) . Los anestésicos locales isobáricos administrados por vía intradural  se asocian  a menos cambios hemodinámicos  en comparación con las soluciones hiperbáricas15 

    Las anestésicos locales isobáricos  son particularmente útiles cuando se requieren niveles de anestesia menores de T10 . Las soluciones isobáricas, para producir niveles de anestesia torácica media o torácica alta, requerirán dosis y volúmenes mayores y se usan con menos frecuencia.

     

    • Es interesante  remarcar que hay importantes variaciones en la densidad del  líquido cefalorraquídeo en  situaciones  clínicas lo que  conlleva  cambios en  la baricidad   :

    1.- Entre el varón y la mujer :  los hombres  tienen más densidad  del  líquido cefalorraquídeo  – 16

    2.-Entre mujeres embarazadas y no embarazada s17

    3.-Entre mujeres pre o postmenopáusicas18 se infiere  que  el sexo, el embarazo la situación  menopáusica  influye en la extensión  de la anestesia intradural .

    4.-En cambios de temperatura :  la comparación de las densidades de los anestésicos locales determinadas a 25ºC con la densidad del líquido cefalorraquídeo a 37ºC es poco sólida desde un punto de vista científico, por lo que se debería tener en cuenta la dependencia de la temperatura cuando se describe la baricidad del anestésico local19.

    

    Cuanta mayor sea la densidad  del  líquido cefalorraquídeo será mayor la  extensión del bloqueo  intradural 20

     

    B.-Dosis de los  anestésicos locales administradas por vía intratecal . La dosis afecta significativamente la extensión de la anestesia  independientemente de la concentración y el volumen .De hecho , actualmente se considera como el factor más importante en la extensión del anestésico  intradural21, 22, 23

    C.-Presencia  de  sustancias  coadyuvantes

    • La  asociación  de  opioides intradurales  u otras sustancias administradas intraduralmente    en   la  solución  administrada puede pueden disminuir la  baricidad  de  estos últimos 24   y, en consecuencia, alterar la  distribución   de la  solución  en el líquido cefalorraquídeo alterando por ello  la  extensión  del  bloqueo .
    • La vasoconstricción  producida por la adrenalina  reduce el aclaramiento vascular  de la sustancia del espacio epidural, e indirectamente incrementa la concentración  de la sustancia en el líquido cefalorraquídeo

     

    • La analgesia obtenida es superior a la obtenida con los opioides  por vías  sistémicas , especialmente sobre el denominado dolor dinámico , es decir el , el agravado con el movimiento25. Asimismo los anestésicos locales  administrados  a través de un bloqueo intradural  proporcionan ventajas adicionales secundarias al bloqueo de la transmisión nerviosa desde los tejidos lesionados: 1) la supresión de la  hiperactividad simpática que  participa en el  fenómeno de wind-up y en la cronicidad  de los  fenómenos  dolorosos ; 2) la  vasodilatación  regional, por lo que se atenúa el dolor de origen isquémico y mejora la cicatrización; 3) la supresión de una serie de mecanismos neuroendocrinometabólicos  inducidos por el dolor ;  4) un efecto antiinflamatorio  . Ello permite  :  A)   en   situaciones  de  dolor  agudo  como el  dolor postoperatorio  en la  que  realice una   analgesia intradural del dolor  postoperatorio  : disminuir la reacción inflamatoria, la intensidad del dolor y el uso  de analgésicos intravenosos26 . Ello  conlleva una disminución de las  complicaciones orgánicas asociadas al dolor postoperatorio  ( disminuye la incidencia de trombosis venosa profunda , embolismo pulmonar , requerimientos  transfusionales, neumonías y depresiones respiratorias ) 27  así  como una menor  incidencia de efectos indeseables  asociados a otros analgésicos como los opioides ( Ejm : náuseas y vómitos, íleo );  B) en situaciones  de  dolor  crónico : alivio del  dolor neuropático    y disminución de los efectos indeseables  asociados a otros analgésicos como los opioides

    Tabla 1. Beneficios e inconvenientes de la analgesia neuroaxial -epidural , intradural – en comparación a la analgesia con opioides por vía intravenosa  

    

     

    • Al igual que en los bloqueos nerviosos periféricos es la dosis total y no la concentración/volumen el principal determinante de los efectos clínicos

    El uso de  anestésicos locales   a  través  de la  vía intradural se usan:

    1.- En alivio del dolor agudo (ejemplo: en el dolor postoperatorio): Son la alternativa terapéutica que proporciona la mejor calidad en el tratamiento farmacológicod del dolor agudo   en procedimientos que involucran el abdomen, el periné, y las extremidades inferiores. No obstante, la mayor calidad analgésica se ve contrarrestada por la más alta frecuencia de efectos indeseables( Ejm:en relación con el bloqueo epidural existe con el  bloqueo intradural más índice de depresión respiratoria , retención urinaria , náuseas y vómitos y prurito) .

    2.-En  alivio del dolor crónico: En dosis adecuadas son un complemento excelente de los opioides intratecales y funcionan especialmente bien para el dolor neuropático. En el paciente terminal que está postrado en cama y no se opone a la debilidad de las extremidades inferiores, se pueden usar dosis más altas de anestésicos locales para proporcionar una analgesia profunda sin efectos secundarios cognitivos. Se deben prever medios de apoyo para evacuar los intestinos y orinar.

     

  • y del canal óseo vertebral por el  espacio epidural espinal
  • En el adulto, el saco dural se extiende desde el agujero occipital (foramen magnun) del hueso occipital  hasta la segunda o tercera vértebra sacra  ( ello  condiciona que las últimas raíces nerviosas  de los nervios  espinales se encuentren en pleno  espacio epidural espinal)  . El extremo superior se fija en la cara posterior de los cuerpos vertebrales de las segunda y tercera vértebra cervical y alrededor del agujero occipital. El extremo inferior se fija con el ligamento sacro-coccígeo.

* El ligamento sacrococcígeo o ligamento coccígeo de la médula es la porción del filum terminale que se fusionan con la  duramadre espinal  y se extienden desde el final del saco dural hasta la primera vértebra coccígea  , fijándose en la zona posterior del conducto sacro.

*  El filum terminale es un filamento de tejido conectivo de unos 20 centímetros de largo que se inicia en el extremo del cono medular. De éstos, los primeros 15 centímetros proximales a la médula están recubiertos por  piamadre espinal y aracnoides espinal que se extienden hasta el borde caudal de la segunda vértebra sacra   . Los  siguientes  15  cm  corresponden  al  ligamento  sacrococcígeo

• • El saco dural no tiene un espesor uniforme a lo largo de su extensión. Posee 1 mm de espesor en la región cervical, pero se reduce progresivamente hacia la región lumbar, en la que mide 0,32 mm.
  • En su superficie externa, el saco dural está en contacto con la grasa epidural y los plexos vasculares ubicados dentro del espacio epidural .  Hay zonas de este saco dural en contacto con grasa y vasos epidurales, y otras en contacto con el periostio del conducto vertebral y con el ligamento amarillo.
  • El saco dural no está totalmente libre dentro conducto vertebral. Está anclado al conducto vertebral en toda su extensión por formaciones fibrosas que cruzan el espacio epidural y que se denominan ligamentos meningo-vertebrales anteriores, laterales y posteriores. Estos ligamentos también reciben otras denominaciones: los anteriores se mencionan como ligamentos de Hofmann y los posteriores como ligamentos de Giordanengo2.
    • Ligamentos meningo-vertebrales anteriores  o  ligamentos de Hofmann: Unen el saco dural por delante al ligamento longitudinal posterior. Este último es más resistente en las regiones cervical y lumbo-sacra, siendo más débil en la región torácica. En algunos pacientes, dividen de forma incompleta al espacio epidural anterior en dos partes. Estos ligamentos anteriores tienen una orientación cráneo-caudal, salvo entre la  octava y novena vértebra  torácicaque pueden tener una dirección horizontal. Su longitud puede variar entre 0,5 a 29 mm. En la zona del fondo del saco dural, estas adherencias son más numerosas y gruesas, y forman una especie de tabique medio incompleto y fenestrado denominado ligamento sacro-dural o ligamento anterior de la duramadre de Trolard. Los fascículos más inferiores de ese tabique no se desprenden del fondo del saco dural, sino del filum terminale externo o ligamento sacro-coccígeo que continúa hasta fijarse en la última vértebra sacra o bien, más caudal, en la primera vértebra del cóccix.
    • Los ligamentos meningo-vertebrales laterales y posteriores (  ligamentos de Giordanengo ) son más delgados y no alteran la libre circulación de los líquidos inyectados dentro del espacio epidural espinal
  • El saco dural, por los lados, también se adhiere a los agujeros de conjunción (foramen intervertebral) por medio de puentes fibrosos que se extienden desde los manguitos durales. Éstos son prolongaciones tubulares que envuelven a las raíces nerviosas y al ganglio espinal ; son cortas en la región cervical y se hacen más largas, al aumentar la oblicuidad de las raíces nerviosas, en la región lumbar. En la región cervical, donde los nervios radiculares cervicales  son cortos y el movimiento vertebral es más amplio, los manguitos durales se encuentran fuertemente adheridos al periostio de las apófisis transversas adyacentes. En la región lumbosacra no existe adherencia entre la  duramadre espinal de los manguitos durales y el periostio del foramen intervertebral; el tejido adiposo permite una conexión laxa entre el espacio epidural espinal y el compartimiento paravertebral â€‹

Figura   3 .  Saco dural  a nivel  del foramen intervertebral  ( en  columna lumbar )   .  El saco dural emite unas expansiones laterales o manguitos durales que se adelgazan progresivamente y envuelven las raíces de los nervios raquídeos, hasta su salida por los forámenes intervertebrales . Su disposición, así como la particular anatomía de estos forámenes, deben tenerse en cuenta en las anestesias transforaminales.

• • El saco dural presenta en su interior una superficie interna lisa y uniforme que se corresponde con la aracnoides espinal . Existen prolongaciones de tejido conectivo que unen la aracnoides espinal con la piamadre espinal, llamadas trabeculado aracnoideo o aracnoides trabecular. Por delante y por detrás de la médula, estos filamentos miden de tres a cuatro milímetros de longitud y su dirección es antero-posterior; a los lados, la aracnoides trabecular forma una verdadera membrana, los ligamentos dentados, que en número de veintidós se desarrollan en la región torácica y fijan a la médula por sus laterales. Los ligamentos dentados presentan dos orificios para las raíces nerviosas dorsales y ventrales de los nervios raquídeos. Su borde medial se continúa con el tejido conjuntivo subpial de la médula, y el lateral forma una estructura plana triangular cuyos vértices se fijan de forma discontinua a la aracnoides laminar. Los últimos ligamentos dentados se encuentran entre la salida del decimosegundo nervio espinal dorsal y el primero lumbar. Todas estas fijaciones centran a la médula dentro el saco dural.
  • Inervación del saco dural 3.  : La duramadre está inervada por nervios de naturaleza simpática y sensitiva.   A.- Saco dural  anterior: la   duramadre espinal ventral  está inervada por un plexo nervioso denso que tiene una distribución longitudinal. Este plexo recibe contribuciones de los nervios sino-vertebrales, del plexo nervioso del ligamento longitudinal posterior y del plexo nervioso que rodea a las ramas de las arterias radiculares. B.-Saco dural posterior : La inervación en la duramadre dorsal es mucho menor y no se han encontrado evidencias de que sus ramas formen un plexo. En los humanos, los nervios de la duramadre ventral pueden dar ramas a cuatro segmentos metaméricos por encima y por debajo de su punto de entrada, con un gran entrecruzamiento entre sus ramas nerviosas vecinas. La presencia de sustancia “P” inmuno-reactiva en la duramadre espinal sugiere que puede haber nervios sensitivos involucrados en la transmisión del dolor
  • Propiedades del  saco  dural :  1)  Las fibras, en particular las elásticas, aportan propiedades viscoelásticas al saco dural. El mayor estiramiento permite una compresión radial sobre su circunferencia y facilita la acomodación de los cambios dinámicos de volumen de  líquido cefalorraquídeo​ ;2 )  Con respecto a la permeabilidad del saco dural, la duramadre espinal es una estructura totalmente permeable, que aporta resistencia mecánica, y la lámina aracnoidea es una estructura semipermeable, que actúa como barrera a la libre difusión de moléculas con limitada resistencia mecánica. La aracnoides espinal puede presentar un 90% de la resistencia al libre paso de moléculas, propiedad que responde a los múltiples planos superpuestos de células aracnoideas y a las fuertes uniones intercelulares

2) El  líquido cefalorraquídeo

3) La  Barrera sangre-aracnoides

2.- La médula espinal    y  la cola  de caballo  

Figura 4.   Médula  espinal  y  cola  de caballo  en la  columna lumbar  

•  La  médula espinal termina en el cono medular habitualmente a nivel de  LI ó LII (   puede  variar  hacia  arriba  en los individuos  altos  – hasta  la    vértebra torácica TXII –   y hacia  abajo  en los  de corta  estatura  –   hasta LIII  ) .
  • De ella parten las raíces motoras y sensitivas que se desplazan hacia abajo y hacia los lados en el conducto raquídeo hasta salir por los agujeros intervertebrales. Antes de entrar en este conducto la raíz se sitúa en el receso lateral junto a la superficie interna del pedículo, lugar frecuente de compresión por osteofitos y fragmentos de disco intervertebral.
  • La médula espinal no se encuentra libre en el interior del conducto raquídeo, ya que a través de las  aracnoides espinal . y la  piamadre espinal  se establecen unos tabiques que la  fijan  a la  duramadre espinal . De estos tabiques destacan 2  anteroposteriores , de los cuales el dorsal, más desarrollado ,  forma el septo aracnoideo dorsal .  De la misma manera adquieren una gran importancia unos ligamentos laterales que adoptan una disposición escalonada  que les ha valido la denominación  de ligamentos dentados. Dichos ligamentos se implantan  en  toda la amplitud lateral  de los cordones lateramels medulares y al saltar hacia la duramadre espinal  encuentran a su paso  el  anillo  formado por las raíces de los nervios  espinales que impiden una implantación  continua sobre la duramadre .  Asimismo,  el  cono medular  se  ancla  a la duramadre espinal  en S2 mediante una prolongación de  piamadre espinal, el fillum terminale.   
• Por  debajo   del  cono medular  el canal raquídeo estará ocupado exclusivamente por tramos  descendentes  de las  raíces de los nervios  espinales  de los nervios raquídeos lumbares , de los  nervios raquídeos sacros  y  de los  nervios raquídeos coccígeos . El conjunto se  denomina cola de caballo. Esta cola de caballo está envuelta por el saco dural  espinal

Figura  5. Extremo inferior  del canal lumbar  (vista tras laminectomía, es  decir, tras  extirpación  de los  arcos  vertebrales  del las  vértebras lumbares  y las  vértebras sacras   )  Modificado de 4  .El  saco dural engloba la cisterna lumbar que contiene líquido cefalorraquídeo y la cola de caballo. Los ganglios sensitivos de los  nervios raquídeos lumbares están situados dentro de los forámenes intervertebrales, pero los ganglios sensitivos de los nervios raquídeos sacros (S1-S5) se hallan en el conducto sacro.RECORDAR :1)  En la región lumbar, los nervios que salen de los forámenes intervertebrales discurren por encima de los discos intervertebrales a ese nivel; por lo tanto, la hernia del núcleo pulposo tiende a presionar sobre los nervios que se dirigen a niveles inferiores  (Ejm : la  protrusión  medial  a nivel  del  disco  LIV-LV  raramente afecta  al  nervio raquídeo lumbar  L4   pero sí  puede  afectar  al  nervio raquídeo lumbar  L5  y  a veces  a los   nervios raquídeos sacros S1-S4 ) .  2)    Las raíces de la cola de caballo ocupan las regiones más dorsales dentro del saco dural . Sin embrago esta disposición depende de la posición del paciente (decúbito dorsal o lateral) y de la flexión de las piernas, que produce un desplazamiento ventral de las raíces. En esta posición se reducen las posibilidades de ocasionar lesiones nerviosas por punción.

3.- Las  raíces de los nervios  espinales

• Las raíces nerviosas   son   la  parte  del   nervio  espinal    que comunican el nervio raquídeo propiamente  dicho  con la  con la médula espinal .

Figura  6. . Partes del nervio espinal .   Los  nervios  espinales presentan 2 zonas claramente diferenciadas  :  1)  las raíces nerviosas y  2) el  nervio raquídeo  o  espinal propiamente dicho . Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio raquídeo. Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio raquídeo las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez  emite cuatro ramos (meníngeo, comunicante, posterior y anterior:  1) Los ramos meníngeos inervan   meninges espinales. 2) Los ramos comunicantes establecen conexión con los ganglios simpáticos del  tronco simpático . 3)  Los ramos posteriores inervan los músculos profundos del dorso del tronco y la piel de esta región. 4) Los ramos anteriores inervan los músculos y la piel del resto del tronco y de los miembros. En  relación  a  estos últimos cabe  reseñar  que  los ramos anteriores de los nervios espinales torácicos se mantienen independientes, conservan la estructura segmentaria de esta región del cuerpo y constituyen los nervios intercostales. Sin embargo, los ramos anteriores de los nervios espinales de las otras regiones se entremezclan y forman plexos nerviosos de donde parten los nervios periféricos. Por lo tanto, como principio general, cada nervio espinal que entra a formar parte de un plexo nervioso, contiene fibras que se distribuyen en varios nervios periféricos y cada nervio periférico que parte de un plexo nervioso contiene fibras de varios nervios espinales. Esto explica, por qué al seccionarse un nervio espinal que entra a formar parte de un plexo nervioso, no se afecta totalmente al territorio de inervación correspondiente, pero al seccionarse un nervio periférico que parte de un plexo nervioso sí ocurre una afectación mayor en el territorio de inervación.

• Estas   raíces   discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico.
• Existen  2  raíces  por   cada   nervio espinal :

1. La raíz posterior, sensitiva, emana de las astas postero-laterales de la médula, es más grande y posee un ganglio ovoideo que es el ganglio espinal.

• Las raíces dorsales recogen la información sensitiva y se unen a la médula en el bien delimitado surco posterolateral. El soma neuronal se encuentra a nivel del ganglio raquídeo, el axón se prolonga a lo largo del nervio periférico y las dendritas hacia la médula por las citadas raíces dorsales.

2. La raíz anterior, motora, es pequeña y emana de las astas antero-laterales de la médula.

• Las raíces ventrales o motoras emergen de una zona anterolateral más amplia. El soma de la segunda motoneurona se encuentra en el asta anterior de la médula, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico.

• Distalmente al ganglio raquídeo las raíces se unen para formar el  nervio  espinal o nervio raquídeo mixto, que a su vez se divide en un tronco anterior y uno posterior. Este último, de menor tamaño, inerva la piel de la región dorsal del tronco y músculos axiales. El tronco anterior inerva la región cutánea anterolateral del tronco y extremidades, así como los músculos de las mismas, y conecta con los ganglios simpáticos.
• Ambas raíces se encuentran rodeadas por  líquido cefalorraquídeo, cubiertas por  piamadre espinal y aracnoides espinal, y son irrigadas por una red capilar dependiente de las arterias radiculares.

4.-Estructuras  vasculares  como las arterias de la médula espinal   y las venas  espinales 

NERVIOS ESPINALES O NERVIOS RAQUÍDEOS

Los nervios raquídeos o nervios espinales son un conjunto de nervios pertenecientes  al SISTEMA NERVIOSO SOMÁTICO O DE RELACIÓN que nacen  de la  médula espinal .  Más  específicamente, son un total de 31 pares de nervios cuya función es  inervar todo el cuerpo excepto la cabeza y algunas zonas del cuello (  en esta última hay que reseñar el papel  del  nervio trigémino  y  del plexo cervical  superficial)  mediante una raíz sensitiva, que es la responsable de la sensibilidad de la zona que inervan y una raíz motora, que permite la contracción de los músculos de control automático.

Figura  1. Distribución de los nervios espinales  . Los   nervios  espinales  son  31 pares  de nervios  mixtos  que se disponen segmentariamente alrededor de la médula espinal  mediante la  siguiente  distribución  :  8 pares de nervios cervicales (C1-C8), 12  nervios torácicos (T1-T12), 5  nervios lumbares  (L1-L5), cinco  nervios sacros  (S1-S5) y un  nervio coccígeo  (Co).   Estos nervios se denominan numerándolos de arriba hacia abajo según la región a la que pertenecen

 

Los nervios espinales,  tras  nacer  en la médula espinal , emergen de la  columna vertebral por los  agujeros de conjunción   (a  excepción del primer nervio  espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del  hueso occipital ) y   se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos del  tronco  y las  extremidades . En  este sentido , los nervios espinales  se encuentran situados en un orden correspondiente a los dermatomas del cuello y del tronco.  Así , cada nervio corresponde también al segmento corporal inervado por él (Fig. 3). Como resultado el conocimiento de la relación entre el segmento nervioso y su distribución permite, de acuerdo con las manifestaciones clínicas, valorar qué zona de la médula espinall puede encontrarse dañada.

Figura 2 .  Origen de los nervios  espinales .  Los nervios espinales, tras nacer en la médula espinal, emergen de la  columna vertebral por los  agujeros de conjunción   (a  excepción del primer nervio  espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del  hueso occipital) y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos del  tronco y las  extremidades . La porción de médula espinal de donde emergen los filetes radiculares y las raíces que forman un par bilateral de nervios espinales constituye un segmento de la médula espinal que se corresponde con los nervios espinales  que surgen de él.   Los  segmentos de la médula espinal  se  numeran por los puntos de salida de sus  nervios  espinales asociados  ( *  Recordar:  1) No necesariamente existe una  correlación numérica con el elemento esqueletico asociado ;  2)  Las raíces espinales ventrales y dorsales de cada segmento medular se unen antes de salir en un único paquete (el nervio espinal propieamente dicho) por los agujeros de conjunción correspondientes. Hasta la  vértebra cervical CVII salen por el agujero de conjunción superior a su  vértebra, y por debajo de la vértebra cervical CVII salen los nervios C8 y, por ello, ya a nivel dorsal y lumbar cada nervio sale por debajo de la vértebra que le da nombre).

Figura 3 .  Nervios espinales y segmentos corporales inervados por ellos (dermatoma).   El área de piel inervada por un solo nervio raquideo y su ganglio  espinal. Los patrones dermatómicos segmentarios  están bien conservados en la  pared torácica pero no en las extremidades a causa de la rotación embriológica de los miembros a medida que crecen desde el tronco.  Es interesante  reseñar que  los dermatomas se superponen, por lo que para que exista una zona de anestesia completa deben lesionarse más de un nervio espinal. Esta superposición es aún mayor para la sensibilidad termoalgésica que para la táctil, por lo que el área de pérdida de sensibilidad táctil es mayor que el de la termoalgésica para una misma afectación nerviosa espinal. POr otra parte  los dermatomas se distribuyen de forma horizontal descendente a lo largo del tronco y de forma longitudinal en las extremidades.

 

Los nervios espinales son mixtos, es  decir ,  tiene  fibras motoras  y  sensitivas .  Asimismo,  poseen  fibras  pertenecientes  al  sistema nervioso simpático    .   De  esta manera ,  los  nervios espinales están  formados por dos raíces procedentes de la  médula espinal, una posterior sensitiva donde se encuentra el ganglio de la raíz dorsal ( GRD)  y otra anterior o motora. Estas dos raíces se unen y forman el tronco del nervio espinal que emerge del canal vertebral por el agujero intervertebral correspondiente

 

Figura 4. Partes del nervio espinal . Los nervios raquídeos presentan 2 zonas claramente diferenciadas  : 1)  las raíces nerviosas y  2) el  nervio raquídeo  o  espinal propiamente dicho .  Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio de la raíz dorsal ( GRD) . Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio de la raíz dorsal ( GRD)  las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez  emite cuatro ramos (meníngeo, comunicante, posterior y anterior:  1) Los ramos meníngeos (también conocidas como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos :   Son  una serie de nervios de pequeño calibre que parten del nervio espinal cerca de la bifurcación de éste en los ramos posterior (dorsal) y anterior (ventral). Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática   Estos ramos vuelven a  entrar por el foramen cruzando el cuerpo vertebral caudal al pedículo vertebral.    Junto a los ramos comunicantes  vinculan el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral. . 2) Los ramos comunicantes establecen conexión con los ganglios simpáticos del  tronco simpático .   Más  específicamente ,  el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal   . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión . Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive.  ( Reseñar :  del  tronco simpático  se emite  un  ramo comunicante gris  que  conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones  se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo  sus fibras nerviosas carecen de mielina.  Este ramo   conecta  con el nervio  espinal  y  es más proximal  que el  ramo comincante blanco  .  Las  fibras del ramo comunicante  gris  son las que  se distribuyen por medio del   nervio raquídeo  hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores  de los pelos  – es  decir ,  son  vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras – );  3)  Los ramos posteriores :  Son los más delgados y su distribución está destinada a las regiones dorsales del cuello  –  inervan  los  Músculos de la región posterior del cuello o músculos de la nuca–  y del tronco -inervan los  músculos de la pared torácica posterior en el plano intermedi y los músculos de la pared torácica posterior en el plano profundo– y la piel de esta región. 4) Los ramos anteriores inervan los músculos y la piel del resto del tronco y de los miembros. En  relación  a  estos últimos cabe  reseñar  que los ramos anteriores de los nervios espinales torácicos se mantienen independientes, conservan la estructura segmentaria de esta región del cuerpo y constituyen los nervios intercostales. Sin embargo, los ramos anteriores de los nervios espinales de las otras regiones se entremezclan y forman plexos nerviosos de donde parten los nervios periféricos. Por lo tanto, como principio general, cada nervio espinal que entra a formar parte de un plexo nervioso, contiene fibras que se distribuyen en varios nervios periféricos y cada nervio periférico que parte de un plexo nervioso contiene fibras de varios nervios espinales. Esto explica, por qué al seccionarse un nervio espinal que entra a formar parte de un plexo nervioso, no se afecta totalmente al territorio de inervación correspondiente, pero al seccionarse un nervio periférico que parte de un plexo nervioso sí ocurre una afectación mayor en el territorio de inervación.

 

*Saber  : Cada nervio raquídeo  tiene  un ramo comunicante gris . Asimismo , los  nervios torácicos o nervios raquídeos torácicos y los  nervios raquídeos lumbares L1 y L2  tienen además del ramo comunicante gris  un  ramo comunicante blanco. En cambio, los   nervios raquídeos cervicales , nervios raquídeos lumbares L3, L4 y L5  , nervios raquídeos sacrosy los nervios raquídeos coccígeos  no tienen ramo comunicante blanco   . En  estos  casos,  los ganglios  con los que se conectan  reciben  fibras preganglionares a través del  tronco  simpático  .

Figura  5.   Esquema  de un   nervio raquídeo   y  un  ganglio  simpático  ,  componente  del  tronco simpático     1)  El ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal. La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión del tronco. Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive.  2)  El ramo comunicante gris conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático que se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. Es posteromedial y sus fibras nerviosas carecen de mielina.; 3)   los  nervios eplácnicos     conducen los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal  y no hacen  sinapsis  en el  tronco simpatico sin hacer sinapsis   para  alcanzar los  ganglios prevertebrales

 

Figura 6. Componentes del nervio espinal. El nervio espinal tiene 3 componentes:1) el motor, 2) el sensitivo, 3) el simpático. 1. Componente  motor .  Varias raicillas abandonan el surco anterolateral de la médula espinal y se unen para formar cada raíz motora. Las fibras que atraviesan estas raíces surgen de las células del asta anterior e inervan los músculos esqueléticos.  2. Componente  sensorial .  Las fibras sensoriales conducen  estímulos nociceptivos . Los cuerpos celulares de estas fibras se encuentran dentro de los ganglio de la raíz dorsal ( GRD)  con axones que ingresan al surco posterolateral del cordón a través de varias raicillas. Las fibras que transmiten sensibilidad articular o de posición y algunas fibras táctiles se vuelven cefálicas en las columnas dorsales y no hacen sinapsis antes de alcanzar los núcleos gráciles y cuneados en la unión cervicomedular. Las fibras de dolor y temperatura hacen sinapsis en la sustancia gelatinosa y se cruzan para ascender en el tracto espinotalámico dorsal. Las fibras táctiles entran, hacen sinapsis y se cruzan para ascender en el tracto espinotalámico ventral.  3.- Componente simpático .  El componente simpático de los 31 nervios espinales mixtos deja la médula espinal a lo largo de solo 14 raíces motoras  ( ver  sistema nervioso simpático  ) . Las células de origen se encuentran en la columna de células intermediolaterales que se extiende a lo largo de los segmentos torácico y superior del cordón lumbar. Las fibras salen de la médula con las 12 raíces motoras torácicas y las primeras dos lumbares, entran en el nervio espinal mixto respectivo y salen rápidamente de él como ramas blancas. Las ramas blancas pasan anteriormente al ganglio del tronco simpático correspondiente. La sinapsis puede ocurrir dentro del ganglio con el que está asociada la rama, y las fibras posganglionares vuelven al nervio espinal mixto como una rama gris. Sin embargo, con mayor frecuencia, las fibras que ingresan al ganglio a través del rami blanco pasan a distancias variables hacia arriba o hacia abajo de la  tronco simpático para sinapsis a niveles más altos o más bajos. Las fibras posganglionares pasan a lo largo de las ramas grises hacia los nervios espinales mixtos cervicales, lumbares inferiores o sacrococcígeos que no tienen ramas blancas. Las glándulas sudoríparas, los vasos sanguíneos y los erectores pili están inervados también en un patrón segmentario.

 

Figura 7. Relaciones y distribución del nervio espinal. Las dos raíces espinales se reúnen en el foramen intervertebral, entre los pedículos del arco vertebral, por detrás del  cuerpo vertebral y del disco intervertebral  y por delante de las apófisis articularea .  El extremo proximal del nervio está envuelto por la terminación de la duramadre. En el foramen intervertebral se relaciona con la arteria radicular, los plexos venosos y el tejido adiposo del  espacio epidural espinal.  Distribución :   El nervio espinal origina: 1)  un ramo meníngeo del nervio espinal (también conocida com nervios sinuvertebral (de Luschka), nervio recurrente de Luschka o nervio recurrente meníngeo sinuvertebral) en la proximidad del foramen intervertebral. Este ramo presenta una raíz espinal y una raíz simpática.   Junto a los ramos comunicantes que vinculan el nervio espinal y el tronco simpático, aportan inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral  .  2)  El ramo comunicante blanco se ubica entre el nervio espinal y el tronco simpático. Está formado por las fibras preganglionares (presinápticas) del sistema simpático (mielinizadas) y se encuentra presente en los niveles entre el primer nervio torácico y el segundo nervio lumbar.    En la cercanía del foramen intervertebral, cada nervio espinal se divide en sus dos ramos terminales. 3) El ramo anterior del nervio espinal es el más voluminoso de ambos y sus divisiones se dirigen a las regiones anterolaterales del cuello y del tronco y a la totalidad de los miembros, siguiendo una distribución metamérica. 4) El ramo posterior del nervio espinal es el más delgado y su distribución está destinada a las regiones dorsales del cuello y del tronco. Esta división se produce por fuera de la columna vertebral, excepto a nivel del   sacro(   Aquí las ramas anteriores y posteriores de los cuatro primeros nervios sacros salen del sacro por los forámenes sacros anteriores y posteriores, respectivamente  )  .  Algunos ramos anteriores de los nervios espinales se unen entre sí formando un   plexo nervioso que, a su vez, originan nervios, por medio de los cuales se distribuyen las fibras sensitivas y motoras en una región determinada.  Relaciones  entre  el nervio  espinal y los ganglios del  tronco simpático  . Al  tronco simpático  llegan fibras  simpáticas  presinápticas procedentes de las células del  asta lateral  de cada segmento de la  médula espinal .  Más  específicamente,.  de los cuerpos celulares presinápticos  ubicados en  el  asta  lateral   de los  los segmentos T1 a L2, de la médula espinal  salen axones  que  abandonan la médula espinal  a través de las raíces ventrales de los nervios raquídeos    Estas  fibras acompañan a las fibras somáticas motoras  de los doce pares de nervios  raquídeos  torácicos y de los dos primeros pares de nervios raquídeos lumbares– .  Casi inmediatamente  después ,  todas las  fibras  simpáticas presinápticas  dejan los ramos anteriores  de  estos   nervios raquídeos  y pasan  a los  troncos  simpáticos  a través de los ramos comunicantes blancos   ( fibra mielínica )  para llegar a los ganglios paravertebrales de la cadena simpática.  Por otra parte   del  tronco simpático salen  las  fibras poststganglionares  eferentes  (que no  son mielínicas )  . Estas fibras  conectan de nuevo con el nervio  espinal a través  del  ramo comunicante gris   (  es más proximal  que  el  ramo comunicante  blanco)  . Las  fibras del ramo comunicante  gris  son las que  se distribuyen por medio del   nervio raquídeo  hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores  de los pelos  (  es  decir ,  son  vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras )  .

Los nervios  espinales  se  oponen  a los  nervios craneales .  Estos  últimos nacen del encéfalo , no pasan  por la médula espinal y constituyen la parte del sistema nervioso periférico   que relaciona directamente el encéfalo con las estructuras craneales y cervicales, en sentido aferente, sensitivo y sensorial y también, eferente, motora y vegetativa. El resto de estímulos nerviosos aferentes y eferentes del sistema nervioso central  con el resto del cuerpo se lleva a cabo a través de los nervios raquídeos

Tabla 1 . Diferencias entre los nervios craneales y los nervios  espinales

Las raíces anterior y posterior de los nervios espinales y sus cubiertas reciben irrigación de las arterias radiculares posterior y anterior, que discurren a lo largo de dichas raíces . Las arterias radiculares no llegan a las arterias espinales, anterior o posteriores. Las arterias medulares segmentarias reemplazan a las arterias radiculares en los niveles irregulares en que están presentes. La mayoría de las arterias radiculares son pequeñas y sólo irrigan las raíces nerviosas; sin embargo, algunas pueden contribuir a la irrigación de partes superficiales de la sustancia gris en los cuernos posterior y anterior de la médula espinal

SUBCATEGORÍAS

CONSIDERACIONES SOBRE LOS NERVIOS ESPINALES Y RAÍCES DE LOS NERVIOS ESPINALES5

El  conocimiento  de  los NERVIOS ESPINALES O NERVIOS RAQUÍDEOS    implica  saber una  serie  de generalidades

NERVIOS ESPINALES EN FUNCIÓN DE LA TOPOGRAFÍA5

Los  nervios  espinales o nervios raquídeos  son un total de 31 pares de nervios que nacen en la médula  espinal, y se…

TRASTORNOS DE LAS RAÍCES NERVIOSAS0

Los trastornos de las raíces nerviosas- es decir ,  las  zonas de  los nervios  espinales   que discurren desde cada…

de la columna cervical

Bibliografía

1. El saco dural humano. Morfología de la dura-aracnoides espinal. Origen del espacio subdural espinal , por Reina, Miguel Angel; Pulido, Paloma; López, Andrés. en Rev. argent. anestesiol ; Vol. 65(3) , en las páginas 167-184, jul.-sept. , año 2007.
2. Atlas de anatomía humana – , por F.H. Netter en 7ª Edición Tapa blanda – Editorial Elsevier , año 2019

Las vértebras son cada uno de los huesos que conforman la columna vertebral.   En este  sentido ,  la columna vertebral está formada por 33  huesos  individuales (  vértebras )  que  se alinean  entre  sí  por los llamados cuerpos vertebrales y por sus apófisis articulares. Entre una vértebra y otra existen núcleos de tejido conectivo laxo que se denominan discos intervertebrales 

Figura  1.   Vértebras  .Se denomina vértebra a cada uno de los huesos que conforman la  columna vertebral.  Las vértebras están numeradas y divididas en 5 regiones: columna cervical ,   columna dorsal o torácica,  columna lumbar, sacro y cóccix
En los seres humanos hay 33 vértebras durante la etapa fetal y en la niñez (7 cervicales + 12 torácicas + 5 lumbares + 5 sacras + 4 del cóccix), y durante la etapa adulta sólo hay 24 debido a que los huesos del sacro  y el cóccix se unen convirtiéndose en un hueso cada uno.Las vértebras se nombran por la primera letra de su región (cervical, torácica o lumbar) y con un número que indica su posición a lo largo del eje superior-inferior. Por ejemplo, la quinta vértebra lumbar (que es la más inferior, ubicada debajo de la cuarta vértebra lumbar) se llama vértebra L5.

Partes  de la  vértebra . Excepto la primera (  atlas )  y  segunda vértetebras cervicales (  axis ) , que tienen una configuración algo especial, el resto de las vértebras muestra una estructura similar:

Figura  2 .  Pártes de la  vértebra  ( representada por   una vértebra lumbar ) . Todas las vértebras tienen: 1)  un cuerpo  – Parte anterior más voluminosa de la vértebra .Soporta el peso corporal . Su tamaño  aumenta progresivamente sobre todo a partir de la vértebra torácica TIV   para soportar el peso.  Sus  caras superior e inferior  están recubiertas de cartilago hialino (restos del molde a partir del cual se han formado) excepto en la periferia, donde hay un reborde de hueso liso, el reborde epifisario– ;  2) un arco vertebral, – Es posterior al cuerpo vertebral. Consta de los pedículos (apófisis cortas y fuertes que unen el arco al cuerpo) y láminas (proyecciones posteriores planas y anchas de los pedículos que se unen en la línea media) derechos e izquierdos.   El  arco vertebral alberga y protege conjuntamente con la parte posterior del cuerpo la médula espinal y las raíces de los nervios espinales· al  formar las paredes internas  del  agujero vertebral o foramen  vertebral ,  3) las escotaduras vertebrales superior e inferior  -Conforman el agujero intervertebral, ( por  esta última  estructura   salen los  nervios espinales y vasos . Contiene el ganglio sensitivo de ese nervio espinal –  ; 6)  Las  apófisis    Presentan 7 apófisis:    A.-Espinosa.- media, proyecta hacia abajo dsde el arco vertebral. Casi siempre cubre la vertebra inferior. Inserción para los músculos profundos del dorso (rotadores, multífidos y semiespinosos) que actúan como palancas moviend las vértebras.  B.-2xTransversas.- se proyectan posterolateralmente dsd las uniones de los pedículos y las láminas. Inserción para los músculos profundos del dorso (rotadores, multífidos y semiespinosos) que actúan como palancas moviend las vértebras.C.- 4xArticulares.- dos superiores y dos inferiores, originadas tb en las uniones de los pedículos y láminas, cada una de ellas con una cara articular para las vértebras sup e inferior (articulaciones cigapofisarias).

Estructura  de una vértebra :   Las  vértebras están constituidas por tejido óseo  esponjoso  ,  variable según  la  localización de la vértebra . El hueso  esponjoso  dispone  sus  trabéculas  según líneas de fuerza ,  de presión o tracción   a las que  esté sometida la vértebra

Figura 3  .  Vista medial izuierda de  2  vértebras adyacentes seccionadas longitudinalmente . Los cuerpos vertebrales constan principalmente de hueso esponhjoso – con trabéculas de sostén verticales altas unidas por otras horizontales cortas-  recubierto  por una capa relativamente delgada de hueso compacto  . Los  ” carílagos de crecimiento ” hialinos  cubren las caras superior e inferior d elos cuerpos vertebrales , rodeados  por anillos epifisarios óseos lisos . El ligamento longitudinal posterior , que cubre la cara posterior de los  cuerpos vertebrales  y une los  discos intervertebrales  , forma la parte  anterior del  conducto vertebral . Las caras lateral y posterior del conducto vertebral están formadas por los arcos vertebrales  (  pedículos y láminas ) que se alternan con los agujeros intervertebrales  y los ligamentos amarillos .

Vascularización de la vértebra: Las vértebras se  encuentran ricamente vascularizadas . Los cuerpos vertebrales  contienen gran  cantidad de  médula ósea (  elementos hematopoyéticos )  y una  red vascular  que  la  nutre  muy  importante.   Vascularización  arterial :  1)   las  arterias  para las  vértebras cervicales  proviene de la arteria vertebral ; 2) las  arterias  para las  vértebras torácicas   proviene de las  arterias intercostales; 3) las  arterias  para las vértebras lumbares   proviene de las  arterias lumbares .   Vascularización  venosa:  Las  venas, numerosas  voluminosas y plexiformes ,  terminan hacia adelante en venas  que  se corresponden  con las arterias ,  y hacia atrás en los plexos venosos vertebrales  .

Figura 4  . Vascularización  arterial y venosa de las vértebras . La  riqueza  vascular explica por qué las vértebras son tan sensibles a las alteraciones sanguíneas .  Existe cierta predilección d elas infecciones porlocalizarse en  ellas ( osteomielitis, tuberculosis , metástasis neoplásicas  o  manifestaciones vertebrales de ciertas homeopatías ) 

Inervación  de la  vértebra    El  periostio y el hueso del  cuerpo vertebral están inervados por numerosas ramas pequeñas que deri­van de ramas autónomas. Hirsch y cols. hallaron finas terminaciones libres (me­dian el dolor) y complejas terminaciones encapsuladas (median la propiocepción) en el periostio vertebral provenientes de la misma región1 ,2 , 3Trabajos más recientes, como lo es el de Katsura y cols., realizan una descripción anatómi­ca en cadáveres y refieren que el cuerpo vertebral recibe suplencia en su cara pos­terior por ramas provenientes del nervio sinuvertebral. En su parte anterolateral, el cuerpo recibe inervación de la rama comunicante proveniente de la cadena simpática 4

Las vértebras en cada región tienen características únicas que les ayudan a realizar sus funciones principales.  Segí¡un  sus peculiaridades  se pueden  describir : 1)    vértebras  cervicales ,  2)  vértebras torácicas , 3)  vértebras lumbares, 4)  vértebras  sacras  y 5) vértebras coccígeas 

Esta  estructura  anatómica  es  la  diana  terapéutica  de  una  serie  de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR   como  son  la VERTEBROPLASTIA / CIFOPLASTIA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Bibliografía

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3. The anatomical basis for low back pain. Studies on the presence of sensory nerve endings in ligamentous, capsular and intervertebral disc structures in the human lumbar spine. , por HIRSCH C, INGELMARK BE, MILLER M. en Acta Orthop Scand. Vol. 33 , en las páginas 1-17. , año 1963;
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