Linares Con Isidro

Cuales son los principales tipos de anestesias - Infografía

 

Tipos de anestesia

¿Qué es la anestesia?

Durante la cirugía, se le administrará a su hijo algún tipo de anestesia (medicamento para aliviar el dolor y la sensibilidad durante la cirugía). El tipo y la dosis de anestesia serán administrados por el anestesiólogo. Una vez que se ha programado la cirugía, usted y su hijo se reunirán con el anestesiólogo o el enfermero anestesista antes del procedimiento. El anestesiólogo revisará el estado y la historia clínica de su hijo para determinar la anestesia apropiada para la cirugía.

¿Cuáles son los distintos tipos de anestesia?

Existen varias clases de anestesia. El tipo de anestesia que recibirá su hijo dependerá del tipo de cirugía que se le realizará y de su trastorno de salud. Normalmente, el anestesiólogo o el enfermero anestesista administra un sedante además de la anestesia para adormecer al niño. Los diversos tipos de anestesia incluyen los siguiente:

  • Anestesia local. La anestesia local es un medicamento anestésico que se administra para detener temporalmente la sensación de dolor en una zona en particular del cuerpo. El paciente permanece consciente cuando recibe anestesia local. Para una cirugía menor, puede administrarse anestesia local mediante una inyección aplicada en la zona. Sin embargo, cuando es necesario adormecer una zona más amplia, o si la inyección de anestesia local no penetra lo suficiente, los médicos o enfermeras anestesistas pueden recurrir a la anestesia regional.
  • Anestesia regional. La anestesia regional implica adormecer únicamente la parte del cuerpo donde se realizará la operación. Suele aplicarse una inyección de anestesia local en la zona donde se encuentran ubicados los nervios que dan sensibilidad a esa parte del cuerpo. Hay varias formas de anestesia regional, dos de las cuales describimos a continuación:
    • Anestesia espinal. La anestesia espinal se utiliza para cirugías de abdomen bajo, pelvis, recto o extremidades bajas. Este tipo de anestesia implica inyectar una sola dosis de la medicación anestésica en el espacio subaracnoideo, que rodea la médula espinal. La inyección se realiza en la parte baja de la espalda, debajo del extremo de la médula espinal, y provoca un entumecimiento en la parte baja del cuerpo. En casos poco comunes, se puede utilizar la anestesia espinal continua para un procedimiento que dura mucho tiempo. Un catéter fino (tubo) se deja en lugar, en el espacio subaracnoideo para inyecciones adicionales del agente anestésico, lo que asegura un adormecimiento durante todo el procedimiento.
    • Anestesia epidural. La anestesia epidural es similar a la anestesia espinal, y se utiliza comúnmente para la cirugía de miembros bajos y durante el trabajo de parto y el parto. Este tipo de anestesia consiste en aplicar en forma continua una medicación anestésica mediante un catéter fino (tubo). El catéter se coloca en el espacio que rodea la médula espinal en la parte baja de la espalda (justo afuera del espacio subaracnoideo), y provoca entumecimiento en la parte baja del cuerpo. La anestesia epidural también puede utilizarse para procedimientos quirúrgicos del pecho. En este caso, la medicación anestésica se inyecta en un lugar más alto de la espalda para adormecer la zona del pecho y del abdomen.
  • Anestesia general. La anestesia general hace que el paciente permanezca inconsciente durante la cirugía. El medicamento se administra ya sea por inhalación a través de un tubo o una máscara de respiración, o mediante una línea intravenosa (tubo de plástico delgado insertado en una vena, en general en el antebrazo del paciente). Un tubo de respiración puede insertarse en la tráquea para mantener la respiración apropiada durante la cirugía. Una vez terminada la cirugía, el anestesiólogo cesa el anestésico y el paciente se despierta en la sala de recuperación.

Una vez que la cirugía finaliza, el anestesiólogo o enfermero anestesista interrumpe la anestesia, los efectos del medicamento se desvanecen y el paciente va despertando en forma gradual en el quirófano. La recuperación total de la anestesia continúa en la sala de recuperación, generalmente durante una o dos horas. Es muy probable que su hijo esté adormecido y se quede dormido a menudo. Algunos niños se despiertan de la anestesia muy agitados y confundidos. Esta reacción puede ser alarmante, pero por lo general dura sólo un período breve.

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ANESTESIA REGIONAL

En la actualidad estamos viendo como la anestesia regional se ha convertido en la anestesia de elección para gran parte de las cirugías. Si bien el paciente suele precisar de una sedación más o menos profunda, los bloqueos regionales suponen un avance y beneficio muy importantes para el paciente, evitando la intubación endotraqueal y las numerosas posibles complicaciones derivadas de la anestesia general.La anestesia regional nos brinda un abanico de técnicas de diferente aplicación en función del área y del tiempo que se precise anestesiar. Dentro de este grupo nos encontramos los bloqueos neuroaxiales, los bloqueos de nervios periféricos y el bloqueo regional endovenoso.1. ANESTESIA NEUROAXIAL O BLOQUEOS CENTRALESAunque en sus inicios los bloqueos neuroaxiales tenían limitada la aplicación en procedimientos de miembros inferiores, cadera, periné y parte inferior del abdomen. Hoy en día su uso se ha extendido para cirugías de abdomen superior, y torácicas entre otras, viendo claramente la tendencia de potenciar la anestesia neuroaxial sobre la general debido a los beneficios que esta supone.Un estudio realizado en Australia a casi 10.000 pacientes por Walker et al, demostró que “la mortalidad general se redujo en aproximadamente un tercio en los pacientes asignados al bloqueo neuroaxial El bloqueo neuroaxial redujo las probabilidades de trombosis venosa profunda en un 44%, embolia pulmonar en un 55%, requerimientos de transfusión en un 50%, neumonía en un 39% y depresión respiratoria en un 59%. También hubo reducciones en el infarto de miocardio y la insuficiencia renal”. Dentro de los bloqueos neuroaxiales tenemos los bloqueos intradurales y epidurales. 

Anestesia Intradural, espinal o subaracnoidea

“La anestesia espinal es una técnica simple que proporciona un rápido y profundo bloqueo para cirugía, al inyectar pequeñas dosis de anestésico local en el espacio subaracnoideo” (Bloqueo subaracnoideo: una técnica para siempre. Dra. Rosa Elia Rebollo-Manrique).  Sus orígenes se remontan al año 1899 cuando Bier uso de cocaína intratecal. Hoy en día a la anestesia espinal se la considera como una técnica segura y con una baja tasa de complicaciones como veremos más adelante.

El lugar de punción intradural más habitualcorresponde con una línea trazada entre ambas crestas ilíacas que pasa entre las apófisis espinosas de L3-L4(línea de Tuffier o Jacoby), lo que evita la lesión de la médula espinal que termina en L1-L2 en el adulto, aunque también puede hacerse bloqueos solos o en combinación con anestesia general para procedimientos por debajo de la columna cervical a nivel torácico o lumbar alto.

Las estructuras anatómicas que se atraviesan hasta llegar al espacio subaracnoideo son (en el siguiente orden): piel, tejido subcutáneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo (sonido-sensación característico de clic cuando lo atraviesa la aguja), duramadre, espacio subaracnoideo.

La técnica de punción se realiza o bien con el paciente sentado o en decúbito lateral en la mayoría de casos, aunque también se ha descrito la técnica decúbito prono, prácticamente está en desuso.

Dentro de cada postura, la posición en la que se coloca al paciente es de gran importancia. En el caso de la técnica con el paciente sentado que es la más usada, este tendrá que apoyar el mentón en el tórax y arquear los hombros hacia delante a la vez que empuja hacia atrás la zona lumbar. El papel de la enfermería como guía del paciente para su correcta posición es fundamental.

Existen variaciones dentro de la misma técnica de bloqueo intradural que merecen ser comentadas, la anestesia espinal unilateral y la anestesia espinal selectiva.

  • La anestesia espinal unilateral es una técnica que consiste en el bloqueo de una extremidad inferior con ausencia de bloqueo motor y sensitivo de la contralateral. Para ello se realiza la punción en decúbito lateral y se mantiene entre 15-30 minutos en esta postura. Se emplean dosis bajas de anestésico, inyección lenta, dirigiendo el bisel de la aguja lateralmente hacia los nervios implicados, preferentemente con aguja de punta de lápiz y camilla en posición horizontal. Con esta técnica se obtendría un bloqueo específico de la extremidad quirúrgica, de rápida instauración, nivel adecuado, mayor estabilidad cardiovascular y rápida resolución, que permite la deambulación precoz del paciente.
  • En la anestesia espinal selectiva se buscaría bloquear únicamente las raíces que inervan una región específica, mediante el empleo de dosis mínimas de anestésicos y manipulando la posición del paciente según la baricidad (relación de densidad del AL sobre la densidad del LCR medido a la misma temperatura). Un ejemplo de este tipo de variantes es el bloqueo en silla de montar. Se introduce la aguja espinal a la altura de l3-l4 y tras inyectar el anestésico se deja al paciente sentado durante 5 minutos. Es un tipo de anestesia utilizado para cirugía que involucre nalgas, periné, parte posterior de los muslos u órganos genitales.

Las indicaciones del bloqueo subaracnoideo van desde cirugía de miembros inferiores, periné, abdomen inferior y obstétricas; hasta cirugías torácicas o de abdomen superior, las cuales precisaran de una anestesia general paralela. Este amplio abanico de indicaciones se debe a su inicio y recuperación rápidos y que aporta una adecuada relajación muscular y reducción del sangrado perioperatorio, así como una disminución de la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar al disminuir la viscosidad sanguínea y aumentar el flujo sanguíneo de las extremidades inferiores. También dentro de sus beneficios está el mantener al paciente despierto con los reflejos protectores de la vía aérea conservados, disminuir la respuesta neuroendocrina al estrés y mejorar la función pulmonar en cirugía abdominal alta, al permitir un control de dolor postoperatorio.

Se precisan dosis muy bajas de anestésico local, disminuyendo así la probabilidad de toxicidad sistémica. A su vez, suele asociarse al anestésico local una dosis baja de opiáceo (fentanil normalmente), aportando un efecto analgésico importante que ayuda en el control del dolor postoperatorio.

A pesar de sus beneficios, la anestesia subaracnoidea es una técnica con sus inconvenientes y complicaciones asociados, los cuales, se deben tener en cuenta. Entre ellos está la cefalea postpunción intradural, síntomas neurológicos transitorios, bloqueo motor prolongado y retraso en la deambulación, bloqueo simpático residual y dificultad para la micción, hipotensión ortostática o el síndrome de cauda equina entre otras.

La técnica para el bloqueo debe ser estéril, por lo que sobre una mesa con paño estéril y se deberá preparar bata, guantes y paños estériles, aguja para el bloqueo (preferiblemente 25-27 G), jeringa para la medicación, otra jeringa y aguja intramuscular para la anestesia local (esto dependerá del anestesista puesto que no todos inyectan anestésico local en la zona previamente al bloqueo), gasas, povidona yodada y apósito.

La elección de la aguja es de sustancial importancia y se hará en base a su calibre, bisel y longitud. Las podemos encontrar de calibres comprendidos entre 20 y 29G, así como de longitudes comprendidas entre 90 y 120mm, disponibles hasta 185mm para pacientes obesos. Principalmente el calibre y el bisel influyen sobre la incidencia de cefalea postpunción, siendo recomendables la aguja de punta cónica o lápiz y de menor calibre (25 a 27 G) que reduzcan al máximo el tamaño del orificio en la duramadre.

Puede colocarse al igual que el bloqueo epidural un catéter de perfusión continua, aunque su uso esta mucho menos extendido que en caso epidural.

 

Imagen 16. Agujas espinales marca Vygon

 

La baricidad, dosis y volumen del anestésico local usado para realizar el bloqueo influyen significativamente en el efecto, inicio y duración de este. Entre los más usados están la bupivacaína hiperbárica y la prilocaína.

Es importante comprender como los anestésicos locales al inyectarlos en el espacio subaracnoideo producen un bloqueo nervioso progresivo, que va afectando a los diversos tipos de fibras nerviosas en relación con su grosor, repercutiendo clínicamente en la recuperación del paciente:

  • Bloqueo fibras simpáticas: las más finas y desprovistas de mielina. Provoca una importante vasodilatación e hipotensión.
  • Bloqueo de las fibras termo-algésicas: provoca una anestesia térmica y de las fibras sensitivas, por ello el paciente suele referir calor en las piernas y al testear la percepción térmica con cloroetilo o con una gasa humedecida con alcohol, el paciente refiere no sentirlo.
  • Bloqueo de las fibras propioceptivas: provoca una pérdida de sensación de la posición de la extremidad dormida y de la presión.
  • Bloqueo de las fibras motoras: son las más gruesas y las más difíciles de bloquear al estar recubiertas de una gruesa capa de mielina. Son las últimas en dormirse y las primeras en despertarse, por lo que hay que tener cuidado al dar el alta a un paciente que mueve bien las piernas, ya que todavía tendrá un bloqueo simpático que durará más en el tiempo y seguirá susceptible a la hipotensión.

 

Entre las contraindicaciones para tener en cuenta están:

  • Negación del paciente.
  • Infección del área de punción.
  • Hipovolemia.
  • Alteraciones de coagulación sanguínea.
  • Hipertensión intracraneal.
  • Anomalías anatómicas.
  • Bacteriemia.
  • Neuropatías.
  • Estenosis aórtica.
  • Cirugía prolongada.

 

Bloqueo epidural

“El espacio epidural supone el espacio circunscrito entre las estructuras osteoligamentosas que componen el conducto vertebral, delimitado en su parte posterior por el ligamento amarillo y la duramadre por la cara interna. Extendiéndose desde el agujero occipital hasta la membrana sacrococcígea, a nivel de la segunda vértebra sacra (S2)” (Sala-Blanch, 2005).

Con el nombre de anestesia metamérica, la anestesia peridural segmentaria fue descrita y utilizada por primera vez por un cirujano militar español, Fidel Pagés (1921).

El anestésico local que se inyecta en este espacio se distribuye en sentido ascendente y descendente, bloqueando los nervios espinales en su trayecto desde la médula espinal hasta los orificios intervertebrales correspondientes.

La punción epidural se puede realizar a cualquier nivel de la columna, normalmente para la colocación de un catéter para analgesia continua, aunque también pude administrarse una dosis única. La técnica de punción se puede realizar tanto en posición sentado como en decúbito lateral. El abordaje del espacio epidural es más fácil a nivel lumbar, debido a que las apófisis espinosas no tienen una posición tan angulada en relación con el cuerpo vertebral, como sucede a nivel torácico, además de que el tamaño del espacio epidural es mayor y por lo tanto existe un riesgo menor de rasgar la duramadre.

La anestesia epidural es preferible al bloqueo espinal porque tiene las siguientes ventajas:

  • Permite una anestesia segmentaria.
  • No se presenta cefalea.
  • La hipotensión es menos probable.
  • Disminuye menos el efecto motor.
  • Puede mantenerse por 1 a 2 días en el postoperatorio para aliviar el dolor.

 

Sin embargo, también existen desventajas en la anestesia epidural con respecto a la espinal:

  • Mayor incidencia de reacciones sistémicas del anestésico.
  • Penetración inadvertida de la duramadre.
  • Se requiere mayor dosis de anestésico para obtener un efecto similar.
  • Es técnicamente más difícil de realizar.
  • Inicio de acción más lento (10-20 minutos).

 

Existen dos técnicas diferentes. Una es la técnica de la pérdida de resistencia y la otra es la de la gota pendiente.

  • La técnica de la pérdida de resistencia es la más usada. El anestesista comprueba la resistencia que ofrece el émbolo a medida que introduce la aguja. La resistencia es grande mientras pasa por el espesor del ligamento amarillo y al llegar al espacio epidural desaparece. Si se aplica la técnica de la pérdida de resistencia, el émbolo de la jeringa debe moverse con facilidad y sin resistencia dentro del cilindro. Para ello hay en el mercado jeringas de cristal (en desuso) y de plástico de baja resistencia, que son más sensibles a la variación de presión.
  • La técnica de la gota pendiente tiene un mayor riesgo de punción de la duramadre y consiste en colocar una gota de solución fisiológica en la base de la aguja, la cual desaparece al ser aspirada por la presión negativa del espacio epidural.

Al igual que la anestesia intradural, la técnica debe de ser totalmente estéril. Por lo que sobre una mesa con paño estéril y se deberá preparar bata, guantes y paños estériles, catéter epidural y filtro bacteriano, 1 jeringa de 10 ml, 1 jeringa de 5 ml, 1 aguja epidural 18, 19 o 17 G, jeringa de baja resistencia, agujas IM y subcutáneas para la infiltración previa de la zona (en los casos que se vaya a realizar), povidona yodada, gasas sin contraste y apósito.

 

Imagen 17. Técnica anestesia epidural

Las agujas de Tuohy con una punta Huber/Tuohy/Hustead son las más populares. Con el diseño de la punta no biselada, roma, redondeada y angulada 90 grados con el eje de la aguja se busca la forma más adecuada para impedir la lesión accidental de la duramadre y a la vez facilitar el avance del catéter en el espacio peridural. Las más comúnmente utilizadas son de 18G de calibre y 80mm de longitud. Estas agujas disponen de un fiador, habitualmente metálico, y su función es dar rigidez a la aguja para evitar que se doble durante la punción y no permitir la entrada de restos biológicos en el espacio epidural e impedir la obstrucción de esta. Estas agujas están marcadas con unas separaciones de un centímetro para indicar, exactamente, la distancia que hay entre la piel y el espacio peridural, se trata de una guía para colocar con exactitud y precisión el catéter.

Los catéteres son de plástico flexible y marcados con referencias para saber cuánto se ha introducido. Hay diferentes modalidades comercializadas, los hay más o menos rígidos, con y sin fiador y los de estructura reforzada. De la misma manera los hay con un simple orificio distal o multiperforados. Los más usados son los menos rígidos, sin fiador y multiperforados.

 

Imagen 18. Catéter y aguja epidural marca Vygon

La anestesia epidural puede ser administrada en el postoperatorio para controlar el dolor en las primeras horas después de la cirugía. Se colocaría un catéter para mantener la infusión de analgesia durante el postoperatorio inmediato.

Son contraindicaciones del bloqueo epidural:

  • La negativa del paciente.
  • Alergia a anestésico local empleado.
  • Trastornos de coagulación.
  • Infección localizada en la zona de abordaje.
  • Lesión neurológica previa.

 

Técnica combinada espinal-epidural (CEE)

“Los bloqueos epidurales y espinales tienen una larga historia de uso seguro en procedimientos quirúrgicos diversos y en el alivio del dolor. La técnica combinada espinal-epidural (CEE), puede reducir algunas de las desventajas de la anestesia espinal y epidural, al mismo tiempo que conserva sus ventajas. La técnica CEE ofrece un bloqueo espinal de instauración rápida, eficaz y de toxicidad mínima, con el potencial además para mejorar un bloqueo inadecuado y prolongar la duración de la anestesia con suplementos epidurales. El bloqueo espinal produce alivio muy rápido y efectivo del dolor, aunque su efecto es limitado en el tiempo. La analgesia epidural permite ajustar el grado de analgesia gracias al uso del catéter y se puede reconvertir rápidamente en un método anestésico si es necesario; a veces, sin embargo, se asocia con zonas mal algesiadas, especialmente de raíces sacras”(Fernández Ramos et al, 2009).

Esta técnica combinada ha tenido como principal aplicación la paciente obstétrica, aunque también tiene justificado su uso en intervenciones quirúrgicas por debajo de T10. Se realiza un bloqueo intradural con dosis mucho más bajas que las necesarias si se realizase de manera aislada, proporcionando una anestesia rápida y eficaz. El catéter epidural se utiliza, para complementar el bloqueo espinal, y para analgesia postoperatoria.

Los estudios realizados en pacientes obstétricas han demostrado: “La técnica CEE a dos espacios proporciona a la gestante una anestesia y analgesia de calidad mediante el empleo de varias combinaciones de fármacos, reduce los requerimientos de agentes anestésicos habitualmente empleados que cuando se utilizan estas técnicas por separado, con un mínimo de complicaciones, y sin efecto perjudicial en el neonato”(Fernández Ramos et al, 2009).

Las contraindicaciones serán acordes a las propias de cada uno de los bloqueos:

  • Trastornos de coagulación.
  • Pacientes con tratamiento anticoagulante.
  • Hipovolemia.
  • Alteraciones cardiacas.
  • PIC elevada.
  • Infección en el sitio de punción.
  • Alergia a alguno de los fármacos a utilizar.
  • Negativa del paciente

 

2. BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS (BNP) O BLOQUEO DE PLEXOS

Los bloqueos fueron desarrollados tempranamente en la historia de la anestesia. En la década de 1880, Halsted y Hall inyectaron cocaína, lo que produjo un bloqueo sensitivo en región cubital, músculo cutáneo, supratroqueal e infraorbital. En 1885, James Leonard recomendó el uso de torniquete periférico para arrestar la circulación y prolongar la acción de la cocaína. Braun agregó epinefrina en 1903 al anestésico local, y lo denominó “torniquete químico”. En 1914 se introdujo el término conducción en anestesia, que hace referencia a la conducción nerviosa y se describieron por primera vez los principios de la neuroestimulación. Labat, en 1920, publicó el libro Anestesia regional, técnica y aplicación, que describía técnicas anestésicas y diferentes abordajes para la realización de bloqueos de nervio periférico.

Para entender el procedimiento primero debemos tener claro la diferencia entre nervio y plexo:

  • Nervio: Cordón blanquecino formado por fibras y envuelto en una vaina de tejido conjuntivo, que pone en relación el cerebro y la médula espinal con las distintas partes del cuerpo y tiene como función transmitir los impulsos sensoriales y motores.
  • Plexo nervioso: conjunto de nervios entrelazados envueltos por una vaina aponeurótica fibrosa. ​Los principales son los siguientes:
    • Plexo cervical: Inerva el cuello, la parte superior de los hombros y del tórax, parte de la piel y los músculos de la cabeza. ​
    • Plexo braquial: Inerva los hombros y extremidades superiores.
    • Plexo lumbar: Inerva la pared anterolateral del abdomen, genitales externos, y parte de las extremidades inferiores.
    • Plexo sacro: Inerva las extremidades inferiores, la región glútea y la región perineal.
    • Plexo coccígeo: Inerva el músculo coccígeo, parte del músculo elevador del ano, y la articulación sacrococcígea.

 

Imagen 19. Plexo lumbar

 

Imagen 20. Plexo Braquial

  

Imagen 21. Plexo cervical

 

Imagen 22. Partes de la medula espinal

El bloqueo nervioso consiste en la inyección de un anestésico en las proximidades de un nervio o plexo (de este modo los diferenciamos en bloqueo nervioso periférico en bloqueo de plexo) con el fin de anestesiar o algesiar todas las zonas inervadas por ellos al interrumpir la transmisión nerviosa. A pesar de que los bloqueos nerviosos periféricos producen una anestesia segura y duradera, su uso no esta tan extendido como cabría esperar en el día a día del ámbito quirúrgico. Esto se debe principalmente a su dificultad y al tiempo que precisan para su aplicación. Es por ello que no suelen ser la primera elección, aunque en muchas ocasiones sería la más indicada. Su uso está indicado tanto para la anestesia quirúrgica en si como para el dolor postoperatorio, así como para el tratamiento del dolor crónico.

Los bloqueos de nervios periféricos poseen grandes beneficios en lo concerniente a las posibles interacciones entre fármacos anticoagulantes y técnicas neuroaxiales, se están postulando como la alternativa más eficaz a la anestesia general en un gran número de intervenciones quirúrgicas. Cuanto más periféricos o dístales sean dichos bloqueos, mayores ventajas y menos riesgos conllevarán para los pacientes.

Los bloqueos nerviosos más comúnmente utilizados en el ámbito quirúrgico son:

  • Bloqueo del Plexo braquial: está indicado para intervenciones en hombro o brazo.
  • Bloqueo del Plexo lumbar: comúnmente utilizado para intervenciones de cadera y rodilla.
  • Bloqueo del Plexo saco: Los bloqueos de las raíces y nervios periféricos del plexo sacro tienen su principal indicación en la cirugía por debajo de la rodilla y fundamentalmente la cirugía del pie y del tobillo.
  • Bloqueos paravertebrales: indicado para cirugía mayor de mama, herniorrafías y videotoracoscopias entre otras.
  • Bloqueo femoral: se suele asociar al bloqueo ciático permitiendo la cirugía de rodilla, muslo, pierna y pie.
  • Bloqueo ciático: se suele asociar al bloqueo femoral permitiendo la cirugía de rodilla, muslo, pierna y pie.
  • Bloqueo poplíteo: indicado para cirugía de gemelos, soleo, Aquiles y pie. Suele usarse de manera conjunta con el bloqueo ciático.
  • Bloque “de tobillo”: es el más comúnmente utilizado en cirugía podológica. En este bloqueo se abordan los nervios safeno, tibial, peroneo profundo, peroneo superficial y sural.
  • Bloqueo periocular: usada en cirugía oftalmológica. Engloba el bloqueo retrobulbar y peribulbar, en función de la zona del ojo que se vaya a intervenir.
  • Bloqueos mandibulares y maxilares: utilizados en cirugía oral.

 

La administración del anestésico local se puede realizar tanto en forma de bolo único o en infusión continua, para lo cual sería necesario colocar previamente un catéter perineural en la proximidad del plexo o nervio a bloquear (más utilizado para el bloqueo dirigido al tratamiento del dolor crónico). La elección del anestésico para la infiltración es de gran importancia, ya que permite adecuar el tiempo y tipo de bloqueo necesarios en función de la indicación para la cual se realiza (quirúrgica, postoperatoria o para paliar el dolor crónico).

Para llevar a cabo el bloqueo de la manera más precisa, rápida e indolora posible, se necesitarán preferentemente, un neuroestimulador de nervio periférico, ecógrafo, agujas para neuroestimulador y los anestésicos a infiltrar.

 

Imagen 23. Técnica de bloqueo por plexos

Las agujas utilizadas deben ser específicas para cada bloqueo y deben reunir las siguientes características:

  • Aisladas: durante años ha sido objeto de debate si las agujas deben estar completamente aisladas o no, en sus principios todas eran “no aisladas” hasta que años más tarde se demostró en varios estudios experimentales que si la aguja era no aislada, el campo eléctrico variaba permanentemente con la profundidad a medida que se introducía, pudiendo llegar a confundir al anestesista. Además, demostraron que se requería de una intensidad de corriente ligeramente mayor.

Las agujas no aisladas tienen un bisel más cortante y pueden generar más calor en la punta. Las agujas aisladas no estimulan a través del vástago, requieren una corriente ligeramente menor, son más precisas, pero también son más caras y no están aún disponibles en todos los centros.

  • Flexibilidad y Resistencia.
  • Calibre y dimensiones proporcionadas a distancia piel-nervio.
  • Cono transparente y catéter plástico.
  • Transmisión del impulso sin dispersión eléctrica.
  • Punta atraumática (bisel corto).
  • Contar con un canal para la estimulación y una tubuladura plástica y conector para la inyección del anestésico.
  • Generar un campo eléctrico circular y homogéneo en la punta.

 

Imagen 24. Aguja marca Vygon para electroestimulador (ENP)

Según numerosos estudios, el uso de un neuroestimulador de nervio periférico facilita la realización del bloqueo y disminuye las complicaciones. La neuroestimulación se fundamenta en la localización de dicho nervio por la respuesta motora que provoca en su musculatura correspondiente. Es importante conocer por parte del anestesista tanto la anatomía como los parámetros indicados para el neuroestimulador.

La neuroestimulación es utilizada para localizar nervios principalmente con componente motor, aunque también puede usarse para nervios sensitivos puros como el nervio femorocutáneo. Trabaja produciendo una corriente continua en forma de pulsos cuadrados que estimulan el nervio a través de una aguja aislada con teflón conectada al ánodo (negativo). A medida que la punta de la aguja se aproxima al nervio y se alcanza su umbral de despolarización, se produce dicha despolarización y el movimiento de los músculos o grupos de músculos que el mismo inerva en forma de contracción, con una frecuencia de contracción que depende de la cantidad de Hz aplicados, 1 Hz (1 estímulo por segundo, más espaciado) y 2 Hz preferiblemente (2 estímulos por segundo).

El ENP Presenta 2 polos, uno negativo (blanco o negro) conectado al cable que sale del cono de la aguja y otro positivo rojo conectado a un electrodo colocado en la piel del paciente (electrodo de superficie).

El electrodo de superficie es un electrodo común, de los que se utilizan habitualmente para monitorización cardíaca. No debe estar colocado a más de 50 cm del lugar de punción, preferiblemente a 20 o 30 cm. La piel sobre la que se coloque debe estar limpia y seca. Es preferible que el nervio a ser estimulado quede interpuesto entre la aguja y el electrodo (por ej.: femoral, electrodo por arriba de la arcada inguinal y no en la cara externa del muslo). En lo posible, se debe evitar colocarlo sobre el corazón.

Imagen 25. Neuroestimulador (ENP)

Nuestra labor como enfermeras será la de monitorizar al paciente (ECG, t/a y pulsioximetría), ayudar a colocarlo en la posición indicada por el anestesista, preparar la mesa y campo estériles y ayudar en la carga de medicación y suministrar el material necesario durante el proceso.

 

Técnica:

  1. Colocación del paciente en la posición requerida.
  2. Monitorización.
  3. Colocación del electrodo de superficie.
  4. Se pinta la zona.
  5. Con guantes estériles se comienza a buscar el nervio tomando como referencia la arteria pareja.
  6. Se introduce la aguja una vez localizado el nervio.
  7. Se conecta la aguja al ENP.
  8. Se introducen los parámetros indicados en el ENP.
  9. Se comienza la búsqueda hasta conseguir la contracción.
  10. Una vez conseguida la contracción se disminuye la intensidad, y si persiste la contracción a niveles inferiores de 0.5ma, se introduce el anestésico (PREVIA ASPIRACION).

 

3. BLOQUEO REGIONAL INTRAVENOSO O BLOQUEO DE BIER

Tal como la describió Charles Mck. Holmes, “la anestesia regional endovenosa es un método que se utiliza para producir analgesia en la parte distal de un miembro mediante una inyección intravenosa mientras la circulación se encuentra ocluida.”

En 1908, August K.G. Bier, cirujano y asistente de J. Von Esmarch, presentó su método: “Anestesia regional endo-venosa” para provocar analgesia en un miembro.

Bier describió que “después de exanguinar el miembro afectado con una venda de Esmarch, se coloca un torniquete a cuatro dedos por encima de la articulación del codo y otro distal al sitio de la operación y se expone una vena superficial, que se canula, y se administran 100 ml de novocaína al 0,5% o 0,25%”.

A pesar de adquirir notoriedad en su época, este método cayó en desuso y descrédito debido a la incidencia de complicaciones derivadas de la liberación de novocaína en el torrente sanguíneo.  Sin embargo, en 1936 Holmes reintroduce la técnica de August Bier; y en 1963 genera el gran avance al utilizar lidocaína, otorgándole a la técnica la confiabilidad y predictibilidad que conserva hasta el presente.

El bloqueo regional consiste en administrar el anestésico local en grandes cantidades en el miembro indicado (lo más distal posible), habiendo colocado previamente un torniquete neumático de Walter-Kidde doble a nivel proximal, provocando así una anestesia del miembro distal. El bloqueo anestésico se produce por difusión retrógrada de la sustancia anestésica local a los capilares venosos y a los troncos nerviosos.

El manguito de presión de Walter-Kidde consta de dos manguitos unidos, pero a la vez independientes en lo que al inflado y desinflado se refiere.

Imagen 26. Manguitos neumáticos simple y doble

El bloqueo de Bier es indicado en todo tipo de cirugía y/o procedimiento terapéutico, por debajo del torniquete, que involucren uno o los dos miembros, y cuando la duración del procedimiento no exceda el tiempo dado por la tolerancia al torniquete.

Como otras técnicas de anestesia regional, es de elección en pacientes con estómago lleno que por la urgencia de la patología no pueden esperar las horas de ayuno, y también en aquellos que prefieren permanecer despiertos y no perder el control de la situación.

Si bien la duración del procedimiento está limitada por el tiempo de isquemia, existe la posibilidad de realizar un bloqueo continuo, respetando los tiempos de revascularización apropiados.

La secuencia del procedimiento seria la siguiente:

  1. Canalización de vía venosa periférica lo más distal posible en el miembro.
  2. Exanguinación del miembro mediante venda de Esmarch.
  3. Colocación de almohadillado (algodón en venda) donde se va a situar el manguito de presión.
  4. Colocación del manguito de presión neumático doble y conexión de los terminales (rojo-rojo y azul-azul).
  5. Insuflación del manguito proximal hasta 100-150 mmHg sobre la presión sistólica si es el miembro inferior o entre 50-90 mmHg si es el miembro superior.
  6. Inyección intravenosa a través de la vía canalizada de abundante anestésico local (lo indicado por él anestesista) lo más distal al torniquete. Hay que tener en cuenta que tardara entre 3 y 5 minutos en comenzar a hacer efecto el anestésico local.
  7. Si al cabo de 30 minutos el manguito produce dolor, se podrá inflar el manguito distal y desinflar la proximal. No se deberá retirar la isquemia antes de 30 minutos porque se produce el paso del anestésico local al torrente sanguíneo.
  8. No se prolongará el uso del manguito más de 90 minutos.
  9. Después de finalizar la intervención y realizado el vendaje elástico desinflar progresivamente el manguito, bajo la supervisión del anestesista. Comprobar la coloración, temperatura de los dedos y la presencia de pulso distal.

El mayor riesgo, aunque es poco frecuente, es la toxicidad sistémica, ya sea por un desinflado accidental del manguito, un manguito defectuoso o una isquemia insuficiente. Entre los signos que se deben tener en cuenta por una posible toxicidad sistémica están: tinnitus, sabor metálico en la boca, temblores o diplopía entre otros.

 

Contraindicaciones

Absolutas

  • Hipersensibilidad a los agentes anestésicos.
  • Negación del paciente a la técnica.
  • Enfermedad de Sickle (enfermedad de células falciformes).
  • Celulitis local en el sitio de punción.

Relativas

  • Bloqueos cardíacos no tratados y combinados hasta 3.
  • Desórdenes en la coagulación.
  • Desórdenes neurológicos progresivos.
  • Desórdenes hepáticos.
  • Pacientes que no colaboran (psicosis–demencias).
  • Convulsiones no tratadas.

 

BIBLIOGRAFÍA

AnestesiologiaEnfermeria monitorizacion-hemodinamica-avanzada-en-el-paciente-critico Protocolo de Evaluación Preanestésica- Valoración del Riesgo Preoperatorio Pruebas preoperatorias- cumplimiento de guía clínica y evaluación de costes. SEDAR2008_GUIA_PRACTICA_CLINICA_EN_ANESTESIOLOGIA Escala de Han- utilidad en la predicción de intubación difícil