Linares Con Isidro

ANATOMÍA PLEXO BRAQUIAL

El plexo braquial es la estructura del sistema nervioso periférico que aporta inervación motora y sensitiva al miembro superior. Clásicamente, el plexo braquial está formado por la división anterior de las raíces nerviosas de C5 a T1, con una contribución variable de C4. Algunas variaciones anatómicas, como la pre-fijación del plexo, donde las fibras se originan de C4 a C8, o su post-fijación, con origen en C6 a T2, pueden ser encontradas; sin embargo, esas variaciones no parecen tener significado clínico. Raíces, troncos, divisiones, cordones y ramificaciones forman parte del plexo. Después de emerger por los forámenes intervertebrales, las raíces se unen para formar los troncos superior (C5 y C6), medio (C7) e inferior (C8 y T1). Esos troncos se separan dando origen a las divisiones anterior y posterior, que, enseguida, se combinarán para formar los cordones del plexo braquial. Los cordones son en número de tres: posterior, lateral y medial, de acuerdo con la relación mantenida con la arteria subclavia. Las divisiones posteriores de los troncos superior, medio e inferior formarán el cordón posterior. Las divisiones anteriores de los troncos superior y medio formarán el cordón lateral y la división anterior del tronco inferior dará origen al cordón medial (Fig. 8-6). Después de las ramificaciones, los cordones terminan en los nervios periféricos: mediano, ulnar, musculocutáneo, axilar y radial.
Técnica de examen
El examen puede ser realizado con el paciente sentado o acostado, con la cabeza rotada hacia el lado opuesto al que va a ser estudiado. El transductor es colocado en los planos axial y coronal oblicuo para la obtención de imágenes transversales y longitudinales del plexo. Para la identificación de los componentes del plexo braquial, dos estructuras son de importancia fundamental: la clavícula y la arteria subclavia (Fig. 8-7). Los troncos y las raíces nerviosas que lo forman son reconocidos en la región supraclavicular. Las divisiones y los cordones se disponen alrededor de la arteria subclavia, en las regiones retroclavicular e infraclavicular, respectivamente.
Inicialmente, deben ser evaluadas las raíces nerviosas, a partir de los forámenes intervertebrales. Las raíces cervicales de C4 a C7 son siempre identificadas, mientras las de C8 y T1 pueden ser inaccesibles, especialmente en pacientes con cuello corto. En la ultrasonografía, las raíces nerviosas del plexo braquial se presentan generalmente, más hipoecoicas en comparación con los nervios periféricos. Puede reconocerse un patrón fascicular sutil en el interior de la raíz. Los troncos, localizados entre los músculos escaleno medio y anterior,

Resultado de imagen de localizados entre los músculos escaleno medio y anterior,

Los músculos escalenos tienen interrelación con las demás estructuras del cuello. El plexo braquial y la arteria subclavia pasan entre los escalenos medio y anterior. La vena subclavia y el nervio frénico pasan por delante del músculo escaleno anterior y por encima de la primera costilla.

mejor visualizados en un plano axial oblicuo, identificados como un conjunto de nódulos hipoecoicos. En la región retroclavicular, las divisiones están situadas en una posición cefálica y posterior a la arteria subclaviaAnatomía de los escalenos y paso del paquete vasculonervioso, espacio subclavicular y plexo braquial.

semejándose a un gran nervio periférico en el plano transversal. Los cordones se disponen alrededor de la arteria subclavia, siendo fácilmente distinguidos del vaso con el uso del Doppler a color.

Anatomía del plexo braquial
En la ANATOMÍA RELACIONADA CON LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS es importante conocer la ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL cuando nos planteamos realizar un BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL

Figura 1.

 

Plexo braquial .

El plexo braquial se forma principalmente por las ramas primarias anteriores de los nervios raquídeos cervicales C5 , C6 , C7 , C8 y el nervio raquídeo torácico T1. Desde la columna vertebral se dirige entre la clavícula y primera costilla al miembro superior ; en la axila se divide en las 4 ramas principales : nervio mediano , nervio radial, nervio cubital y nervio musculocutáneo . Este plexo se puede bloquear en cualquier punto de su recorrido, desde el cuello hasta la axila. Es por ello que existen diferentes posibilidades del bloqueo del plexo braquial

Este plexo nervioso , perteneciente al SISTEMA NERVIOSO SOMÁTICO O DE RELACIÓN, es responsable de la inervación de los hombros y extremidades superiores.

Contenido del artículo
El plexo braquial es un plexo nervioso somático se forma principalmente por las ramas primarias anteriores de los nervios raquídeos cervicales C5 , C6 , C7 , C8 y el nervio raquídeo torácico T1. La longitud de las raíces nerviosas desde el agujero de conjunción hasta sus respectivos troncos varían entre 30 mm (C8 y T1), 40 mm (C5), 50 mm (C6) y 60 mm (C7). Una vez las raíces nerviosas salen por el agujero de conjunción se dirigen en dirección caudal entre los músculos escaleno anterior y músculos escaleno medio en el triángulo posterior del cuello, para formar posteriormente tres troncos: superior (C5 y C6), inferior (C8 y T1) y medio (C7). Estos troncos van progresivamente dividiéndose en divisiones y fascículos, y por último ramas y nervios terminales como el nervio mediano, nervio radial, nervio cubital , nervio musculocutáneo , nervio axilar o circunflejo, braquial cutáneo interno y su accesorio.

Figura 1. braquial ( adaptado de 1 ) .

Desde la columna vertebral el plexo braquilal se dirige entre la clavícula y primera costilla al miembro superior ; en la axila se divide en las 4 ramas principales : mediano , radial , cubital y musculocutáneo

En el recorrido del plexo braquial, se forman progresivamente troncos, divisiones y fascículos, y por último ramas y nervios terminales. Los tres troncos están situados a la altura del triángulo escaleno (entre músculos escaleno anterior y músculos escaleno medio, lugar donde se realiza el BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL VÍA INTERESCALÉNICA). Cuando dichos troncos pasan sobre el borde lateral de la primera costilla y por debajo de la clavícula, dan lugar a las divisiones anterior y posterior. Posteriormente el plexo emerge bajo la clavícula y las fibras vuelven a combinarse para formar tres fascículos. Los fascículos se denominan en concordancia con la arteria axilar; lateral (que da lugar al nervio musculocutáneo), medial (que da lugar al nervio cubital y mediano mediante su unión con el fascículo lateral) y posterior (a la altura de la axila, dando lugar al nervio axilar y radial). Por último, en el borde lateral del músculo pectoral menor, cada fascículo emite una rama grande antes de formar un nervio terminal mayor.

De las raíces se originan los siguientes nervios: ? Nervio torácico largo (C5, C6 y C7): inerva el músculo serrato anterior y posteriormente atraviesa el músculo escaleno medio o sale entre los músculos escalenos medio y posterior. ? Nervio dorsoescapular (C5): inerva el músculo romboide y el elevador de la escápula, sale por detrás del músculo escaleno medio. ? Nervio frénico: aunque este nervio se origina de las raíces nerviosas C3, C4 y C5, en un 20% de los casos se origina completamente de las raíces del plexo braquial.
De los troncos hay que saber :
El tronco superior está clásicamente formado por la unión de las raíces nerviosas de C5 y C6. El tronco medio es la continuación de la raíz de C7. El tronco inferior está formado por la unión de las raíces nerviosas de C8 y T1
Los tres troncos están formados en el borde lateral del triángulo interescalénico.
Cada tronco se divide en una división anterior y otra posterior
De los troncos se originan los siguientes nervios: ? Nervio supraescapular (C5 y C6): inerva los músculos supra e infraespinoso. ? Nervio subclavio (C5 y C6): inerva el músculo subclavio.
De los fascículos hay que saber :
El cordón lateral está formado por las divisiones anteriores del tronco superior y medio, y el cordón medial por la división anterior del tronco inferior. El cordón posterior está formado por las divisiones posteriores de los tres troncos
Lateral al músculo pectoral menor los cordones se dividen en sus cinco nervios terminales nervio mediano, nervio radial, nervio cubital , nervio musculocutáneo , nervio axilar o circunflejo,
Desde el punto de vista práctico es útil considerar que el plexo braquial está dividido por la clavícula en porciones supraclavicular e infraclavicular.

Desde la porción supraclavicular (raices y troncos del plexo braquial) se originan cuatro ramos que son abordables desde el cuello:
-nervio dorsal de la escápula
-nervio supraescapular
-nervio para el músculo subclavio
-nervio torácico largo.
Los ramos nerviosos de la porción infraclavicular se originan de los fascículos de los plexos braquiales y son abordables a partir de la axila.

Alteraciones de los escalenos

Las alteraciones como tensión, aumento de tono o puntos gatillo en estos músculos pueden provocar la compresión, por la disminución del espacio, del paquete vasculonervioso (produciéndose un atrapamiento o “estrangulamiento” del conjunto de nervios y vasos que, conjuntamente, atraviesan planos del cuerpo, y tejidos corporales) que pasa entre ellos, nombrado anteriormente, y que se encarga de la inervación y vascularización de todo el miembro superior. Por lo tanto, esto significa que el miembro homolateral al lado afectado tendrá un menos aporte sanguíneo y un deterioro en la conducción nerviosa.
Los agentes que producen esta alteración pueden ser diversos como por ejemplo, adaptaciones en la columna dorsal y cervical, exceso de trabajo, estrés, posturas mantenidas y movimientos repetitivos, descanso incorrecto etc.

Existirán ciertas posturas y movimientos que afecten más a esta musculatura, como por ejemplo, trabajar sentado largas horas, viajes largos en coche, trabajos de mecanización en ordenador, etc…

Además, se ha demostrado la fuerte relación entre esta musculatura y problemas de ansiedad y estrés (sobre todo cuando este se cronifica y se mantiene en el tiempo), y con problemas respiratorios, ya que son músculos accesorios en la inspiración ( y en procesos de estrés elevado también tendremos una respiración alterada).

SÍNTOMAS

No suelen crear limitaciones en la movilidad de las funciones que desempeñan en estos músculos pueden dar dolor referido en los brazos antebrazos, dedos, pecho y escápula. Así pues, podemos notar dedos de la mano entumecidos o con hormigueo (falsos síndromes de túneles carpianos), debilidad muscular del brazo y dificultad del movimiento, dolores cervicales, dolor irradiado al pecho, cansancio, pesadez del miembro superior, torpeza en los movimientos digitales y la presión incluso mareos.
La intensidad de todos esos síntomas va a depender del grado de la lesión y el nivel de compresión. Los síntomas se suelen manifestar en las primeras horas de la mañana y pueden despertar al paciente durante la noche.

Anatomía detallada de los escalenos
Anatomía detallada de los escalenos

TRATAMIENTO

En primer lugar, el objetivo que debemos abordar en el tratamiento fisioterapéutico de este síndrome de los escalenos, debe ser identificar y eliminar los agentes causantes de la excesiva tensión muscular, ya que recuperando el tono muscular normal recuperaríamos el espacio natural entre los vientres del musculo y evitaríamos la compresión del paquete vasculonervioso. En la exploración se identificará las posibles alteraciones o adaptaciones de la columna que pueden causar la lesión y se utilizará para corregirlas técnicas osteopáticas y fisioterápicas.

Para seguir favoreciendo la relajación muscular, continuaremos con terapia manual sobre puntos gatillo y bandas tensas, liberación miofascial…Estas técnicas no se aplicarán solo en los escalenos, si no también en los músculos que están directamente relacionados como por ejemplo el pectoral menor, trapecio y la musculatura del brazo que puede estar sobrecarga por la alteración del plexo.
Por último, los estiramientos son importantes, haciendo mayor hincapié sobre escalenos medio y anterior.

Además, se puede añadir neurodinamia para devolver el deslizamiento fisiológico de los nervios implicados, como son el nervio mediano, cubital y radial.
Será fundamental educar y mandar estiramientos para que el paciente los haga en casa, para conseguir mantener los resultados que hemos conseguido con las técnicas aplicadas durante la sesión.

Para conseguir que el tratamiento de la sesión de fisioterapia se alargue en el tiempo se puede colocar de forma complementaria un vendaje neuromuscular.

Anatomía del plexo braquial

 

1.  INTRODUCCIÓN

Es fundamental un conocimiento profundo y detallado de la anatomía topográfica y seccional del plexo braquial (origen, trayecto, relaciones con estructuras vecinas) para poder realizar con éxito las diferentes técnicas anestésicas-analgésicas. A medida que aumentamos el conocimiento anatómico, aumentamos la eficacia y reducimos los riesgos de complicaciones.

El plexo braquial proporciona inervación sensitiva y motora para todo el miembro superior, excepto una zona adyacente al hombro, cuya sensibilidad depende de los nervios supraclaviculares (plexo cervical), y la parte interna del brazo que depende de los nervios intercostobraquiales (ramos del segundo y tercer nervios intercostales).

2. ORIGEN

El plexo braquial se forma por las comunicaciones que se establecen entre los ramos anteriores de los nervios espinales de C5 a T1. Las variaciones anatómicas son extremadamente comunes y pueden ser consideradas la regla y no la excepción. No es infrecuente que también reciban comunicaciones de C4   (2/3 de los pacientes) y T2 (1/3 de los pacientes). Los ramos anteriores de los nervios espinales pasan por detrás de la arteria vertebral y se dirigen horizontal y lateralmente por la superficie superior de las apófisis transversas. Luego, convergen formando tres troncos situados entre los músculos escalenos anterior y medio (Fig. 1)

Fig. 1

Origen y divisiones del plexo braquial

 

 

Las fibras que constituyen el plexo se denominan de forma sucesiva como troncos primarios (inferior, medio y superior), divisiones (anteriores y posteriores), fascículos o troncos secundarios (lateral, medial y posterior), ramos colaterales y nervios terminales.

– Los ramos anteriores de C5-C6 se unen cerca del borde lateral del músculo escaleno medio para formar el tronco primario superior.

– El ramo anterior de C7 continúa sin unirse y forma el tronco primario medio.

– Los ramos anteriores de C8-T1 se unen y forman el tronco primario inferior.

Fig. 2

Ecm Músculo esternocleidomastoideo

Ts Tronco superior

Tm Tronco medio

Ti Tronco inferior

aS Arteria subclavia

La clavícula ha sido cortada

 

Los tres troncos reunidos pasan por encima de la primera costilla, por detrás de la arteria subclavia y entre ambos músculos escalenos (espacio interescalénico) y se dirigen en forma descendente y lateral hacia el hueco axilar. Al cruzar la primera costilla, los troncos se apilan unos sobre otros en sentido antero-posterior y están más cercanos al escaleno medio que al escaleno anterior. La arteria subclavia se apoya en la parte superior de la primera costilla (surco), donde casi siempre se apoya el tronco inferior que queda parcialmente oculto por la arteria.

Estos dos hechos tienen una relevancia clínica importante en los abordajes realizados a nivel del surco interescalénico: a) la aguja debe estar más próxima al borde anterior del escaleno medio que al borde posterior del escaleno anterior y b) la arteria subclavia es una barrera que impide la difusión del anestésico local al tronco inferior.

En el borde externo de la primera costilla, por detrás del tercio medio clavicular se produce una división. Cada tronco forma una división anterior y otra posterior (fundamental desde el punto de vista funcional, las divisiones anteriores son responsables de la inervación de los músculos flexores y las posteriores de los músculos extensores) que por debajo de la clavícula se reorganizan nuevamente para formar los fascículos o troncos secundarios (en algunos libros hablan de cordones, pero los autores consideramos que es una mala traducción del inglés. Nosotros vamos a referirnos a ellos siempre como fascículos).

-Las divisiones anteriores de los troncos superior y medio forman el fascículo lateral (tronco secundario antero-externo), que da origen al nervio musculocutáneo y a la raíz radial del nervio mediano.

-La división anterior del tronco inferior forma el fascículo medial (tronco secundario antero-interno) que da lugar a los nervios cutáneo medial del brazo, cutáneo medial del antebrazo, cubital y a la raíz cubital del nervio mediano.

-Las tres divisiones posteriores se unen para formar el fascículo posterior (tronco secundario posterior). Da origen a los nervios axilar y radial.

Fig. 3

3. DISTRIBUCIÓN

Según su origen, los nervios del plexo braquial, se clasifican en ramos supraclaviculares e infraclaviculares.

El plexo braquial da origen a nivel supraclavicular a ramos colaterales (Tabla 1). Todos son nervios motores, excepto el supraescapular (recibe fibras de C5, C6 y en el 50% de los casos de C4) que también tiene fibras sensitivas, inervando al supraespinoso, infraespinoso y articulación del hombro.

Tabla 1

Ramos  supraclaviculares del plexo braquial

A la altura del borde lateral del músculo pectoral menor, cada uno de los fascículos o troncos secundarios origina los nervios terminales y ramos colaterales infraclaviculares (Tabla 2 )

Tabla 2

Colaterales infraclaviculares y nervios terminales

*Estos nervios pueden originarse en la porción supraclavicular del plexo

 

Conocida la distribución, es importante conocer la inervación (dermatomas, miotomas y osteotomas) y que función motora desempeñan cada uno de los diferentes nervios que componen el plexo braquial (Tabla 3). Recordar que los anestesiólogos, en función de la respuesta motora encontrada a la neuroestimulación, identificamos los territorios nerviosos. Es preciso conocer que la estimulación eléctrica de ramos nerviosos colaterales (ramos supraclaviculares) provocará respuestas motoras que no se deben confundir con las respuestas del plexo braquial, estos están fuera de la vaina del plexo y la administración de anestésico local resultará en un fallo del bloqueo.

A nivel supraclavicular existe una distribución metamérica de las respuestas, mientras que a nivel infraclavicular (divisiones y separación entre musculatura flexora y extensora) la respuesta motora y la inervación sensitiva son dependientes de cada uno de los nervios terminales. Son numerosos los ramos responsables de la inervación sensitiva de la extremidad superior (Tabla 4)

Teóricamente cada segmento vertebral se asocia a un dermatoma (excepto C1), sin embargo, las interconexiones entre ramos pueden explicar la variabilidad interindividual.

Fig. 4

Distribución de la inervación sensitiva. Dermatomas

Fig. 5

Tabla 3

Inervación motora

Tabla 4
Distribución sensitiva de los nervios terminales del plexo braquial

 

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 9

4. RELACIONES ANATÓMICAS

El plexo braquial discurre por dos territorios anatómicos distintos (supraclavicular e infraclavicular) que condicionan los resultados clínicos, los efectos secundarios y las complicaciones de un bloqueo. También son importantes las relaciones a nivel axilar, región proximal del brazo, codo y muñeca para poder realizar con éxito bloqueos de nervios terminales.

a. Región supraclavicular

La porción más proximal del plexo braquial se localiza dentro del triangulo posterior del cuello, cuyos limites son la clavícula, el músculo trapecio y el músculo esternocleidomastoideo. Desde su formación, está en intima relación con importantes estructuras como la arteria vertebral, las apófisis transversas, los músculos escalenos anterior y medio, la arteria subclavia y la vaina perineurovascular.

El plexo discurre entre los músculos escalenos anterior y medio, por lo que se debe conocer su disposición anatómica. El escaleno medio se origina en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de las vértebras cervicales C2 a C7 y se inserta en la primera costilla inmediatamente por detrás de los troncos, en estrecho contacto con ellos. El escaleno anterior se origina en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas cervicales de C3-C6, desciende hacia la primera costilla paralelamente al músculo escaleno medio y se inserta en la primera costilla justo por delante de la arteria subclavia (tubérculo de Lisfranck). Entre estos dos músculos se sitúa el espacio interescalénico que es muy estrecho en el plano anteroposterior pero muy amplio en los planos vertical y horizontal y en su interior se localiza el plexo braquial. La curvatura de la columna cervical hace que las raíces altas sean más anteriores que las raíces bajas y que el plexo se sitúe aplanado en el plano coronal con pequeña dirección posterior en sentido caudal. Este espacio tiene forma triangular, con un lado interno que reposa sobre las apófisis transversas de C4 a C8, un lado caudal que se extiende de la apófisis transversa de C8 a la proyección del cuerpo de la clavícula sobre la primera costilla y un lado externo, correspondiente al surco interescalénico, que sólo está recubierto por la piel en la cara lateral del cuello. En el interior de este espacio, las raíces y los troncos del plexo están agrupados entre los cuerpos musculares de los músculos escalenos anterior y medio

.

Fig. 10

Plexo braquial a nivel del cuello entre los músculos escalenos

pB Plexo braquial

Ea Músculo escaleno anterior

Em Músculo escaleno medio

Fig. 11

Ampliación de la imagen anterior

Ea Músculo escaleno anterior

Em Músculo escaleno medio

pB Plexo braquial

F   Nervio frénico

Yi Yugular interna

Ecm Músculo esternocleidomastoideo

 

Antes de salir de este espacio están formados los troncos superior, medio e inferior que se disponen craneocaudalmente por este orden. Posteriormente entran en el desfiladero costoclavicular (entre la primera costilla y la clavícula), situándose los tres troncos por detrás de la arteria subclavia y a la salida del mismo se originan las divisiones anteriores y posteriores, siendo el lugar donde los componentes del plexo braquial están más agrupados.

Fig. 12

ECM M. esternocleidomastoideo (inserción esternal)

Ea Músculo escaleno anterior.

aS Arteria subclavia

Ts Tronco superior

Tm Tronco medio

Ti Tronco inferior

 

El plexo está envuelto por la fascia (vaina aponeurótica) que rodea a los músculos escalenos, que deriva de lalámina prevertebral de la fascia cervical profunda. Constituye una verdadera vaina neurovascular que recubre la totalidad de los elementos del plexo. Este espacio se halla tabicado por múltiples septos, que son incompletos y no impiden la difusión de la solución anestésica. Esta vaina, la fascia de la cúpula pleural y la primera costilla dificultan el paso del anestésico local hacia el nervio T1.

El conocimiento de las estructuras adyacentes (nervio frénico, nervio laríngeo recurrente, sistema simpático cervical, ganglio estrellado, cúpula pleural, espacio epidural) explica los efectos colaterales que produce la administración del anestésico local (disminución de la capacidad vital, disfonía, ronquera, síndrome de Horner). El nervio frénico se forma de los ramos anteriores de C3-C5, inicialmente paralelo a la arteria vertebral, pasa por el cuello anterior al músculo escaleno anterior.

Tampoco debemos olvidar las estructuras vasculares de la zona. La vena yugular externa cruza habitualmente el surco interescalénico a nivel de C6.

 

Fig. 13

Ye Vena yugular externa

La línea roja une C6 con el cartílago cricoides

 

b. Región infraclavicular

El plexo braquial queda delimitado superiormente por la cara inferior de la clavícula, medialmente por la primera costilla, posteriormente por el borde superior de la escápula y lateralmente por la apófisis coracoides y los ligamentos coracoclaviculares. Dentro de este espacio, a la altura de la apófisis coracoides tenemos ya formados los tres fascículos o troncos secundarios que rodean a la arteria axilar. Los fascículos discurren paralelos y se denominan según su disposición alrededor de la arteria axilar (lateral, posterior, medial). El fascículo lateral (anteroexterno) es el más externo y superficial, el fascículo posterior se sitúa en un plano más profundo e interno pegado a la cara posterior de la arteria axilar contra la primera costilla en el ángulo que forman arteria y costilla, mientras que el fascículo medial (anterointerno) esta medial al fascículo lateral en un plano más profundo .Fig. 14

 

Fig. 14

Plexo braquial: troncos, fascículos y ramos terminales

 

c. Axila

Existe una rotación de los fascículos de 90º alrededor de la arteria desde la región infraclavicular a la axilar. En el vértice de la axila el plexo braquial esta representado por los tres fascículos, pero a nivel de la articulación escápulohumeral se originan sus ramos colaterales y terminales

 

Fig. 15

Plexo braquial a nivel axilar y mediohumeral

 

En el interior de la vaina aponeurótica nos encontramos las estructuras vasculares (arteria y vena axilar) y los nervios cubital, radial, mediano y cutáneo medial del antebrazo. La arteria se sitúa posteromedial al nervio mediano, anterior al nervio radial y anterolateral al nervio cubital. Cuando supera el límite inferior del músculo redondo mayor, pasa a denominarse arteria braquial. Fuera están los nervios intercostobraquial, cutáneo medial del brazo, axilar (abandona la vaina a nivel de la apófisis coracoides y se dirige hacia la cara posterior del hombro) y musculocutáneo (viaja en el interior del músculo coracobraquial y abandona la vaina la mayoría de las veces a nivel del borde lateral del pectoral mayor).

d. Región proximal del brazo, codo y muñeca

  1. Canal humeral: esta envuelto por una vaina aponeurótica delimitada a nivel superior por la fascia del músculo bíceps braquial, lateralmente por las fascias de los músculos coracobraquial y braquial y a nivel inferior por la fascia del músculo tríceps braquial. En el interior del canal se localizan las estructuras vasculares (arteria braquial, vena basílica y venas braquiales) y nerviosas. Con referencia a la arteria braquial el nervio mediano se encuentra anterolateral, el nervio cubital es medial y posterior y el nervio cutáneo medial del antebrazo, medial. Fuera del canal esta el nervio musculocutáneo (entre los músculos bíceps braquial y braquial) y el nervio radial (entre la cabeza medial y lateral del músculo tríceps braquial).

Fig. 16

Fig. 16

Arteria humeral en rojo

Nervio musculocutáneo en morado

Nervio cubital en amarillo

Nervio mediano en verde

 

  1. Codo:en su cara anterior nos encontramos de medial a lateral, los nervios mediano, radial y musculocutáneo. Por el surco bicipital medial (canal bicipital interno) discurren la arteria braquial y el nervio mediano (medial a la arteria) y por el surco bicipital lateral (canal bicipital externo) el nervio radial. El nervio musculocutáneo (solo componente sensitivo a este nivel) se sitúa a nivel subcutáneo en el surco bicipital lateral, entre el tendón del bíceps braquial y la masa muscular del braquiorradial. En la cara posterior del codo por el canal epitrocleo-olecraneanodiscurre el nervio cubital.

Fig. 17

Fig. 17

Relaciones anatómicas a nivel del codo

aH Arteria humeral

AC Arteria cubital

aR Arteria radial

M Nervio mediano

R Nervio radial (ramos superficial y profundo)

Pr Músculo pronador redondo

Fig.18

 

Fig. 18

R Nervio radial

Rs Nervio radial (ramo superficial)

aR Arteria radial

aH Arteria humeral

 

  1. Muñeca:en la parte anterior encontramos los nervios mediano y cubital. El mediano esta localizado medial al tendón del músculo flexor radial del carpo. El nervio cubital se sitúa lateral al tendón del músculo flexor cubital delcarpo, acompañado en posición lateral por la arteria cubital. En la cara posterior hay ramos sensitivos de los nervios radial y cubital.

5. RAMOS TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL

NERVIO MUSCULOCUTÁNEO

Origen

Ramos anteriores de C5, C6, C7, siendo el ramo terminal principal del fascículo lateral o tronco secundario anteroexterno.

Trayecto

Se desprende del fascículo lateral generalmente por detrás del músculo pectoral menor, poco después de dar origen a la raíz lateral del nervio mediano. Cuando abandona el compartimiento pléxico se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera, cruza el tendón del subescapular y la parte interna del coracobraquialFig. 19

 

Fig. 19

Mc Nervio musculocutáneo

fL Fascículo lateral

S Arteria subclavia

aH  Arteria humeral

 

En el tercio proximal del brazo se sitúa entre el bíceps braquial y el coracobraquial, luego cruza el brazo en diagonal entre el bíceps braquial y el braquial para situarse en el surco bicipital lateral y a la altura del codo se hace subcutáneo y se ramifica emitiendo varios filetes nerviosos que se distribuyen por la cara anterior y posterior del antebrazo a nivel de su borde radial terminando cerca de la eminencia tenar

.Fig. 20

 

Fig. 20

Nervio musculocutáneo en morado

Arteria humeral en rojo

 

Inervación y comunicaciones

Inerva los músculos flexores del antebrazo (coracobraquial, bíceps braquial, braquial) y la piel del lado radial del antebrazo.

Las comunicaciones se establecen, en la parte media del brazo, con el nervio mediano y con el cutáneo medial del antebrazo.

Fig. 21

Fig. 21

Fig. 22

Fig. 22

NERVIO MEDIANO

Origen

Raíces de C5-T1, formándose de la unión de fibras procedentes del fascículo lateral (C5-C7) y del fascículo medial (C8-T1). Es un nervio mixto, procediendo las fibras motoras de C5-T1 y las sensitivas de C5-C8.

Trayecto

La unión de los dos fascículos tiene lugar detrás del pectoral menor o a nivel de su borde inferior. Desciende verticalmente por el lado interno del brazo para entrar en la parte interna del canal humeral, que esta delimitado por delante por el borde interno del bíceps braquial, por detrás por un tabique intermuscular que lo separa del tríceps braquial y lateralmente por el braquial.

Fig. 23

Fig. 23

M Nervio mediano

fL Fascículo lateral

fM Fascículo medial

aS Arteria subclavia

 

Durante todo su trayecto en el brazo se relaciona con elementos vasculares (arteria braquial y venas satélites). Inicialmente se sitúa lateral a la arteria a la que cruza en el tercio inferior del brazo para situarse medial a la misma.

Fig. 24

Fig. 24

A la altura del codo los vasos braquiales descienden oblicuamente de medial a lateral por un canal interno, parallegar al centro del pliegue del codo. El nervio mediano se sitúa medial a los vasos y desciende verticalmente hacia la cara anterior de la tróclea.

En el antebrazo el nervio mediano camina entre los músculos de la celda anterior situándose inicialmente entre los fascículos superficial y profundo del pronador redondo.

Fig. 25

Fig. 25

Nervio mediano en el codo y antebrazo

Fig. 26

 

Fig. 26

Ampliación de la imagen anterior

aH Arteria humeral

AC Arteria cubital

aR Arteria radial

M Nervio mediano

R Nervio radial (ramos superficial y profundo)

Pr Músculo pronador redondo

 

Después, se hace más profundo, situándose por detrás del músculo flexor superficial de los dedos, para en el tercio inferior del antebrazo hacerse más superficial y situarse junto al tendón del dedo medio. En todo este trayecto las estructuras vasculares no están cerca del nervio.

En la muñeca se sitúa dentro del conducto o túnel carpiano, esta cubierto por el retináculo flexor y antes de entrar en el túnel está comprendido entre el flexor radial del carpo y el palmar largo. Termina dividiéndose en cinco ramos terminales o nervios digitales palmares comunes, el primero es un ramo tenar, el segundo es un colateral palmar del pulgar, y los tres siguientes discurren por los espacios interóseos primero, segundo y tercero.

Inervación y comunicaciones

Durante su trayecto solo emite un ramo vascular a nivel del brazo, el resto de ramos se encuentran a nivel del codo, antebrazo, muñeca y mano. Suministra ramos motores a la mayoría de los músculos flexores y pronadores del antebrazo, inervando a todos los músculos anteriores superficiales y profundos (excepto el flexor cubital del carpo y la mitad cubital del flexor profundo de los dedos).

Los ramos sensitivos inervan la piel de la cara palmar del pulgar y de los dedos índice, medio y mitad lateral del anular y el extremo distal dorsal de estos.

Fig. 31

Fig. 27

Fig. 28

Fig. 28

Establece comunicaciones con los nervios musculocutáneo, cubital, cutáneo medial del antebrazo y con el radial, a nivel de los dedos.

NERVIO CUBITAL

Origen

Ramos anteriores de C8-T1 (C7 ocasionalmente), siendo el ramo terminal principal del fascículo medial o tronco secundario anterointerno.

Trayecto

Es un nervio que se extiende desde la axila hasta la punta de los dedos. Nace en la axila por delante del músculo subescapular, discurre medial a la arteria axilar.

Fig. 29

Fig. 29

C Nervio cubital

Cm Nervio cutáneo medial del brazo

M Nervio mediano

Fm Fascículo medial

S Arteria subclavia

 

Persiste la misma relación cuando la arteria axilar se convierte en braquial y sigue un trayecto vertical descendente hasta la parte posterior del codo. Con el brazo en abducción y ligera rotación externa es inferior a la arteria.

Fig. 30

Fig. 30

Arteria humeral en rojo

Nervio cubital en amarillo

 

Durante su trayecto braquial no proporciona ningún ramo colateral, tampoco emite ramos sensitivos cutáneos para el antebrazo, sin embargo, proporciona ramos sensitivos para la articulación del codo y ramos motores para el músculo flexor cubital del carpo y la mitad cubital del flexor profundo de los dedos, en el antebrazo también emite el nervio cutáneo dorsal de la mano.

En el codo se aloja en el canal epitrocleo-olecraneano y desciende hasta la muñeca, pasando por debajo del músculo flexor cubital del carpo, medial a la arteria cubital. Se divide en sus ramos terminales a la altura del pisiforme (ramo superficial y ramo profundo que describe un arco en la mano, con ramos hipotenares, digitales palmares comunes y tenares)

Inervación y comunicaciones

Proporciona inervación motora en el antebrazo al músculo flexor cubital del carpo y a la mitad cubital del flexor profundo de los dedos. En la mano, a casi todos los músculos situados medialmente al tendón del flexor largo del pulgar (hipotenares, interóseos, lumbricales cubitales, mitad del flexor corto del pulgar y aductor del pulgar).

Proporciona inervación sensitiva para la piel del dedo meñique y la mitad interna de la mano y el dedo anular.

Fig. 31

Fig. 31

Fig. 32

Fig. 32

Se comunica con el nervio cutáneo medial del antebrazo y con el nervio radial a través de los ramos del nervio cutáneo dorsal de la mano.

NERVIO CUTÁNEO MEDIAL DEL BRAZO

*También denominado accesorio braquial cutáneo interno o braquial medial en muchos manuales de anatomía.

Origen

Ramo anterior de T1, siendo el segundo ramo colateral del fascículo medial o tronco secundario anterointerno.

Trayecto

Desciende en compañía del paquete vasculonervioso del brazo (medial a la arteria braquial, cruza la cara anterior de la vena y desciende medial a ella), atraviesa la fascia del brazo en la parte superior del brazo. Abandona el paquete vascular, se hace superficial y desciende por la cara interna del brazo hasta el epicóndilo medial del húmero (epitroclea).

Inervación y comunicaciones

Da inervación sensitiva a la base de la axila y región interna del brazo hasta el epicóndilo medial del húmero.

Fig. 33

Fig. 33

Fig. 34

Fig. 34

Tiene comunicaciones con el nervio intercostobraquial o ramo perforante del segundo nervio intercostal, con el cutáneo medial del antebrazo y con el nervio cutáneo posterior del brazo del nervio radial.

NERVIO CUTÁNEO MEDIAL DEL ANTEBRAZO

*También denominado braquial cutáneo interno o antebraquial medial en muchos manuales de anatomía.

Origen

Ramos anteriores de C8-T1, siendo el tercer ramo colateral del fascículo medial o tronco secundario anterointerno.

Trayecto

En la axila esta detrás del pectoral menor formando parte del paquete vasculonervioso (medial a la arteria). Penetra con los vasos braquiales y el nervio mediano en el compartimiento anterior del brazo. En el brazo desciende medial a la arteria braquial hasta el codo en donde se divide en dos ramos: anterior y posterior.

Inervación y comunicaciones

Da inervación sensitiva a toda la piel de la cara anterointerna y posterointerna del antebrazo hasta la muñeca. Cerca de la axila emite un filete nervioso que inerva toda la piel que cubre el bíceps.

Fig. 35

Fig. 35

Fig. 36

Fig. 36

Tiene comunicaciones a nivel del antebrazo con filetes terminales del nervio musculocutáneo y por encima de la

muñeca con un ramo proveniente del nervio cubital. La rama posterior se anastomosa a nivel de la muñeca con el

nervio cutáneo posterior del antebrazo del nervio radial.

NERVIO RADIAL

Origen

Ramos anteriores de C5-C8 (ocasionalmente T1), siendo el ramo terminal del fascículo posterior o tronco secundario posterior.

Trayecto

Se origina a nivel axilar después de la salida del nervio axilar, por debajo del borde inferior del pectoral menor, por detrás de la arteria axilar y por delante del músculo subescapular. Discurre por la parte posterior del paquete vascular y abandona el borde lateral del dorsal ancho. Sale de la axila y se dirige hacia abajo, lateral y posterior, atraviesa la hendidura húmerotricipital y llega a la cara posterior del brazo, cruzándola en diagonal. A nivel de la unión del tercio medio con el tercio distal se hace anterior situándose en el surco bicipital lateral (formado medialmente por el bíceps braquial y el braquial y lateralmente por el braquiorradial y el extensor radial largo del carpo) por el que camina hasta la proximidad de la interlínea articular del codo, lugar donde se divide en dos ramos terminales, bien por encima o inmediatamente por debajo del epicóndilo lateral. Da un ramo superficial sensitivo, anterior, y un ramo profundo motor, posterior.

– El ramo profundo, posterior (motor), camina por el surco bicipital lateral y 2 cm por debajo de la    interlínea articular, perfora el fascículo superficial del supinador y se hace posterior para continuar entre los dos fascículos del supinador y en el borde inferior del supinador da numerosas ramificaciones.

– El ramo superficial, anterior, (exclusivamente sensitivo), desciende verticalmente cubierto por el braquiorradial, lateral a los vasos radiales. En el tercio inferior del antebrazo el nervio se separa de los vasos radiales y termina 4-5 cm por encima de la estiloides radial donde se divide en tres ramos terminales.

Fig. 37

Fig. 37

Fig. 38

Fig. 38

Ampliación de la imagen anterior

R Nervio radial

Rs Nervio radial (ramo superficial)

aR Arteria radial

aH Arteria humeral

 

Inervación y comunicaciones

Da inervación motora a los músculos extensores-supinadores del antebrazo y mano e inervación sensitiva a la cara posterior y lateral del brazo, cara posterior del antebrazo hasta la muñeca, y cara dorsal de la mitad radial de la mano (pulgar, índice y mitad externa del dedo medio) hasta la articulación interfalangica distal.

Fig. 39

Fig. 39

Fig. 40

Fig. 40

NERVIO AXILAR

*Denominado circunflejo en muchos manuales de anatomía.

Origen

Ramos anteriores de C5-C6, siendo el ramo terminal del fascículo posterior o tronco secundario posterior antes de que este de origen al nervio radial.

Trayecto

Se dirige desde la parte anterior del músculo subescapular hacia abajo y lateralmente, en dirección a la región deltoidea. Penetra en el espacio humerotricipital (cuadrado de Velpeau) (limitado por el húmero, la cabeza larga del tríceps, el músculo redondo mayor y el músculo redondo menor) y rodea horizontalmente el cuello quirúrgico del húmero. En todo su trayecto discurre con la arteria y venas circunflejas humerales posteriores.

Inervación

Origina ramos motores para los músculos deltoides y redondo menor y sus fibras sensitivas inervan los dos tercios inferiores de la parte posterior del deltoides y dan un ramo para la articulación del hombro.

Fig. 41

Fig. 41

Fig. 42

Fig. 42

6. BIBLIOGRAFÍA

– Netter FH. Atlas de anatomía humana. 3ª ed. Barcelona: Masson; 2003.

– Meier G, Buettner J. Anestesia regional periférica. Atlas de anatomía y técnicas. 1ª ed. Venezuela: Amolca; 2008.

– Testut L, Latarjet A. Tratado de anatomía humana. Barcelona: Salvat; 1994.

– Scott BD. Técnicas de anestesia regional. Madrid: Panamericana; 2001.

– Brown DL. Atlas de anestesia regional. 3ª ed. Barcelona: Masson; 2006.

– Correa J. Anatomía del miembro superior. En: Aliaga L. Anestesia Regional Hoy. 3ª ed. Barcelona. Permanyer: 2006; p.26384.

Síndromes del estrecho torácico

 

Los síndromes del estrecho torácico (también denominados síndromes del estrecho torácico superior, síndromes de la abertura torácica superior o síndromes de compresión del plexo torácico) son un grupo de trastornos causados por la compresión de nervios, arterias o grandes venas en su paso entre el cuello y el tórax. Cuando se ejerce presión sobre los nervios, se producen sensaciones de hormigueo (parestesias) en la mano, el cuello, el hombro y el brazo. Cuando se ejerce presión sobre las arterias, los brazos se vuelven pálidos y fríos. Cuando se ejerce presión sobre las venas, los brazos se hinchan y la piel que las recubre puede verse azulada.

 

  • Los nervios y los vasos sanguíneos son comprimidos al pasar por el estrecho pasillo que va del cuello al tórax.

  • Inicialmente se sienten dolor y sensación de hormigueo en la nuca y el hombro, que luego se extienden por el brazo.

  • Se realizan varias pruebas diagnósticas para buscar las posibles causas, pero ninguna confirma el diagnóstico.

  • La fisioterapia, el ejercicio y los analgésicos ayudan por lo general a aliviar los síntomas, pero a veces es necesaria la cirugía.

 

 

El estrecho torácico superior es el pasillo entre el cuello y la cavidad torácica por el cual discurren los vasos sanguíneos principales y por muchos nervios que se dirigen hacia el brazo. Como este pasillo está muy concurrido, los vasos sanguíneos y los nervios que van hacia el brazo pueden quedar comprimidos entre estructuras (como una costilla, la clavícula o un músculo suprayacente), lo que causa problemas. Sin embargo, la causa exacta de los trastornos del estrecho torácico superior a menudo está poco clara.

 

Con muy poca frecuencia, la causa es una anomalía anatómica evidente como las siguientes:

  • Una pequeña costilla adicional en el cuello (costilla cervical) que ejerce presión sobre una arteria

  • Una costilla anormal en el tórax

  • Una fractura mal curada de la clavícula

Síndromes del estrecho torácico
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Los síndromes del estrecho torácico son más frecuentes en las mujeres y suelen desarrollarse entre los 35 y los 55 años de edad.

Síntomas del síndrome del estrecho torácico

 

Si se ejerce presión sobre los nervios, el síndrome de la salida torácica causa dolor y sensaciones de hormigueo que suelen comenzar en el cuello o el hombro y que luego se extienden a lo largo de la superficie interna del brazo hacia la mano.

 

Si se ejerce presión sobre una de las arterias subclavias (situadas debajo de la clavícula), el flujo sanguíneo hacia el brazo disminuye y el brazo se vuelve pálido y frío.

 

Si se comprimen las venas, la mano, el brazo y el hombro del lado afectado, se hinchan o la piel que los recubre adquiere un aspecto azulado (un proceso denominado cianosis) debido a la insuficiente irrigación sanguínea. Con muy poca frecuencia, la compresión es tan importante que causa el síndrome Raynaud, en el cual los dedos se vuelven pálidos o azulados y suelen entumecerse al exponerse al frío.

Diagnostico de síndromes del estrecho torácico

  • Evaluación médica

  • Por lo general, estudios de conducción nerviosa y electromiografía

  • Por lo general, resonancia magnética nuclear

  • Radiografía del cuello

  • A veces angiografía

 

Los médicos basan el diagnóstico de síndrome del estrecho torácico en los síntomas, en los resultados de la exploración física y en varias pruebas diagnósticas. Sin embargo, ninguna de estas pruebas confirma o descarta definitivamente el diagnóstico de síndrome del estrecho torácico.

 

Se realizan habitualmente las siguientes pruebas:

 

En una arteria que está siendo comprimida por estructuras cercanas, con la ayuda de un fonendoscopio colocado sobre la clavícula o cerca de la parte superior de la axila se auscultan ruidos que indican un flujo sanguíneo anormal (soplos). O bien se pueden obtener radiografías del cuello para buscar una costilla adicional a nivel de la columna cervical.

 

Para detectar un flujo sanguíneo anormal también se lleva a cabo una angiografía de las arterias del brazo (arterias braquiales). Esta prueba consiste en realizar radiografías después de inyectar en el torrente sanguíneo una sustancia visible con rayos X (agente de contraste radiopaco).

Tratamiento del síndromes del estrecho torácico

  • Fisioterapia y ejercicio

  • Algunas veces, fármacos antiinflamatorios no esteroideos y antidepresivos

  • En ciertas ocasiones, intervención quirúrgica

 

En la mayoría de las personas con síntomas del síndrome del estrecho torácico la fisioterapia y el ejercicio producen mejoría. También son beneficiosos los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los antidepresivos administrados en dosis bajas.

 

Si se confirma la existencia de una anomalía anatómica o de presión sobre los grandes vasos sanguíneos o bien si los síntomas siguen progresando, puede ser necesaria una intervención quirúrgica. Sin embargo, debido a que es difícil establecer un diagnóstico definitivo y a que los síntomas con frecuencia persisten después de la cirugía, los médicos suelen consultar a un especialista con experiencia, que puede ayudar a determinar si la cirugía es necesaria.

Generalidades sobre los trastornos del sistema nervioso periférico

 

El sistema nervioso periférico se refiere a las partes de sistema nervioso que se ubican por fuera del encéfalo y la médula espinal. Incluye los nervios craneales y los nervios espinales desde su origen hasta su terminación. Las células del asta anterior, aunque técnicamente forman parte del sistema nervioso central, a veces son explicadas con el sistema nervioso periférico porque forman parte de la unidad motora.

 

La disfunción de la neurona motora conduce a debilidad o parálisis muscular. La disfunción de las neuronas sensitivas conduce a una alteración o pérdida de la sensibilidad. Algunos trastornos son progresivos o fatales.

Anatomía

 

Una unidad motora consiste en

  • Una célula del asta anterior

  • Su axón motor

  • Las fibras musculares que inerva

  • Conexión entre ellos (unión neuromuscular)

 

Las células del asta anterior se localizan en la sustancia gris de la médula espinal y por lo tanto técnicamente forman parte del sistema nervioso central. Al contrario del sistema motor, los cuerpos celulares de las fibras sensitivas aferentes se ubican fuera de la médula espinal, en los ganglios de las raíces dorsales.

 

Las fibras nerviosas que se encuentran fuera de la médula espinal se unen para formar las raíces nerviosas motoras anteriores (ventrales) y las nerviosas sensitivas posteriores (dorsales). Las raíces ventrales y dorsales se combinan para formar un nervio espinal. Treinta de los 31 pares de nervios espinales tienen raíces dorsales y ventrales; C1 no tiene raíz sensitiva.

 

 

Nervio espinal

 

Los nervios espinales salen de la columna vertebral a través de un agujero intervertebral. Como la médula espinal es más corta que la columna vertebral, cuanto más caudal es el nervio espinal, más lejos está el agujero del segmento medular correspondiente. Por lo tanto, en la región lumbosacra, las raíces nerviosas de los segmentos medulares inferiores descienden dentro de la columna vertebral en una vaina casi vertical, que forma la cola de caballo. Inmediatamente antes del agujero intervertebral, los nervios espinales se ramifican en varias partes.

 

Los ramos de los nervios espinales, cervicales y lumbosacros se anastomosan periféricamente en plexos y luego se ramifican en troncos nerviosos que terminan hasta 1 m alejados de las estructuras periféricas.

Los nervios intercostales son segmentarios.

 

 

Plexos

 

El término nervio periférico se refiere a la parte de un nervio espinal distal a la raíz y el plexo. Los nervios periféricos son haces de fibras nerviosas. Varían en diámetro entre 0,3 y 22 mcm. Las células de Schwann forman un tubo citoplasmático delgado que rodea cada fibra y que envuelve más las fibras más grandes en una membrana aislante de múltiples capas (vaina de mielina).

Vértebras y raíces nerviosas espinales
Vértebras y raíces nerviosas espinales

3D MODEL:

Fisiología

 

La vaina de mielina aumenta la conducción del impulso. Las fibras más grandes y más mielinizadas tienen una conducción rápida; transmiten impulsos motores, del tacto y propioceptivos. Las fibras menos mielínicas y amielínicas tienen una conducción más lenta; transmiten los impulsos para el dolor, la temperatura y neurovegetativos.

 

Como los nervios representan un tejido metabólicamente activo, requieren nutrientes, aportados por los vasos sanguíneos denominados vasos nervorum.

Etiología

 

Los trastornos de los nervios periféricos pueden ser el resultado del daño o la disfunción de una de las siguientes:

  • Cuerpo de la célula

  • Vaina de mielina

  • Axones

  • Unión neuromuscular

 

Los trastornos pueden ser genéticos o adquiridos (debidos a procesos tóxicos, metabólicos, traumáticos, infecciosos o inflamatorios–véase tabla Algunas causas de los trastornos del sistema nervioso periférico).

 

Las neuropatías periféricas pueden afectar

 

Puede afectarse más de un sitio; p. ej., en la variante más frecuente de síndrome de Guillain-Barré, pueden afectarse múltiples segmentos de los nervios craneales, habitualmente los 2 nervios faciales.

 

Fisiopatología

 

Como los cuerpos de las células sensitivas y motoras están en distintas localizaciones, un trastorno del cuerpo de las células nerviosas habitualmente afecta el componente sensitivo o motor pero pocas veces a ambos.

Daño

 

El daño de la vaina de mielina (desmielinización) retarda la conducción nerviosa. La desmielinización afecta principalmente las fibras muy mielinizadas y produce una disfunción sensitiva de las fibras grandes (sensaciones de parestesias y entumecimiento), debilidad motora y disminución de los reflejos. El sello de la polineuropatía desmielinizante adquirida es la debilidad motora grave con atrofia mínima.

 

Como los vasa nervorum no alcanzan el centro de un nervio, los fascículos de localización central son más vulnerables a los trastornos vasculares (p. ej., vasculitis, isquemia). Estos trastornos conducen a una disfunción sensitiva de las fibras pequeñas (sensaciones de dolor agudo y ardor), una debilidad motora proporcional a la atrofia y anomalías menos graves de los reflejos que en otros trastornos nerviosos. Los dos tercios distales de una extremidad se afectan más. Al inicio, los déficits suelen ser asimétricos porque el proceso vasculítico o isquémico es aleatorio. Sin embargo, los infartos múltiples pueden coalescer más tarde, causando déficits simétricos (polineuropatía).

 

Los trastornos toxicometabólicos o genéticos suelen comenzar de forma simétrica. Los procesos inmunomediados pueden ser simétricos o, al comienzo en los procesos de rápida evolución, asimétricos.

 

El daño del sistema de transporte axónico para los componentes celulares, en especial los microtúbulos y microfilamentos, produce una disfunción importante del axón. Primero se afectan las fibras más pequeñas (porque tienen mayores requerimientos metabólicos) en la porción más distal del nervio. Luego, la degeneración axónica asciende lentamente y produce el patrón distal a proximal característico de los síntomas (pérdida sensitiva en bota y en guante, seguida por debilidad).

Recuperación

 

El daño de la vaina de mielina (p. ej., por la lesión o un síndrome de Guillain-Barré) a menudo puede ser reparado por la células de Schwann supervivientes en alrededor de 6 a 12 semanas.

 

Después del daño axónico, la fibra vuelve a crecer dentro del tubo de la célula de Schwann alrededor de 1 mm/día una vez que el proceso patológico termina. Sin embargo, el nuevo crecimiento puede estar mal direccionado y provocar una inervación aberrante (p. ej., de las fibras en el músculo incorrecto, de un receptor para el tacto en un sitio incorrecto o de un receptor para la temperatura en lugar de uno al tacto).

 

La regeneración es imposible cuando el cuerpo de la célula muere y es poco probable cuando se pierde completamente el axón.

Evaluación

  • Definir los déficits por la anamnesis y la evaluación

  • Atender los signos de los trastornos del sistema nervioso periférico

  • Habitualmente, estudios de la conducción nerviosa y electromiografía

  • En algunos casos, biopsia en sacabocados de la piel o los nervios

  • Estudios genéticos (para las neuropatías hereditarias)

Evaluación clínica

 

La anamnesis debe enfocarse en el tipo de síntomas, el inicio, la progresión y la localización, así como en la información sobre las causas potenciales (p. ej., antecedentes familiares, exposiciones tóxicas, trastornos clínicos pasados).

 

Los exámenes neurológico y físico deben definir mejor el tipo de déficit (p. ej., déficit motor, tipo de déficit sensitivo, la combinación). Se evalúan los siguientes ítems:

 

Los médicos deben sospechar un trastorno nervioso periférico por el patrón y el tipo de déficit neurológico, especialmente cuando los déficits se localizan en raíces nerviosas particulares, nervios espinales, plexos, nervios periféricos específicos o una combinación de ellos. Estos trastornos también se sospechan en los pacientes con déficits sensitivos y motores mixtos, con múltiples focos o con un foco que es incompatible con un único sitio anatómico en el sistema nervioso central.

 

Los médicos también deben sospechar un trastorno del sistema nervioso periférico en los pacientes con debilidad generalizada o difusa pero sin déficit sensitivo; en estos casos, pueden pasarse por alto los trastornos del sistema nervioso periférico porque no representan la causa más probable de estos síntomas.

 

Los indicios de que la causa de una debilidad generalizada puede ser un trastorno del sistema nervioso periférico incluyen:

  • Patrones de debilidad generalizada que sugieren una causa específica (p. ej., la ptosis y la diplopía predominantes, que pueden indicar una miastenia grave incipiente)

  • Los signos y síntomas distintos de la debilidad que sugieren un trastorno o un grupo de trastornos específicos (p. ej., los efectos colinérgicos, que indican intoxicación por organofosforados)

  • Los déficits de distribución en bota y en guante, que sugieren trastornos axónicos difusos o polineuropatía

  • Fasciculaciones

  • Hipotonía

  • La atrofia muscular sin hiperreflexia

  • Una debilidad que es progresiva, crónica e inexplicable

 

Los indicios de que la causa puede no ser un trastorno del sistema nervioso periférico incluyen

  • Hiperreflexia

  • Hipertonía

 

Estos déficits sugieren un trastorno de la neurona motora superior como causa de la debilidad. La hiporreflexia es compatible con los déficits del sistema nervioso periférico, pero es inespecífica. Por ejemplo, la mielitis transversa cervical aguda puede simular Síndrome de Guillain-Barré, sobre todo en pacientes con neuropatía preexistente.

 

Aunque muchas excepciones son posibles, algunos indicios clínicos pueden sugerir también causas posibles de déficits del sistema nervioso periférico (véase tabla Indicios clínicos sobre las causas de los trastornos del sistema nervioso periférico).

 

 

La evaluación clínica estrecha las posibilidades diagnósticas y guía nuevos estudios.

Estudios complementarios

 

Habitualmente, se realizan estudios de la conducción nerviosa y electromiografía (denominados en conjunto pruebas electrodiagnósticas). Estas pruebas ayudan a hacer lo siguiente:

  • Diferencie los trastornos del sistema nervioso periférico de los de la unión neuromuscular y de los trastornos musculares

  • Localice el sitio donde ocurre la disfunción del sistema nervioso periférico (p. ej., raíz, plexo, nervio periférico)

  • Distinguen los trastornos desmielinizantes (conducción muy lenta) de los axónicos.

 

Los pacientes con debilidad pero sin déficits sensitivos pueden evaluarse con pruebas electrodiagnósticas.

 

Otras pruebas, tales como imágenes, dependen de si una lesión del sistema nervioso central se debe descartar (p. ej., RM si todos los miembros están afectados, para descartar la compresión de la médula espinal cervical).

 

La biopsia de nervio en ocasiones se hace para ayudar a diferenciar las neuropatías desmielinizantes de las neuropatías vasculíticas de fibras grandes. Si se sospecha vasculitis, la muestra para biopsia debería incluir la piel y el músculo para aumentar la probabilidad de un diagnóstico definitivo. Si se sospecha una neuropatía de fibras pequeñas, se puede hacer una biopsia de piel; la pérdida de terminaciones nerviosas apoya el diagnóstico.

 

 

Perlas y errores

  • Si los hallazgos clínicos y los resultados de las pruebas de electrodiagnóstico no son concluyentes, hacer una biopsia (biopsia del nervio para la sospecha de neuropatía de fibras grandes o biopsia de la piel para la sospecha de neuropatía de fibras pequeñas).

  • Si todos los miembros se ven afectados, considerar la RM para descartar compresión de la médula cervical.

 

Las pruebas genéticas se indican si se sospecha una neuropatía hereditaria.

Tratamiento

  • Tratamiento del trastorno subyacente

  • Medidas sintomáticas, a menudo con un equipo multidisciplinario

 

El tratamiento de un trastorno de los nervios periféricos se dirige a la patología subyacente siempre que sea posible. De otro modo, el tratamiento es sintomático. Un abordaje multidisciplinario ayuda a los pacientes a afrontar la discapacidad neurológica progresiva:

  • Los fisioterapeutas pueden ayudar a los pacientes a mantener la función muscular.

  • Los terapeutas ocupacionales pueden recomendar ortesis adaptativas y dispositivos de deambulación que ayudan con las actividades de la vida diaria.

  • Los fonoaudiólogos pueden proporcionar dispositivos de comunicación alternativos.

  • Si se desarrolla debilidad faríngea, un logoterapeuta o un equipo multidisciplinario que se especializa en problemas de deglución pueden ayudar a evaluar el riesgo de aspiración y recomendar medidas de prevención (p. ej., las precauciones para la alimentación oral o la necesidad de alimentación por sonda).

  • Un gastroenterólogo puede recomendar una gastrostomía endoscópica percutánea.

  • Si se desarrolla debilidad respiratoria, se mide la capacidad vital forzada, y especialistas en pulmón o cuidados intensivos ayudan a determinar si son necesarios los cuidados intensivos, el soporte respiratorio no invasivo (p. ej., presión positiva en la vía aérea de doble nivel) y una traqueostomía con asistencia ventilatoria completa.

 

Al inicio de los trastornos fatales, los profesionales de la salud deben hablar francamente con los pacientes, los miembros de la familia y los cuidadores para determinar el nivel de intervención aceptable. Se anima a los pacientes a poner sus decisiones por escrito (directivas avanzadas) antes de que queden incapacitados. Estas decisiones deben ser revisadas y confirmadas en distintas etapas del trastorno.

Conceptos clave

  • Los trastornos del sistema nervioso periférico a menudo se sospechan en base a los hallazgos clínicos (p. ej., la distribución en bota y en guante, hiporreflexia, debilidad y atrofia muscular distal, localización en una distribución de los nervios periféricos).

  • Si los pacientes tienen debilidad motora profunda con atrofia mínima y arreflexia, considerar la polineuropatía desmielinizante adquirida.

  • Si los pacientes tienen una alteración de la sensibilidad termoalgésica y atrofia en proporción a la debilidad (a veces con una preservación desproporcionada de los reflejos), considerar una neuropatía vasculítica o isquémica.

  • Si los pacientes tienen debilidad muscular crónica progresiva, fasciculaciones, atrofia muscular, y no hay déficits sensoriales, considerar la enfermedad de la neurona motora.

  • Los estudios de conducción nerviosa y la electromiografía ayudan a identificar el nivel de afectación (raíz, plexo, nervio periférico, unión neuromuscular, fibra muscular) y ayudan a distinguir los trastornos desmielinizantes de los axónicos.


Cirugía del cuello



TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR

Figura 1. Estrategias farmacológicas para conseguir el alivio del dolor   Debido a que el dolor es fruto de un equilibrio entre los mecanismos generadores  y moduladores de la transmisión del estímulo nociceptivo a diferentes niveles  es interesante considerar  cuando se establecen  dianas terapéuticas  que los fármacos:  1)  detengan  el dolor antes de que comience ;  2)  potencien  los sistemas moduladores  inhibitorios  del  estímulo nociceptivo ;  3)  bloqueen  los  sistemas  moduladores  excitatorios

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