Los nervios lumbares son responsables de la inervación de diversas partes del cuerpo :
Los nervios raquídeos lumbares o nervios raquídeos lumbares son el conjunto de 5 pares de nervios espinales que nacen de la médula espinal , emergen del raquis por los agujeros de conjunción de la columna lumbar y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos.
Figura 1. Nervios lumbares . Los nervios lumbares son los nervios espinales que nacen de la médula espinal , emergen de la columna vertebral por los agujeros de conjunción de la columna lumbar y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos.. Cada uno de los nervios espinales sale por debajo de la vértebra lumbar que coincide con su número. Nomenclatura : el nervio espinal L1 sale por el agujero de conjunción que hay entre las vértebras lumbares LI y LII ; el nervio espinal L2 sale entre las vértebras lumbares LII y LIII ; el nervio espinal L3 sale entre las vértebras lumbares LIII y LIV; el nervio espinal L4 sale entre las vértebras lumbares LIV y LV; el nervio espinal L5 sale entre la vértebra lumbar LV y el hueso sacro Característica : los ganglios sensitivos de los nervios espinales lumbares están situados dentro de los forámenes intervertebrales ( en el caso de los nervios raquídeos sacros , los ganglios sensitivos de los nervios espinales sacros (S1-S5) se hallan en el conducto sacro )
Hay 5 pares de nervios lumbares, designados L1 a L5. Cada uno ellos sale por el agujero de conjunción que se encuentra por debajo de la vértebra lumbar correspondiente a su nivel
Figura 2. Origen de los nervios espinales lumbares . Los nervios espinales lumbares, tras nacer en la médula espinal, emergen de la columna vertebral por los agujeros de conjunción ( figura 3 ) y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos . Es interesante reseñar : 1) la porción de médula espinal de donde emergen los filetes radiculares y las raíces que forman un par bilateral de nervios espinales – es decir , el segmento de la médula espinal – no se correlaciona numéricamente con el elemento esquelético asociado ; 2) Las raíces espinales ventrales y dorsales de cada segmento medular se unen antes de salir en un único paquete (el nervio espinal propiamente dicho) y salen por los agujeros de conjunción por debajo de la vértebra que le da nombre; 3) A nivel lumbar las raíces nerviosas salen en un plano lateral , por debajo del pedículo y con un ángulo de 40-50º en dirección caudal , ocupando la zona superior del foramen
Figura 3. Foramen intervertebral o agujero de conjunción .El foramen intervertebral o agujero de conjunción es una estructura anatómica definida por: 1) por arriba y abajo por los pedículos , 2) por delante por la cara posterior del cuerpo verteral y , el anillo discal posterior ; 3) por atrás por las láminas , la base de la apófisis espinosa y el ligamento amarillo ; 4) lateralmente por los pedículos y la articulación zigapofisaria lumbar Contenido : El agujero de conjunción permite el paso de :
1) Los nervios raquídeos lumbares presentan 2 zonas claramente diferenciadas: 1) las raíces nerviosas y 2) el nervio raquídeo o espinal propiamente dicho. Las raíces nerviosasdiscurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio de la raíz dorsal ( GRD) . Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio de la raíz dorsal ( GRD) las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez emite cuatro ramos (meníngeo, comunicante, posterior y anterior: 1) Los ramos meníngeos (también conocidas como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos : Son una serie de nervios de pequeño calibre que parten del nervio espinal cerca de la bifurcación de éste en los ramos posterior (dorsal) y anterior (ventral). Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática Estos ramos vuelven a entrar por el foramen cruzando el cuerpo vertebral caudal al pedículo vertebral. Junto a los ramos comunicantes vinculan el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral; 2) Los ramos comunicantes establecen conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático . Más específicamente, el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión . Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive. ( Reseñar : del tronco simpático se emite un ramo comunicante gris que conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo sus fibras nerviosas carecen de mielina. Este ramo conecta con el nervio espinal y es más proximal que el ramo comincante blanco. Las fibras del ramo comunicante gris son las que se distribuyen por medio del nervio raquídeo hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores de los pelos – es decir, son vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras – ); 3) Los ramos posteriores, más pequeños que losl ramos anteriores, a la salida del foramen se dirigen hacia atrás y se dividen en : 1) un ramo medial que inerva : a) los músculos propios de la espalda más axiales como : el músculo erector de la columna – la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos – columna más medial del músculo erector de la columna y longisimus del dorso – columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos– reseñar: el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos -; b) las facetas lumbaresde su nivel y de nivel inferior (ver más en facetas lumbares : inervación) y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda más laterales ( a este nivel reseñar el músculo erector de la columna lumbar – el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna – ; 4) Los ramos anteriores , gruesos, se inclinan hacia abajo y delante formando el plexo lumbar de donde parten los nervios periféricos que se dirigen mayoriatiamente a la extremidad inferior inervándola de forma metamérica, sin dar ninguna inervación en el raquis.
2) la arteria espinal de la arteria segmentaria ,
3) la comunicación entre las venas de los plexos internos y externos,
4) los nervios recurrentes (sino-vertebrales),
y 5 ) los ligamentos transforaminales – estos ligamentos pueden ofrecer sensación de resistencia al avanzar la aguja cerca de la raíz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco intervertebral hasta la articulación zigapofisaria lumbar y otro inferior que acompaña la raíz nerviosa a nivel ventral y lateral, que sirven como sujeción dentro del foramen intervertebral.- .
También hay tejido conectivo y la grasa – Alrededor de la raíz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero además encontramos grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural- . No hay “espacios vacíos” en la anatomía normal de la columna vertebral.
Tamaño y forma : El foramen intervertebral lumbar tiene un promedio de 18 a 22 milímetros de altura y de 7 a 12 milímetros de ancho. Esta anchura aumenta porogresivamente en dirección craneocaudal ( de 8,3 mm de LI-LII a 17, 8 mm de LV-SI ) El espacio alrededor del tejido nervioso, tanto en el canal espinal como en el foramen intervertebral, es más estrecho en el hombre que en la mujer . Importancia : 1) Puede ser obstruido por cambios degenerativos artríticos y lesiones como tumores, metástasis y hernias de discos. pudiendo dar lugar a un dolor radicular lumbar ; 2) El conocimiento de esta estructura es fundamental a la hora de realizar un bloqueo radicular selectivo de las raíces lumbares así como una técnica epidural transforaminal Recordar : 1) A medida que las raíces dorsales y ventrales abandonan la médula espinal, estas raíces se llevan con ellas una extensión de la aracnoides espinal y de la duramadre espinal que forman el manguito de raíz nerviosa. El manguito se adhiere a las raíces ventrales y dorsales y al ganglio espinal para formar la vaina del nervio espinal. 2) El líquido cefalorraquídeo usualmente no se extiende más allá del foramen intervertebral. Esto explica la estrecha asociación de la avulsión de raíz nerviosa preganglionar con la fisura dural y formación subsecuente de pseudomeningocele, que es una lesión que no ocurre comúnmente con fisuras más distales ; 3) A nivel lumbar las raíces nerviosas salen en un plano lateral , por debajo del pedículo y con un ángulo de 40-50º en dirección caudal , ocupando la zona superior del foramen ; 4) El tamaño medio de la raíz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en diámetro, aunque puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.; 6) El espacio es altamente vascular y puede producirse un aumento de la congestión venosa en respuesta a lesiones que ocupan espacio.
Estos nervios espinales presentan 2 zonas claramente diferenciadas: 1) las raíces nerviosas y 2) el nervio raquídeo o espinal propiamente dicho . Las raíces nerviosas discurren desde cada segmento medular hasta el agujero de conjunción correspondiente para formar el nervio periférico. Las raíces dorsales recogen la información sensitiva, encontrándose el soma neuronal en el ganglio raquídeo. Las raíces ventrales son motoras, y el soma se localiza en el asta anterior de la médula espinal, desde donde parte el axón por raíz anterior y nervio periférico. Distalmente al ganglio raquídeo las raíces se unen para formar el nervio espinal o raquídeo mixto, que a su vez emite cuatro ramos : anterior, posterior , meníngeo, comunicante,
Figura 4. Formación de los nervios espinales en la región lumbar. A medida que salen de la médula espinal, las raíces ventrales y dorsales se unen para formar el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal – los ganglios de las raíces dorsales de los nervios espinales lumbares están protegidos por las láminas y apófisis transversas de las vértebras lumbares– . Luego estos ganglios se dividen en rama ventral y dorsal. Las fibras simpáticas se originan de las ramas ventrales Antes de la división en ramo anterior y posterior, el nervio espinal lumbar está conectado a la cadena simpática lumbar por ramos comunicantes blancos que contienen fibras mielínicas preganglionares y aferentes viscerales y ramos comunicantes grises, que contienen fibras post-ganglionares no mielínicas.
Figura 5. Localización del ganglio de la raíz dorsal lumbar. El ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal (GRD) de los nervios raquídeos lumbares se localiza en la parte superior del foramen intervertebral, debajo del pedículo aunque su posición dentro del canal de la raíz es variable 1. Así , puede estar intra-espinal (el 80% de S1), intra-foraminal (la mayoría) y extra-foraminal 2 ( en el caso de los nervios raquídeos sacros , el ganglio espinal o ganglio de raíz dorsal ( GRD ) se halla en el conducto sacro ) . En la región lumbar alta (L1, L2 y L3) está localizado ligeramente más dorsal y medial mientras que en la región lumbar baja L4 y L5 el ganglio se localiza más anterior y lateral. Función: esta estructura es un factor importante en la modulación del impulso nociceptivo hacia áreas superiores ( ver transmisión del estímulo nociceptivo en la perideria .)
Figura 6 Nervio lumbar L1-L4 en un corte axial de la columna lumbar (modificado de 3 ) . Se aprecian las divisiones: 1) de la rama anterior ; 2) de la rama posterior en la rama medial , la intermedia y la lateral . En el caso del ramo posterior las ramas mediales inervan a la articulación zigoapofisaria lumbar , al músculo erector de la columna – la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos – columna más medial del músculo erector de la columna -, a los músculos transversoespinales o transversoespinosos – reseñar el músculo multífidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos; las ramas intermedias inervan al músculo erector de la columna – en este caso el músculo longisimus del dorso – columna intermedia del músculo erector de la columna, que surge de los procesos accesorioslumbares, y las ramas laterales último caso llegan al músculo erector de la columna – en este caso al músculo iliocostal – columna lateral del músculo erector de la columna-.
A.- Ramo anterior del nervio lumbar
Figura 7 . Constitución del plexo lumbar : El plexo lumbar corresponde a las uniones que se establecen entre las ramas anteriores de los nervios raquídeos lumbares L1 a L4 , con íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor. También contribuye a su formación el nervio raquídeo torácico T12 . De él surgen Rramas colaterales y terminales del plexo lumbar . Este plexo está en íntima relación con los fascículos de origen del músculo psoas mayor.
Figura 8. Corte transversal de la región paravertebral lumbar a nivel vertebral LIV (modificado de 4) . Se ha realizado justo inferior al proceso transverso de la vértebra lumbar LIV a nivel de la parte inferior del cuerpo vertebral de la vértebra lumbar LIV . Este corte corresponde al nivel donde se realiza el abordaje ecografíco mediante un corte oblicuo transversal paramediano a través del espacio entre dos procesos transversos adyacentes. Obsérvese que el nervio raquídeo lumbar L3 del plexo lumbar se encuentra en un compartimiento intramuscular (es decir, el compartimiento del psoas) entre la parte anterior carnosa y una parte posterior delgada del músculo psoas mayor.Este nervio raquídeo lumbar L3 del plexo lumbar se encuentra frente al agujero intervertebral L4 y la raíz nerviosa del nervio raquído lumbar L4
Figura 9. Corte transversal de la región paravertebral lumbar a nivel vertebral L4 (modificado de 5. ). Obsérvese el origen y la ramificación de la arteria lumbar y las arterias radiculares . A este nivel hay que tener en cuenta la ubicación intraforaminal de las arterias radiculares medulares con el fin de evitar complicaciones . Asimismo considerar que el músculo psoas mayor está envuelto por una vaina fibrosa, “la vaina del psoas” que continúa lateralmente como la fascia que cubre el músculo cuadrado lumbar
Figura 10. Ubicación de las nervios raquídeos lumbares dentro del músculo psoas mayor y su relación con las apófisis transversas de las vértebras lumbares (modificado de 6. ) Obsérvese la formación del espacio paravertebral lumbar entre la parte anterior más grande (carnosa) del músculo psoas mayor, que se origina en la superficie anterolateral de los cuerpos vertebrales lumbares , y la parte posterior más delgada (accesoria) del músculo psoas mayor, que se origina en la superficie anterior de las apófisis transversas de las vértebras lumbares
— > El espacio paravertebral lumbar (LPVS)
Figura 11. Espacio paravertebral lumbar
- Estos ramos son la diana terapéutica de: 1) Los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares (como el bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 – L5 vía transforaminal o Bloqueo radicular selectivo lumbar o bloqueo sobre el ganglio de la raíz dorsal de L1 – L5 vía caudal ; 2) El bloqueo del compartimento del psoas ó bloqueo paravertebral lumbar
B.-Ramo posterior del nervio lumbar (o también llamado ramo dorsal )
- Es la rama posterior del tronco común y mucho más delgada que el ramo anterior.
- A la salida del foramen se dirige hacia atrás y se divide en: 1) un ramo medial que inerva : a) los músculos propios de la espalda más axiales como : el músculo erector de la columna – la rama primaria dorsal del nervio espinal inerva los músculos espinosos – columna más medial del músculo erector de la columna y longisimus del dorso – columna intermedia del músculo erector de la columna-, los músculos transversoespinales o transversoespinosos – reseñar el músculo multifidus lumbar y los músculos rotadores y los músculos interespinosos ; b) así como las facetas lumbares de su nivel y de nivel inferior ( ver más en facetas lumbares : inervación ) ; y 2) un ramo lateral que inerva los músculos propios de la espalda más laterales ( a este nivel reseñar el músculo erector de la columna lumbar – el iliocostal es la columna más lateral del músculo erector de la columna -, por la rama lateral . )
- Importante : En la descripción inicial de este ramo posterior realizada por Bogduk se describen dos ramas: una medial y una lateral 7; sin embargo, años más tarde, el mismo autor describe tres ramas que se originan del ramo primario dorsal: medial, intermedia y lateral
- Especificaciones de los ramos que surgen del ramo posterior del nervio lumbar :
1) En caso de los nervios espinales lumbares L1-L4 :
Figura 11. Vista lateral izquierda de las vértebras lumbares (modificado de 3 ) Se aprecia el recorrido de la rama medial del ramo posterior. En su trayecto dicho nervio transcurre en el túnel formado por el ligamento mamiloaccesorio
I.-Ramo medial del ramo posterior del nervio lumbar
- La rama medial discurre dorsocaudalmente a lo largo de la raíz de la apófisis transversa de la vértebra lumbar, continúa en la misma dirección pasando acostada sobre un surco, formado de la unión entre la raíz de la apófisis articular superior de la vértebra y la base de la apófisis de la vértebra. En esta región, el nervio se une al periostio por una capa de tejido conectivo que recubre la apófisis articular superior de la vértebra y la apófisis articular transversa de la vértebra. Frente al borde caudal de la articulación zigoapofisaria lumbar , la rama cruza medialmente a través de una ranura entre la apófisis accesoria y la apófisis mamilar, que transcurre sobre un túnel formado por un ligamento puente entre estos dos accidentes óseos, llamado ligamento mamiloaccesorio, conducto que mantiene el curso proximal de la rama medial en una relación constante con el hueso
- Este ligamento se encuentra osificado aproximadamente en un 10% en la región lumbar, lo cual puede interferir con algunas técnicas
de denervación percutánea o conducir a un atrapamiento del nervio y, así,
originar dolor lumbar. Esta osificación es más común en L5 (20%), seguido de L4 (10 %) y en L3 (4 %)
- Más allá del ligamento mamiloaccesorio, la rama medial corre en sentido medial y caudal a través de la lámina vertebral, y alcanza la faceta lumbar, donde finaliza su recorrido y se divide en tres ramas terminales: una rama ascendente, una rama transversa y una rama descendente. Estas inervan la región anterior de la apófisis articular inferior y la parte inferior de la faceta lumbar por la cual giran a su alrededor músculos multifidus y la región interespinosa.
- Finalmente, una extensión del tronco principal de la rama medial produce ramas finas en la región subcutánea que abastecen a la región cutánea cerca de la línea media. La estrecha región de la piel en la línea media es de suministro bilateral
II.-Ramo intermedio del ramo posterior del nervio lumbar
- La rama intermedia corre dorsocaudalmente posterior al espacio intertransverso, distribuye sus fibras hacia el longisimus del dorso – es la columna intermedia del músculo erector de la columna y, finalmente, envía un patrón variable de ramas que suministran una amplia zona cutánea lateral a la línea media 8
III.-Ramo lateral del ramo posterior del nervio lumbar
- La rama lateral cruza subyacentemente la apófisis transversa (aproximadamente frente a la apófisis accesoria), continúa un curso sinuoso caudal, lateral y dorsalmente, y sus fibras van hacia el músculo iliocostal (al cual inerva) y que emerge a través del borde dorsolateral del músculo para convertirse en el nervio cutáneo, para llevar a la zona más lateral de la columna vertebral y posterior de la cadera ( = nervios cluneales superiores )
–>Los nervios cluneales superiores son nervios puramente sensitivos que derivan de la rama posterior del nervio raquídeo torácicos T12 y las ramas posteriores de los nervios raquídeos lumbares L1-L2-L3 . Trayecto : Abandonan la columna vertebral a la altura de la unión toracolumbar. Atraviesan el músculo psoas mayor y los músculos de la pared abdominal posterior en un plano posterior a la columna lumbar transcurriendo posteriormente por la cara posterior del músculo cuadrado lumbar en el plano entre éste y la fascia toracolumbar dirigiéndose hacia la cresta ilíaca A unos 7 cm lateral a la línea media de la columna lumbar cruza perpendicularmente la cresta ilíaca. Desde aquí, pasa al área cutánea superficial que tapiza el músculo glúteo mayor. Función : Es responsable de la inervación sensitiva del área de la cresta iliaca posterior y de la parte superior de las nalgas. Esta distribución explica la clínica secundaria a afectación de este nervio debido al atrapamiento del ramo medio del nervio cluneal superior a su paso por un canal osteofibroso en el espacio formado entre la cresta ilíaca y la fascia toracolumbar, o con menos frecuencia, por lesión iatrogénica tras la obtención de injerto óseo autólogo a nivel de la cresta ilíaca posterior para cualquier procedimiento (ejm. fusión espinal lumbar ) .
2) En caso del nervio espinal lumbar L5
- El ramo primario dorsal de L5 es más grande que las ramas posteriores de los nervios raquídeos lumbares L1-L4.
- Este ramo se ubica en la parte superior de la fisura ósea en la unión entre el ala y la región posterior de la apófisis articular del sacro.
- Cerca de la parte inferior de la apófisis articular, el nervio se ramifica en una rama medial y otra lateral.
a.-La rama medial surge frente de la esquina anterolateral de la base de la articulación cigapofisaria lumbar, se devuelve para cursar alrededor de la porción caudal de la articulación lumbosacra a la cual inerva y, finalmente, termina en la región muscular de los músculos multifidos
b.-La rama lateral inerva las fibras del longisimus del dorso – columna intermedia del músculo erector de la columna – que surgen de la cara medial del segmento dorsal de la cresta iliaca, y algunos autores describen una anastomosis con la rama dorsal del nervio raquídeo sacro S1
- Las ramificaciones periféricas de los ramos posteriores del nervio lumbar se distribuyen en la piel comprendida en la zona lumbar baja y posterior de la cadera
Figura 13. Áreas de distribución sensitiva de las ramas cutáneas posteriores de los nervios espinales lumbares
- La división entre el ramo medial y el ramo lateral se produce justo antes que el ramo lateral pase ventralmente el ligamento intertransverso ( LIT ) . Este punto servirá de referencia para abordar ecográficamente ambas ramas : el ramo medial justo medialmente al mismo ( Ejm: para el bloqueo de las facetas lumbares y el ramo lateral – visible en ocasiones – en su posición profunda y lateral ( ejm: para el bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane – ESP – block ) )
Figura 14. Articulación facetaria lumbar La faceta lumbar – también llamada articulación cigapofisaria o interapofisaria posterior lumbar – es una articulación entre el proceso articular superior de la vértebra lumbar inferior y el proceso articular inferior de la vértebra lumbar superior que se encuentra entre los arcos vertebrales. Son articulaciones sinoviales que poseen cartílago hialino, membrana sinovial, cápsula articular fibrosa y espacio articular con una capacidad de volumen de 1?3ml . Su inervación depende de la rama medial del ramo primario posterior de los nervios raquídeos , teniendo cada articulación al menos dos niveles sensoriales : la rama medial del nivel correspondiente y del nivel inmediatamente superior. Dicha rama medial discurre por un canal entre el proceso superior articular de la faceta y la apófisis transversa y está fijado por un pequeño ligamento (MAL). En el caso de L5 esta rama está constantemente localizada entre el pilar articular superior de S1 y el ala del sacro.
C.-Ramos meníngeos (también conocidos como nervios sinuvertebrales (de Luschka), nervios recurrentes de Luschka o nervios recurrentes meníngeos
- Son una serie de nervios de pequeño calibre que parten del nervio espinal cerca de la bifurcación de éste en los ramos posterior (dorsal) y anterior (ventral). Estos ramos presentan una raíz espinal y una raíz simpática Estos ramos vuelven a entrar por el foramen cruzando el cuerpo vertebral caudal al pedículo vertebral. Junto a los ramos comunicantes vinculan el nervio espinal y el tronco simpático aportando la inervación simpática al ligamento vertebral común posterior, a la superficie ventral de la duramadre espinal y al anillo fibroso del disco intervertebral;
D.-Ramos comunicantes
- Son ramos que establecen conexión con los ganglios simpáticos del tronco simpático Más específicamente, el ramo comunicante blanco conduce los axones de neuronas preganglionares del sistema simpático que vienen de la médula espinal . La vaina de mielina que recubre estos axones les otorga un aspecto blanquecino que da nombre a esta conexión . Es posterolateral y va desde T1 a L2 inclusive. (Reseñar: del tronco simpático se emite un ramo comunicante gris que conduce los axones de neuronas posganglionares del sistema simpático . Estos axones se dirigen hacia sus respectivas uniones neuroefectoras en el órgano que inervan. En este ramo sus fibras nerviosas carecen de mielina. Este ramo conecta con el nervio espinal y es más proximal que el ramo comunicante blanco. Las fibras del ramo comunicante gris son las que se distribuyen por medio del nervio raquídeo hasta los vasos sanguíneos , las glándulas sudoríparas y los músculos erectores de los pelos – es decir, son vasomotoras, sudomotoras y pilomotoras .
Exploración de los nervios raquídeos lumbares
Tabla 1. Valoración neurológica correspondiente a los nervios raquídeos lumbares
| Nervio raquídeo lumbar |
Sensibilidad |
Motora |
Reflejos |
| L1 |
Pliegue inguinal |
Músculo Psoas |
— |
| L2 |
Cara anterior del muslo |
Músculo Psoas |
— |
| L3 |
Región anterior de la rodilla |
Músculo cuadríceps |
Rotuliano |
| L4 |
Cara medial pierna y tobillo |
Músculo tibial anterior |
Rotuliano |
| L5 |
Cara Anteroexterna y dorso pie |
Músculo extensor del 1º dedo |
Gemelos , Tibial posterior |
Tabla 2. Síntomas de afectación radicular correspondiente a los nervios raquídeos lumbares
| Nervio raquídeo lumbar |
Localización problema
( foramen afectado ) |
Déficit sensitivo |
Déficit Motor |
Reflejo alterado |
| L4 |
LIV-LV |
Cara medial pierna y tobillo |
Extensión de la rodilla |
Rotuliano |
| L5 |
LV-SI |
Cara Anteroexterna y dorso pie
1º dedo |
Dorsiflexión pie
Extensión 1º dedo |
Puede afectar al reflejo aquíleo |
| ( S1) |
SI-SII |
Cara posterior muslo y pierna
5º dedo planta pie |
Flexión plantar pie |
Reflejo aquíleo |
Tabla 3. Movilidad articular dependiente de los ramos anteriores (ventrales) de los nervios lumbares en la extremidad superior
Figura 15 . Inervación cutánea segmentaria radicular de la extremidad inferior.
- Nervios raquídeos lumbares L1, L2, L3 : Explorar la flexión de cadera (músculo psoas) y área sensitiva de la cara anterior del muslo.
- Nervios raquídeos lumbares L2, L3, L4: Explorar la extensión de la rodilla con el paciente sentado (músculo cuádriceps) y la aducción de la cadera (músculo aductores).
- Nervio raquídeo lumbar L4 . Explorar flexión dorsal e inversión del pie (músculo tibial anterior), área sensitiva de la cara
interna de la pierna y reflejo patelar.
- Nervio raquídeo lumbar L5. Explorar la flexión dorsal del primer dedo, pedir al paciente que camine sobre sus talones
(músculo extensor propio del 1.er dedo, glúteo mediano y extensores comunes de los dedos) y área sensitiva de la cara externa de la pierna y dorso del pie.
Imágenes ecográficas de las raíces espinales lumbares : ver Imágenes ecográficas de las raíces espinales lumbares
Los nervios raquídeos lumbares son la diana terapéutica de una serie de técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor como son :
1.-En caso de actuar sobre los ramos ventrales de los nervios raquídeos lumbares (forman el plexo lumbar)
- Bloqueos nerviosos como 1) El bloqueo paravertebral lumbar (BPVL) o bloqueo del plexo lumbar vía posterior ; 2) El bloqueo del plexo lumbosacro ; 3) Los bloqueos radiculares selectivos de las raíces lumbares
- Radiofrecuencia como 1) La radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares con catéter epidural ( acceso caudal ) ; 2) la radiofrecuencia sobre el ganglio de las raíces lumbares mediante acceso percutáneo
- Neuroestimulación como la estimulación de la raíz nerviosa (NRS) o estimulación de los ganglios de la raíz dorsal
2.- En caso de actuar sobre los ramos posteriores de los nervios raquídeos lumbares
- Bloqueos nerviosos como 1) los bloqueos facetarios lumbares (más específicamente los bloqueos de los ramos mediales de las ramas posteriores de los nervios espinales lumbares ; 2) El bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane – ESP – block )
- Radiofrecuencia como la radiofrecuencia de las facetas lumbares
3.-Las técnicas epidurales lumbares
4.-.-El bloqueo intradural
5.-El bloqueo del compartimento del psoas ó bloqueo paravertebral lumbar
6.-El bloqueo retrolaminar lumbar
La médula espinal es la parte del sistema nervioso central situada dentro de la columna vertebral . Esta estructura se divide en 4 regiones principales: cervical , torácica , lumbar y sacra . Cada una de estas regiones consta de una serie de segmentos numerados por los puntos de salida de sus nervios espinales asociados. Junto al encéfalo , la médula espinal constituye el sistema nervioso central , es decir, la parte del sistema nervioso encargada de percibir estímulos procedentes del mundo exterior así como transmitir impulsos a nervios y a músculos.
Vídeo explicativo : Generalidades de la médula espinal
Figura 1. Médula espinal La médula espinal es un cordón nervioso, blanco y cilíndrico protegido por las vértebras , sus ligamentos y músculos asociados, las meninges espinales y el líquido cefalorraquídeo . Es la vía principal de información que conecta el encéfalo y el sistema nervioso periférico . Funcionalmente la médula se considera formada por 31 segmentos medulares, dispuestos uno sobre otro a lo largo de toda su longitud, correspondiendo cada uno con un par de nervios espinales que están unidos a la médula por una raíz anterior motora, y otra posterior sensitiva, uno a cada lado de la médula . Situación , límites , relaciones . El límite superior de la médula espinalse establece en el lugar donde se continúa con la médula oblongada (bulbo raquídeo). Se sitúa inmediatamente caudal a la decusación piramidal. Este límite se ubica a la altura del foramen magno del hueso occipital, del arco anterior del atlas y del diente del axis . El límite inferior corresponde al vértice del cono medular. En el adulto, este extremo se encuentra a nivel del disco intervertebral entre la primera y segunda vértebra lumbar. Esta localización está relacionada con la estatura del individuo. La prolongación caudal del cono medular se denomina filum terminal de la médula espinal. La extremidad distal se fija en la segunda vértebra coccígea . La médula espinal sigue aproximadamente las curvaturas del conducto vertebral de la columna vertebral que la contiene. Presenta una curvatura cervical, cóncava hacia atrás y una curvatura torácica, cóncava hacia adelante. Las diferentes porciones de la médula espinal varían en tamaño, forma y en la disposición de la sustancia gris de la médula espinal y la sustancia blanca de la médula espinal. La médula espinal se relaciona directamente con las meninges que la envuelven y el espacio subaracnoideo que ellas contienen. Alrededor de las meninges se encuentra el espacio epidural y, rodeando el contenido de este espacio, se ubican las paredes del conducto vertebral. Extensión : Tiene una longitud de 42-45 cm y se extiende desde el foramen magno del hueso occipital hasta las vértebras lumbares LI ó LII . Sin embargo, su extremo inferior, que se adelgaza progresivamente, el cono medular, puede finalizar a un nivel alto, incluso en la vértebra torácica T XII, o bajo, en la vértebras lumbares LIII . Así pues, la médula espinal ocupa sólo los dos tercios superiores del conducto vertebral. Forma : La médula espinal tiene una forma cilíndrica en los segmentos cervical superior y lumbar, mientras que es ovoide con un diámetro transverso mayor que el anverso en los segmentos cervical superior y torácico. La médula es asimétrica en casi 75% de los seres humanos, siendo el lado derecho el más grande en el 75% de las asimetrías. Tal asimetría se debe a la presencia de más fibras del fascículo corticoespinal descendente en el lado más grande . La médula presenta 2 engrosamientos, uno cervical y otro lumbosacro: 1º) ‘C4’ a ‘T1’ : intumescencia cervical: la mayor parte de los ramos anteriores de los nervios espinales que emergen a estos niveles constituyen el plexo nervioso braquial que inervan los miembros superiores; 2º) ´T11´ a ‘S1’ : intumescencia lumbosacra: se extiende desde el segmento medular T11 hasta S1 ; Por debajo de este nivel, la médula se va adelgazando y constituye el cono medular. Los ramos anteriores de los nervios espinales que surgen a partir de este abultamiento componen el plexo lumbar y el plexo sacro , que inervan el miembro inferior.. Caras : La médula espinal posee cuatro caras: una cara anterior, dos caras laterales y una cara posterior. La cara anterior en la línea media presenta la cisura media anterior y limita lateralmente por los surcos colaterales anteriores, que son los orígenes aparentes de las raíces nerviosas motoras o eferentes de los nervios espinales y que además la separa de las caras laterales. Partes: La médula espinal se divide en 4 regiones principales : cervical , torácica , lumbar y sacra . La porción de médula espinal de donde emergen los filetes radiculares y las raíces que forman un par bilateral de nervios espinales constituye un segmento de la médula espinal que se corresponde con los nervios espinales que surgen de él. Hay ocho segmentos cervicales, doce torácicos, cinco lumbares, cinco sacros y de uno a tres coccígeos, existiendo una disparidad de longitud entre la columna vertebral y la médula condiciona, que los segmentos medulares no coinciden numéricamente con las vértebras situadas al mismo nivel, salvo a nivel cervical alto, existiendo un nivel de diferencia en región. Los segmentos de la médula espinal se enumeran por los puntos de salida de sus nervios espinales asociados ( * Recordar: no necesariamente existe una correlación numérica con el elemento esquelético asociado ) . Fijación : La médula espinal está fijada al bulbo raquídeo por arriba con su continuidad con el bulbo, en su parte media por medio de prolongaciones conjuntas para adherirse a la duramadre, aletas en las raíces de los nervios espinales como dependencias de la piamadre espinal, constituyendo ambos tipos de prolongaciones los ligamentos dentados. En el extremo inferior por una prolongación de la duramadre espinal que envuelve al filum terminal, fijándose hasta la base del cóccix.
Figura 2 . Segmento de la médula espinal ( o mielómero ) . La médula espinal consta de 31 segmentos que inervan áreas específicas del tronco y de los miembros. Cada mielómero da origen, de cada lado , a un par de nervios espinales Estos segmentos se enumeran por los puntos de salida de sus nervios espinales asociados (* Recordar: no necesariamente existe una correlación numérica con el elemento esquelético asociado ). Morfología externa: Lo más llamativo son los surcos longitudinales (continuación de los del bulbo raquídeo): 1) El surco mediano ventral ; 2) Los surcos ventrolaterales ( a ambos lados del mediano ventral ) ,3) El surco mediano dorsal ; 4) Los surcos dorsolaterales (a ambos lados del surco mediano dorsal . Entre el surco mediano ventral y los surcos ventrolaterales se forman los cordones anteriores de la médula. Entre el surco mediano dorsal y los surcos dorsolaterales quedan constituídos los cordones posteriores o dorsales de la médula . Entre los surcos ventrolaterales y los surcos dorsolaterales se forman los cordones laterales de la médula espinal . Salida de las raicillas de los nervios espinales : 1) A nivel de los surcos ventrolaterales nacen raicillas nerviosas que confluyen en un tronco común : la raíz ventral de los nervios espinales ; 2) A nivel de los surcos dorsolaterales nacen raicillas nerviosas que confluyen en un tronco común : la raíz dorsal o sensitiva de los nervios espinales . Morfología interna: En la médula espinal se pueden distinguir dos partes: 1) La sustancia gris de la médula espinal y 2) La sustancia blanca de la médula espinal .
En un corte transversal, la médula se conforma por toda su longitud y en sus divisiones un área gris, la sustancia gris de la médula espinal en forma de “H” o mariposa en el centro — contiene los cuerpos neuronales de las neuronas de las vías sensitivas y motora — y una sustancia blanca de la médula espinal periférica – son las fibras ascendentes y descendentes. es eficiente para los actos reflejos.- , al contrario que en el encéfalo
Figura 3. Corte transversal de la médula espinal : En un corte transversal de la médula espinal se observa que está formada por una sustancia gris central en forma de mariposa, compuesta por grupos de neuronas, y una capa de sustancia blanca que la rodea , formada por fascículos de fibras mielínicas, de sentido ascendente o descendente predominante La sustancia gris central está compuesta principalmente por neuronas y células de sostén (neuroglía). Presenta dos astas grises anteriores y dos astas grises posteriores unidas por la comisura gris. Esta comisura gris queda dividida en una parte posterior y una anterior por un pequeño agujero central llamado conducto ependimario o epéndimo medular – Es un vestigio del tubo neural primitivo . Ocupa toda la extensión de la médula espinal . Está situado en la parte mediana de la comisura gris ( ver en sustancia gris de la médula espinal. ) . Se comunica cranealmente con el cuarto ventrículo ; termina abajo en un receso a nivel del filum terminal, coronado por una pequeña intumescencia : el ventrículo terminal . Mide de 100 a 200 micras de diámetro y su forma varía según la altura que se lo considere . Su interior está tapizado por células ependimarias – . A nivel torácico y lumbar también aparecen las astas grises laterales en forma de cuña que corresponden a los somas de las neuronas que forman el sistema autónomo simpático o toracolumbar. Su consistencia es más bien uniforme, aunque la sustancia que rodea al conducto ependimario es más transparente y blanda, por lo que se le ha dado el nombre de sustancia gelatinosa central. La sustancia blanca de la médula rodea a la substancia gris y está formada principalmente de fascículos o haces de fibras, viniendo a ser los axones que transportan la información. Se divide en tres regiones básicas que son la anterior o ventral , lateral y posterior. : 1) La columna ventral o funículo anterior, que se extiende desde la raíz anterior de la fisura anterio ; 2) La columna lateral o funículo lateral, que se extiende desde el cuerno posterior a la raíz anterior. y 3) La columna dorsal o funículo posterior, que se extiende desde el tabique posterior al cuerno posterior . La comisura blanca conecta a las dos mitades de la médula espinal.
*Las fibras nerviosas que transitan por las columnas de la médula espinal se clasifican en:
1.- Ascendentes.- las fibras van desde la médula espinal hacia el encéfalo.
| VÍAS ASCENDENTES DE LA MÉDULA ESPINAL |
| COLUMNA POSTERIOR |
Fascículo Delgado ó grácilis
|
Estos dos fascículos forman en conjunto el tracto Bulbotalámico. |
| Fascículo Cuneiforme |
| COLUMNA LATERAL |
Tracto Espinocerebeloso posterior |
|
Tracto Espinocerebeloso anterior |
|
Fascículo Espinotalámico lateral |
| Fascículo Espinorreticular |
| Fascículo Espinotectal |
Las fibras discurren junto con los del tracto Espinotalámico lateral. Los 2 forman la parte lateral del lemnisco espinal, llevando las fibras dolorosas hacia el techo del mesencéfalo y terminan en el tubérculo Cuadrigémino superior (Colículo superior).
Determina el reflejo pupilar (produce la contracción de los pupilas, debido al estimulo del doloroso). |
| COLUMNA ANTERIOR |
Fascículo Espinotalámico anterior |
| Fascículo Espinoolivar |
Provienen de las células del cuerno posterior de la médula espinal cervical; que transmiten principalmente los impulsos propioceptivos a la oliva inferior del lado contrario. |
2.- Descendentes.- las fibras nerviosas van desde las estructuras del encéfalo , hacia la sustancia gris de la médula espinal
| VIAS DESCENDENTES EN LA MEDULA ESPINAL |
| COLUMNA LATERAL |
Tracto Corticoespinal lateral |
| Tracto Rubroespinal (en los humanos es ampliamente reemplazado por el tracto tegmento-espinal). |
Estos tractos terminan en la medula espinal cervical e influencian sólo el sistema de motor diferenciado de la cabeza y el miembro superior. |
| Tracto Tectoespinal |
| COLUMNA ANTERIOR |
Tracto Vestibuloespinal |
Regula el equilibrio y el tono muscular. |
| Tracto Corticoespinal anterior |
El conocimiento de aspectos anatómicos de la médula espinal es fundamental a la hora de realizar una serie de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR como son los BLOQUEOS NERVIOSOS PERIMEDULARES
CONSIDERACIONES GENERALES RELACIONADAS CON MÉDULA ESPINAL
El conocimiento de la médula espinal implica tener en cuenta una serie de consideraciones generales
MORFOLOGÍA EXTERNA DE LA MÉDULA ESPINAL 0
La médula espinal es una estructura del sistema nervioso central que se divide en 4 regiones principales : cervical , torácica…
MORFOLOGÍA INTERNA DE LA MÉDULA ESPINAL
En la médula espinal se pueden distinguir dos partes: 1) La Sustancia gris de la médula espinal y 2) La Sustancia blanca…
IRRIGACIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL
En la vascularización de la médula espinal se debe distinguir la irrigación arterial de la médula espinal y el drenaje…
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:watermark(/images/watermark_only_sm.png,0,0,0):watermark(/images/logo_url_sm.png,-10,-10,0):format(jpeg)/images/anatomy_term/processus-medialis-tuberis-calcanei/eITJEaRbJorM5qHkze1bFA_Processus_medialis_tuberis_calcanei_01.png "Proceso medial de la tuberosidad calcánea (Processus medialis tuberis calcanei); Imagen: Liene Znotina"){kind=logo}
:watermark(/images/watermark_only_sm.png,0,0,0):watermark(/images/logo_url_sm.png,-10,-10,0):format(jpeg)/images/anatomy_term/facies-articularis-cuboidea-calcanei/fe4IVGiZjQ4V647H3kYN2w_Articular_surface_for_cuboid_01.png "Carilla articular para el cuboides del calcáneo (Facies articularis cuboidea calcanei); Imagen: Samantha Zimmerman"){kind=logo}
:watermark(/images/watermark_only_sm.png,0,0,0):watermark(/images/logo_url_sm.png,-10,-10,0):format(jpeg)/images/anatomy_term/facies-articularis-talaris-anterior-calcanei/v3EYyqrqwZiNS8g6wkFUg_Anterior_talar_articular_surface_of_calcaneus_01.png "Carilla articular anterior para el talus del calcáneo (Facies articularis talaris anterior calcanei); Imagen: Samantha Zimmerman"){kind=logo}
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