CODO
:1.- La articulación húmero-cubital:
La articulación húmero-cubital es una articulación sellar de dos ejes. La parte ensanchada proximal del cúbito rodea, con su carilla articular cóncava semicircular, la cara articular convexa del húmero. La cara cóncava del cúbito tiene una guía que se ajusta a la ranura de la carilla convexa del húmero. Esta articulación es con mucho la que tiene un encaje óseo más importante. Sus superficies articulares se corresponden casi perfectamente y presenta una laxitud articular bastante grande. La mantienen esencialmente sus ligamentos laterales. El “juego” articular permite a la prono-supinación diversos ejes que no rotación que no tendría con una articulación demasiado estricta.
El codo es una articulación en bisagra/pivote formada por el extremo proximal del cúbito o ulna y del radio y el extremo distal del húmero. El codo, al igual que la rodilla, no es una sola articulación. En realidad el complejo del codo está formado por tres articulaciones: cúbito-humeral (o cubitohumeral), radio-humeral y radio-cubital superior o proximal.
Funcionalmente, el codo es una sola articulación, ya que todo esta envuelto por una cápsula articular
Los ejes longitudinales del húmero y el antebrazo, en extensión, forman un ángulo llamado ángulo de carga que varía de 0-20º. Este ángulo se considera como un valgo fisiológico.
Vista posterior del codo
Figura 2.4.1: Anatomía posterior del codo. A: Húmero, B: Olecranon, C: Bursa, D: Ligamento anular, E: Radio, F: Cúbito o ulna. [Manske, 2003]
Cinemática
El codo posee una compleja anatomía ósea que permite movimientos en dos planos:
Flexo-extensión: se realiza a través de un deslizamiento y rodamiento de las superficies articulares, el rango es de 0-150º. El músculo que realiza la flexión es principalmente el bíceps braquial. Su antagonista, el tríceps, es quién realiza la extensión.
Prono-supinación: se realizan a través de un deslizamiento del radio, es un movimiento de rotación alrededor a su eje longitudinal. Se da en una asociación mecánica de las articulaciones radio-cubital superior e inferior. Se alcanzan valores de 75º de pronación y 85º de supinación.
La mayoría de las actividades de la vida diaria son realizadas a través de un arco funcional de 100º de flexión y 50º de prono-supinación.
Los CIR del codo se encuentran en la tróclea humeral, recorriendo un área de 2.5mm x 7.8mm.
Cinética
El codo es una articulación inherentemente estable debido a la forma congruente de las superficies articulares. Para estabilizarla, existen estabilizadores estáticos y dinámicos.
– Estabilizadores estáticos
Articulación: las formas recíprocas de las 3 extremidades articulares provee estabilidad a través del arco de movimiento.
Cápsula: la cápsula anterior provee el 30 al 40% de la resistencia en varo y valgo con el codo en extensión, pero contribuye mínimamente en flexión.
Ligamentos: complejo colateral medial; ligamento colateral radial; ligamento colateral cubital; ligamento anular: estabiliza el radio proximal; ligamento colateral accesorio: estabiliza el ligamento anular durante el stress en varo.
Transmisión de fuerza: el 60% de la fuerza es transmitida por la articulación humero-radial. La fuerza compresiva es de 8 veces el peso sostenido con la mano en 90º. En extensión de codo hay menor ventaja mecánica y menor congruencia articular.
– Estabilizadores Dinámicos
El líquido sinovial distribuye las fuerzas que actúan sobre las superficies óseas. La fuerza de reacción articular es la resultante de la distribución del liquido sinovial y del cartílago. La estabilidad se incrementa al comprimir las superficies articulares en virtud a sus fuerzas durante el movimiento del codo. La influencia estabilizante sería dependiente de la posición de la articulación y sobre el balance de todos los músculos actuando sobre la articulación.
Resumen de conceptos importantes
Codo: extremo distal húmero, extremos proximales del radio y cúbito.
Movimientos: tiene 2 grados de libertad:flexo/extensión y pronación/supinación.
Valgo fisiológico: 20º entre el eje del brazo y el antebrazo en extensión completa.
Huesos de la articulación del codo derecho
La tróclea humeral forma un ángulo lateral agudo con el eje longitudinal del húmero. Por ello, el eje transversal del húmero es algo oblicuo con respecto a su eje longitudinal, lo que produce la posición de valgo del antebrazo, con un ángulo que puede variar entre 5º y 15º-20º.
2.- La articulación húmero-radial:
La articulación húmero-radial pertenece desde el punto de vista anatómico al codo, pero desde el funcional al antebrazo. Es una articulación esferoidea de tres ejes. La parte proximal de la articulación es la cabeza convexa del húmero y la parte distal está formada por la carilla superior cóncava de la cabeza del radio.
3.- La articulación radio-cubital proximal:
La articulación radio-cubital proximal pertenece funcionalmente al antebrazo. Es una articulación troclear de dos ejes. La cabeza convexa del radio se desliza en la cavidad sigmoidea menor del cúbito, que es cóncava.
Ligamentos:
- Ligamento colateral cubital.
- Ligamento anular del radio: en forma de embudo, con estrechamiento distal, sólo está fijado en el cúbito para garantizar un deslizamiento libre de la cabeza del radio.
- Ligamento colateral del radio.
Ligamentos de la articulación del codo derecho
Movimientos óseos y ejes:
– Flexión-Extensión: Articulación húmero-cubital y articulación húmero-radial: alrededor de un eje transversal (medio-lateral) a través de la tróclea del húmero.
Algunos autores opinan que la articulación húmero-radial no interviene en la flexo-extensión, ya que la cúpula radial puede deslizarse sobre el cóndilo humeral pero las dos superficies articulares sólo tienen un débil contacto incompleto en los movimientos extremos. Para estos autores la articulación húmero-cubital es la articulación de la flexo-extensión por excelencia.
El olécranon de los niños y de muchas mujeres es más pequeño, por lo que existe una hiperextensión fisiológica entre 5º y 15º.
- Abducción-Aducción pasiva: alrededor de un eje sagital (antero-posterior) que pasa por la parte proximal del cúbito.
- Prono-Supinación: En la articulación radio-cubital superior, el movimiento principal es la rotación de la cabeza radial en el anillo osteofibroso constituido por la pequeña cavidad sigmoidea y el ligamento anular. El radio gira alrededor del cúbito, que permanece prácticamente inmóvil. Esto produce una torsión en el antebrazo, la pronación y la supinación. El eje oblicuo de movimiento pasa por el antebrazo, a través de la cabeza del radio y del cúbito.
Lesiones del codo
Epicondilitis
Más conocida con el nombre de “codo de tenista”, es una patología que afecta al compartimento externo del codo, que provoca dolor e impotencia funcional de intensidad variable.
Es una lesión de la inserción de la musculatura de la cara lateral del codo, debido a sobreesfuerzos de repetición y contracción mantenida de sus fibras musculares. Los tendones epicondíleos son los que unen la musculatura del antebrazo y de la mano con el epicóndilo, en la cara lateral externa del codo.
El término correcto sería el de epicondilitis lateral para diferenciarla de la epitrocleitis, también llamada epicondilitis medial o ‘codo del golfista’, en la que el dolor se localiza en la parte interna del codo.
Se trata de una lesión por uso excesivo de un grupo muscular. Los movimientos reiterados desencadenan inflamación y dolor en las articulaciones y tendones. Aunque el término se refiere a una inflamación de la zona de inserción de los músculos epicondíleos, que afecta a la bolsa humeral, el periostio y el ligamento anular.
Como en otros trastornos crónicos por sobreuso, ahora sabemos que el concepto correcto es el de tendinosis, fundamentalmente del origen del músculo extensor radial corto del carpo (ECRB), y que existe una degeneración de dicho tendón. Por lo tanto, el término “epicondilitis” es erróneo ya que los estudios histológicos no muestran la presencia de células inflamatorias.
La lesión se caracteriza por una neovascularización con invasión fibroblástica.
La mayoría de los estudios indican que se produce por cambios degenerativos tras movimientos repetidos de pronación y supinación de la mano con el codo en extensión.
El tratamiento se basa en la reducción del dolor y la inflamación y en la preservación de la movilidad y prevención de la incapacidad y de las recurrencias. La terapia de muchas enfermedades y lesiones de los tejidos blandos es similar. Puede incluir la combinación de descanso, aparatos ortopédicos, aplicación de calor y frío, medicamentos, terapia física u ocupacional. Con frecuencia, los pacientes pueden someterse a diversos tratamientos antes de encontrar el que mejor les siente.
Se pueden administrar analgésicos comunes o fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) que reducen la inflamación y el dolor, en las fases agudas o de empeoramiento, aunque, como hemos dicho, el problema de fondo es una degeneración tendinosa.
Los glucocorticoides son formas sintéticas del cortisol, el cual es una hormona natural del cuerpo, que sirven para reducir la inflamación. La mayoría de los síndromes reumáticos de los tejidos blandos se pueden tratar con glucocorticoides inyectados en la bolsa, la articulación o el tendón (aunque esto tiene sus peligros y se intenta evitar) para reducir la inflamación y el dolor. Estas inyecciones típicamente se usan si los AINEs u otras terapias no dan alivio después de tres a cuatro semanas de tratamiento. (Los glucocorticoides orales no están indicados en este tipo de problemas). Los síntomas pueden disminuir o desaparecer en varios días después de la inyección. Los riesgos de estas inyecciones pueden ser el sangrado, infección, ruptura del tendón o atrofia de la piel. No se recomiendan las inyecciones frecuentes en la misma área y su número ha de ser inferior a 6 al año. Si se dirigen por ecografía es más fácil no administrar demasiada cantidad en el tendón, inyectando la bursa.
El tratamiento conservador convencional incluye el reposo total o selectivo, según la fase y la intensidad del dolor, el uso de ortesis de descarga, crioterapia, electroterapia (US, láser, onda corta, TENS, iontoforesis), masoterapia (masaje transversal profundo”cyriax” o masaje descontracturante).
Ocasionalmente, el uso del ultrasonido, probablemente la forma más común de tratamiento convencional, puede ayudar a activar la crema de cortisona aplicada en la piel y proveer cierto alivio, a este procedimiento se le denomina sonoforesis. El masaje muscular puede disminuir el dolor miofascial.
Formas de tratamiento conservador no convencional, que constituyen un segundo escalón de tratamiento, serían la aplicación de PRFC (plasma rico en factores de crecimiento), para regenerar el tejido deteriorado, EPI (electrólisis percutánea intratisular), proloterapia (en ciertas reacciones hipervasculares), las infiltraciones con corticoide o las ondas de choque en determinados casos. La rentabilidad de todas estas técnicas es superior cuando se realizan guiadas por ecografía, como es nuestra práctica habitual, para optimizar el tratamiento y no dañar otras áreas.
Cirugía
Está recomendada en ciertos casos que no responden a ninguna de las medidas anteriores. Puede realizarse mediante incisión abierta o con la técnica de endoscopia.
Generalmente se practica la sección quirúrgica del tendón del músculo “extensor carpi radialis brevis” a nivel de su inserción en el epicóndilo (tenotomía), la intervención puede realizarse bajo anestesia local o general. En los casos más refractarios se puede completar el procedimiento con perforaciones del epicóndilo, para aumentar el sangrado y estimular la reparación tisular, y con la sección parcial del la zona proximal del ligamento anular de la cabeza del radio, que se ve afectado en los casos muy graves y evolucionados.
Cirugía ultra mínimamente invasiva guiada por ecografía, utilizando una sonda lineal de 14 Mhz y bisturíes especiales. Completa el procedimiento con la infiltración de plasma rico en factores de crecimiento para estimular la reparación tisular y hacer un seguimiento ecográfico para valorar la evolución o repetir la infiltración con factores de crecimiento o proloterapia.
Cicatriz de cirugía ultra mínimamente invasiva ecoguiada.
Como en otros procedimientos ultra mínimamente invasivos, aunque sean menos dolorosos y molestos para el paciente, menos agresivos y más precisos, ha de tenerse en cuenta el plazo natural de curación de ciertas lesiones en el ser humano para que un procedimiento mínimamente invasivo no acabe en un fracaso por un intento de recuperación acelerada. Por ello algunos autores establecen como contraindicación para la cirugía el que los pacientes hayan demostrado un mal cumplimiento de las medidas conservadoras expuestas o de las recomendaciones de modificación de sus actividades de riesgo. Esto puede haber contribuido a que, hasta el momento, los resultados de la cirugía se consideren sub-óptimos, con un 10%-15% de fracasos.
Fractura de la cabeza del radio
Fracturas supracondíleas de codo
Lesiones de los ligamentos colaterales del codo
http://www.shoulderdoc.co.uk/documents/TornierFractureSurgicalTechnique.pdf
Las fracturas de antebrazo adultos
Patología Traumática del Codo y sus secuelas
Epicondilitis
– Mayor frecuencia en NO deportistas
– 5ª década vida
– Misma proporción en hombres y mujeres
– Runge 1873
– Factor etiológico: 30 causas diferentes:
DOLOR en cara externa del codo, en zona origen mc. Extensor corto radial del carpo
IRRADIACIÓN frecuente hacia:
– Cara lateral antebrazo
– Hombro
Dificultad en movimientos de:
– Prono-Supinación
– Pinza digital
EXPLORACIÓN FÍSICA
DOLOR en:
– Epicóndilo
– Cabeza radial
con la movilización activa contra resistencia
* Prono-supinación
* Flexión dorsal muñeca (Thomson)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Rx: Descartar artrosis, cuerpos libres intraarticulares,…
Ecografía:
– Desestructuración del tendón
– Zona hipoecoica tendinosa
– Microcalcificaciones
– Irregularidades óseas
RMN
Termografía: Aumento local de la TºC
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Osteocondritis disecante del cóndilo humeral
2. Artrosis del compartimento lateral
3. Inestabilidad en varo
4. Sd. del Túnel Radial:
– Compresión Rama profunda del N. Radial en el túnel radial
– Dolor 3-4 cm. DISTAL al epicóndilo
– Dolor a la extensión dedos contra resistencia
– Anomalías EMG
– Coexistencia Epicondilitis en 5%
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Buenos resultados en 90% pacientes
Evitar sobreesfuerzo (reposo relativo)
Ortesis para evitar tensión en origen 2º Radial
Ejercicios de Rehabilitación
Estiramiento
Fortalecimiento
– Infiltraciones: 40 % remisión completa y permanente (Janes et al.)
– Completar la lesión con flexión forzada muñeca – Inicio cascada inflamatoria – Reparación
– Calandruccio: Infiltración intratendinosa de 4ml de sangre autóloga + 1ml de lidocaína – Inicio respuesta inflamatoria y reparadora
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
– Ausencia de mejoría tras varios meses de tto conservador
– Efectivo en 90 % pacientes con indicación correcta
– Varias técnicas quirúrgicas:
– Hohmann
– Nirschl y Petrone
– Ciccotti y Lombardo
– Boyd y McLeod
HOHMANN
– Técnica con MENOR MORBILIDAD
– Abordaje centrado sobre epicóndilo
– Incisión transversal sobre el tendón conjunto
POSTOPERATORIO
Protocolo Rehabilitación
BOYD Y McLEOD
– Intenta eliminar todas las causas posibles de epicondilitis
– Liberación completa del tendón conjunto de los extensores
CONCLUSIONES
– La epicondilitis es la patología más frecuente en el codo, siendo su etiología inicialmente de tipo degenerativo
– Es más frecuente en pacientes no deportistas
– Es importante realizar un buen diagnóstico diferencial con otras patologías que dan una clínica similar: Sd. Túnel Radial.
Enfermedad de Dupuytren
Definición
La enfermedad de Dupuytren es una afección de origen desconocido que provoca el cierre progresivo de la mano por retracción de la aponeurosis palmar superficial. En una mano normal existe un tejido que se encuentra ubicado entre la piel y los tendones flexores denominado aponeurosis palmar superficial. Este tejido tiene la forma de un triángulo cuyo vértice se encuentra en la muñeca y su base está dirigida hacia los dedos. A su vez esta aponeurosis tiene prolongaciones que van hacia cada uno de los dedos y el pulgar.
Causas
La retracción de la aponeurosis palmar y sus prolongaciones digitales van formando nódulos y cuerdas fácilmente palpables que cierran lenta pero progresivamente la mano. Generalmente los dedos involucrados son el meñique y el anular, pero todos pueden afectarse aisladamente o en conjunto.
Afecta preferentemente al sexo masculino en proporción aproximada de 5:1. La edad de aparición es por encima de los 50 años. Si bien no se conoce la causa de esta enfermedad se ha demostrada que presenta una fuerte asociación hereditaria, y también se la ha relacionado con el alcoholismo y la epilepsia.
Síntomas
La primera manifestación de la enfermedad es la aparición de un nódulo duro en la zona de los pliegues de la palma de la mano que molesta por la presencia del mismo, pero no duele. Habitualmente el paciente cree que es un callo por trabajo manual y no realiza la consulta médica en forma temprana. Luego progresivamente el nódulo se transforma en una cuerda que se va extendiendo hacia los dedos y va cerrando la mano. En los estadíos finales de la enfermedad la persona afectada no puede abrir su mano, dificultando la toma de objetos y la higiene de la misma.
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad de Dupuytren es exclusivamente clínico. Si el paciente consulta en las primeras etapas de la enfermedad el médico notará el nódulo y/o la cuerda en la palma de la mano, y un muy leve déficit para la extensión del dedo. Pero habitualmente el paciente llega tarde a la consulta y el cirujano diagnostica rápidamente la enfermedad al darle simplemente la mano para saludarlo. El médico evaluará toda la mano afectada dedo por dedo para finalmente examinar la mano opuesta ya que no es raro que aparezca de manera bilateral.
Tratamiento
En las etapas iniciales de la enfermedad de Dupuytren, y cuando sólo haya nódulos pero sin pérdida de la movilidad en extensión de los dedos el tratamiento será de expectación y control cada 6 meses aproximadamente. Si por el contrario el o los dedos afectados ya han perdido parcial o totalmente la extensión digital y el puño se está cerrando la conducta será quirúrgica. En ella el cirujano de mano deberá extirpar cada cuerda y nódulo por separado, dedo por dedo, para completar finalmente con un tratamiento de rehabilitación especializado por terapia ocupacional.
<iframe width=”853″ height=”480″ src=”http://www.youtube.com/embed/aWDtr1l0NrQ” frameborder=”0″ allowfullscreen></iframe>
ªªªªªªªªªªªª
La Fundación del Lesionado Medular (FLM) presentó el viernes el dispositivo electromecánico ‘EksoBionics’, que permite realizar bipedestación y marcha con ayuda de muletas o andador, a personas carentes de fuerzas en las extremidades inferiores como consecuencia de alteraciones neurológicas -lesión medular, daño cerebral o esclerosis múltiple-.
“No es un aparato para realizar una marcha cotidiana o convencional, sino que sólo se utiliza para rehabilitación, por lo que requiere de la asistencia de un fisioterapeuta”, puntualiza la jefa del Servicio Médico de la FLM, Natacha León.
Según esta experta, a la persona en rehabilitación, ponerse de pie le proporciona beneficios en la regulación del tránsito intestinal, el riego sanguíneo y la densidad ósea. “Este dispositivo, además, permite obtener beneficio a nivel articular y tiene un componente psicológico importante”, agrega.
Respecto al coste de ‘EksoBionics’, León admite las dificultades que supone adquirirlo y destaca la importancia que tendría que hubiera un sistema de préstamos y cesiones de EksoBionics a entidades como la FLM.
El dispositivo ha sido desarrollado por la empresa californiana Ekso Bionics, en colaboración con la Universidad de Berkeley y el Departamento de Defensa de Estados Unidos.
Programa de acondicionamiento del manguito rotatorio y el hombro
- Deltoides (frente, espalda y hombro)
- Músculos trapecios (parte superior de la espalda)
- Músculos romboides (parte superior de la espalda)
- Músculos teres (apoyando la articulación del hombro)
- Supraespinoso (soporte de la articulación del hombro)
- Infraespinoso (soporte de la articulación del hombro)
- Subescapular (frente del hombro)
- Biceps (frente del brazo superior)
- Tríceps (parte posterior del brazo)