El plexo braquial es la estructura del sistema nervioso periférico que aporta inervación motora y sensitiva al miembro superior. Clásicamente, el plexo braquial está formado por la división anterior de las raíces nerviosas de C5 a T1, con una contribución variable de C4. Algunas variaciones anatómicas, como la pre-fijación del plexo, donde las fibras se originan de C4 a C8, o su post-fijación, con origen en C6 a T2, pueden ser encontradas; sin embargo, esas variaciones no parecen tener significado clínico. Raíces, troncos, divisiones, cordones y ramificaciones forman parte del plexo. Después de emerger por los forámenes intervertebrales, las raíces se unen para formar los troncos superior (C5 y C6), medio (C7) e inferior (C8 y T1). Esos troncos se separan dando origen a las divisiones anterior y posterior, que, enseguida, se combinarán para formar los cordones del plexo braquial. Los cordones son en número de tres: posterior, lateral y medial, de acuerdo con la relación mantenida con la arteria subclavia. Las divisiones posteriores de los troncos superior, medio e inferior formarán el cordón posterior. Las divisiones anteriores de los troncos superior y medio formarán el cordón lateral y la división anterior del tronco inferior dará origen al cordón medial (Fig. 8-6). Después de las ramificaciones, los cordones terminan en los nervios periféricos: mediano, ulnar, musculocutáneo, axilar y radial.
Técnica de examen
El examen puede ser realizado con el paciente sentado o acostado, con la cabeza rotada hacia el lado opuesto al que va a ser estudiado. El transductor es colocado en los planos axial y coronal oblicuo para la obtención de imágenes transversales y longitudinales del plexo. Para la identificación de los componentes del plexo braquial, dos estructuras son de importancia fundamental: la clavícula y la arteria subclavia (Fig. 8-7). Los troncos y las raíces nerviosas que lo forman son reconocidos en la región supraclavicular. Las divisiones y los cordones se disponen alrededor de la arteria subclavia, en las regiones retroclavicular e infraclavicular, respectivamente.
Inicialmente, deben ser evaluadas las raíces nerviosas, a partir de los forámenes intervertebrales. Las raíces cervicales de C4 a C7 son siempre identificadas, mientras las de C8 y T1 pueden ser inaccesibles, especialmente en pacientes con cuello corto. En la ultrasonografía, las raíces nerviosas del plexo braquial se presentan generalmente, más hipoecoicas en comparación con los nervios periféricos. Puede reconocerse un patrón fascicular sutil en el interior de la raíz. Los troncos, localizados entre los músculos escaleno medio y anterior,
mejor visualizados en un plano axial oblicuo, identificados como un conjunto de nódulos hipoecoicos. En la región retroclavicular, las divisiones están situadas en una posición cefálica y posterior a la arteria subclavia
semejándose a un gran nervio periférico en el plano transversal. Los cordones se disponen alrededor de la arteria subclavia, siendo fácilmente distinguidos del vaso con el uso del Doppler a color.
Anatomía del plexo braquial
En la ANATOMÍA RELACIONADA CON LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS es importante conocer la ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL cuando nos planteamos realizar un BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL
Figura 1.
Plexo braquial . El plexo braquial se forma principalmente por las ramas primarias anteriores de los nervios raquídeos cervicales C5 , C6 , C7 , C8 y el nervio raquídeo torácico T1. Desde la columna vertebral se dirige entre la clavícula y primera costilla al miembro superior ; en la axila se divide en las 4 ramas principales : nervio mediano , nervio radial, nervio cubital y nervio musculocutáneo . Este plexo se puede bloquear en cualquier punto de su recorrido, desde el cuello hasta la axila. Es por ello que existen diferentes posibilidades del bloqueo del plexo braquial
Este plexo nervioso , perteneciente al SISTEMA NERVIOSO SOMÁTICO O DE RELACIÓN, es responsable de la inervación de los hombros y extremidades superiores.
Contenido del artículo
El plexo braquial es un plexo nervioso somático se forma principalmente por las ramas primarias anteriores de los nervios raquídeos cervicales C5 , C6 , C7 , C8 y el nervio raquídeo torácico T1. La longitud de las raíces nerviosas desde el agujero de conjunción hasta sus respectivos troncos varían entre 30 mm (C8 y T1), 40 mm (C5), 50 mm (C6) y 60 mm (C7). Una vez las raíces nerviosas salen por el agujero de conjunción se dirigen en dirección caudal entre los músculos escaleno anterior y músculos escaleno medio en el triángulo posterior del cuello, para formar posteriormente tres troncos: superior (C5 y C6), inferior (C8 y T1) y medio (C7). Estos troncos van progresivamente dividiéndose en divisiones y fascículos, y por último ramas y nervios terminales como el nervio mediano, nervio radial, nervio cubital , nervio musculocutáneo , nervio axilar o circunflejo, braquial cutáneo interno y su accesorio.
Figura 1. 
braquial ( adaptado de 1 ) .
Desde la columna vertebral el plexo braquilal se dirige entre la clavícula y primera costilla al miembro superior ; en la axila se divide en las 4 ramas principales : mediano , radial , cubital y musculocutáneo
En el recorrido del plexo braquial, se forman progresivamente troncos, divisiones y fascículos, y por último ramas y nervios terminales. Los tres troncos están situados a la altura del triángulo escaleno (entre músculos escaleno anterior y músculos escaleno medio, lugar donde se realiza el BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL VÍA INTERESCALÉNICA). Cuando dichos troncos pasan sobre el borde lateral de la primera costilla y por debajo de la clavícula, dan lugar a las divisiones anterior y posterior. Posteriormente el plexo emerge bajo la clavícula y las fibras vuelven a combinarse para formar tres fascículos. Los fascículos se denominan en concordancia con la arteria axilar; lateral (que da lugar al nervio musculocutáneo), medial (que da lugar al nervio cubital y mediano mediante su unión con el fascículo lateral) y posterior (a la altura de la axila, dando lugar al nervio axilar y radial). Por último, en el borde lateral del músculo pectoral menor, cada fascículo emite una rama grande antes de formar un nervio terminal mayor.
De las raíces se originan los siguientes nervios: ? Nervio torácico largo (C5, C6 y C7): inerva el músculo serrato anterior y posteriormente atraviesa el músculo escaleno medio o sale entre los músculos escalenos medio y posterior. ? Nervio dorsoescapular (C5): inerva el músculo romboide y el elevador de la escápula, sale por detrás del músculo escaleno medio. ? Nervio frénico: aunque este nervio se origina de las raíces nerviosas C3, C4 y C5, en un 20% de los casos se origina completamente de las raíces del plexo braquial.
De los troncos hay que saber :
El tronco superior está clásicamente formado por la unión de las raíces nerviosas de C5 y C6. El tronco medio es la continuación de la raíz de C7. El tronco inferior está formado por la unión de las raíces nerviosas de C8 y T1
Los tres troncos están formados en el borde lateral del triángulo interescalénico.
Cada tronco se divide en una división anterior y otra posterior
De los troncos se originan los siguientes nervios: ? Nervio supraescapular (C5 y C6): inerva los músculos supra e infraespinoso. ? Nervio subclavio (C5 y C6): inerva el músculo subclavio.
De los fascículos hay que saber :
El cordón lateral está formado por las divisiones anteriores del tronco superior y medio, y el cordón medial por la división anterior del tronco inferior. El cordón posterior está formado por las divisiones posteriores de los tres troncos
Lateral al músculo pectoral menor los cordones se dividen en sus cinco nervios terminales nervio mediano, nervio radial, nervio cubital , nervio musculocutáneo , nervio axilar o circunflejo,
Desde el punto de vista práctico es útil considerar que el plexo braquial está dividido por la clavícula en porciones supraclavicular e infraclavicular.
Desde la porción supraclavicular (raices y troncos del plexo braquial) se originan cuatro ramos que son abordables desde el cuello:
-nervio dorsal de la escápula
-nervio supraescapular
-nervio para el músculo subclavio
-nervio torácico largo.
Los ramos nerviosos de la porción infraclavicular se originan de los fascículos de los plexos braquiales y son abordables a partir de la axila.
Alteraciones de los escalenos
Las alteraciones como tensión, aumento de tono o puntos gatillo en estos músculos pueden provocar la compresión, por la disminución del espacio, del paquete vasculonervioso (produciéndose un atrapamiento o “estrangulamiento” del conjunto de nervios y vasos que, conjuntamente, atraviesan planos del cuerpo, y tejidos corporales) que pasa entre ellos, nombrado anteriormente, y que se encarga de la inervación y vascularización de todo el miembro superior. Por lo tanto, esto significa que el miembro homolateral al lado afectado tendrá un menos aporte sanguíneo y un deterioro en la conducción nerviosa.
Los agentes que producen esta alteración pueden ser diversos como por ejemplo, adaptaciones en la columna dorsal y cervical, exceso de trabajo, estrés, posturas mantenidas y movimientos repetitivos, descanso incorrecto etc.
Existirán ciertas posturas y movimientos que afecten más a esta musculatura, como por ejemplo, trabajar sentado largas horas, viajes largos en coche, trabajos de mecanización en ordenador, etc…
Además, se ha demostrado la fuerte relación entre esta musculatura y problemas de ansiedad y estrés (sobre todo cuando este se cronifica y se mantiene en el tiempo), y con problemas respiratorios, ya que son músculos accesorios en la inspiración ( y en procesos de estrés elevado también tendremos una respiración alterada).
SÍNTOMAS
No suelen crear limitaciones en la movilidad de las funciones que desempeñan en estos músculos pueden dar dolor referido en los brazos antebrazos, dedos, pecho y escápula. Así pues, podemos notar dedos de la mano entumecidos o con hormigueo (falsos síndromes de túneles carpianos), debilidad muscular del brazo y dificultad del movimiento, dolores cervicales, dolor irradiado al pecho, cansancio, pesadez del miembro superior, torpeza en los movimientos digitales y la presión incluso mareos.
La intensidad de todos esos síntomas va a depender del grado de la lesión y el nivel de compresión. Los síntomas se suelen manifestar en las primeras horas de la mañana y pueden despertar al paciente durante la noche.
TRATAMIENTO
En primer lugar, el objetivo que debemos abordar en el tratamiento fisioterapéutico de este síndrome de los escalenos, debe ser identificar y eliminar los agentes causantes de la excesiva tensión muscular, ya que recuperando el tono muscular normal recuperaríamos el espacio natural entre los vientres del musculo y evitaríamos la compresión del paquete vasculonervioso. En la exploración se identificará las posibles alteraciones o adaptaciones de la columna que pueden causar la lesión y se utilizará para corregirlas técnicas osteopáticas y fisioterápicas.
Para seguir favoreciendo la relajación muscular, continuaremos con terapia manual sobre puntos gatillo y bandas tensas, liberación miofascial…Estas técnicas no se aplicarán solo en los escalenos, si no también en los músculos que están directamente relacionados como por ejemplo el pectoral menor, trapecio y la musculatura del brazo que puede estar sobrecarga por la alteración del plexo.
Por último, los estiramientos son importantes, haciendo mayor hincapié sobre escalenos medio y anterior.
Además, se puede añadir neurodinamia para devolver el deslizamiento fisiológico de los nervios implicados, como son el nervio mediano, cubital y radial.
Será fundamental educar y mandar estiramientos para que el paciente los haga en casa, para conseguir mantener los resultados que hemos conseguido con las técnicas aplicadas durante la sesión.
Para conseguir que el tratamiento de la sesión de fisioterapia se alargue en el tiempo se puede colocar de forma complementaria un vendaje neuromuscular.
Cirugía del cuello
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR
- El tratamiento farmacológico del dolor es una de las POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS PARA EL ALIVIO SINTOMÁTICO DEL DOLOR. cuando nos planteamos realizar un TRATAMIENTO DEL DOLOR. La otra posibilidad es el TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR .
- El tratamiento farmacológico del dolor consiste en la aplicación de una serie de fármacos analgésicos encaminados a : 1) detener el dolor antes de que comience ; 2) potenciar los sistemas moduladores inhibitorios del estímulo nociceptivo ; 3) bloquear los sistemas moduladores excitatorios ( fig1 )
Figura 1. Estrategias farmacológicas para conseguir el alivio del dolor Debido a que el dolor es fruto de un equilibrio entre los mecanismos generadores y moduladores de la transmisión del estímulo nociceptivo a diferentes niveles es interesante considerar cuando se establecen dianas terapéuticas que los fármacos: 1) detengan el dolor antes de que comience ; 2) potencien los sistemas moduladores inhibitorios del estímulo nociceptivo ; 3) bloqueen los sistemas moduladores excitatorios
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POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS PARA EL ALIVIO SINTOMÁTICO DEL DOLOR
En el TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DEL DOLOR existen diferentes posibilidades terapéuticas :1) el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR ; 2) el TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR ; y 3) las TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR. En todos los casos se debe: 1) ofrecer información al paciente sobre las opciones de tratamiento, 2) realizar una evaluación rutinaria del dolor, 3) plantear un tratamiento preventivo y precoz del dolor, 4) utilizar de forma conjunta de técnicas farmacológicas y no farmacológicas en base al concepto de la analgesia combinada ) ,5) seleccionar el tratamiento en función de la fase de evolución del dolor y según la respuesta del paciente y 6) ofrecer una continuidad en la terapia a largo tiempo.
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BLOQUEOS NERVIOSOS SEGÚN LA ESTRUCTURA EN LOS QUE SE APLICA
Cuando nos planteamos realizar una CLASIFICACIÓN DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS podemos agruparlos en función sea la finalidad del bloqueo o la estructura en los que se aplica . Este apartado aborda el estudio de los BLOQUEOS NERVIOSOS según sea la estructura en los que se aplica.
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BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS
Dentro de BLOQUEOS NERVIOSOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CEREBROESPINAL se consideran bloqueos nerviosos periféricos a los procedimientos mediante los cuales se aplican diversas fármacos analgésicos en las proximidades del nervio periférico. En este sentido ,requieren la identificación de un nervio con tanta precisión como sea posible. Así, se depositará un volumen mínimo de la solución anestésica.
Como ventajas asociadas reseñar: 1) pueden provee una analgesia superior comparada con otras POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS PARA EL ALIVIO SINTOMÁTICO DEL DOLOR; 2) evitan los efectos indeseables asociados a los bloqueos neuroaxiales -hipotensión, bloqueo motor con reducida movilidad y pérdida de la propiocepción, hematomas y abscesos perimedulares; 3) reducen la cantidad de opioides sistémicos.
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Síndrome de cruce toraco-cervico-braquial. Estudio de 45 casos tratados entre 1975 y 1993
Síndrome de la salida torácica. Un estudio de 45 casos tratados entre 1975 y 1993
Resumen
Desde 1970 tenemos experiencia de más de 100 casos de síndrome de salida torácica. Hemos rewied 45 pacientes operados entre 1975 y 1993.
La causa, de acuerdo con la literatura, fue en un 30% un accidente de tránsito (enfermedad de columna cervical y clavicular), en un 54% malformaciones (costilla cervical) con similar frecuencia de afectación con patología neurológica del miembro superior.
Siempre encontramos una sintomatología vascular, que aumenta en la abducción del hombro. En el 82% de los casos encontramos un déficit neurológico asociado. El diagnóstico se confirmó con electromiografía y arteriografía.
El tratamiento fue inicialmente médico y en caso resistente se realizó cirugía. Hemos utilizado un abordaje supraclavicular con escalenotomía del músculo escaleno anterior, resección de la parte distal de la costilla cervical o banda fibrosa anterior. No realizamos (primera operación) una resección de la primera costilla mediante un abordaje transaxilar, con el fin de evitar elongación de las raíces braquialplexus.
Encontramos un 80% de buenos resultados a partir de la opinión de los pacientes y tras el examen clínico.
Hemos intervenido en 6 casos recurrentes mediante abordaje supraclavicular (vaina fibrosa) o mediante abordaje transaxilar con resección de la primera costilla en caso de falta de respuesta a la escalenotomía.
resumen
A partir de una experiencia de más de 100 casos de Síndrome de Traverse Cervico-toraco-braquial, revisamos 45 pacientes operados entre 1975 y 1993. El origen se encontró de acuerdo con la literatura con un 30% de antecedentes de lesión de espalda. trauma clavicular), 54% de malformaciones (costillas cervicales) y la frecuencia de enredo con patología neurológica del miembro superior.
En el 82% de los casos se trataba de neuralgia cervicobraquial, y siempre existía una sintomatología vascular de compresión, agravada por la abducción. El diagnóstico fue confirmado por EMG y arteriografía. Tras el fracaso del tratamiento médico, el tratamiento fue quirúrgico: realización de una escalenotomía anterior por vía supraclavicular con resección de la parte distal de la costilla cervical o de un reborde fibroso. De esta forma evitamos la vía axilar que consideramos más peligrosa para las raíces del plexo braquial, al tiempo que permitimos conservar la primera costilla. Se encontró un 80% de buenos resultados y se volvieron a operar 6 recidivas por la misma vía o por vía axilar.
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